Diagnos av arteriell hypotension

Anamnes

Vid insamling av anamnes klargörs data om den ärftliga belastningen av hjärt-kärlsjukdomar, samtidigt som det är nödvändigt att klargöra åldern för manifestation av hjärt-kärlsjukdom hos släktingar. Det är nödvändigt att klargöra egenskaperna hos graviditets- och förlossningsförloppet hos modern för att identifiera eventuell perinatal patologi. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt moderns blodtrycksnivå under graviditeten. Det är viktigt att komma ihåg att lågt blodtryck hos modern under graviditeten bidrar till skador på centrala nervsystemet och skapar förutsättningar för bildandet av arteriell hypotoni hos barnet.

Det är nödvändigt att fastställa förekomsten av psykotraumatiska omständigheter i familjen och skolan som bidrar till utvecklingen av arteriell hypotoni, störningar i den dagliga rutinen (sömnbrist) och näring (oregelbunden, otillräcklig näring). Det är nödvändigt att bedöma nivån av fysisk aktivitet (hypodynami eller tvärtom ökad fysisk aktivitet, till exempel klasser i idrottssektioner, vilket kan leda till överansträngningssyndrom inom idrott).

Daglig blodtrycksövervakning

Denna studie gör det möjligt för oss att identifiera initiala avvikelser i dygnsrytmen och värdet på artärtrycket. Följande egenskaper beaktas: medelvärden för artärtryck (systoliskt, diastoliskt, genomsnittligt hemodynamiskt, puls) per dag, dag och natt; index för hypo- och hypertoni under olika perioder av dagen (dag och natt); variation i artärtryck i form av standardavvikelse, variationskoefficient och dagligt index.

Grunden för att bedöma patientens blodtrycksnivå är medelvärdena för blodtryck (systoliskt, diastoliskt, medelhemodynamiskt, puls).

Hypotensionstidsindex. Det gör det möjligt att uppskatta varaktigheten av minskningen av artärtrycket under dagen. Denna indikator beräknas utifrån andelen mätningar som ligger under den 5:e percentilen av systoliskt eller diastoliskt blodtryck under 24 timmar eller separat för varje tid på dagen (tabell 90-4). Ett hypotensionstidsindex som överstiger 25 % för systoliskt eller diastoliskt artärtryck anses definitivt vara patologiskt. Vid icke-stabil arteriell hypotension ligger tidsindexet inom 25–50 %, vid stabil form – överstiger det 50 %.

Parametrar för den 5:e percentilen av blodtryck enligt dagliga övervakningsdata hos barn i åldern 13-15 år

Dag (tid)	Flickor		Pojkar
	Systoliskt blodtryck, mmHg	DBP, mmHg	Systoliskt blodtryck, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Dag (8-22 timmar)	96	53	98	55
Natt (23-7 timmar)	79	47	86	48

Det dagliga hypotoniindexet ger en uppfattning om den dygnsrytmsliknande organisationen av den dagliga blodtrycksprofilen. Det beräknas som skillnaden mellan genomsnittliga blodtrycksvärden för dagtid och nattetid i procent av det dagliga medelvärdet. Hos de flesta friska barn (enligt våra data, 85 % av fallen) är blodtrycket på natten reducerat med 10–20 % jämfört med dagtidsvärdena.

Patientgrupper beroende på värdet av det dagliga arteriella tryckindexet

• Normal sänkning av blodtrycket på natten. Det dagliga blodtrycksindexet ligger inom 10-20%. I engelskspråkig litteratur kallas sådana personer för "dippers".
• Ingen sänkning av blodtrycket på natten. Det dagliga blodtrycksindexet är mindre än 10 %, sådana personer klassificeras som "icke-doppare".
• Markant sänkning av blodtrycket på natten. Dagligt blodtrycksindex är mer än 20 % ( gruppen som " dopparför mycket").
• Ökning av blodtrycket på natten. Dagligt blodtrycksindex är mindre än 0 % (grupp av "natttoppare").

Hos barn med arteriell hypotoni ändras det dagliga artärtrycket ofta beroende på typen av "överdoppare".

Elektrokardiografi

Vid arteriell hypotoni ses inga specifika förändringar i elektrokardiogrammet. Följande förändringar upptäcks dock ofta: sinusbradykardi, pacemakermigration, AV-block av första graden och tidigt repolarisationssyndrom. Dessa förändringar återspeglar det parasympatiska nervsystemets överdrivna inflytande på hjärt-kärlsystemet. För differentialdiagnos av den neurogena uppkomsten av dessa förändringar kan ett drogtest med det antikolinerga läkemedlet atropin utföras. En 0,1% lösning av atropin administreras subkutant eller intravenöst med en hastighet av 0,02 mg/kg, men inte mer än 1 ml. EKG registreras vid administreringstillfället, 5, 10 och 30 minuter efter administrering av läkemedlet. Vid vagusberoende AV-block återställs AV-ledningen och manifestationerna av pacemakermigration försvinner.

Zokardiografi

Studien möjliggör bekräftelse av den funktionella karaktären av förändringar i det kardiovaskulära systemet vid arteriell hypotoni och identifiering av förändringar i intrakardiell hemodynamik av adaptiv-kompensatorisk karaktär. Strukturella förändringar i hjärtat vid arteriell hypotoni har inte upptäckts. Den vänstra kammarens slutdiastoliska volym kan öka i nivån 75-95:e percintil, medan den vänstra kammarens slutsystoliska volym ligger inom normala värden, vilket återspeglar myokardiets ökade förmåga att slappna av.

Ekokg möjliggör en objektiv bedömning av hjärtats hemodynamik baserat på indikatorer för hjärt- och strokeminutvolym.

Lutningstest

Tilttestet är ett passivt klinoortostatiskt test. Denna studie föreslogs av Kenny på 80-talet av 1900-talet för att identifiera patologiska reaktioner i det autonoma nervsystemet på ortostatisk stress. Testet anses vara guldstandarden vid diagnos av ortostatiska störningar och andra synkopala tillstånd hos neurotransmittorer.

Lutningstestet innebär att patientens kroppsställning ändras från horisontellt till vertikalt. Under påverkan av gravitationskrafter deponeras blod i den nedre delen av kroppen, fyllnadstrycket i hjärtats högra delar minskar, vilket orsakar en hel grupp patologiska reflexer. Under testet registreras EKG, artärtryck och elektroencefalogram kontinuerligt. Det är EKG-registreringen som gör det möjligt att identifiera symtomatisk bradykardi och avgöra behovet av implantation av en elektrisk pacemaker.

Testet utförs på morgonen på tom mage i ett tyst, måttligt upplyst rum. Anpassningsperioden i liggande position varar 10–15 minuter. Därefter, med hjälp av ett speciellt lutningsbord, förflyttas barnet passivt till en vertikal position till en stående vinkel på 60–70°. Bordets höjd bör inte vara mer än 70°, eftersom en ökning av lutningsvinkeln minskar studiens specificitet och en minskning av lutningsvinkeln minskar dess känslighet. Varaktigheten av den vertikala positionen är begränsad till 40 minuter för barn över 12 år och 30 minuter för barn under 12 år. Testet avbryts efter denna tid eller om svimning eller ett uttalat tillstånd som kan förvärra svimningen uppstår.

Under testet registreras kontinuerligt EKG och artärtrycket övervakas. Det är också lämpligt att ständigt utvärdera centrala hemodynamiska parametrar (slag och minutvolym av blodcirkulationen, totalt perifert kärlmotstånd med hjälp av thoraxreografi enligt Kubicek); för att utesluta epileptisk aktivitet vid svimningstillfället registreras ett elektroencefalogram under hela studien.

Varianter av utveckling av svimningstillstånd

• Blandad variant (VASIS 1). Svår arteriell hypotoni och bradykardi förekommer (hjärtfrekvens upp till 50 slag per minut, varar högst 10 sekunder).
• Kardioinhibitorisk variant (VASIS 2). Svår bradykardi (hjärtfrekvensen sjunker till 40 slag per minut under minst 10 sekunders varaktighet) eller asystoli (paus på minst 3 sekunder) uppstår, medan arteritrycket förblir konstant.
• Vasodepressorvariant (VASIS 3). Med utvecklingen av ett synkopalt tillstånd utvecklas svår arteriell hypotoni med en liten (mindre än 10%) minskning eller till och med ökning av hjärtfrekvensen. Denna variant är typisk för barn med arteriell hypotoni.

Cykelergometri

Cykelergometri är ett test med doserad fysisk belastning som gör det möjligt att bedöma toleransen för fysisk belastning, samt att utvärdera samtidiga hemodynamiska förändringar (PWC170-metoden). Vid arteriell hypotoni minskas effekten av den submaximala belastningen (PWC170) och den totala arbetsvolymen (A) avsevärt. En minskning av det diastoliska blodtrycket under 30 mm Hg betraktas som en hypotensiv reaktion. En minskning av toleransen för fysisk belastning och olämpliga förändringar i blodcirkulationen är mest uttalade vid stabil arteriell hypotoni.

Reoencefalografi

Metoden gör det möjligt att utvärdera tillståndet för vaskulär tonus vid arteriell hypotoni. Vaskulära förändringar vid arteriell hypotoni har inte vissa egenskaper, de kan betraktas som ett resultat av förändringar i blodcirkulationen. Förändringar i vaskulär tonus är olika. Både en minskning av vaskulär tonus (25%) och en ökning (44%) är möjliga, i andra fall kommer den vaskulära tonusen inte att förändras. Hypervolemi detekteras i 75% av fallen, hypovolemi - endast i 9%. Ökad vaskulär tonus är en manifestation av autoreglering av hjärncirkulationen. Som regel kombineras en ökning av arteriolär vaskulär tonus med en kränkning av venös tonus. En ökning av venös tonus, och särskilt dess minskning, leder till svårigheter med venöst utflöde från kranialhålan, vilket orsakar excitation av baroreceptorerna i de venösa bihålorna.

Elektroencefalografi

Studien gör det möjligt att utvärdera egenskaperna hos omstruktureringen av den bioelektriska aktiviteten i hjärnbarken. Hos barn med arteriell hypotoni visar elektroencefalogrammet en oregelbunden a-rytm, huvudsakligen med medelhög och låg amplitud, inkonstant interhemisfärisk asymmetri i a-rytmens amplitud, dysrytmiska förändringar i hjärnans bioelektriska aktivitet (frekventa rytmförändringar i amplitud och frekvens, otillräcklig modulering av a-rytmen i vila). Hos barn med svår arteriell hypotoni upptäcks mer uttalade förändringar i hjärnans bioelektriska aktivitet, vilket indikerar en minskning av dess funktionella tillstånd med ökad excitabilitet hos kortikala neuroner. Den huvudsakliga manifestationen av bakgrunds-elektroencefalografi är en obalans mellan den ökade aktiviteten hos stam-, mesencefaliska desynkroniseringsapparaterna i thalamus och hypotalamus. Dessutom beror dess grad på svårighetsgraden av arteriell hypotoni.

Ekoencefaloskopi

Hos 30 % av barn med arteriell hypotoni detekteras utvidgning av laterala ventriklar och hjärnans tredje kammare, samt en ökning av ekopulsationen med över 35 %.

Kraniografi

Tecken på intrakraniellt hypertonisyndrom inkluderar ökade fingeravtryck på kranialvalvet, ökat kärlmönster och åderbråck. De listade förändringarna detekteras i 1/3 av fallen, främst vid svår arteriell hypotoni.

Ögonbottenundersökning

Vid undersökning av en ögonläkare upptäcks i 80 % av fallen förändringar i ögonbotten i form av utvidgning och överflöd av näthinnans vener, samt ödem längs kärlen. De listade symtomen återspeglar en ökning av det intrakraniella trycket.

Bestämning av det autonoma nervsystemets tillstånd

Det inkluderar en bedömning av den initiala vegetativa tonen med hjälp av kliniska tabeller (med hänsyn till antalet sympatiska och parasympatiska tecken), vegetativ reaktivitet (enligt kardiointervalografidata i horisontella och vertikala positioner) och genomförande av vegetativa tester.

Okulokardreflexen (Aschner-Dagnini) mäts i horisontellt läge efter 15 minuters vila. Noggrant tryck appliceras på ögongloben tills en lätt smärtkänsla uppstår. Ett EKG registreras före undersökningen och 15 sekunder efter tryckstart. Normalt minskar hjärtfrekvensen med 10–15 slag per minut. Vid kraftig vagotoni kan massage av ögongloben upptäcka uttalad bradykardi med en hjärtfrekvens på upp till 30 slag per minut, arteriell hypotoni, vilket kliniskt kan manifestera sig som yrsel och i vissa fall medvetslöshet.

Carotisbihålemassage (cervikal autonom reflex enligt Chermak-Gering)

Studien visar på överdriven vagotonisk reaktivitet, vilket framgår av uttalad bradykardi och arteriell hypotoni. Testet utförs i horisontellt läge, massage utförs i området kring den övre tredjedelen av sternocleidomastoideusmuskeln, något under underkäkens vinkel. Samtidigt utförs kontinuerlig EKG-övervakning. Normen anses vara en sänkning av pulsfrekvensen med 12-15 per minut, en minskning av blodtrycket med 10 mm Hg och en sänkning av andningsfrekvensen. Patologiska testresultat inkluderar en plötslig och signifikant sänkning av hjärtfrekvensen utan sänkning av blodtrycket (vasokardiell typ); en markant sänkning av blodtrycket utan sänkning av pulsen (depressortyp); yrsel eller svimning (cerebral typ).

Bestämning av vegetativt stöd för kroppens aktivitet enligt data från det aktiva klinoortostatiska testet

Med ett normalt svar från hjärt-kärlsystemet på det klinoortostatiska testet förändras inte hälsotillståndet, det finns inga klagomål, förändringar i hjärtfrekvens och blodtryck ligger inom normala värden.

Förändringar i blodtryck och hjärtfrekvens motsvarande den normala varianten av det klinoortostatiska testet

Indikatorer	Initiala värden	Förändringar under det klinoortostatiska testet
Hjärtfrekvens, i minuter	Under 75	Ökning med 15–40 %
	Från 75 till 90	Ökning med 10–30 %
	Över 91	Ökning med 5–20 %
Systoliskt blodtryck, mmHg	Under 95	Från -5 till +15 mm Hg.
	Från 96 till 114	Från -10 till +15 mm Hg.
	Från 115 till 124	Från -10 till +10 mm Hg.
	Över 125	Från -15 till +5 mm Hg.
DBP, mmHg	Under 60	Från -5 till +20 mm Hg.
	Från 61 till 75	Från +0 till +15 mm Hg.
	Från 75 till 90	Från +0 till +10 mm Hg.

Patologiska typer av hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktioner under klinoortostatiskt test.

• Hypersympatikotonisk - överdriven respons av systoliskt och diastoliskt blodtryck och hjärtfrekvens.
• Hyperdiastolisk - överdriven reaktion av diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck minskar, pulsblodtrycket minskar och hjärtfrekvensen ökar i kompensation.
• Takykardi - överdriven hjärtfrekvensrespons, normal förändring av systoliskt och diastoliskt blodtryck.
• Asympatikotonisk - otillräcklig respons på blodtryck och hjärtfrekvens.
• Sympatoastenisk - i början av testet är förändringen i blodtryck och hjärtfrekvens inom normala gränser, men efter 3-6 minuter sker en kraftig minskning av blodtrycket, kompensatorisk takykardi, yrsel och möjlig utveckling av ett synkopalt tillstånd.

Hos barn med arteriell hypotoni är de mest karakteristiska typerna av reaktioner sympatikoasteniska, vilket återspeglar ortostatisk hypotoni, eller asympatikotoniska.

Psykologisk testning

Testet med ofullbordade meningar ger en uppfattning om förekomsten av konflikter i 14 delar av mikrosociala relationer som är betydelsefulla för barnet. Samtidigt bedöms relationerna mellan barnet och familjemedlemmar, klasskamrater, lärare, och dolda, ofta omedvetna rädslor, oro, skuldkänslor och osäkerhet inför framtiden avslöjas.

Spielberger-testet låter dig bedöma nivån av reaktiv och personlig ångest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]