Dyscirkulatorisk encefalopati - Diagnos

Diagnos av cerebrovaskulär insufficiens

För att diagnostisera kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens är det nödvändigt att etablera ett samband mellan kliniska manifestationer och patologin i cerebrala kärl. För korrekt tolkning av de upptäckta förändringarna är noggrann insamling av anamnes med en bedömning av sjukdomens tidigare förlopp och dynamisk observation av patienterna mycket viktiga. Det är nödvändigt att komma ihåg det omvända förhållandet mellan svårighetsgraden av besvär och neurologiska symtom och parallelliteten mellan kliniska och parakliniska tecken under utvecklingen av cerebral kärlinsufficiens.

Det är lämpligt att använda kliniska tester och skalor med hänsyn till de vanligaste kliniska manifestationerna av denna patologi (bedömning av balans och gång, identifiering av emotionella och personlighetsstörningar, neuropsykologiska tester).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnes

Vid insamling av anamnes från patienter som lider av vissa kärlsjukdomar bör uppmärksamhet ägnas åt utvecklingen av kognitiva störningar, emotionella och personliga förändringar, fokala neurologiska symtom med gradvis bildning av expanderade syndrom. Identifiering av dessa data hos patienter som riskerar att utveckla cerebrovaskulär infarkt eller som redan har drabbats av stroke och transitorisk ischemisk attack, gör det med hög sannolikhet möjligt att misstänka kronisk cerebrovaskulär insufficiens, särskilt hos äldre personer.

Från anamnesen är det viktigt att notera förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt, angina pectoris, ateroskleros i extremiteternas perifera artärer, arteriell hypertoni med skador på målorganen (hjärta, njurar, hjärna, näthinna), förändringar i hjärtkamrarnas klaffapparat, hjärtrytmrubbningar, diabetes mellitus och andra sjukdomar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Läkarundersökning

Genom att genomföra en fysisk undersökning kan vi identifiera patologi i hjärt-kärlsystemet. Det är nödvändigt att fastställa integriteten och symmetrin hos pulsationen i huvud- och perifera kärl i extremiteterna och huvudet, samt frekvensen och rytmen hos pulsfluktuationerna. Blodtrycket bör mätas på alla fyra extremiteter. Det är nödvändigt att auskultera hjärtat och bukaorta för att upptäcka mumlingar och hjärtrytmrubbningar, samt huvudets huvudartärer (halskärl), vilket gör att vi kan bestämma bruset ovanför dessa kärl, vilket indikerar förekomsten av en stenotisk process.

Aterosklerotiska stenoser utvecklas vanligtvis i de inledande delarna av arteria carotis interna och i området där arteria carotis communis bifurkerar. Sådan lokalisering av stenoser gör det möjligt att höra systoliskt brus under auskultation av halskärlen. Om det finns brus ovanför kärlet bör patienten remitteras till dubbelsidig skanning av huvudets huvudartärer.

Laboratorieforskning

Huvudinriktningen för laboratorieforskningen är att klargöra orsakerna till kronisk cerebral cirkulationssvikt och dess patogenetiska mekanismer. Ett kliniskt blodprov undersöks, vilket återspeglar innehållet av blodplättar, erytrocyter, hemoglobin, hematokrit och leukocyter med en expanderad leukocytformel. Blodets reologiska egenskaper, lipidspektrum, blodkoagulationssystem och glukoshalt i blodet studeras. Vid behov utförs ytterligare tester för att utesluta specifik vaskulit etc.

Instrumentell forskning

Instrumentella metoders uppgift är att klargöra nivån och graden av skador på kärl och hjärnsubstans, samt att identifiera bakgrundssjukdomar. Dessa uppgifter löses med hjälp av upprepade EKG-registreringar, oftalmoskopi, ekokardiografi (vid misstanke), cervikal spondylografi (vid misstanke om patologi i vertebrobasilarsystemet), ultraljudsmetoder (ultraljudsdopplerografi av huvudets huvudartärer, duplex- och triplexskanning av extra- och intrakraniella kärl).

Strukturell bedömning av hjärnsubstansen och cerebrospinalvätskans banor utförs med hjälp av avbildningsmetoder (MRT). För att identifiera sällsynta etiologiska faktorer utförs icke-invasiv angiografi, vilket möjliggör identifiering av vaskulära anomalier och bestämning av kollateralcirkulationens tillstånd.

En viktig plats ges ultraljudsmetoder, som möjliggör upptäckt av både störningar i cerebrala blodflöden och strukturella förändringar i kärlväggen, vilket kan orsaka stenos. Stenoser delas vanligtvis in i hemodynamiskt signifikanta och insignifikanta. Om en minskning av perfusionstrycket sker distalt om stenosutskottet indikerar detta en kritisk eller hemodynamiskt signifikant förträngning av kärlet, som utvecklas med en minskning av artärlumen med 70-75%. I närvaro av instabila plack, som ofta detekteras vid samtidig diabetes mellitus, kommer en ocklusion av kärlets lumen med mindre än 70% att vara hemodynamiskt signifikant. Detta beror på att med en instabil plack är arterioarteriell emboli och blödningar i placket med en ökning av dess volym och en ökning av stenosgraden möjliga.

Patienter med sådana plack, såväl som med hemodynamiskt signifikanta stenoser, bör remitteras för konsultation till en kärlkirurg för att avgöra frågan om kirurgisk återställning av blodflödet i huvudets huvudartärer.

Vi bör inte glömma asymptomatiska ischemiska cerebrovaskulära händelser, som endast upptäcks med hjälp av ytterligare undersökningsmetoder hos patienter utan besvär och kliniska manifestationer. Denna form av kronisk cerebrovaskulär insufficiens kännetecknas av aterosklerotiska lesioner i huvudets huvudartärer (med plack, stenos), "tysta" hjärninfarkter, diffusa eller lakunära förändringar i hjärnans vita substans och atrofi av hjärnvävnaden hos individer med kärlskador.

Man tror att kronisk cerebral cirkulationssvikt förekommer hos 80 % av patienterna med stenotiska lesioner i huvudets huvudartärer. Denna indikator kan uppenbarligen nå ett absolut värde om adekvat klinisk och instrumentell undersökning utförs för att identifiera tecken på kronisk cerebral ischemi.

Med tanke på att kronisk cerebrovaskulär insufficiens primärt drabbar hjärnans vita substans, ges företräde åt MR framför CT. MR hos patienter med kronisk cerebrovaskulär insufficiens avslöjar diffusa förändringar i den vita substansen, cerebral atrofi och fokala förändringar i hjärnan.

MR-bilder visar periventrikulär leukoaraios (förtunnning, minskad vävnadstäthet), vilket återspeglar ischemi i hjärnans vita substans; intern och extern hydrocefalus (utvidgning av kamrarna och subaraknoidalumen), orsakad av atrofi av hjärnvävnaden. Små cystor (lacunae), stora cystor, såväl som glios, kan detekteras, vilket tyder på tidigare hjärninfarkter, inklusive kliniskt "tysta".

Det bör noteras att alla listade tecken inte anses vara specifika; det är felaktigt att diagnostisera cerebrovaskulär insufficiens endast baserat på bilddiagnostiska undersökningsmetoder.

Differentialdiagnostik av cerebrovaskulär insufficiens

Ovan nämnda besvär, karakteristiska för de initiala stadierna av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens, kan också uppstå vid onkologiska processer, olika somatiska sjukdomar, vara en återspegling av prodromalperioden eller den asteniska "svansen" av infektionssjukdomar, vara en del av symptomkomplexet vid gränsfall till psykiska störningar (neuroser, psykopati) eller endogena psykiska processer (schizofreni, depression).

Tecken på encefalopati i form av diffus multifokal hjärnskada anses också vara ospecifika. Encefalopatier definieras vanligtvis av det huvudsakliga etiopatogenetiska tecknet (posthypoxiskt, posttraumatiskt, toxiskt, infektiöst-allergiskt, paraneoplastiskt, dysmetaboliskt, etc.). Dyscirculatorisk encefalopati måste oftast differentieras från dysmetaboliskt, inklusive degenerativa processer.

Dysmetabolisk encefalopati orsakad av störningar i hjärnans ämnesomsättning kan vara antingen primär, som uppstår som ett resultat av en medfödd eller förvärvad metabolisk defekt i neuroner (leukodystrofi, degenerativa processer, etc.), eller sekundär, när störningar i hjärnans ämnesomsättning utvecklas mot bakgrund av en extracerebral process. Följande varianter av sekundär metabolisk (eller dysmetabolisk) encefalopati särskiljs: lever-, njur-, respiratorisk, diabetisk, encefalopati med svår multiorgansvikt.

Differentialdiagnostik av cerebrovaskulär insufficiens med olika neurodegenerativa sjukdomar, vilka vanligtvis involverar kognitiv försämring och fokala neurologiska manifestationer, innebär stora svårigheter. Dessa sjukdomar inkluderar multipel systematrofi, progressiv supranukleär pares, kortikobasal degeneration, Parkinsons sjukdom, diffus Lewybody-sjukdom, frontotemporal demens och Alzheimers sjukdom. Att skilja mellan Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär insufficiens är ofta långt ifrån en enkel uppgift: cerebrovaskulär insufficiens initierar ofta subklinisk Alzheimers sjukdom. I mer än 20 % av fallen är demens hos äldre av blandad typ (vaskulär-degenerativ).

Dyscirculatorisk encefalopati måste differentieras från sådana nosologiska former som hjärntumör (primär eller metastatisk), normotensiv hydrocefalus manifesterad av ataxi, kognitiva störningar, nedsatt kontroll över bäckenfunktioner, idiopatisk dysbasi med nedsatt gångförmåga och stabilitet.

Det är nödvändigt att komma ihåg förekomsten av pseudodemens (demenssyndromet försvinner mot bakgrund av behandling av den underliggande sjukdomen). Som regel används denna term för patienter med svår endogen depression, när inte bara humöret försämras, utan även motorisk och intellektuell aktivitet försvagas. Det är detta faktum som gav anledning att inkludera en tidsfaktor i diagnosen demens (symtomens kvarvarande i mer än 6 månader), eftersom depressionssymtomen lindras vid denna tidpunkt. Förmodligen kan denna term också tillämpas på andra sjukdomar med reversibla kognitiva störningar, i synnerhet vid sekundär dysmetabolisk encefalopati.

[ 9 ], [ 10 ]