Doppler-sonografi av peniskärlen

Penis består av två corpora cavernosa och ett corpus spongiosum som omger urinröret och bildar bulben proximalt och glans distalt. Den glatta muskulaturen i corpora cavernosa bildar endotelbeklädda hålrum (sinusoider) som kommunicerar med penisens arteriella kärlsystem. Båda corpora cavernosa är beklädda av ett spänt fascialager som kallas tunica albuginea (proteinhölje).

Penis försörjs med blod från två artärer med samma namn, vilka är grenar av de inre genitala artärerna. Bakom roten av penisbulan delar sig penisartären på vardera sidan i urinrörets artär, den ytliga dorsala artären och den djupa artären i corpus cavernosum. Inuti delar sig den djupa artären i många spiralartärer som mynnar ut i de kavernösa sinusoiderna. De kavernösa kropparna dräneras av de subtekala venolerna, som mynnar ut i penisens djupa dorsala ven.

Erektionens fysiologi

I vila är den glatta muskulaturen i penisens corpora cavernosa i ett tillstånd av fullständig sammandragning. Det perifera motståndet är högt, och som ett resultat observeras ett måttligt arteriellt blodflöde. I början av en erektion slappnar den glatta muskulaturen i corpora cavernosa av på grund av ett neurotransmittorsvar, motståndet i corpora cavernosa minskar och de matande artärerna vidgas. Detta leder till en ökning av det arteriella blodflödet och en ökning av penisens volym (svullnadsfas). Eftersom det täta proteinhöljet är något elastiskt, komprimerar ökningen av blodvolymen venolerna mellan de fyllda sinusoiderna och höljet. Det venösa utflödet upphör och penis blir hård.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forskningsmetodik och normal ultraljudsanatomi av penisens kärl

Undersökningen utförs med patienten liggande på rygg med hjälp av en högfrekvent linjär givare. De djupa penisartärerna undersöks i longitudinella och tvärgående sektioner från den ventrala sidan av penisbasen med registrering av deras Dopplerspektra. Mätningarna är standardiserade för den basala delen av penis, eftersom när kalibern ändras mot den distala sidan noteras en minskning av den maximala systoliska hastigheten.

Undersökning av penisens kärl i förinjektionsfasen (före intrakavernös administrering av läkemedel som orsakar erektion) är inte nödvändig, eftersom samma bild av arteriellt blodflöde observeras både hos friska individer och hos patienter med erektil dysfunktion.

Maximal systolisk hastighet i penisartärerna i vila är endast 5–20 cm/s, i kombination med högt motstånd. Inget antegrad diastoliskt flöde detekteras (slutdiastolisk hastighet = 0 cm/s). Resistansindex = 1. En lägsta pulsrepetitionsfrekvens och ett väggfilter krävs för att erhålla högkvalitativa färgbilder och ett adekvat spektrum.

En elastisk tourniquet appliceras vid penisens bas, sedan injiceras ett vasoaktivt läkemedel, vilket orsakar avslappning av glatt muskulatur och vidgar sinusoiderna och artärerna. Nålen förs in från penisens dorsala sida, läkemedlet injiceras i den kavernösa kroppen på ena sidan, eftersom närvaron av anastomoser gör att det kan sprida sig i alla riktningar. Prostaglandin E1 (10-20 mg) är att föredra framför papaverin eller en blandning av papaverin och fentolamin, eftersom det minskar risken för långvarig erektion. Efter att läkemedlet injicerats och tourniqueten avlägsnats, skannas båda djupa artärerna i penis för att bestämma maximal systolisk hastighet (PSV), slutdiastolisk hastighet (EDV) och resistansindex (RJ). Utvidgning av artärerna och sinusoiderna efter injektion leder till en ökning av maximal systolisk hastighet till 40 cm/s. På grund av en kraftig minskning av perifert motstånd ökar den diastoliska blodflödeshastigheten till mer än 10 cm/s, medan resistansindex minskar till 0,7.

När sinusoiderna fylls ökar motståndet mot blodflödet i penis igen. Som ett resultat minskar den maximala systoliska hastigheten, och blodflödesnivån förblir fortfarande betydligt högre än i avslappnat tillstånd. Den diastoliska vågen närmar sig isolinjen och sjunker slutligen under den under diastolen, som ett symptom på dubbelriktat blodflöde i penisens djupa artärer. Resistansindex ökar till 1,0. Maximal systolisk hastighet, slutdiastolisk hastighet och resistansindex bör mätas om. Studietiden är cirka 30 minuter, eftersom dynamiken i blodflödesförändringarna kan variera avsevärt hos olika individer.

Penisens dorsala artärer är mindre viktiga för att upprätthålla erektil funktion, så det är inte nödvändigt att skanna dem. Efter att alla spektra registrerats utförs ultraljudsdopplerografi av penis för att upptäcka avvikelser i den arteriella kärlbädden. I slutet av undersökningen bör patienten informeras om att vid en farmakologiskt inducerad förlängd erektion i 4 timmar bör en urolog konsulteras för att undvika irreversibel förlust av erektil funktion.

Arteriell erektil dysfunktion

Eftersom medfödda missbildningar i peniskärlsbädden kan diagnostiseras korrekt med hjälp av färgbilddiagnostik, baseras diagnosen erektil dysfunktion ofta på resultaten av spektral Doppler-analys av de djupa penisartärerna. Hos patienter med bäckenartärstenos visar skanning efter prostaglandinadministrering en maximal systolisk hastighet i svullnadsfasen som är under det normala. En maximal systolisk hastighet på mindre än 25 cm/s i de djupa penisartärerna anses vara maximal. Värden på 25-35 cm/s anses vara gränsfall. Den systoliska stigningen är signifikant tillplattad och en breddad spektralvåg uppträder. I motsats till den maximala systoliska hastigheten är graden av artärdilatation efter farmakologisk stimulering en olämplig parameter för bedömning av erektil dysfunktion och ingår inte i standardultraljudsundersökningen.

På grund av subjektiva obehagliga känslor vid undersökning efter injektionen uppstår ofta subtotal farmakologisk erektion. Innan erektil dysfunktion diagnostiseras rekommenderas patienten att utföra självstimulering i 2–3 minuter medan läkaren lämnar mottagningen. Därefter utförs en upprepad skanning av penisens kärl och en bedömning av Dopplerspektra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Venös erektil dysfunktion

Tecken på venös erektil dysfunktion avslöjas indirekt genom att analysera Dopplerspektra registrerade från penisens djupa artärer. Normal kompression av dräneringsvenerna med en ökning av blodvolymen manifesteras av en minskning av direkt diastoliskt blodflöde eller omvänt blodflöde i penisens djupa artär. Resistansindexet når en nivå över 1,0.

Vid venös insufficiens minskar ökningen av det intrakavernösa trycket avsevärt och resistansen minskar på grund av konstant venöst utflöde från kavernösa kroppar. Persistens av antegrad diastoliskt blodflöde uppstår, och resistansindexet ökar inte mer än 1,0.

Upptäckt av venöst blodflöde i penis indikerar inte alltid venös insufficiens, eftersom ett visst venöst utflöde förekommer även vid full erektion. Det är svårt att fastställa normala värden för slutdiastolisk hastighet och resistansindex, eftersom båda parametrarna varierar beroende på individuella egenskaper. Nyligen genomförda studier har visat att även bibehållandet av antegrad slutdiastolisk hastighet i penisens djupa artärer kan kombineras med normal venös funktion. Trots detta ger begränsningen hos ultraljudsdopplerografi viktig information om venös insufficiens, varefter kavernosografi och kavernosometri utförs.