Diagnos av systemisk lupus erythematosus

Diagnosen systemisk lupus erythematosus ställs utifrån en kombination av kliniska, instrumentella, laboratorie- och morfologiska tecken som finns hos patienten, vilket kräver en omfattande undersökning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriediagnostik av systemisk lupus erythematosus

Kliniskt blodprov. Den aktiva perioden av systemisk lupus erythematosus kännetecknas av en ökning av ESR, utveckling av leukopeni med lymfopeni, och hemolytisk anemi med en positiv Coombs-reaktion observeras mindre ofta. Hypokrom anemi kan vara en konsekvens av en kronisk inflammatorisk process och berusning, dold blödning etc.

Trombocytopeni (vanligtvis måttlig) diagnostiseras vanligtvis hos patienter med sekundär APS. I vissa fall utvecklas autoimmun trombocytopeni, orsakad av uppkomsten av antikroppar mot blodplättar.

Allmän urinanalys. Proteinuri, hematuri, leukocyturi, cylindruri av varierande svårighetsgrad detekteras, vilket korrelerar med typen och aktiviteten av lupusnefrit.

Biokemiskt blodprov. Förändringar i biokemiska parametrar är ospecifika, deras studie utförs för att bedöma funktionerna hos olika organ och system. En ökning av nivån av C-reaktivt protein är inte typisk för systemisk lupus erythematosus, det noteras vanligtvis när en sekundär infektion uppstår.

Immunologisk diagnostik av systemisk lupus erythematosus

ANF (antinukleära antikroppar) är en heterogen grupp av antikroppar som reagerar med olika komponenter i kärnan. Testets känslighet är mycket signifikant (95 % av patienterna med systemisk lupus erythematosus), men specificiteten är låg (den bestäms ofta hos patienter med andra reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar).

Antikroppar mot dubbelsträngat DNA registreras hos 20–70 % av patienter med systemisk lupus erythematosus. De är mycket specifika för systemisk lupus erythematosus, deras nivå korrelerar vanligtvis med sjukdomsaktiviteten, särskilt vid lupusnefrit.

Anti-histonantikroppar är mer karakteristiska för läkemedelsinducerat lupusliknande syndrom; vid systemisk lupus erythematosus är de associerade med utveckling av artrit.

Antikroppar mot Sm-antigen är mycket specifika för systemisk lupus erythematosus, men de detekteras endast hos 20–30 % av patienterna.

Låga titrar av AT till små nukleära ribonukleoproteiner som registrerats vid systemisk lupus erythematosus är vanligtvis associerade med Raynauds syndrom och leukopeni; deras höga titrar finns hos patienter med blandad bindvävssjukdom.

Antikroppar mot SS-A/Ro-antigen, SS-B/La-antigen är mindre karakteristiska för systemisk lupus erythematosus, associerade med lymfopeni, trombocytopeni, fotodermatit och lungfibros. De detekteras hos 60–80 % av patienter med Sjögrens syndrom, dessa antigener är också karakteristiska för subakut kutan och läkemedelsinducerad lupus.

Anti-kardiolipin-antikroppar (ACL), antikroppar mot S2 glykoprotein 1, lupusantikoagulantia detekteras hos i genomsnitt 60 % av barn med systemisk lupus erythematosus. Dessa är markörer för sekundär APS.

Reumatoid faktor (IgM-klass autoantikroppar som reagerar med Fc-fragmentet av IgG) observeras ofta hos barn med systemisk lupus erythematosus som har svårt artikulärt syndrom.

LE-celler är polymorfonukleära neutrofiler (mer sällan eosinofiler eller basofiler) med en fagocyterad cellkärna eller enskilda fragment av den, bildade i närvaro av antikroppar mot DNA-histonkomplexet. Dessa celler finns i genomsnitt hos 70 % av barn med systemisk lupus erythematosus.

En minskning av den totala hemolytiska aktiviteten hos komplement (CH50) och dess komponenter (C3, C4) korrelerar vanligtvis med aktiviteten av lupusnefrit och kan i vissa fall vara en konsekvens av en genetiskt betingad brist.

Instrumentella metoder för diagnostik av lupus erythematosus

Muskuloskeletala systemet: Röntgen av ben och leder, ultraljud av leder och mjukvävnader, MR (vid behov), densitometri.

Andningsorganen: lungröntgen (minst en gång per år), datortomografi av lungan (vid behov), ekokardiografi (för att upptäcka pulmonell hypertension).

Hjärt-kärlsystemet: EKG, ekokardiografi, Holter-EKG-övervakning (vid behov).

Mag-tarmkanalen: ultraljud av bukorganen, esofagogastroduodenoskopi, datortomografi och magnetresonanstomografi (vid behov).

Nervsystemet: om indicerat - elektroencefalografi, datortomografi, magnetresonanstomografi.

Klassificeringskriterierna från American Rheumatology Association används mest för att fastställa diagnosen systemisk lupus erythematosus.

Amerikanska reumatologiföreningens kriterier för diagnos av systemisk lupus erythematosus (1997)

Kriterier	Definition
Utslag i zygomatiska regionen	Fixerat erytem, platt eller upphöjt, på zygomatikbågarna med tendens att sträcka sig till nasolabialvecken
Discoidutslag	Erytematösa upphöjda plack med keratotiska lesioner och follikulära pluggar; äldre lesioner kan ha atrofiska ärr
Fotosensibilisering	Hudutslag till följd av en ovanlig reaktion på solexponering, baserat på sjukdomshistoria eller observationer
Munsår	Sår i munnen eller nasofaryngeala området, vanligtvis smärtfria, observerade av en läkare
Artrit	Icke-erosiv artrit i två eller flera perifera leder, kännetecknad av smärta, svullnad eller utgjutning
Serosit	A) Pleurit (anamnes på pleurasmärta, pleural friktionsgnidning vid auskultation, pleurautgjutning); B) perikardit (perikardiell friktionsgnidning, perikardiell utgjutning, EKG-tecken)
Njurskador	A) Ihållande proteinuri >0,5 g/dag; B) cylindruri (erytrocyt, hemoglobin, granulär, blandade cylindrar)
Neurologiska störningar	Kramper eller psykos som inte är relaterade till medicinering eller metabola störningar på grund av uremi, ketoacidos, elektrolytobalans
Hematologiska störningar	A) Hemolytisk anemi med retikulocytos; B) leukopeni (<4x10 9 /l) med 2 eller fler bestämningar; B) lymfopeni (<1,5x10 9 /l) i 2 eller fler studier; D) trombocytopeni (<100x10 9 /l) inte associerad med läkemedelsintag
Immunsjukdomar	A) Antikroppar mot nativt DNA i förhöjda titrar; B) närvaron av antikroppar mot Sm-antigen; B) förekomsten av AFA: Förhöjd titer av lupusantikoagulantia (IgM eller IgG); detektion av lupusantikoagulantia med standardmetod; falskt positiv Wasserman-reaktion i minst 6 månader i frånvaro av syfilis, bekräftad genom immobiliseringsreaktion av blekt treponem eller i absorptionstest av fluorescerande antitreponemala antikroppar
ANF (antinukleära antikroppar)	Ökad ANF-titer i ett immunofluorescenstest eller annat liknande test, inte associerat med att ta läkemedel som kan orsaka läkemedelsinducerad lupus

Om patienten har fyra eller fler tecken i någon kombination anses diagnosen vara tillförlitlig; om det finns tre tecken anses diagnosen vara sannolik.

Känsligheten för dessa kriterier är 78–96 % och specificiteten är 89–96 %.

Aktivitetsstadier av systemisk lupus erythematosus

Aktiviteten hos systemisk lupus erythematosus bestäms utifrån svårighetsgraden av patientens tillstånd, med hänsyn till helheten och svårighetsgraden av de befintliga kliniska och laboratorietecknen på sjukdomen.

Det finns 3 aktivitetsgrader för systemisk lupus erythematosus:

Vid hög aktivitet (grad III) observeras hög feber, uttalade förändringar i de inre organen (nefrit med nefrotiskt syndrom, endomyokardit, perikardit med effusion och/eller exsudativ pleurit), allvarliga skador på centrala nervsystemet, huden (dermatit), muskuloskeletala systemet (akut polyartrit och/eller polymyosit) med flera, åtföljda av uttalade förändringar i laboratorieparametrar, inklusive en signifikant ökning av ESR (mer än 45 mm/h) och immunologiska parametrar (ökade titrar av ANF och antikroppar mot DNA, en signifikant minskning av den totala hemolytiska aktiviteten hos komplement och dess komponenter C3, C4).

Lupuskris diagnostiseras hos patienter i kritiska tillstånd, kännetecknade av utveckling av funktionell insufficiens hos något organ mot bakgrund av alltför hög aktivitet i den patologiska processen.

Vid måttlig aktivitet (grad II)Febern är vanligtvis subfebril, tecken på skador på olika organ är måttligt uttryckta. Patienter kan ha polyartralgi eller polyartrit, dermatit, måttlig reaktion från serösa membran, nefrit utan nefrotiskt syndrom och njurfunktionsnedsättning, myokardit, etc. ESR ökar inom 25-45 mm/h, en ökning av titrar av ANF, antikroppar mot DNA, cirkulerande immunkomplex noteras.

Vid låg aktivitet (I-grad)Patienternas allmänna tillstånd är vanligtvis inte stört, laboratorievärdena är något förändrade, tecken på skador på inre organ bestäms endast genom komplex instrumentell undersökning. Kliniskt noteras milda tecken på hud- och ledsyndrom.

Att bedöma graden av aktivitet i den patologiska processen är av avgörande betydelse för att bestämma patientens behandlingstaktik i varje stadium av sjukdomen.

Remissionstillståndet bestäms i avsaknad av kliniska och laboratorietecken på processaktivitet hos patienten.

För en mer noggrann bedömning av patientens tillstånd under dynamisk observation används olika poängindex.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Bedömning av aktiviteten hos systemisk lupus erythematosus enligt ECLAM-skalan (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Allmänna symtom (något av följande x 0,5 poäng)

Feber	Morgontemperatur över 37,5 C, inte associerad med infektion
Trötthet	Subjektiv känsla av ökad trötthet

2. Symtom på ledskada (något av följande x 0,5 poäng)

Artrit	Icke-erosiv artrit som involverar två eller fler perifera leder (handled, distala eller proximala interfalangeala leder, metakarpofalangeala leder)
Artralgi	Lokal smärta utan objektiva symtom på inflammation i 2 eller fler perifera leder)

För. Symtom på aktiva hud- och slemhinneskador

Erytematöst utslag i malarregionen	Fixerat erytem, platt eller upphöjt, i malarregionen med tendens att sprida sig till nasolabialregionen
Generaliserat utslag	Ett makulopapulärt utslag som inte är förknippat med medicinering. Det kan finnas var som helst på kroppen, oavsett solexponering.
Discoidutslag	Erytematös eller depigmenterad upphöjd plack med vidhäftande keratisk skala eller follikulär plugg
Kutan vaskulit	Inklusive digitala sår, purpura, urtikaria, bullösa utslag
Munsår	Sår i munnen eller nasofarynx, vanligtvis smärtfria, som kan upptäckas av en läkare

3b. Utveckling av symtom på hud- och slemhinneskador (x 1 poäng om ovannämnda symtom återkommer; +1 poäng om en ökning av symtomens svårighetsgrad noteras efter den senaste observationen)
4. Myosit (x 2 poäng om bekräftat med förhöjda CPK-nivåer och/eller EMG eller histologisk undersökning)
5. Perikardit (x 1 poäng om bekräftat med EKG eller ekoCG eller genom att lyssna på perikardiell friktionsgnidning under auskultation)
6. Tecken på tarmskador (något av följande x 2 poäng)
Tarmvaskulit	Tydliga tecken på akut intestinal vaskulit
Aseptisk peritonit	Abdominal effusion i frånvaro av infektion
7. Symtom på lungsjukdomar (något av följande x 1 poäng)
Pleurit	Adhesiv eller exsudativ, bekräftad med auskultation eller röntgen)
Lunginflammation	Enstaka eller flera opaciteter på röntgenbilder som återspeglar sjukdomsaktivitet och inte är associerade med infektion
Progressiv dyspné	-
8. Symtom på psykoneurologiska störningar (någon av följande x 2 poäng)
Huvudvärk/migrän	Nyligen debuterad, ihållande eller motsträvig, svårbehandlad med smärtstillande medel och lättbehandlad med kortikosteroider
Epilepsi	Mindre eller större anfall och koreokinetiskt syndrom som inte utvecklas på grund av läkemedelsbiverkningar eller metabola störningar
Stroke	-
Encefalopati	Minskat minne, orienteringsförmåga, uppfattningsförmåga och räkneförmåga
Psykoser	Om läkemedlen inte fungerar
9a. Symtom på njurskada (något av följande x 0,5 poäng)
Proteinuri	Daglig proteinuri >0,5 g/dag
Urinsediment	Erytrocyturi, cylindruri
Hematuri	Makroskopisk eller mikroskopisk
Ökade kreatininnivåer eller minskad kreatininclearance	"
9b. Utveckling av symtom på njurskada (x 2 poäng om något av ovanstående tecken på njurskada observeras igen eller observeras förvärras jämfört med den senaste observationen)
10. Tecken på hematologiska störningar (något av följande x 1 poäng)
Icke-hemolytisk anemi	Coombs-negativ hypokrom eller normokrom anemi utan retikulocytos)
Hemolytisk anemi	Coombs-positiv hemolytisk anemi med retikulocytos
Leukopeni	<3500 eller lymfopeni <1500/µl
Trombocytopeni	<100 000 vmkl
11. ESR	<25 mm/h i frånvaro av andra orsaker
12. Hypokomplementemi (något av följande x 1 poäng)
SZ	Radiell diffusion eller nefelometri
CH50	Standard hemolytisk metod
12b. Utveckling av hypokomplementemi (x 1 poäng med en signifikant minskning av komplementnivån (C4) jämfört med den senaste observationen)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Slutresultat

Om myosit, symtom på psykoneurologiska störningar och njurskador är de enda som registrerats bland punkterna 1-10, lägg till 2 poäng. Om beräkningen inte resulterar i ett heltal ska det avrundas nedåt om värdet är mindre än 6 och uppåt om värdet är högre än 6. Om slutpoängen är högre än 10 ska den avrundas uppåt till 10.

Bedömning av systemisk lupus erythematosus-aktivitet med hjälp av SLEDAI-2K-skalan

Poäng	SLEDAI-konto	Symtom	Definition
8	-	Epileptisk anfall	Nyligen debuterad. Metaboliska, infektiösa och läkemedelsrelaterade orsaker bör uteslutas.
8		Psykos	Nedsatt förmåga att utföra normala aktiviteter på grund av markanta förändringar i verklighetsuppfattningen, inklusive hallucinationer, rastlöst tänkande, markant minskad associativ förmåga, utmattning av tankeprocesser, markant ologiskt tänkande, bisarrt desorganiserat eller katatoniskt beteende. Bör särskiljas från liknande tillstånd orsakade av uremi eller läkemedel.
8		Organiska hjärnsyndrom	Nedsatt mental funktion med störningar i orientering, minne eller andra intellektuella förmågor med akut debut och varierande kliniska symtom, inklusive grumling av medvetandet med minskad koncentrationsförmåga och oförmåga att bibehålla uppmärksamheten på omgivningen, plus minst två av följande: nedsatt perception, osammanhängande tal, sömnlöshet eller dagsömnighet, minskad eller ökad psykomotorisk aktivitet. Metaboliska, infektiösa och läkemedelspåverkan bör uteslutas.
8		Synnedsättning	Näthinneförändringar (inklusive cellkroppar, blödningar, serösa exsudat eller blödningar i åderhinnan) eller optikusneurit. Bör särskiljas från sjukdomar orsakade av hypertoni, infektion, läkemedelseffekter.
8	-	Kranialnervdysfunktion	Nyuppkommen sensorisk eller motorisk neuropati i kranialnerverna
8	-	Huvudvärk	Svår ihållande huvudvärk som inte svarar på narkotiska smärtstillande medel
8	-	Cerebral cirkulationsstörning	En nyligen inträffad cerebrovaskulär händelse. Bör särskiljas från sjukdomar som uppstår till följd av ateroskleros.
8		Vaskulit	Sår, gangrän, smärtsamma knutor på fingrarna, periunguala infarkter, blödningar eller biopsi- eller angiogramfynd som tyder på vaskulit
4	-	Artrit	>2 smärtsamma leder med tecken på inflammation (svullnad eller utgjutning)
4	~	Myosit	Proximal muskelsmärta/svaghet i samband med förhöjda CPK/aldolasnivåer, eller EMG- eller biopsifynd som överensstämmer med myosit
4	-	Cylindruria	Granulära eller röda blodkroppsgjutningar
4		Hematuri	>5 erytrocyter i synfältet. Hematuri orsakad av urolithiasis, infektioner och andra orsaker bör uteslutas.
4	-	Proteinuri	>0,5 g/dag
4	-	Leukocyturi	>5 leukocyter i synfältet. Möjligheten till infektiösa orsaker till leukocyturi bör uteslutas.
2	-	Hudutslag	Inflammatoriska utslag
2	-	Alopeci	Ökat fokalt eller diffust håravfall
2	-	Sår i slemhinnan	Sårbildning i slemhinnan i munnen och näsan
2	-	Pleurit	Bröstsmärta med pleural friktionsgnidning eller pleurautgjutning eller pleurautgjutning
2	-	Perikardit	Perikardiell smärta med något av följande: perikardiell friktionsgnidning, elektrokardiografisk eller ekografisk bekräftelse
2	-	Lågt komplement	En minskning av nivån av CH50, C3 eller C4 under den nedre gränsen för normen (enligt testlaboratoriet)
2	-	Förhöjda anti-DNA-nivåer	>25 % Farr-bindning eller över testlaboratoriets referensintervall
1	-	Feber	>38 C, infektionsorsaker bör uteslutas
1	-	Trombocytopeni	< 100x10 7 l, bör faktorn läkemedelsexponering uteslutas
1	-	Leukopeni	<3x10 9 /l, läkemedelsexponering bör uteslutas

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Total SLEDAI-poäng

SLEDAI-poängkolumnen matas in med poäng om symtomet är närvarande vid undersökningstillfället eller inträffade under de 10 dagarna före undersökningen. SLEDAI-1K, till skillnad från SLEDAT-skalan, medger ihållande aktivitet i samband med förekomst av hudutslag, slemhinnsår, alopeci och proteinuri. SLEDAI-skalan tar endast hänsyn till återfall eller primär förekomst av sådana tecken som hudutslag, alopeci, slemhinnsår och proteinuri, medan SLEDAI-2K-skalan tar hänsyn till alla varianter av dessa tecken (nyupptäckt, återfall, ihållande aktivitet).

Differentialdiagnos av lupus erythematosus

Hos de flesta barn (>80 %) utvecklas vanligtvis en polysyndromisk klinisk bild med tecken på skador på olika organ och system inom några veckor (mer sällan månader) från de första symtomen. Om en patient har en lupus-"fjärils"-sjukdom ställs diagnosen vanligtvis tidigt från sjukdomens början. Svårigheter att diagnostisera systemisk lupus erythematosus uppstår i avsaknad av karakteristiska erytematösa utslag hos barnet. Differentialdiagnostik i sådana fall måste utföras vid sjukdomar som har en polysyndromisk klinisk bild:

• reumatiska systemiska former av juvenil reumatoid artrit, juvenil dermatomyosit, akut reumatisk feber, Henoch-Schönleins sjukdom, primärt antifosfolipidsyndrom, polyarterit nodosa, mikroskopisk polyarterit, etc.;
• hematologiska sjukdomar: hemolytisk anemi, ITP;
• lymfoproliferativa sjukdomar: lymfogranulomatos, lymfom;
• infektionssjukdomar: borrelios (Lyme-sjukdom), hepatit B och C med extrahepatiska manifestationer, tuberkulos, syfilis, yersinios, HIV-infektion, etc.;
• inflammatoriska tarmsjukdomar: ospecifik ulcerös kolit med systemiska manifestationer, Crohns sjukdom;
• njursjukdomar: glomerulonefrit, etc.;
• infektiv endokardit;
• läkemedelsinducerad lupus och paraneoplastiskt lupusliknande syndrom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]