Behandling av myokardit hos barn

Indikationer för sjukhusvistelse med myokardit

Hanteringen av patienter med myokardit beror på arten av sjukdomsförloppet. Akut viral myokardit fortsätter ofta positivt och slutar med återvinning utan någon behandling. Patienter med akut klinisk uttryckt myokardit är på sjukhus.

Kronisk myokardit hos 30-50% av barnen får en återkommande kurs, vilket leder till en progression av kroniskt hjärtsvikt. I det här fallet är det nödvändigt att genomföra ett konsekvent flerstegs komplex av behandlings- och återhämtningsåtgärder först på sjukhuset och sedan i ett sanatorium eller poliklinik. Det stationära behandlingssteget hos patienter med kronisk myokardit är från 6 till 8 veckor och inkluderar icke-läkemedel (generella åtgärder) och läkemedelsbehandling, sanering av foci för kronisk infektion, samt initial fysisk rehabilitering.

Icke-läkemedelsbehandling av myokardit hos barn

Icke-läkemedelsbehandling innefattar avlägsnande av faktorer som kan hämma myokardfunktion:

• Begränsning av fysisk aktivitet (i den akuta fasen rekommenderas att begränsa barnets motoriska aktivitet inom 2-4 veckor, med hänsyn till sjukdomens allvarlighetsgrad);
• en fullfjädrad rationell diet med tillräckligt med vitaminer, proteiner, begränsning av bordsaltet;
• Dricksregimen beror på den mängd urin som tilldelats (200-300 ml mindre), den genomsnittliga mängden vätska som förbrukas per dag hos barn under de första åren av livet vid akut myokardit är från 400 till 600 ml (under kontroll av diurese).

Medicinsk behandling av myokardit hos barn

Huvudriktningarna för medicinsk behandling av myokardit bestäms huvudsakliga funktion patogenes av myokardit: infektion medierad inflammation, olämpliga immunreaktioner, kardiomyocyt död (på grund av progressiv degeneration och nekros, myocarditic kardioskleros), försämrad metabolism av kardiomyocyter. Tänk på att barn myokardit sker ofta med kronisk focal infektion som är ogynnsam bakgrund (berusning och sensibilisering av organismen), bidra till utvecklingen och utvecklingen av myokardit.

Medicinsk behandling av myokardit innefattar flera områden:

• inflytande på inflammatoriska, autoimmuna och allergiska processer;
• reduktion av syntes av biologiskt aktiva substanser;
• restaurering och underhåll av hemodynamik;
• effekter på myokardiell metabolism
• aktiv sanering av infektionens foci.

Beroende på etiologin har behandling av myokardit sina egna särdrag.

När myokardit orsakas av infektiösa medel, alla patienter behöver genomföra icke-specifik stödjande och symtomatisk behandling (sängläge med den gradvisa aktivering, avgiftning och reparativ terapi, vitaminer, antihistaminer), och tillsättande, om möjligt, av specifika läkemedel.

När myokardit som uppträder på en bakgrund av systemiska bindvävssjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit) eller endokrina sjukdomar (tyreotoxikos, feokromocytom) visar främst behandling av den underliggande sjukdomen.

I myokardit på grund av allergiska reaktioner (oftast sulfanilamider, metyldopa, antibiotika, insektsbett) visar eliminering av allergenens effekt och vid behov utnämningen av antihistaminmedicin.

När toxisk myokardit (alkohol, kokain, fluoruracil, cyklofosfamid, doxorubicin, streptomycin, acetylsalicylsyra) visar avlägsnande verkan provocera faktor.

Etiotrop behandling av myokardit hos barn

Svårighetsgraden av den inflammatoriska processen i myokardiet beror på patogenens virulens och tillräckligheten för organismens immunreaktion. Den mest uttalade inflammatoriska reaktionen orsakas av extracellulära patogener (streptokocker, stafylokocker, pneumokocker). Etiotrop behandling av myokardit (vanligtvis akut) orsakad av extracellulära bakterier utförs ganska framgångsrikt genom tillsättning av antibiotika (cefalosporiner, makrolider). Inblandning av intracellulära patogener (i de flesta fall representerade av associeringen av mikroorganismer) i den patologiska processen i myokardit gör det svårt att fullständigt sanera organismen och förutbestämmer en annan metod för etiotropisk behandling. Det finns ett behov av att tillgripa upprepade kurser av antibiotika som har förmåga att påverka de vanligaste intracellulära icke-virala patogenerna, för vilka makrolider, fluorokinoloner används. Samtidigt är det nödvändigt att påverka virusinfektionen, bland annat genom utnämning av immunmodulerande medel.

Behandling av myokardit beroende på patogenen

Patogen av myokardit	Etiotropisk terapi
Influensa A och B virus	Rimantadin inuti 1,5 mg / kg / dag (barn 3-7 år), 100 mg / dag (barn 7-10 år). 150 mg / dag (barn äldre än 10 år), i 3 doser i 7 dagar. Läkemedlet är ordinerat senast 48 timmar efter symptomstart
Virus Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Acyklovir inuti 15-80 mg / kg / dag eller iv i 25-60 mg / kg / dag i 3 injektioner i 7-10 dagar
Cytomegalovirus	Ganciklovir iv 5 mg / kg / dag i 2 injektioner i 14-21 dagar + humant immunoglobulin anticytomegalovirus (cytotekt) 2 ml / kg en gång om dagen i. I långsamt (5-7 ml / h) varannan dag 5 5 infusioner
Klamydia och mykoplasma	Azitromycin inuti 10 mg / kg / dag i 2 doser på den första dagen, därefter 5 mg / kg / dag en gång dagligen från dag 2 till dag 5 eller erytromycin IV dropp 20-50 mg / kg / dag, infusion var 6: e timme
Borrelia burgdorferi (Lyme sjukdom)	Azitromycin inuti 10 mg / kg / dag i 2 timme för en dag, och sedan 5 mg / kg en gång om dagen under 4 dagar eller bensylpenicillin / dropp 000-100 50 000 IE / kg / dag i 6 mottagningar 2-3 veckor eller ceftriaxon IV droppar 50-100 mg / dag en gång om dagen i 2-3 veckor. På grund av frekventa ledningsstörningar behöver patienter kontinuerligt övervaka EKG-data. Om höggradiga AV-blockeringar uppstår kan temporär stimulering krävas
Staphylococcus aureus	Före att bestämma känsligheten för antibiotika administreras vancomycinbehandling: intravenös dropp 40 mg / kg / dag i 2 injektioner i 7-10 dagar. Baserat på resultaten av bestämning av känsligheten för antibiotika, om nödvändigt, justeras antimikrobiell terapi
Corynebacterium diphtheriae	En antidifterit antitoxin administreras. Dosen beror på svårighetsgraden av sjukdomen. Antidiphtheritic humant immunglobulin (hästserum difteri renad koncentrerad vätska) / dropp under 1 h 20 000-150 + 000 ME gång erytromycin / droppa 20-50 mg / kg / dag i 2-3 administrering under 14 dagar. På grund av den frekventa utvecklingen av arytmier och ledningsstörningar hos patienter kräver konstant övervakning EKG-data och vid behov utse antiarytmika. Om höggradiga AV-blockeringar uppstår kan temporär stimulering krävas
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B i / i långsamt 0,1-0,3 mg / kg en gång om dagen, öka sedan gradvis dosen till 1,0 mg / kg / dag. Den exakta varaktigheten av behandlingen är inte fastställd
Toxoplasma gondii (, toxoplasmos)	Pyrimetamin oralt 2 mg / kg / dag i två timmars under 3 dagar, och sedan en mg / kg / dag i två timmar 1 varje 2 dagar för 4-6 veckor + sulfadiazin insidan 120 mg / kg / dag i 3 Timme i 4-6 veckor + folsyra inom 5-10 mg en gång om dagen till slutet av behandlingen med pyrimethamin. Folsyra administreras för att förhindra undertryckande av hemopoiesis
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / dag i 3 doser i 10 dagar
Med reumatisk myokardit, oavsett sådd av beta-hemolytisk streptokock A	Penicillin / m 000-100 50 000 IE / kg / dag, 3 gånger per dag under 10 dagar eller amoxicillin inåt 45-90 mg / kg / dag 3 Razz dagligen under 10 dagar eller bensatin bensylpenicillin / m 600 000 lU barn upp till 25 kg och 1 200 000 enheter för barn med en kroppsvikt på mer än 25 kg en gång

Specifik behandling av myokardit orsakas av Coxsackie virus A och B, echovirus, poliovirus, enterovirus och påssjukevirus, mässling, röda hund, inte har utvecklats.

Nonspecifik antiinflammatorisk behandling

Direkt negativ inverkan på myokardiet, förutom smittämnen, har inflammatoriska och autoimmuna processer, vilket förklarar behovet av antiinflammatorisk och immunmodulerande terapi.

Traditionella NSAID används ofta vid komplex behandling av myokardit. NSAID har antiinflammatoriska aktiva, minska oxidativ fosforylering, vilket leder till att minska bildningen av adenosintrifosfat (ATP), minskad ökad kapillär permeabilitet, har en stabiliserande effekt på membranet hos lysosomer.

Det kommer att inses att när viral myokardit i akut fas av sjukdomen (första 2-3 veckor) uppdrags NSAID är kont eftersom de kan öka cardiomyocyte skada, men deras användning är motiverad i en senare period.

Innehåll av NSAID bör tas efter måltid, tvättas med syra, mjölk:

• acetylsalicylsyra inuti efter att ha ätit 0,05 mg / kg / dag i 4 doser i 1 månad, därefter 0,2-0,25 mg / kg / dag för 4 doser, i 1,5-2 månader, eller
• diclofenak oralt efter måltid eller rektalt 3 mg / kg / dag i 3 doser i 2-3 månader, eller
• indometacin inuti efter måltider eller rektalt 3 mg / kg / dag i 3 delade doser i 2-3 månader.

Acetylsalicylsyra är det valfria läkemedlet för behandling av reumatisk feber och Kawasaki-sjukdom. Med Kawasakis sjukdom administreras acetylsalicylsyra internt vid 30-40 mg / kg / dag i 4 doser i 14 dagar, därefter 3-5 mg / kg / dag för 4 doser i 1,5-2 månader.

Behandling av myokardit hos barn med glukokortikoider

Glukokortikoid organ förskrivs endast i extremt tung under myokardit (uttryckt progressiv hjärtsvikt eller allvarliga störningar av rytm, eldfast till anti-arytmi-terapi) och i de fall där den autoimmuna bevisade en uttalad inflammation komponent (antikroppar mot myokardiet i höga titrar).

Den motiverade utsättningen av glukokortikosteroider underlättar den snabba minskningen av inflammatoriska och autoimmuna reaktioner. Prednisolon är tillrådligt att utse en kort kurs. Positiva kliniska effekter efter förskrivning av prednisolon noteras ganska snabbt (ödem, minskning av dyspné, ökning av utstötningsfraktionen). Eftersom långvarig och kronisk behandling med myokardit kvarstår kroniska intracellulära patogener i kroppen, bör antiviral terapi administreras innan glukokortikosteroider är föreskrivna.

• Prednisolon inuti 1 mg / kg per dag i 3 doser i 1 månad med en efterföljande gradvis minskning med 1,25 mg i 3 dagar i 1,0-1,5 månader.

Om effekten inte är tillräcklig, fortsätter underhållsdosen av prednisolon (0,5 mg / kg / dag) indikationerna i flera månader (6 månader eller mer).

Vid akut reumatisk myokardit rekommenderas följande utnämningar:

• prednisolon inne i 0,7-1,0 mg / kg per dag i 3 doser, med hänsyn till den binjurebiotiska fysiologiska bioritmen i 2-3 veckor, då
• diklofenak 2-3 mg / kg i 3 doser i 1-1,5 månader.

Läkemedel som påverkar autoimmunprocessen

Som immunomodulerande läkemedel med antiviral effekt är det lämpligt att använda exogena interferoner, endogena interferoninducerare och antivirala immunoglobuliner under den akuta perioden av sjukdomen. För närvarande är dessa de enda effektiva drogerna i fall av viral myokardiell skada. Deras användning är också användbar vid återkommande kronisk myokardit.

• Immunoglobulin hos en människa är normal | IgG + IgA + IgM] i / i 2 g / kg en gång om dagen, 3-5 dagar.
• Interferon alfa-2 (suppositorier) för 150 tusen ME (barn under 7 år); 500 tusen ME (barn över 7 år) 2 gånger om dagen i 14 dagar, 2 kurser med ett intervall på 5 dagar.

I konvalescens och eftergift barn visar en kurs av profylaktiska vaccinterapi droger, reducerande fagocytos systemet, aktivera den funktionella aktiviteten av neutrofiler och monocyt-makrofager. Vi använder ett terapeutiskt ribosomalt ribosomalt vaccin med låg molekylvikt i vår praxis.

Ribomunil (oavsett ålder) är föreskrivna insidan på morgonen på fastande mage, 3 tabletter med en enda dos av en tablett med en trippel dos eller en dospåse (efter spädning i ett glas vatten), 4 dagar i veckan under 3 veckor i 1: a månaden av behandlingen, sedan de första 4 dagarna i varje månad för de kommande 5 månaderna. Barn rekommenderas att förskriva läkemedlet i granulär form

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Behandling av myokardit hos barn med cytostatika

Vid subakut och kronisk myokardit kan glukokortikosteroider användas i kombination med immunosuppressiva medel (cyklosporin). Övertygande bevis på effekten av immunosuppressiv terapi har ej erhållits, men enligt vissa data noterade 60% av patienterna förbättring. Ciklosporin administreras oralt 3-5 mg / kg / dag i 2 uppdelade doser i 3-4 veckor.

Kardiotrofisk och metabolisk terapi

För att förbättra energimetabolismen i myokardiet innefattar komplex terapi av myokardieinsufficiens metaboliska droger.

Med en minskning i den vänstra ventrikulära utstötningsfraktionen används syndromet för "liten utstötning", tecken på myokardreformering, neoton. Efter intravenös injektion av neoton, elimineras manifestationer av energibrist, eftersom det tränger in direkt i cellen bidrar det till fullständig reduktion av myofibriller.

Neoton administreras intravenöst i 1-2 g i 50-100 ml 5% glukoslösning 1-2 gånger om dagen, varaktigheten av kursen är 7-10 dagar.

Under kronisk myokardit, kan hjärtmuskelenergioptimering uppnås genom att minska förbrukningen av myokardiell fri fettsyra oxidation minska intensiteten av deras syntes stimulering (glukos-insulin-blandning) och substitutions macroergs (Neoton). För detta ändamål, direkta inhibitorer av p-oxidation av fria fettsyror (trimetazidine) och fungerande inhibitorer karnitin palmitin komplex tillhandahålla fettsyra inträde i mitokondrier (Meldonium, levocarnitine):

• trimetazidin inuti 35 mg två gånger om dagen i 1 månad, eller
• Levokarnitin IV droppar 5-10 ml 10% lösning en gång dagligen i 5 dagar eller inom 50-200 mg / kg dagligen i 1-2 doser i 1-2 månader, eller
• Mledonium oralt 100 mg 2 gånger om dagen 1 månad.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symtomatisk behandling av myokardit

Behandling av akut hjärtsvikt

Vid behandling av akut hjärtsvikt kan två steg särskiljas: akut vård och underhållsbehandling, samtidigt som det ger både en effekt på den underliggande sjukdomen. Och utför hjärtterapi.

Först av allt att patienten måste ges en upphöjd position (som kommer att ge en minskning av den venösa blodflödet till hjärtat - reduktions prednagruz-ki), för att justera syre inandning (genom 30% etylalkohol) eller med 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) för de nedre extremiteterna införa venös tourniquet.

För att minska volymen av cirkulerande vätska i / i en snabbt fungerande diuretikum administreras:

• furosemid iv i 2-5 mg / kg per dag vid 1-2 administrering före klinisk förbättring.

Den första dosen av furosemid är hälften eller en tredjedel av den dagliga dosen. Vidare, beroende på svårighetsgraden av hjärtsvikt, växlar de till intramuskulär eller oral administrering av furosemid, dosen titreras och reduceras till 0,5-1,0 mg / kg per dag.

För att lindra sekundär bronkospasm och reducera lunghypertension injiceras en 2,4% aminofyllinlösning in / i: 2,4% lösning på 1 ml / år av livslängd (högst 5 ml) tills klinisk förbättring. Med införandet av mer än 5 ml aminofyllin kan takykardi och arteriell hypotension öka.

När lungödem är trimereperin av stor vikt, administreras det intravenöst eller intravenöst. Läkemedlet har en lugnande verkan, bidrar till en minskning av andningsorganens känslighet för hypoxi och leder också till en omfördelning av blod på grund av effekten på perifera kärl med minskad venös inflöde till högerhjärtat:

• trimeperidin 2% lösning, enstaka doser in / i 0,1 ml / livslängd tills klinisk förbättring av statusen.

I kritiska situationer gäller glukokortikosteroider deras gynnsamma hemodynamiska effekter i samband med den positiva inotropa, vasodilator, bronko-kramplösande, antiallergiska och Antishock effekt:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg per dag rekommenderas att omedelbart gå in i hälften av den dagliga dosen, då - enligt staten.

När hypokinetisk typ av cirkulationssjukdomar använder hjärtglykosider. Preference ges till läkemedel med snabb åtgärd - strophanthin-K och lilja av gräsglykosiden:

• Lily of the Valley Herb glycosid 0,06% lösning in / i struino långsamt 0,1 ml (barn 1-6 månader). 0,2-0,3 ml (barn 1-3 år), 0,3-0,4 ml (barn 4-7 år), 0,5-0,8 ml (barn över 7 år) 3-4 gånger per dag före klinisk förbättring, eller
• strabanthin-K 0,05% lösning in / i sakta jetly vid 0,05-0,1 ml (barn 1-6 månader), 0,1-0,2 ml (barn 1-3 år), 0,2- 0,3 ml (barn 4-7 år), 0,3-0,4 ml (barn äldre än 7 år) 3-4 gånger om dagen före klinisk förbättring.

Förbättring av myokardiumets kontraktila förmåga främjas också av sympatomimetiska aminer. Dessa läkemedel kan anses vara ett alternativ till kortvarig behandling i svåra fall. Behandling med dessa läkemedel ska genomföras i en intensivvårdsenhet under noggrann övervakning av EKG-data, eftersom de administreras genom kontinuerlig intravenös infusion för att stabilisera tillståndet:

• dobutamin intravenöst vid 2-10 μg / kg per minut, eller
• dopamin intravenöst vid 2-20 μg / kg per minut i 4-48 timmar.

I den hyperkinetiska typen av cirkulationssjukdomar är ganglionblockerare eller neuroleptika förskrivna:

• azametoniumbromid 5% lösning iv långsamt i 6-8 minuter 0,16-0,36 ml / kg (barn under 2 år), 0,12-0,16 ml / kg (barn 2-4 år) 0,8-0,12 ml / kg (barn 5-7 år), 0,04-0,08 ml / kg (barn över 8 år) i 20 ml 20% dextros (glukos) lösning enligt staten, eller
• droperidol 0,25% lösning 0,1 ml / kg (enligt staten).

Terapi av rytm och ledningssjukdomar

Behandling av takyarytmier utförs med antiarytmiska läkemedel tillsammans med de medel som används för att korrigera kroniskt hjärtsvikt. Om störningarna av myokardens systoliska funktion uttrycks, ges preferens till amiodaron på grund av dess minst effekt på hjärtens pumpfunktion, är det möjligt att använda sotalol (förutsatt att det är titrerat). Användningen av droger från andra grupper kan åtföljas av en minskning av myokardens systoliska funktion.

Behandling av kroniskt hjärtsvikt

De medicinska substanserna som för närvarande används för behandling av patienter med kroniskt hjärtsvikt är indelade i tre huvudkategorier enligt graden av bevis: grundläggande, extra och hjälpmedel.

• Grundämnena - preparat, vars effekt är bevisat, ger ingen tvivel, de rekommenderas exakt för behandling av kroniskt hjärtsvikt (graden av bevis på A). Till denna grupp finns sex klasser av droger:
  • Angiotensin-konverterande enzym (ACE) -hämmare visas för alla patienter med kroniskt hjärtsvikt, oavsett etiologi, processfas och typ av dekompensation;
  • beta-blockerare - neurohormonala modulatorer, som används förutom en ACE-hämmare;
  • antagonister av aldosteronreceptorer som används tillsammans med ACE-hämmare och beta-adrenoblocker hos patienter med svårt kroniskt hjärtsvikt;
  • diuretika - visas för alla patienter med kliniska symptom som är förknippade med överskott av natrium och vätskeretention i kroppen;
  • hjärtglykosider - i små doser;
  • receptorantagonister AH kan tillämpas inte bara vid intolerans till ACE-hämmare, men också tillsammans med en ACE-hämmare som en första linje för blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet hos patienter med symptomatisk dekompensation.
• Ytterligare verktyg, vars effektivitet och säkerhet visas i några stora studier, men förtydliganden krävs (graden av bevis är B):
  • statiner rekommenderas för patienter med kroniskt hjärtsvikt hos patienter med hjärtsjukdom;
  • indirekta antikoagulantia, visade för användning hos de flesta patienter med kroniskt hjärtsvikt.
• Aids - effekten av dessa läkemedel på prognosen hos patienter med kroniskt hjärtsvikt är inte känt (ej bevisat), vilket motsvarar den tredje klassens rekommendationer eller bevisnivåen C:
  • antiarytmiska läkemedel (med undantag för beta-blockerare) med livshotande ventrikelarytmier;
  • acetylsalicylsyra (och andra antiplatelet medel);
  • neglikozidnye-inotropa stimulanter - vid en förvärring av det kroniska hjärtsviktet, fortsätter med låg hjärtproduktion och uthållig arteriell hypotension;
  • perifera vasodilatatorer (nitrater), som endast används tillsammans med angina: långsamma kalciumkanalblockerare med persistent arteriell hypertoni.