Diagnostik av urinvägsinfektioner

Vid undersökning av barn med misstänkt urinvägsinfektion prioriteras minimalinvasiva metoder med hög känslighet. Svårigheten att diagnostisera urinvägsinfektion noteras främst hos små barn (nyfödda och de första 2 levnadsåren) och det finns flera skäl till detta.

• Tecken på urinvägsinfektion hos små barn är ospecifika, urinvägsinfektion utan feber kan missas eller upptäckas av en slump; hos nyfödda kan urinvägsinfektion vara förknippad med bakteriemi, hjärnhinneinflammation.
• Perfekt ren urin hos nyfödda och små barn kan endast erhållas med invasiva metoder: transuretral kateterisering av urinblåsan eller suprapubisk punktering av urinblåsan följt av aspiration av ett urinprov.

Diagnostiskt värde av symtom och undersökningsmetoder

Feber

Ett flertal studier har visat att lunginflammation, bakteriemi, hjärnhinneinflammation och urinvägsinfektion står för upp till 20 % av orsakerna till akut feber hos barn i åldern 3 år. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt barn med feber upp till 39 °C och högre. R. Bachur och MB Harper (2001), som undersökte 37 450 barn under de första 2 levnadsåren med feber, fann bakteriuri hos 30 % av patienterna, medan frekvensen av falskt positiva resultat inte översteg 1:250. Feber är ett kliniskt tecken på engagemang av njurparenkymet, dvs. utveckling av pyelonefrit.

Urinvägsinfektion bör övervägas hos alla barn med oförklarlig sjukdom och urinen bör undersökas hos alla barn med feber.

Bakteriuri

Diagnosen urinvägsinfektion bör baseras på isolering av en kultur från specialuppsamlad urin. Den ideala metoden är aspirationspunktion av urinblåsan. Detektion av bakterietillväxt från urin erhållen genom punktion bekräftar urinvägsinfektion i 100 % av fallen (denna metod har 100 % sensitivitet och specificitet). Aspirationspunktion kräver dock välutbildad personal, är ganska obehaglig för barnet och kan inte användas upprepade gånger.

Det har bevisats att för att isolera bakterier bör urin samlas in genom fri urinering i en ren behållare efter noggrann perineal hygien. Avsaknaden av kulturtillväxt från urin erhållen genom fri urinering utesluter tydligt diagnosen urinvägsinfektion. Ramage et al. (1999) visade att med noggrann rengöring av barnets perineum når sensitiviteten för studien av urinprover erhållna genom fri urinering 88,9%, specificiteten - 95%. Nackdelen med den fria urineringsmetoden är den höga risken för kontaminering, särskilt hos barn under de första månaderna i livet. Det är nödvändigt att komma ihåg att typiska kontaminanter är icke-gyllene stafylokocker, viridans streptokocker, mikrokocker, korynebakterier och laktobaciller.

Diagnostiska kriterier för bakteriuri vid pyelonefrit

Bakteriuri bör anses vara diagnostiskt signifikant:

• 100 000 eller fler mikrobiella kroppar/ml (kolonibildande enheter/ml) i urin insamlad i en steril behållare under fri urinering;
• 10 000 eller fler mikrobiella kroppar/ml urin insamlade med kateter; Heldrich F. et al. (2001) anser att minst 1000 kolonibildande enheter/ml urin erhållna genom kateterisering av urinblåsan är diagnostiskt signifikanta;
• valfritt antal kolonier i 1 ml urin erhållet genom suprapubisk punktering av urinblåsan;
• För barn under första levnadsåret som inte har fått antibiotika, är bakteriuri diagnostiskt signifikant vid undersökning av urin insamlad vid fri urinering: 50 000 mikroorganismer/ml urin E. coli 10 000 mikroorganismer Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Urinanalys

Diagnos av bakteriell inflammation i urogenitalsystemet hos barn kan utföras med hjälp av screeningtester (testremsor) som bestämmer leukocytesteras och nitrit i urin. Avsaknaden av esteras och nitrit samtidigt gör att vi kan utesluta en bakteriell infektion i urogenitalsystemet.

Känslighet och specificitet hos screeningtester för urinvägsinfektioner (Stephen M. Downs, 1999)

Screeningtest	Känslighet	Specificitet
Leukocytesteras	+++ (upp till 94 %)	++ (63–92 %)
Nitrit	+ (16–82 %)	+++ (90–100 %)
Definition av bakteriuri (dipslide)	++ (upp till 87 %)	+++ (upp till 98%)
Proteinuri	+++	-
Hematuri	+++	-

Urinmikroskopi

Korrekt urininsamling och noggrann mikroskopi (vita blodkroppar) kan ha en sensitivitet på upp till 100 % och en specificitet på upp till 97 %. Indikatorerna beror på personalens kvalifikationer och tidpunkten för urinprovets analys. Det har fastställts att en tre timmars fördröjning av urinanalysen efter insamlingen minskar resultatens kvalitet med mer än 35 %. Om det är omöjligt att analysera urinen inom den närmaste timmen bör urinproverna förvaras i kylskåp!

De flesta barnnefrologer anser att ett allmänt urintest med leukocytantal i synfältet är tillräckligt för att upptäcka leukocyturi.

Leukocyturikriterier: vid en allmän urinanalys finns det minst 5 leukocyter i synfältet. I tveksamma fall är det lämpligt att utföra ett urintest enligt Nechiporenko (normalt är antalet leukocyter 2000/ml urin eller 2x106 ^/ l urin).

Instrumentella diagnostiska metoder

Ultraljudsundersökning av urinvägarna

UZA anses vara en icke-invasiv och säker metod för instrumentell undersökning hos barn med urinvägsinfektion. Ultraljud kan utföras när som helst som passar både patienten och läkaren. Användningen av färg- och pulsdopplerografi har utökat den diagnostiska betydelsen av ultraljudsmetoden för undersökning, vilket möjliggör identifiering av hydronefros, utvidgning av njurbäckenet och distala urinledarna, hypertrofi av blåsväggarna, urolithiasis, tecken på akut njurinflammation och njursvikt.

Cystoureterografi

Cysturetrografi är indicerat för alla barn under 2 år med urinvägsinfektion. Behovet av en sådan strikt metod beror på den höga förekomsten av vesikoureteral reflux (VUR), som upptäcks hos 50 % av barn under det första levnadsåret med urinvägsinfektion. Barn med hög grad av reflux (IV och V) löper 4–6 gånger högre risk att få njurärrbildning än barn med låg grad av VUR (I, II, III), och 8–10 gånger högre risk än barn utan VUR. Ju tidigare VUR upptäcks, desto större är sannolikheten för rätt val av behandling och förebyggande av återkommande urinvägsinfektion. Cystografi utförs optimalt inte bara med tät fyllning av urinblåsan, utan även vid urinering.

Scintigrafi (renoscintigrafi)

Statisk njurscintigrafi med teknetium-99m-dimerkaptobärnstenssyra (DMSA) möjliggör detektion av graden och förekomsten av störningar i njurparenkymet vid pyelonefrit, och graden av njurärrbildning. För närvarande anses njurscintigrafi vara den mest exakta metoden för att detektera njurärrbildning hos barn.

Frekvens av parenkymala förändringar i DMSA hos barn med urinvägsinfektion och reflux

Studiens villkor	Resultat av studien med DMSA, %
	Normal	Tveksam	Patologisk
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
IMS utan PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

Sensitiviteten för njurscintigrafi når 84 %, specificiteten - 92 %. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt barn under 4 år med manifest urinvägsinfektion, feber och berusningssymtom (kräkningar, aptitlöshet eller anorexi). Bland patienter med njursvikt har över 50 % flera områden med parenkymskada.

Statisk renoscintigrafi är begränsad till att fastställa parenkymdefekter. Dynamisk renoscintigrafi med teknetium gör det möjligt att fastställa arten av njurarnas hemodynamik, störningar i njurarnas sekretoriska och utsöndringsfunktioner samt att utesluta obstruktion av urinvägarna.

Utsöndringsurografi

Under lång tid var exkretorisk (intravenös) urografi den enda metoden för att diagnostisera urogenitala avvikelser. Ultraljud har dock gjort det möjligt att upptäcka många avvikelser säkrare och mindre invasivt. Som ett resultat är indikationerna för exkretorisk urografi begränsade. För närvarande används iogexol eller jodixanol för exkretorisk urografi, vilka inte har någon negativ effekt på njurfunktionen.

Cystoskopi

Cystoskopi anses vara en metod för instrumentell undersökning av barn med urinvägsinfektion för diagnos av cystit, uretrit och avvikelser i urinblåsan och urinröret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]