Dislokation: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Luxation (luxation) är en ihållande förskjutning av leddarna på ledben utöver deras fysiologiska rörlighet med störningar i ledfunktionen.

Namnet på luxationen anges av den skadade leden eller så anses det underliggande segmentet vara luxerat (förutom nyckelbenet och kotor). Exempel: luxation av armbågsleden eller luxation av underarmen, men inte luxation av armbågsleden.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Traumatiska luxationer är den vanligaste typen och står för 2–4 % av alla skelettskador och 80–90 % av alla andra luxationer. De förekommer i alla åldersgrupper, men främst hos män i åldern 20–50 år: de står för 60–75 % av skadorna.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vad orsakar en dislokation?

Den vanligaste orsaken till luxationer är indirekta mekaniska skador - våldsamma rörelser som överskrider ledernas funktionella kapacitet. I detta fall är ledkapseln som regel sönderriven, delvis ligamentapparaten och omgivande mjukvävnader skadade.

Symtom på dislokation

Bland extremiteternas leder är axelleden mest mottaglig för luxation. Skador på artärer och nerver vid luxationer är ovanliga, men risken för att de uppstår finns (till exempel vid luxationer i knä, armbågsleder eller höftledsluxation), särskilt vid fördröjd reduktion av luxationen.

Traumatisk luxation åtföljs av en omfattande ruptur av ledkapseln, ruptur eller bristning av senor, mer sällan av ruptur eller kompression av blodkärl och nerver. Kliniska manifestationer av skada är typiska: smärta; svullnad, blåmärken, dysfunktion i extremiteten. Karakteristiska drag för denna typ av skada är: förändring i ledens form, dess konturer slätas ut; en fördjupning palperas vid en av leländarna; ett försök till passiva rörelser i leden orsakar en kraftig ökning av smärtan, ett fjädrande motstånd känns.

I klinisk praxis är de vanligaste höftluxationer, vilka är medfödda, axelluxationer, oftast habetonade, och subluxation av radialisbenets huvud hos barn när barnets arm plötsligt dras i av en vuxen som leder barnet (Chassaignac-luxation).

Symtom på luxation inkluderar smärta, svullnad, leddeformitet och oförmåga att röra sig. Diagnosen bekräftas med röntgen. Behandlingen består vanligtvis av sluten reposition så snart som möjligt; detta kräver sedering och smärtlindring och ibland narkos. Kärlens och nervernas tillstånd bedöms före och efter repositionen. Om sluten reposition inte lyckas är öppen kirurgi indicerad.

Klassificering

Dislokation klassificeras enligt följande:

1. Efter ursprung delas luxation in i: akut traumatisk (de första 3 luxationerna i samma led, dokumenterade med röntgenbilder); haetonär traumatisk luxation efter tre akuta traumatiska; medfödd, som en följd av födelsetrauma; patologisk luxation vid sjukdomar och onkologiska processer i ledområdet.
2. Volymmässigt delas dislokationen in i: fullständig, när en total skillnad i ledytornas position bildas; partiell (subluxation), när kontakten är begränsad, men kvarstår.
3. Genom lokalisering: det nedre segmentet av extremiteten indikeras (till exempel vid luxation i axelleden - axelluxation, i armbågsleden - underarmsluxation, i höftleden - höftluxation, etc. Endast luxation av kotorna betecknas med den överliggande kotan (till exempel vid luxation i området kring den första halskotan definieras diagnosen som en luxation av huvudet; vid luxation mellan den 12:e bröstkotan och den 1:a ländkotan - luxation av den 12:e bröstkotan).
4. Beroende på varaktigheten från skadans ögonblick delas dislokationer in i: färska (upp till 3 dagar); inaktuella (upp till 3-4 veckor); gamla (mer än en månad).
5. Baserat på hudskador är dislokationer indelade i stängda och öppna.

De så kallade frakturluxationerna är särskilt framträdande när det finns en benfraktur i området kring den intraartikulära kapseln och en luxation (eller subluxation) av benhuvudet. Oftast observeras denna luxation i axel-, fotleds-, armbågs- och handledslederna. En frakturluxation i höftleden kan vara av två typer: enkel, när det finns en fraktur på lårbenshalsen och dess luxation; och en central frakturluxation, när det finns en fraktur på acetabulum, genom vilken lårbenshuvudet (det kan finnas en fraktur på lårbenet eller inte) är fastkilat i bäckenhålan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vissa typer av dislokationer

Dislokation av axelleden

Axeldislokation sker anteriort hos 95 % av patienterna. Den typiska mekanismen är abduktion och utåtrotation av axeln. Skada på axillärnerven eller avulsion av den större tuberkeln är inte ovanligt, särskilt hos patienter över 45 år. Akromialprocessen sticker ut vid axeldislokation, humerushuvudet förskjuts framåt och nedåt och palperas inte på sin vanliga plats. Känsligheten hos axillärnerven, som passerar längs deltamuskelns laterala kant, kontrolleras. Behandlingen består vanligtvis av sluten reposition med sedering, men med bevarande av medvetandet. Mukhin-Mott-metoden för sluten reposition används oftast. Efter reposition immobiliseras leden omedelbart med ett bandage eller en sele.

I sällsynta fall observeras en bakre luxation – vanligtvis en odiagnostiserad skada, eller en nedre (luxatio erecta). Den senare åtföljs ofta av skador på plexus brachialis och arteria brachialis.

När axeln är ur led kan Pagenstechers syndrom uppstå - subluxation av humerushuvudet uppåt och inåt med samtidig bristning av biceps-senan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Armbågsdislokationer

En vanlig mekanism är ett fall på en utsträckt och abducerad arm. Armbågsluxationer är vanliga, där den bakre typen är mer typisk. Associerade skador kan inkludera frakturer, neurit i ulnar- och medianusnerven, och eventuell skada på arteria brachialis. Extremiteten är vanligtvis böjd i leden i en vinkel på cirka 45°, olecranon-processen sticker ut kraftigt och palperas bakom humeruskondylen och ovanför linjen som förbinder humerusepikondylerna; det är dock ibland svårt att fastställa förhållandet mellan dessa anatomiska strukturer på grund av allvarligt ödem. Luxationen minskas vanligtvis genom långvarig försiktig traktion efter sedering och smärtlindring.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluxation av radiushuvudet

Hos vuxna är radiushuvudet bredare än halsen, vilket förhindrar att radiushuvudet penetrerar fibrerna i det ringformade ligamentet som tätt omsluter halsen. Hos småbarn (cirka 2-3 år) är dock radiushuvudet inte bredare än halsen och kan lätt penetrera ligamentfibrerna, vilket orsakar en subluxation. Detta kan hända när ett barn faller framåt med ett kraftigt ryck i en utsträckt arm, men de flesta föräldrar tar inte hänsyn till detta. Symtom kan inkludera smärta och ömhet vid palpation; i de flesta fall kan barn dock inte tydligt förmedla sina besvär och skyddar helt enkelt sin arm från att röra armbågsleden (pseudoparalys). Enkla röntgenbilder är normala; vissa experter anser att de inte bör utföras om inte en alternativ diagnos misstänks. Reduktion kan vara antingen diagnostisk eller terapeutisk. Armbågen sträcks helt ut och supineras, sedan böjs, vanligtvis utan sedering eller smärtlindring. Hos barn återställs ledrörligheten på cirka 20 minuter. Immobilisering är inte nödvändig.

Dislokationer av den proximala interfalangeala leden

Typisk luxation. Dorsal förskjutning av mellersta falangen förekommer oftare än ventralt, vanligtvis med hyperextension, ibland med förskjutning av intraartikulära strukturer. Palmarluxationer kan åtföljas av ruptur av den centrala delen av extensorsenan med bildandet av en boutonnière-liknande deformitet. En sådan deformitet är vanlig vid luxation av den proximala interfalangeala leden. Vid synlig separation av det skadade fingret från de andra bör en lateral röntgenbild tas.

I de flesta fall utförs sluten reposition under ledningsanestesi. Vid dorsal dislokation används axiell traktion och palmarkraft, vid palmardislokation används dorsalkraft. Vid dorsal dislokation utförs skena med flexion vid 15° i 3 veckor. Efter palmardislokationer utförs skena i extensionläge i 1-2 veckor. I vissa fall kan öppen reposition krävas vid dorsaldislokationer.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Höftluxationer

De flesta fall är bakre luxationer, vilka uppstår vid en betydande bakre kraft på knäet medan höft- och knäleden är i flexion (t.ex. att träffa en bils instrumentbräda). Komplikationer kan inkludera artärskada (särskilt vid främre luxationer) följt av avaskulär nekros i lårbenshuvudet och ischiasnervskada. Behandlingen består av snabb reduktion följt av sängläge och immobilisering av lederna.

Medfödd höftluxation kännetecknas av specifika symtom: Allis-symtom - när barnet ligger på rygg med benen böjda vid knäna, avslöjas en skillnad i lemmens längd; Malgenya-symtom - i en position på den friska sidan ska patienten böja sig och föra den urledade höften mot kroppen, sedan göra rotationsrörelser med den, medan det urledade lårbenshuvudet lätt palperas; Marx ("glidande") symtom - när man försöker abducera det böjda benet på ett barn som ligger på rygg, återställs huvudet med ett karakteristiskt klick i hylsan i ett av abduktionstillfällena, när benet förs samman urleds det igen; Trendelenburg-symtom - när man lutar sig mot det ömma benet sjunker bäckenet på den friska sidan, glutealvecket förskjuts uppåt. Hos en patient som ligger på rygg eller på röntgen kan Briant-triangeln bestämmas - en linje dras från den främre övre iliacryggraden till ryggen, en linje dras vinkelrätt mot den från den större trochantern uppåt (Briants linje), triangelns hypotenusa är linjen från den övre ryggraden till den större trochantern - vid medfödd höftluxation eller annan patologi i lårbenets huvud och hals blir triangeln inte likbent, utan med en förkortad Briant-linje.

[ 33 ], [ 34 ]

Knäledsluxationer (femorotibial)

De flesta främre dislokationer beror på hyperextension; de flesta bakre dislokationer beror på direkt posterior kraft på den proximala metafysen av en lätt böjd tibia. Många dislokationer reduceras spontant innan läkarvård söks, vilket kan orsaka betydande instabilitet senare. Skada på arteria poplitea är vanligt och bör övervägas även i frånvaro av extremitetsischemi. Angiografi är indicerat för alla patienter med svårt instabila knädislokationer. Behandlingen består av omedelbar reposition och kirurgisk reparation.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Lateral dislokation av patella

En vanlig mekanism är kontraktion av quadricepsmuskeln med flexion och utåtrotation av tibia. De flesta patienter har en historia av patellofemoral patologi. Många luxationer reduceras spontant innan läkarvård söks. Behandlingen sker genom reposition; femur böjs måttligt, knäskålen förskjuts försiktigt åt sidan med extension av knäleden. Efter repositionen appliceras en cylindrisk gipsförband på tibia, och om indicerat utförs kirurgisk behandling.

Diagnostik

Diagnosen luxation specificeras och dokumenteras med röntgen, helst i två projektioner, men om det inte finns några villkor räcker det med en. Röntgenbilder ges till offret eller förvaras i sjukhusarkivet, utan rätt att förstöra dem, de måste utfärdas på första begäran. Detta är nödvändigt för dokumentär bekräftelse av diagnosen vanemässig luxation (mer än tre gånger i en led), där det finns indikationer för kirurgisk behandling och skäl för befrielse från militärtjänst, och ibland för att fastställa invaliditet. Patologiska luxationer bildas vid degenerativa sjukdomar i lederna: tuberkulos, artropatier av olika genes, artros, artrit, främst när ledkapseln förändras.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspektion och fysisk undersökning

Leden är deformerad. Palpation avslöjar förändringar i ledens yttre riktmärken och smärta. Det finns inga aktiva rörelser i leden. Ett försök att utföra passiva rörelser orsakar skarp smärta. Ett symptom på fjädrande motstånd identifieras. Det senare består i att läkaren som utför passiva rörelser känner ett elastiskt motstånd mot rörelsen, och när ansträngningen upphör återgår extremitetssegmentet till sitt tidigare läge.

Om man misstänker en dislokation är det nödvändigt att kontrollera artärernas pulsering, hudkänslighet och motorisk funktion i den distala delen av extremiteten, eftersom skador på neurovaskulära bunten är möjliga.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorie- och instrumentstudier

Vid diagnostisering av dislokationer är det nödvändigt att utföra en röntgenundersökning, utan vilken det är omöjligt att fastställa förekomsten av samtidiga frakturer utan förskjutning och bensprickor. Annars, när man försöker reducera segmentet, kan en fraktur och förskjutning av fragment uppstå.

Behandling av luxation

Första hjälpen

Behandling av färska luxationer är en akut åtgärd; den bör påbörjas omedelbart efter diagnos. Hjälp börjar med introduktion av smärtstillande narkotika.

[ 45 ]

Konservativ behandling

Efter anestesi ompositioneras det ur ledningens segment.

Det vanligaste är en axelluxation. Vid undersökning upptäcks, utöver ovanstående symtom, en mjukvävnadsfördjupning i den övre tredjedelen av axeln, under akromion. Patienten försöker hålla den skadade armen med den friska och lutar kroppen mot skadan.

Första hjälpen består av att applicera en slynge eller ett Desault-bandage och administrera smärtstillande medel. Den skadade förs akut till sjukhuset, där läkaren, beroende på skadans art och patientens tillstånd, väljer en specifik lindringsmetod.

Vanligtvis behöver läkaren 1-2 assistenter vid reduktion av en luxation. Oftast elimineras axelluxation med hjälp av Kocher-, Mota-Mukhina- och Hippokrates-metoderna. Vid reduktion av en axelluxation med Kocher-metoden urskiljs fyra på varandra följande steg. Steg 1: kirurgen greppar armbågsleden bakifrån med ena handen och underarmen i handledsområdet med den andra. Genom att böja armen i en 90° vinkel vid armbågsleden utför hen en dragning längs axeln på den skadade extremiteten och för axeln mot kroppen. Läkarassistenten måste fixera offrets kropp och utföra en motdragning. Steg II: utan att stoppa dragningen längs axeln vrider läkaren axeln utåt så att underarmens inre yta sammanfaller med kroppens främre yta. Steg III: Utan att släppa dragningen för kirurgen långsamt armbågen mot kroppens mittlinje samtidigt som armen roteras utåt, vilket ofta korrigerar luxationen.

Om minskningen inte sker, fortsätt till steg IV: utan att försvaga dragkraften vrids underarmen och axeln snabbt inåt och kastas kraftigt tillbaka till den friska sidan så att handen hamnar på den friska axelleden.

Reduceringen av luxationen åtföljs av ett klick, och rörelser i axelleden blir möjliga. Med patienten liggande, innan hen lämnar anestesin, applicerar läkaren och assistenterna ett mjukt Desault-bandage med en liten rulle i armhålan.

Vid reduktion av axelluxation med Mota-Mukhina-metoden täcks den skadade axeln med en handduk eller ett vikt lakan så att ändarna är riktade mot den friska sidan. En assistent drar ändarna av handduken mot den friska axeln, och den andra böjer armen vid armbågen i rät vinkel och håller underarmen med båda händerna.

Draget i motsatta riktningar utförs gradvis, varvid man undviker stötar. Läkaren palperar det förskjutna överarmsbenshuvudet i armhålan och fixerar det med fingrarna. På läkarens order gör assistenten rotationsrörelser med axeln, utan att stoppa draget. Därefter trycker läkaren med fingrarna eller knytnäven på överarmsbenshuvudet i övre-inre riktning - som regel minskar detta dislokationen.

Den hippokratiska metoden används för att minska luxationer hos äldre patienter och i fall där luxationen kombineras med en fraktur på överarmshalsen.

Läkaren håller underarmen med båda händerna och sträcker ut lemmen smidigt. Med fotens häl trycker han på det förskjutna överarmsbenets huvud. Samtidigt ökar han smidigt armens förlängning och belastningen på huvudet. Minskning av dislokationen kräver fullständig avslappning av musklerna, vilket uppnås med narkos.

Vid korrigering av en traumatisk luxation måste följande regler följas.

• Manipulationen utförs med lokal eller generell anestesi, eftersom endast i detta fall kan fullständig muskelavslappning uppnås.
• Det urledade segmentet ompositioneras på det mest skonsamma sättet, utan ryckningar eller hård kraft.
• Efter att luxationen har korrigerats immobiliseras lemmen med gips.
• Efter att fixeringsbandaget har tagits bort genomförs en rehabiliteringsbehandling (terapeutiska övningar, fysioterapi, hydroterapi, mekanoterapi, som syftar till att lindra smärta, normalisera blodcirkulationen och öka mjukvävnadernas elasticitet).

Behandlingen av gamla och (särskilt) kroniska luxationer avgörs individuellt, eftersom prognosen inte alltid är gynnsam.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurgisk behandling

Patienter med haeutinella luxationer bör remitteras till sjukhus för kirurgisk behandling av luxationen.