Diagnos av myokardit hos barn

Alla patienter med misstänkt myokardit bör genomföra följande studier:

• insamling av livets anamnese, familjehistoria, sjukdomshistoria;
• fysisk undersökning
• laboratorieforskning;
• instrumentell forskning.

Diagnos Sök inkluderar nödvändigtvis en grundlig analys historia av sjukdomen, med fokus på hjärt-symptom på grund av tidigare episoder av virus, bakteriella infektioner och oklar feber, alla typer av allergier, vaccinationer. Men ofta i den pediatriska praktiken finns fall av myokardit, där det inte finns någon specifik bindning av hjärtsjukdomar till specifika etiologiska orsaker.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinisk diagnos av myokardit hos barn

Under undersökningen upptäcks vanligtvis cyanos av bestämd lokalisering (akrocyanos, cyanos av slemhinnorna), det är ofta övergående, vilket skiljer det från lungsjukdomar. Definiera en försvagad och något förskjuten vänster apikalimpuls, förlängda eller normala gränser för hjärtlöslighet. Ovanför de nedre delarna av båda lungorna är våta, fint bubblande raler möjliga. Hjärtstoner är oftare dämpade, kanske "rytm av galopp" och andra störningar av rytmisk aktivitet. Takykardi motsvarar inte kroppstemperatur och känslomässig upphetsning hos ett barn, det är resistent mot läkemedelsbehandling, det kvarstår under sömnen. Ett icke-intensivt blåsande systoliskt murmur vid hjärtans topp visas antingen, eller brusets intensitet före det försämras. Förstorad lever, och hos unga barn och mjälte bestäms perifer ödem och ascites med rätt ventrikel eller total insufficiens.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratoriediagnos av myokardit hos barn

Vid kontroll av myokardit utförs laboratoriediagnostik i följande riktningar:

• bestämning av aktivitet i plasma av kardioselektiva enzymer, vilket speglar skada på kardiomyocyter;
• detektion av biokemiska markörer för inflammation
• Utvärdering av uttrycket av immuninflammation om identifiering av etiologiska faktorer
• diagnos av foci av kronisk infektion.

Det är känt att i händelse av skada av någon etiologi cardiomyocytes (hypoxiska, inflammatoriska eller toxiska) notera kardioselektiv ökad aktivitet av enzymer och proteiner (CPK, CPK-MB, laktat dehydrogenas, troponin T). Man bör dock komma ihåg att dessa biokemiska markörer återspeglar skador på kardiomyocyter med varierande grad av specificitet.

Koncentrationen av LDH (huvudsakligen fraktionen av LDH I) i blodet återspeglar intensiteten av anaerob glykolys och närvaron av mjölksyraos i myokardiet.

Skador på kardiomyocyter eller försvagning av vävnad andning åtföljs av ökade nivåer av anaerob glykolys, vilket leder till mjölksyraacidos och ökning LDH-aktivitet, således en ökning av dess koncentration möjlig utan förstörelse av kardiomyocyter.

En ökning av aktiviteten hos CK kan inträffa när någon av myocyterna, inklusive strimmig muskel, är skadad. I detta fall är ökningen av blodkoncentrationen av hans hjärt-isoenzym KFK-MB en följd av förstörelsen av endast kardiomyocyter.

Kardioselektiva proteiner troponin T och troponin I förekommer även i plasma endast när kardiomyocyter är skadade på grund av många orsaker.

Graden av skador och förstöring av kardiomyocyter vid myokardit är i de flesta fall inte massiv, så koncentrationen av kardioselektiva enzymer ökar endast 1,5-2 gånger.

Inflammatorisk process av någon lokalisering orsakar förändringar i blodets proteinkomposition (proportioner av alfa, beta, y-globulin, sialinsyra, fibrinogen, C-reaktivt protein etc.). Men förändringen i data för konventionella biokemiska markörer för inflammation och leukocytos, ökad SR har specificitet för hjärtinflammation, så lämpliga kriterier för myokardit räknas inte.

Under senare år, en återspegling av de inflammatoriska skadorna av myokardiet överväga att öka antalet CD4 och ändra förhållandet mellan CD4 / CD8, öka antalet CD22, IgM, IgG, IgA och CEC. En av de mest känsliga laboratorietesterna är inhiberingen av migrering av lymfocyter till hjärtantigenet. När myokardit är också känslig basofil degranulering testet, vilket återspeglar andelen degranulated former i det perifera blodet. En känslig immunologisk bestämning test är hjärt specifikt antigen och cirkulerande immunkomplex innehållande kardialnyi antigen, antikroppar till kardiomyocyter till hjärtledningssystemet, som fungerar som en indikator på autoimmun inflammation i hjärtmuskeln.

Dessa olika studier tyder förbättra bildningen av proinflammatoriska cytokiner (IL-1 beta, 6, 8, 10, och tumömekrosfaktor [TNF-a]) som stöder processen för immun inflammation hos patienter med myokardit.

Fastställa orsaken till myokardit (särskilt virus) är viktigt, men att fördela smittämnen i kroniska fall av inflammatorisk hjärtsjukdom sällan lyckas. Sök orsaken till akuta och kroniska infektions patogener i blod, nasofarynx, aspirera från luftstrupen (virus, bakterier, spiroketer, protozoer, etc.) och antikroppar mot dem sker genom kulturella metoder, PCR, ELISA, etc. Tänk diagnostiskt signifikant ökning i titer virusneutraliserande antikroppar i plasma är 4 gånger eller mer, men den kliniska relevansen av denna metod är ännu inte bevisats.

Tillsammans med sökandet myokardit patogen hos barn behövs för att identifiera och rehabiliteringscentra en kronisk infektion (kronisk halsfluss, kronisk bihåleinflammation, tand periapikala granulom, pulpit, kronisk kolecystit, etc.). Analys av litteraturen visar att, å ena sidan, kan kronisk fokal infektion vara en källa till infektion, inkräktar i myokardiet, å andra sidan - kan vara ogynnsam bakgrund för bildandet av ett otillräckligt immunsvar på införandet in i myokardiet av ett annat smittämne. Man bör komma ihåg att kroppens ständiga förgiftning och sensibilisering är en ogynnsam bakgrund i utvecklingen av myokardit.

Instrumentell diagnos av myokardit hos barn

Väsentligt vid fastställandet av diagnosen myokardit har EKG och EchoCG. Speciellt bör nämnas behovet av Holter (daglig) övervakning av EKG-data, vilket medger att detekterar avvikelser i rytm och konduktivitet som inte detekterades i det vanliga EKG.

Elektrokardiografi och Holter övervakningsdata

Naturen hos EKG-förändringar varierar mycket, oftast följande:

• sinus takykardi;
• minskning av spänningen hos tänderna;
• störningar av rytmen (oftare extrasystol) och ledning (AV-blockad av I-II grad) i hjärtat, detekteras oftare under hålövervakning av EKG-data;
• ospecifika förändringar i segmentet ST och tanden T.

Förändringar i EKG-data under den akuta perioden präglas av en snabb förändring av patologiska tecken, ofta genom deras kombination, fullbordar normalisering av parametrarna vid återhämtning.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ekkokardiografiska data

När ekkokardiografisk forskning ofta finns sådana förändringar:

• brott mot systolisk och / eller diastolisk funktion hos vänster ventrikel;
• dilatation av hjärthålen, huvudsakligen vänstra ventrikeln;
• symptom på mitral regurgitation på grund av relativ insufficiens av mitralventilen;
• exudat i perikardhålan.

Med fokal myokardit kan det finnas normala index. Värdet av ekkokardiogram i kardiomegali består huvudsakligen av uteslutandet av andra möjliga orsaker till försämring av barnets tillstånd (medfödd hjärtsjukdom, etc.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografi av bröstorganen

En viktig roll i identifieringen av hjärtförstoring hos barn spelar en röntgenundersökning metod, eftersom det gör det möjligt att få en mer rättvisande bild av graden av utvidgningen av hjärtat, än slagverk, samt för att utvärdera tillståndet i lungkretsloppet (trängsel i lungorna).

Myokardiell scintigrafi

Nekrotiska och inflammatoriska förändringar i myokardiet detekteras genom scintigrafi med ⁶⁷ Ga och anti-myosinantikroppar märkta med ¹¹¹ In. Värdet av denna metod för klinisk praxis hos barn är dock inte bevisad.

Hjärtkateterisering och transvene endomyokardbiopsi

Hjärtkateterisering möjliggör histologiska och immunologisk undersökning av hjärtmuskeln efter tecken på inflammation. Trots den höga information en biopsi av hjärtmuskeln, särskilt hos barn, att tillämpa restriktioner på grund av flera orsaker: i tolkningen av resultaten, det finns många svårigheter (möjlighet till falskt positiva och lozhnootri - negativa resultat), är metoden tekniskt svårt och kräver specialutbildad personal, hög kostnad, sannolikheten för allvarliga komplikationer.

[23], [24], [25], [26]

Kriterier för diagnos av myokardit hos barn

Diagnos av myokardit hos barn är baserad på dynamiken i sjukliga förändringar i EKG, ekokardiografi, förekomsten av hjärtförstoring, akut och progressiv hjärtsvikt, förhöjda hjärtenzymer. Dessa förändringar avslöjas 2-3 veckor efter infektionsprocessen, de åtföljs av typiska subjektiva tecken.

Den kliniska bilden av kronisk myokardit består av en serie exacerbationer som uppträder vid odefinierade intervall. Var och en av exacerbationerna tas först för ARI, och endast efterföljande kränkningar av hjärtets funktionella tillstånd kan avslöja den sanna orsaken till försämring.

För att fastställa diagnosen "myokardit" finns inga universellt erkända kriterier. De mest kända kriterierna är NYHA (1964.1973), som kompletteras och förädlas med tiden.

• Stora tecken:
  • patologiska förändringar i EKG-data (repolarisationsstörningar, rytmförstöring och ledning);
  • ökning av koncentrationen i blodet av kardioselektiva enzymer och proteiner (CK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • en ökning av hjärtets storlek enligt radiografi eller EchoCG;
  • kongestiv cirkulationsfel;
  • kardiogen chock.
• Små skyltar:
  • laboratoriebekräftelse av den överförda virala sjukdomen (utsöndring av patogenen, resultat av neutraliseringsreaktionen, komplementbindningsreaktion, hemagglutinationsreaktion, ökning av ESR, utseende av C-reaktivt protein);
  • takykardi (ibland bradykardi);
  • försvagning av den första tonen;
  • "Galoppens rytm".

Diagnosen "myokardit" är kompetent när man kombinerar en tidigare infektion med en stor och två små tecken.

Kriterier för NYHA - den första fasen av diagnos av myokardiums icke-kranskärlsjukdomar. För att fastställa en definitiv diagnos under moderna förhållanden är en ytterligare undersökning med en visuell (single-foton emission CT, magnetisk resonans imaging [MR]) eller histologisk bekräftelse av en klinisk (preliminär) diagnos nödvändig.

Kriterier för den slutliga diagnosen "myokardit"

Undersökningen	Inflammation av myokardiet	Myokardit kardioskleros
Histologi	Cellinfiltrering (mer än 5 celler i synfältet med en ökning av 400) i myokardiella morfobioptater	Förekomsten av "mesh" -fibros i myokardiella morfobiocyter
Single-foton emission CT	Ackumulering av radioaktivt läkemedel i myokardiet under en single-foton emission CT med märkta leukocyter eller citrat av gallium	Störning av myokardiell perfusion under single-foton-utsläpp CT med Tc-tetrafosmin
MRT	Extracellulär vattendetektion med hjärtinfarkt med kontrast	Störning av myokardiell perfusion under hjärtinfarkt med kontrast
Laboratoriemetoder	Över normal prov degranulering av basofiler, detektera närvaron av hjärt antigen och antikroppar till myokardiet, liksom positiv lymfocyt migrationsinhibitionsreaktion med hjärt antigen

Instrument- och laboratoriemetoder för undersökning gör det möjligt att bekräfta förekomsten av myokardit, men negativa resultat anses inte som ett kriterium för att utesluta en diagnos.

[27], [28], [29]

Differentiell diagnos av myokardit hos barn

I samband med icke-specificiteten av den kliniska bilden av myokardit och data från instrumentstudier, uppvisar erkännandet av denna sjukdom i vissa fall en viss komplexitet och involverar ett stort antal diagnostiska fel. Därför blir differentialdiagnosen mycket viktig när man misstänks för myokardit.

I att identifiera hjärtförstoring och tecken på hjärtsvikt hos spädbarn bör strykas posthypoxic missanpassning syndrom, hjärt-kärlsystemet, läkemedelsorsakad morpho funktionella myokardskada, diabetisk fetopathy, genetiskt bestämda onormala.

Vid en tidig ålder barn bör först skilja myokardit med medfödda hjärtfel, såsom aorta koarktation, onormal urladdning av den vänstra kransartären från lung stammen, mitralisinsufficiens.

Hos äldre barn bör differentialdiagnos utföras med reumatism, infektiv endokardit, arytmogen hjärt-dysfunktion, vasorenal hypertoni.

Den svåraste differentialdiagnosen av allvarlig myokardit med dilaterad kardiomyopati, i detta fall är det ofta omöjligt att utan myokardbiopsi.

[30], [31]