Diagnos av systemisk lupus erythematosus

Diagnosen av systemisk lupus erythematosus är baserad på patientens kliniska, instrumentella, laboratorie- och morfologiska egenskaper, vilket kräver en omfattande undersökning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratoriediagnostik av systemisk lupus erythematosus

Kliniskt blodprov. Den aktiva perioden för systemisk lupus erythematosus kännetecknas av en ökning av ESR, utvecklingen av leukopeni med lymfopeni och mindre frekvent hemolytisk anemi med en positiv Coombs-reaktion. Hypokromisk anemi kan vara en följd av kronisk inflammation och berusning, dold blödning etc.

Trombocytopeni (vanligtvis mild) diagnostiseras vanligtvis hos patienter med sekundär AFS. I vissa fall utvecklas autoimmun trombocytopeni på grund av utseendet av antikroppar mot blodplättar.

Allmän analys av urin. De avslöjar proteinuri, hematuri, leukocyturi, cylindruri av olika grader av svårighetsgrad, som korrelerar med typen och aktiviteten hos lupus nefritis.

Biokemiskt blodprov. Förändringar i biokemiska parametrar är ospecificerade, deras forskning genomförs för att utvärdera funktionerna hos olika organ och system. En ökning av nivån av C-reaktivt protein för systemisk lupus erythematosus är inte typiskt, det brukar noteras när sekundär infektion är fäst.

Immunologisk diagnos av systemisk lupus erythematosus

ANF (antinucleära antikroppar) är en heterogen grupp av antikroppar som reagerar med olika komponenter i kärnan. Känsligheten för detta test är mycket signifikant (95% av patienterna med systemisk lupus erythematosus), men specificiteten är låg (den bestäms ofta hos patienter med andra reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar).

Antikroppar mot dubbelsträngat DNA registreras hos 20-70% av patienterna med systemisk lupus erythematosus. Mycket specifikt för systemisk lupus erythematosus, korrelerar deras nivå vanligen med sjukdomsaktiviteten, särskilt i närvaro av lupusnefrit.

Antikroppar mot histoner är mer karakteristiska för lupusliknande syndrom, med systemisk lupus erythematosus i samband med utvecklingen av artrit.

Antikroppar mot Sm-antigen är mycket specifika för systemisk lupus erythematosus, men de definieras endast hos 20-30% av patienterna.

Inspelade låga AT- titrar till små kärnbenta-nukleoproteiner i systemisk lupus erythematosus är vanligtvis associerade med Raynauds syndrom och leukopeni; deras höga titrar finns hos patienter med blandad bindvävssjukdom.

Antikroppar till SS-A / Ro-antigen, SS-B / La-antigen mindre karakteristiska för systemisk lupus erythematosus, associerad med lymfopeni, trombocytopeni, fotodermatit och lungfibros. De finns hos 60-80% av patienterna med Sjogrens syndrom. Dessa antigener är också karakteristiska för subakut hud och drog lupus.

Antikardiolipinantikroppar (ACL) antikroppar till S ₂ -glykoprotein 1, lupus antikoagulant fastställa den genomsnittliga 60% av barn med systemisk lupus erythematosus. Dessa är markörerna för sekundär AFS.

Reumatoid faktor (autoantikroppar av IgM-klassen som reagerar med Fc-fragmentet av IgG) noteras ofta hos barn med systemisk lupus erythematosus som har ett uttalat artulärt syndrom.

LE-celler - polymorfonukleära neutrofiler (mindre ofta eosinofiler eller basofiler) med kärncellerna fagocytera eller dess enskilda fragmenten är bildade genom närvaron av antikroppar till en komplex "av DNA-histon". Dessa celler finns i genomsnitt i 70% av barnen med systemisk lupus erythematosus.

Lägre total gemolitigeskoy komplementaktivitet (CH50) och dess komponenter (DS, C4) korrelerar generellt med aktiviteten av lupus nefrit och i vissa fall kan bero på genetiskt bestämda brist.

Instrumentala metoder för diagnos av lupus erythematosus

Muskuloskeletala: Radografi av ben och leder, ultraljud av leder och mjuka vävnader, MR (i närvaro av indikationer), densitometri.

Andningsorgan: strålning av bröstorganen (minst en gång per år), bröstcancer CT (om det finns indikationer), ekkokardiografi (för detektering av lunghypertension).

Kardiovaskulär system: EKG, Ekkokardiografi, Holter EKG-övervakning (om det finns indikationer).

Magtarmkanalen: ultraljud i bukhålan, esofagogastroduodenoskopi, CT och MRI (i närvaro av indikationer).

Nervsystemet: i närvaro av indikationer - elektroencefalografi, CT, MR.

För att fastställa diagnosen av systemisk lupus erythematosus är klassificeringskriterierna för American Rheumatology Association mest använda.

Kriterier för American Rheumatology Association för diagnos av systemisk lupus erythematosus (1997)

Kriterier	Definition
Utslag i kindbenet	Fast erytem flatad eller upphöjd på zygomatiska bågar med en tendens att spridas till nasolabiala veck
Discoidutslag	Erytematösa upphöjda plack med keratotisk dysfunktion och follikelproppar; gamla foci kan ha atrofiska ärr
Fotosensibilisering	Hudutslag som ett resultat av en ovanlig reaktion på insolation enligt anamnese eller doktors observationer
Sår i munnen	Sår i munnen eller nasofarynx, vanligtvis smärtfri, observerad av en läkare
Artrit	Icke-erosiv artrit av 2 eller flera perifera leder, kännetecknad av ömhet, svullnad eller effusion
Serosit	A) Pleurisy (pleural smärta i anamnese, pleural friktionsbuller vid auskultation, pleural effusion); B) perikardit (perikardial friktionsbuller, perikardial effusion, EKG-tecken)
Njurskada	A) Persistent proteinuri> 0,5 g / dag; B) cylindruri (erytrocyt, hemoglobin, granulär, blandade cylindrar)
Neurologiska störningar	Konvulsioner eller psykos som inte är associerade med medicinering eller metaboliska störningar på grund av uremi, ketoacidos, elektrolytbalans
Hematologiska störningar	A) hemolytisk anemi med retikulocytos; B) leukopeni (<4x10 9 / l) vid 2 eller fler bestämningar; C) lymfopeni (<1,5 × 10 9 / L) med 2 eller fler studier; D) trombocytopeni (<100x10 9 / l), inte associerad med medicineringen
Immunförsvar	A) antikroppar mot nativt DNA i förhöjda titrar; B) närvaron av antikroppar mot Sm-antigenen; C) närvaro av AFA: ökad titer av ACL (IgM eller IgG); detektion av lupus-antikoagulant medelst en standardmetod; en falsk positiv Wasserman-reaktion i minst 6 månader i frånvaro av syfilis, bekräftad genom den bleka treponema-immobiliseringsreaktionen eller i absorptionstestet av fluorescerande anti-treponemalantikroppar
ANF (antinucleära antikroppar)	En ökning av ANP-titern i immunofluorescensprovet eller i en annan liknande, som inte är relaterad till intaget av läkemedel som kan inducera lupus erythematosus

Om patienten har 4 eller fler symtom i någon kombination, anses diagnosen vara tillförlitlig, om det finns 3 tecken är det troligt.

Känsligheten för dessa kriterier är 78-96% och specificiteten är 89-96%.

Aktivitetsgrader av systemisk lupus erythematosus

Aktiviteten av systemisk lupus erythematosus bestäms utgående från svårighetsgraden av patientens tillstånd, med beaktande av totaliteten och svårighetsgraden av de tillgängliga kliniska och laboratorie tecknen på sjukdomen.

Det finns 3 grader av aktivitet av systemisk lupus erythematosus:

När hög aktivitet (III grad) notera hög feber, uttalade förändringar av inre organ (nefrit med nefrotiskt syndrom endomyocarditis, perikardit med utgjutning och / eller pleurautgjutning), tunga CNS, huden (dermatit), muskuloskeletal (akuta polyartrit och / eller polymyosit) och andra, tillsammans med markanta förändringar i laboratorievärden som signifikant ökning av ESR (45 mm / h) och immunologiska parametrar (ökning av ANF och titrar av antikroppar mot DNA, signifikant reducerade komplementets totala hemolytiska aktivitet och dess komponenter C3, C4).

Lupus erythematosus diagnostiseras hos patienter i kritiska tillstånd, som kännetecknas av utvecklingen av funktionsfel hos ett organ mot bakgrund av en alltför hög aktivitet hos den patologiska processen.

I måttlig aktivitet (II grader) feber typiskt låggradigt terar lesioner av olika organ uttrycks måttligt. Patienter kan markera eller polyarthralgia artrit, dermatit, mild reaktion från serösa membran, nefrit utan nefrotiskt syndrom och renal dysfunktion, ökad myokardit et al. ESR inom 25-45 mm / h, öka i ANF punkt titrar av antikroppar mot DNA, cirkulerande immunkomplex.

Med låg aktivitet (I grad) är det allmänna tillståndet hos patienter vanligtvis inte störd, laboratorieparametrarna förändras litet, tecken på inre organens skador bestämmer sig endast med komplexa instrumentforskning. Kliniskt notera de mjuka tecknen på kutan och artikulär syndrom.

Utvärdering av aktivitetsgraden för den patologiska processen är avgörande för att bestämma patientens behandlingstakt vid varje stadium av sjukdomen.

Undersökningsstatus fastställs i avsaknad av kliniska och laboratorie tecken på patientens aktivitet.

För att mer exakt kunna bedöma patienternas tillstånd med dynamisk observation, använd olika poängindex.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Utvärdering av aktiviteten hos systemisk lupus erythematosus enligt ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Allmänna symtom (något av följande x 0,5 poäng)

Feber	Morgonstemperatur över 37,5 C, inte associerad med infektion
Trötthet	Subjektiv känsla av ökad trötthet

2. Symptom på ledskada (något av följande x 0,5 poäng)

Artrit	Icke-erosiv artrit med lesioner av 2 eller flera perifera leder (handled, distala eller proximala interphalangeal leder, metakarpopalangala leder)
Artralgi	Lokal smärta utan objektiva symptom på inflammation av 2 eller fler perifera leder)

Over. Symtom på aktiv skada på huden och slemhinnan

Erytematös utslag i det zygomatiska området	Fast erytem flat eller högt i det zygomatiska området med en tendens att spridas till nasolabiala regionen
Allmänna utslag	Spotted-papularutslag, inte associerad med medicineringen. Kan vara på vilken del av kroppen som helst, oavsett exponering för solen
Discoidutslag	Erytematös eller depigmenterad övervuxen plack med vidhäftande keratotiska skalor eller follikelplugg
Kutan vaskulit	Inklusive digitala sår, purpura, urtikaria, bullousutbrott
Sår i munhålan	Sår i munnen eller nasofarynx, vanligtvis smärtfri, detekterbar av en läkare

3b. Utveckling av symptom på skador på huden och slemhinnan (x 1 poäng om ovanstående tecken visas igen, +1 punkt om det finns en ökning av svårighetsgraden av symtom efter den senaste observationen)
4. Myosit (x 2 poäng, om bekräftat av förhöjda nivåer av CK- och / eller EMG-data eller histologisk undersökning)
5. Perikardit (x 1 poäng, om bekräftat av EKG eller EchoCG eller genom att lyssna på friktionsbuller under auskultation)
6. Tecken på tarmsjukdom (någon av följande x 2 poäng)
Tarmkanal	Tydliga tecken på akut tarmvaskulit
Aseptisk peritonit	Utsöndring i bukhålan i frånvaro av infektion
7. Symptom på lungsjukdomar (någon av följande x 1 poäng)
Pleurit	Adhesiv eller exudativ, auskultatorisk eller radiologiskt bekräftad)
Pneumonit	Enstaka eller flera skuggor på röntgenbilden, vilket speglar sjukdomsaktiviteten och inte relaterar till infektion
Progressiv dyspné	-
8. Symtom på psykoneurologiska störningar (någon av följande x 2 poäng)
Huvudvärk / migrän	Nyligen utvecklad, beständig eller ihållande, svår att behandla med analgetika och lätt att behandla med kortikosteroider
Epipristupy	Små eller stora anfall och choreokinetiska syndrom, inte utvecklade på grund av biverkningar av droger och metaboliska störningar
Insult	-
Encefalopati	Minskat minne, orientering, uppfattning, förmåga att räkna
Psykoser	I avsaknad av droger
9a. Symtom på njurskador (någon av följande x 0,5 poäng)
Proteinuri	Daglig proteinuri> 0,5 g / dag
Urinsediment	Erytrocyturi, cylinduri
Gematuriya	Makroskopisk eller mikroskopisk
Ökad kreatininnivå eller minskat kreatininclearance	"
9b. Utveckling av symtom på njurskador (x 2 poäng om något av ovanstående tecken på njurskador noteras igen eller observerad försämring jämfört med den senaste observationen)
10. Tecken på hematologiska störningar (någon av följande x 1 poäng)
Icke-hemolytisk anemi	Coombs-negativ hypokrom eller normokromisk anemi utan retikulocytos)
Hemolytisk anemi	Coombs-positiv hemolytisk anemi med retikulocytos
Leukopeni	<3500 eller lymfopeni <1500 i μL
Trombocytopeni	<100 000vmkl
11. MINDRE	<25 mm / h i avsaknad av andra orsaker
12. Hypokomplementemi (någon av följande x 1 poäng)
SZ	Radiell diffusion eller nephelometri
CH50	Standard hemolytisk metod
12b. Utveckling av hypokompletemi (x 1 poäng med signifikant minskning av komplementnivå (C4) jämfört med den senaste observationen

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Slutresultat

Om myosit, symtom på psykoneurologiska sjukdomar och njursvikt är de enda som registreras bland punkterna 1-10, bör 2 poäng läggas till. Om beräkningen inte är ett heltal ska det avrundas till en mindre med ett värde mindre än 6 och till en större - till ett värde större än 6. Om slutresultatet är mer än 10 måste det avrundas till 10.

Utvärdering av aktiviteten hos systemisk lupus erythematosus enligt SLEDAI-2K-skalan

Poäng	SLEDAI-poäng	Symptom	Definition
8	-	Epileptisk anfall	Nyligen framträdde. Det är nödvändigt att utesluta metaboliska, smittsamma och medicinska orsaker
8		Psykos	Nedsatt förmåga att utföra åtgärder i normalt läge på grund av betydande förändringar i verklighetsuppfattning, inklusive hallucinationer, rastlöshet tänkande, en betydande minskning av associativa förmågor, utarmning av mental aktivitet, märkt ologiskt tänkande, bisarra oorganiserat eller katatonisk beteende. Det ska särskiljas från liknande tillstånd som orsakas av uremi eller mediciner
8		Organiska hjärn syndromer	Kränkningar av intellektuell aktivitet med orienteringsstörning av minne och andra intellektuella förmågor med akut och instabila kliniska symptom, inklusive suddig medvetande med reducerad sphobnostyu koncentration och oförmåga att upprätthålla uppmärksamhet till miljön, plus åtminstone två av följande: nedsatt perception, osammanhängande tal, sömnlöshet eller dåsighet På dagtid, en minskning eller ökning av den psykomotoriska aktiviteten. Det är nödvändigt att utesluta möjligheten till metaboliska, infektiösa och medicinska effekter
8		Visuella störningar	Förändringar i näthinnan (inklusive cellcorpuscles, blödningar, seröst exsudat eller blödningar i koroid) eller optisk neurit. Det ska särskiljas från störningar som orsakas av högt blodtryck, infektion, medicinska effekter
8	-	Brott mot kranialnervans funktioner	Den första uppträdde känsliga eller motoriska neuropati hos kranialnervena
8	-	Huvudvärk	Expressiv ihållande huvudvärk, inte mottaglig för behandling med narkotiska analgetika
8	-	Brott mot hjärncirkulationen	Den första förekomsten av en störning i hjärncirkulationen. Det ska särskiljas från de störningar som uppstod till följd av ateroskleros
8		Vaskulit	Sår, gangrör, smärtsamma knölar på fingrarna, okolonogtevyeinfarkt, blödningar eller biopsi-data eller angiogram som bekräftar vaskulit
4	-	Artrit	> 2 smärtsamma leder med tecken på inflammation (ödem eller effusion)
4	~	Myosit	Proximal muskelsmärta / svaghet associerad med förhöjda CK / aldolasnivåer, eller EMG-data eller biopsier som bekräftar myosit
4	-	Cylindruria	Granulära eller erytrocytcylindrar
4		Gematuriya	> 5 erytrocyter i n / sp. Det är nödvändigt att utesluta hematuri orsakad av urolithiasis, infektioner och andra orsaker
4	-	Proteinuri	> 0,5 g / dag
4	-	Leukocyturi	> 5 leukocyter i n / sp. Det är nödvändigt att utesluta möjligheten till smittsamma orsaker till leukocyturi
2	-	Hudutslag	Förbrott av inflammatorisk natur
2	-	Alopeci	Ökad fokal eller diffus håravfall
2	-	Slem i slemhinnan	Ulceration av slemhinnan i munnen och näsan
2	-	Pleurit	Smärta i bröstet med pleural friktionsbuller eller effusion eller pleural njutningar
2	-	Perikardit	Perikardiell smärta med någon av följande tecken: hjärt-friktionsbuller, elektrokardiografisk eller echografisk bekräftelse
2	-	Lågt komplement	Fallet i nivån av СН50, СЗ eller С4 är lägre än normens nedre gräns (enligt testlaboratoriet)
2	-	Förhöjda nivåer av anti-DNA	> 25% Farr-bindning eller överskott av testlaboratoriernas normala värden
1	-	Feber	> 38 C, smittämnen bör uteslutas
1	-	Trombocytopeni	<100x10 7 l, läkemedelsexponeringsfaktorn bör uteslutas
1	-	Leukopeni	<3 x 10 9 / l, är det nödvändigt att utesluta faktorn för medicinsk verkan

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Allmänt SLEDAI-konto

De graf SLEDAI-making punkter score om symptom är aktiv vid tidpunkten för inspektion eller förekommit under de 10 dagar som föregick undersökningen. SLEDAI-1K skillnad SLEDAT skala gör det möjligt att överväga ihållande aktivitet associerad med närvaron av hudutslag, mukosal sårbildning, proteinuri alopeci. Skalan SLEDAI beakta endast den initiala förekomsten eller återkommande symtom såsom hudutslag, alopeci, sår i slemhinnor och proteinuri, och skala SLEDAI-2K - några variant tecken data (nyligen framkommit, återkommande, ihållande aktivitet).

Differentiell diagnos av lupus erythematosus

I de flesta barn (> 80%), vanligen några veckor (mindre ofta månader) från det ögonblick som de första symtomen uppstod bildas en polysyndromisk klinisk bild med tecken på involvering av olika organ och system. Om patienten har en lupus "fjäril" är diagnosen vanligtvis etablerad i den tidiga perioden från sjukdomsöppnandet. Svårigheter vid diagnostisering av systemisk lupus erythematosus uppstår i avsaknad av ett karakteristiskt erytematiskt utslag i ett barn. Differentiell diagnos i sådana fall bör utföras med sjukdomar som har en polysyndromisk klinisk bild:

• systemiska reumatiska former av juvenil reumatoid artrit, juvenil dermatomyosit, akut reumatisk feber, Henoch-Schönleins sjukdom, primär antifosfolipid syndrom, nodulär polyarterit, mikroskopisk polyartrit, och andra;
• hematologiska sjukdomar: hemolytisk anemi, ITP;
• lymfoproliferativa sjukdomar: lymfogranulomatos, lymfom;
• infektionssjukdomar: borreliosis (Lyme disease), hepatit B och C med extrahepatiska manifestationer, tuberkulos, syfilis, iersiniosis, HIV-infektion, etc .;
• inflammatoriska tarmsjukdomar: ospecifik ulcerös kolit med systemiska manifestationer, Crohns sjukdom;
• njursjukdomar: glomerulonefrit, etc .;
• infektiv endokardit
• lupus erythematosus och paraneoplastiskt lupusliknande syndrom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]