Behandling av myokardit hos barn

Indikationer för sjukhusvistelse för myokardit

Taktiken för att behandla patienter med myokardit beror på sjukdomens natur. Akut viral myokardit förlöper ofta gynnsamt och slutar med tillfrisknande utan behandling. Patienter med akut kliniskt uttryckt myokardit är föremål för sjukhusvård.

Kronisk myokardit hos 30–50 % av barn får ett återkommande förlopp, vilket leder till progression av kronisk hjärtsvikt. I detta fall är det nödvändigt att genomföra ett konsekvent flerstegskomplex av behandlings- och rehabiliteringsåtgärder först på sjukhus och sedan på sanatorium eller öppenvårdsmottagning. Behandlingsfasen för patienter med kronisk myokardit varar från 6 till 8 veckor och inkluderar icke-läkemedelsbaserad (allmänna åtgärder) och läkemedelsbehandling, sanering av kroniska infektionsplatser samt initial fysisk rehabilitering.

Läkemedelsfri behandling av myokardit hos barn

Icke-läkemedelsbehandling inkluderar eliminering av faktorer som kan hämma hjärtmuskelfunktionen:

• begränsning av fysisk aktivitet (i den akuta fasen rekommenderas det att begränsa barnets fysiska aktivitet i 2-4 veckor, med hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad);
• en komplett, rationell kost med tillräckliga mängder vitaminer, proteiner och begränsat bordssalt;
• Drickningsregimen beror på mängden urin som utsöndras (200-300 ml mindre), i genomsnitt är mängden vätska som konsumeras per dag hos barn under de första levnadsåren med akut myokardit från 400 till 600 ml (under kontroll av diures).

Läkemedelsbehandling av myokardit hos barn

De huvudsakliga inriktningarna för läkemedelsbehandling av myokardit bestäms av de viktigaste länkarna i patogenesen av myokardit: infektionsinducerad inflammation, otillräckligt immunsvar, kardiomyocytdöd (på grund av nekros och progressiv dystrofi, myokarditisk kardioskleros) och störning av kardiomyocyternas metabolism. Det bör beaktas att myokardit hos barn ofta uppstår mot bakgrund av kronisk fokal infektion, vilket blir en ogynnsam bakgrund (förgiftning och sensibilisering av kroppen), vilket bidrar till utveckling och progression av myokardit.

Läkemedelsbehandling av myokardit omfattar flera riktningar:

• påverkan på inflammatoriska, autoimmuna och allergiska processer;
• minskning av syntesen av biologiskt aktiva substanser;
• återställande och underhåll av hemodynamik;
• påverkan på myokardiets metabolism;
• aktiv behandling av infektionsfokus.

Beroende på etiologin har behandlingen av myokardit sina egna egenskaper.

Vid myokardit orsakad av infektiösa agens behöver alla patienter ospecifik stödjande och symtomatisk behandling (sängläge med gradvis aktivering, avgiftning och allmän stärkande terapi, vitaminer, antihistaminer), samt förskrivning av specifika läkemedel, om möjligt.

Vid myokardit som uppstår mot bakgrund av systemiska bindvävssjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit) eller endokrina sjukdomar (tyreotoxikos, feokromocytom) är behandling av den underliggande sjukdomen i första hand indicerad.

Vid myokardit på grund av allergiska reaktioner (oftast mot sulfonamider, metyldopa, antibiotika, insektsbett) rekommenderas att eliminera allergenets verkan och vid behov förskriva antihistaminläkemedel.

Vid toxisk myokardit (alkohol, kokain, fluorouracil, cyklofosfamid, doxorubicin, streptomycin, acetylsalicylsyra) är eliminering av den provokerande faktorn indicerad.

Etiotropisk behandling av myokardit hos barn

Svårighetsgraden av den inflammatoriska processen i myokardiet bestäms av patogenens virulens och kroppens immunsvars tillräcklighet. Den mest uttalade inflammatoriska reaktionen orsakas av extracellulära patogener (streptokocker, stafylokocker, pneumokocker). Etiotropisk behandling av myokardit (vanligtvis akut) orsakad av extracellulära bakterier utförs ganska framgångsrikt genom att förskriva antibiotika (cefalosporiner, makrolider). Deltagandet av intracellulära patogener (i de flesta fall representerade av en association av mikroorganismer) i den patologiska processen vid myokardit komplicerar kroppens fullständiga sanering och förutbestämmer ett annat tillvägagångssätt för etiotropisk behandling. Det finns ett behov av att tillgripa upprepade antibiotikakurer som har förmågan att påverka de vanligaste intracellulära icke-virala patogenerna, för vilka makrolider och fluorokinoloner används. Samtidigt är det nödvändigt att agera på virusinfektionen, inklusive genom att förskriva immunmodulerande läkemedel.

Behandling av myokardit beroende på patogen

Det orsakande medlet för myokardit	Etiotropisk terapi
Influensa A- och B-virus	Rimantadin oralt 1,5 mg/kg/dag (barn 3-7 år), 100 mg/dag (barn 7-10 år). 150 mg/dag (barn över 10 år), i 3 doser i 7 dagar. Läkemedlet förskrivs senast 48 timmar från symtomdebut.
Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr-virus	Acyklovir oralt 15–80 mg/kg/dag eller intravenöst 25–60 mg/kg/dag i 3 doser i 7–10 dagar
Cytomegalovirus	Ganciklovir intravenöst 5 mg/kg/dag i 2 administreringar i 14–21 dagar + humant immunglobulin anti-cytomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 gång per dag intravenöst långsamt (5–7 ml/timme) varannan dag 3–5 infusioner
Klamydia och mykoplasma	Azitromycin oralt 10 mg/kg/dag i 2 doser den första dagen, sedan 5 mg/kg/dag en gång dagligen från den andra till den femte dagen eller erytromycin intravenöst via dropp 20–50 mg/kg/dag, infusion var 6:e timme
Borrelia burgdorferi (Lyme-sjukdom)	Azitromycin oralt 10 mg/kg/dag i 2 doser i 1 dag, sedan 5 mg/kg en gång dagligen i 4 dagar eller bensylpenicillin intravenöst via dropp 50 000–100 000 IE/kg/dag i 6 doser i 2–3 veckor eller ceftriaxon intravenöst via dropp 50–100 mg/dag en gång dagligen i 2–3 veckor. På grund av frekventa ledningsstörningar behöver patienterna konstant övervakning av EKG-data. Om höggradiga AV-block uppstår kan tillfällig hjärtpacemaläggning krävas.
aureusstafylokocker	Innan antibiotikakänsligheten fastställs administreras vankomycinbehandling: intravenöst via dropp 40 mg/kg/dag i 2 doser i 7–10 dagar. Baserat på resultaten av antibiotikakänsligheten justeras antimikrobiell behandling vid behov.
Corynebacterium diphtheriae	En akut administrering av difteriantitoxin utförs. Dosen beror på sjukdomens svårighetsgrad. Humant immunglobulin antidifteri (renat koncentrerat flytande häst-antidifteri-serum) intravenöst via dropp under 1 timme 20 000–150 000 IE en gång + erytromycin intravenöst via dropp 20–50 mg/kg/dag i 2–3 administreringar under 14 dagar. På grund av den frekventa utvecklingen av arytmier och ledningsstörningar behöver patienterna konstant övervakning av EKG-data och, vid behov, administrering av antiarytmika. Om höggradiga AV-block uppstår kan tillfällig hjärtpaceming krävas.
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B intravenöst långsamt 0,1–0,3 mg/kg en gång dagligen, öka sedan gradvis dosen till 1,0 mg/kg/dag. Den exakta behandlingstiden har inte fastställts.
Toxoplasma gondii (toxoplasmos)	Pyrimetamin oralt 2 mg/kg/dag i 2 doser i 3 dagar, sedan 1 mg/kg/dag i 2 doser en gång varannan dag i 4–6 veckor + sulfadiazin oralt 120 mg/kg/dag i 3 doser i 4–6 veckor + folsyra oralt 5–10 mg en gång dagligen tills pyrimetaminbehandlingen är avslutad. Folsyra administreras för att förhindra hämning av hematopoiesen
Trichinella spiralis (trikinos)	Mebendazol 200 mg/dag i 3 doser i 10 dagar
Vid reumatisk myokardit, oavsett odling av beta-hemolytisk streptokock A	Bensylpenicillin intramuskulärt 50 000–100 000 IE/kg/dag 3 gånger dagligen i 10 dagar eller amoxicillin oralt 45–90 mg/kg/dag 3 gånger dagligen i 10 dagar eller bensatinbensylpenicillin intramuskulärt 600 000 IE för barn under 25 kg och 1 200 000 IE för barn som väger mer än 25 kg en gång.

Specifik behandling för myokardit orsakad av Coxsackievirus A och B, ECHO-virus, poliovirus, enterovirus, samt påssjuka-, mässling- och röda hundvirus har inte utvecklats.

Icke-specifik antiinflammatorisk behandling

Förutom infektiösa agens har inflammatoriska och autoimmuna processer en direkt negativ inverkan på hjärtmuskeln, vilket förklarar behovet av antiinflammatorisk och immunmodulerande behandling.

Traditionella NSAID-preparat används ofta vid komplex behandling av myokardit. NSAID-preparat har en aktiv antiinflammatorisk effekt, minskar oxidativ fosforylering, vilket leder till en begränsning av adenosintrifosfat (ATP)-bildning, minskar ökad kapillärpermeabilitet och har en stabiliserande effekt på lysosommembran.

Det bör beaktas att vid viral etiologi av myokardit i sjukdomens akuta fas (första 2-3 veckorna) är administrering av NSAID-preparat kontraindicerat, eftersom de kan öka skadorna på kardiomyocyter, men i en senare period är deras användning motiverad.

NSAID-preparat ska tas internt efter måltider, sköljas ner med gelé eller mjölk:

• acetylsalicylsyra oralt efter måltid 0,05 mg/kg/dag i 4 doser i 1 månad, sedan 0,2–0,25 mg/kg/dag i 4 doser i 1,5–2 månader, eller
• diklofenak oralt efter måltid eller rektalt 3 mg/kg/dag i 3 doser i 2–3 månader, eller
• indometacin oralt efter måltid eller rektalt 3 mg/kg/dag i 3 doser i 2-3 månader.

Acetylsalicylsyra är det första läkemedlet för behandling av reumatisk feber och Kawasakis sjukdom. Vid Kawasakis sjukdom förskrivs acetylsalicylsyra oralt med 30–40 mg/kg/dag i 4 doser i 14 dagar, därefter med 3–5 mg/kg/dag i 4 doser i 1,5–2 månader.

Behandling av myokardit hos barn med glukokortikoider

Glukokortikoider förskrivs endast i extremt svåra fall av myokardit (svår progressiv hjärtsvikt eller svåra rytmrubbningar som är refraktära mot antiarytmisk behandling) och i fall där en uttalad autoimmun komponent av inflammationen har påvisats (antikroppar mot myokardiet har detekterats i höga titrar).

Berättigad förskrivning av glukokortikosteroider hjälper till att snabbt stoppa inflammatoriska och autoimmuna reaktioner. Prednisolon bör förskrivas i en kort kur. Positiva kliniska effekter efter förskrivning av prednisolon noteras ganska snabbt (ödem, minskad dyspné, ökad ejektionsfraktion). Med tanke på att kroniska intracellulära patogener kvarstår i kroppen under långvarig och kronisk myokardit, bör en kur med antiviral behandling genomföras innan glukokortikosteroider förskrivs.

• Prednisolon oralt 1 mg/kg per dag i 3 doser i 1 månad, följt av en gradvis minskning med 1,25 mg var 3:e dag i 1,0-1,5 månader.

Om effekten är otillräcklig fortsätter underhållsdosen av prednisolon (0,5 mg/kg/dag) att tas enligt anvisningarna i flera månader (6 månader eller mer).

Vid akut reumatisk myokardit rekommenderas följande recept:

• prednisolon oralt 0,7–1,0 mg/kg per dag i 3 doser, med hänsyn till binjurebarkens fysiologiska biorytm i 2–3 veckor, sedan
• diklofenak 2–3 mg/kg i 3 doser i 1–1,5 månader.

Läkemedel som påverkar den autoimmuna processen

Som immunmodulerande läkemedel med antiviral verkan är det lämpligt att använda exogena interferoner, endogena interferoninducerare och antivirala immunglobuliner under sjukdomens akuta period. För närvarande är dessa de enda effektiva läkemedlen vid viral hjärtmuskelskada. Deras användning är också lämplig vid återfall av kronisk myokardit.

• Humant immunglobulin normalt |IgG + IgA + IgM] intravenöst 2 g/kg en gång dagligen, 3–5 dagar.
• Interferon alfa-2 (suppositorier) 150 tusen IE (för barn under 7 år); 500 tusen IE (för barn över 7 år) 2 gånger om dagen i 14 dagar, 2 kurer med ett intervall på 5 dagar.

Under konvalescensperioden och remissionen ges barnet en förebyggande vaccinbehandling med läkemedel som återställer fagocytossystemet och aktiverar den funktionella aktiviteten hos neutrofila granulocyter och monocytmakrofager. I vår praktik använder vi det lågmolekylära terapeutiska vaccinet av ribosomalt ursprung ribomunil.

Ribomunil (oavsett ålder) förskrivs oralt på morgonen på fastande mage, 3 tabletter med en engångsdos, 1 tablett med en trippeldos eller en dospåse (efter utspädning i ett glas vatten) 4 dagar i veckan i 3 veckor under den första behandlingsmånaden, sedan de första 4 dagarna i varje månad under de kommande 5 månaderna. För små barn rekommenderas det att förskriva läkemedlet i granulerad form.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av myokardit hos barn med cytostatika

Vid subakut och kronisk myokardit kan glukokortikosteroider användas i kombination med immunsuppressiva medel (ciklosporin). Övertygande bevis för immunsuppressiv behandlings effektivitet har inte erhållits, även om vissa data visar att 60 % av patienterna har uppvisat förbättring. Ciklosporin förskrivs oralt 3–5 mg/kg/dag i 2 doser i 3–4 veckor.

Kardiotrofisk och metabolisk terapi

För att förbättra energimetabolismen i myokardiet ingår metaboliska läkemedel i den komplexa behandlingen av myokardinsufficiens.

Vid minskad vänsterkammarejektionsfraktion, "lågt ejektionssyndrom" och tecken på myokardiell ombyggnad, används Neoton. Efter intravenös administrering av Neoton upphör manifestationer av energibrist, eftersom det, genom att penetrera direkt in i cellen, främjar fullständig kontraktion av myofibriller.

Neoton administreras intravenöst via dropp, 1-2 g i 50-100 ml 5% glukoslösning 1-2 gånger per dag, behandlingstiden är 7-10 dagar.

Vid kronisk myokardit kan optimering av myokardiets energiförsörjning uppnås genom att minska myokardiets konsumtion av fria fettsyror, minska intensiteten av deras oxidation, stimulera syntesen (glukos-insulinblandning) och ersätta makroerger (neoton). För detta ändamål används direkta hämmare av fri fettsyra-β-oxidation (trimetazidin), liksom hämmare av karnitin-palmitinkomplexet, vilket säkerställer tillförsel av fettsyror till mitokondrierna (meldonium, levokarnitin):

• trimetazidin oralt 35 mg 2 gånger dagligen i 1 månad, eller
• levokarnitin intravenöst via dropp 5–10 ml 10 % lösning en gång dagligen i 5 dagar eller oralt 50–200 mg/kg per dag i 1–2 doser i 1–2 månader, eller
• meldonium oralt 100 mg 2 gånger dagligen i 1 månad.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symtomatisk behandling av myokardit

Behandling av akut hjärtsvikt

Vid behandling av akut hjärtsvikt kan två steg urskiljas: akutvård och stödjande terapi, som innebär både påverkan på den underliggande sjukdomen och hjärtterapi.

Först och främst måste patienten placeras i upphöjd position (vilket minskar flödet av venöst blod till hjärtat - minska förbelastningen), syrgasinandning bör etableras (genom 30% etylalkohol) eller med 2-3 ml 10% polyoximetylheptametyltetrasiloxan (antifoamsilan), och venösa tourniquets bör appliceras på nedre extremiteterna.

För att minska volymen av cirkulerande vätska administreras ett snabbverkande diuretikum intravenöst:

• furosemid intravenöst 2–5 mg/kg per dag i 1–2 administreringar tills klinisk förbättring uppnås.

Den första dosen furosemid är hälften eller en tredjedel av den dagliga dosen. Beroende på hjärtsviktens svårighetsgrad byts sedan till intramuskulär eller oral administrering av furosemid, dosen titreras och reduceras till 0,5–1,0 mg/kg per dag.

För att lindra sekundär bronkospasm och minska pulmonell hypertension administreras även en 2,4 % aminofyllinlösning intravenöst: 2,4 % lösning 1 ml/levnadsår (högst 5 ml) tills klinisk förbättring uppnås. När mer än 5 ml aminofyllin administreras kan takykardi och arteriell hypotoni öka.

Vid lungödem är trimeperidin av stor betydelse; det administreras intravenöst eller intramuskulärt. Läkemedlet har en lugnande effekt, hjälper till att minska andningscentrets känslighet för hypoxi och leder också till omfördelning av blod på grund av effekten på perifera kärl med en minskning av venöst inflöde till hjärtats högra delar:

• trimeperidin 2% lösning, engångsdos intravenöst 0,1 ml/levnadsår tills klinisk förbättring av tillståndet.

I kritiska situationer används glukokortikosteroider; deras gynnsamma hemodynamiska effekt är förknippad med positiva inotropa, vasodilatoriska, bronkospasmolytiska, antiallergiska och antichockdämpande effekter:

• prednisolon intravenöst 3–5 mg/kg per dag, rekommenderas att omedelbart administrera hälften av den dagliga dosen, sedan – beroende på tillståndet.

Vid hypokinetisk typ av cirkulationsstörning används hjärtglykosider. Företräde ges till snabbverkande läkemedel - strofantin-K och liljekonvaljglykosid:

• liljekonvaljglykosidlösning 0,06 % intravenöst med en långsam jetstråle på 0,1 ml (barn 1–6 månader), 0,2–0,3 ml (barn 1–3 år), 0,3–0,4 ml (barn 4–7 år), 0,5–0,8 ml (barn över 7 år) 3–4 gånger dagligen tills klinisk förbättring uppnåtts, eller
• strofantin-K 0,05 % lösning intravenöst med en långsam jetström på 0,05–0,1 ml (barn 1–6 månader), 0,1–0,2 ml (barn 1–3 år), 0,2–0,3 ml (barn 4–7 år), 0,3–0,4 ml (barn över 7 år) 3–4 gånger dagligen tills klinisk förbättring uppnåtts.

Sympatomimetiska aminer bidrar också till att förbättra myokardiets kontraktilitet. Dessa läkemedel kan betraktas som de läkemedel som föredras för korttidsbehandling i svåra fall. Behandling med dessa läkemedel bör utföras på intensivvårdsavdelning under noggrann övervakning av EKG-data, eftersom de administreras genom kontinuerlig intravenös infusion tills tillståndet har stabiliserats:

• dobutamin intravenöst 2–10 mcg/kg per minut, eller
• dopamin intravenöst 2–20 mcg/kg per minut i 4–48 timmar.

För den hyperkinetiska typen av cirkulationsstörning förskrivs ganglionblockerare eller neuroleptika:

• azametoniumbromid 5 % lösning intravenöst långsamt under 6–8 minuter 0,16–0,36 ml/kg (barn under 2 år), 0,12–0,16 ml/kg (barn 2–4 år), 0,8–0,12 ml/kg (barn 5–7 år), 0,04–0,08 ml/kg (barn över 8 år) i 20 ml 20 % dextros (glukos) lösning, beroende på tillståndet, eller
• Droperidol 0,25 % lösning 0,1 ml/kg (beroende på tillstånd).

Terapi för rytm- och ledningsstörningar

Behandling av takyarytmier utförs med antiarytmika tillsammans med medel som används för att korrigera kronisk hjärtsvikt. Om störningarna i myokardiets systoliska funktion är uttalade, ges företräde åt amiodaron på grund av dess minsta effekt på hjärtats pumpfunktion; sotalol kan användas (förutsatt att det ordineras med titreringsmetoden). Användning av läkemedel från andra grupper kan åtföljas av en minskning av myokardiets systoliska funktion.

Terapi för kronisk hjärtsvikt

Läkemedel som för närvarande används för att behandla patienter med kronisk hjärtsvikt delas in i tre huvudkategorier beroende på evidensgrad: essentiella, tilläggs- och hjälpmedel.

• Essentibla läkemedel – läkemedel vars effekt har bevisats bortom allt tvivel, de rekommenderas specifikt för behandling av kronisk hjärtsvikt (evidensnivå A). Denna grupp omfattar sex läkemedelsklasser:
  • ACE-hämmare (angiotensinkonverterande enzym) är indicerade för alla patienter med kronisk hjärtsvikt, oavsett etiologi, processstadium och typ av dekompensation;
  • betablockerare - neurohormonala modulatorer som används utöver en ACE-hämmare;
  • aldosteronreceptorantagonister som används tillsammans med en ACE-hämmare och en betablockerare hos patienter med svår kronisk hjärtsvikt;
  • diuretika - indicerat för alla patienter med kliniska symtom i samband med överdriven retention av natrium och vatten i kroppen;
  • hjärtglykosider - i små doser;
  • AN-receptorantagonister kan användas inte bara vid intolerans mot ACE-hämmare, utan även tillsammans med ACE-hämmare som förstahandsval för att blockera renin-angiotensin-aldosteronsystemet hos patienter med kliniskt uttalad dekompensation.
• Ytterligare medel vars effekt och säkerhet har visats i enskilda stora studier, men där ytterligare förtydligande behövs (evidensnivå B):
  • statiner som rekommenderas för användning hos patienter med kronisk hjärtsvikt i samband med kranskärlssjukdom;
  • indirekta antikoagulantia, indicerade för användning hos de flesta patienter med kronisk hjärtsvikt.
• Adjuvans - effekten och inflytandet av dessa läkemedel på prognosen för patienter med kronisk hjärtsvikt är okänt (ej bevisat), vilket motsvarar klass III-rekommendationer, eller evidensnivå C:
  • antiarytmiska läkemedel (förutom betablockerare) för livshotande ventrikulära arytmier;
  • acetylsalicylsyra (och andra trombocythämmande medel);
  • icke-glykosida inotropa stimulantia - vid förvärring av kronisk hjärtsvikt, som uppstår med låg hjärtminutvolym och ihållande arteriell hypotoni;
  • perifera vasodilatorer (nitrater), används endast vid samtidig angina; kalciumkanalblockerare vid ihållande arteriell hypertoni.