Diagnos av ett brustet aneurysm

Diagnos av aneurysmruptur baseras på den kliniska bilden som beskrivs ovan och ytterligare forskningsmetoder. Ålder och information om samtidiga sjukdomar (vaskulit, diabetes, blodsjukdomar, njurhypertension, hypertoni) beaktas alltid.

Oftast förekommer aneurysmruptur hos unga och medelålders individer som inte har en historia av arteriell hypertoni, även om förekomsten av det senare inte utesluter möjligheten till aneurysmruptur. Om liknande attacker av plötslig huvudvärk med nedsatt medvetande och fokala neurologiska symtom har inträffat tidigare, är det högst sannolikt att det finns en blödning från ett aneurysm. Samtidigt, om det har förekommit mer än tre sådana attacker och patienten är funktionellt bevarad, är det värt att överväga en ruptur av en arteriovenös missbildning, eftersom deras förlopp är mindre allvarligt.

En viktig metod är att mäta blodtrycket i båda brachialartärerna. Arteriell hypertoni hos individer som inte har haft det tidigare bekräftar antagandet om möjlig blödning från ett aneurysm.

En enkel, tillgänglig och diagnostiskt värdefull metod för att verifiera subaraknoidalblödning är lumbalpunktion. Den kan utföras inom de närmaste timmarna efter rupturen och är absolut indicerad vid meningealt syndrom.

Kontraindikationer för lumbalpunktion är:

• dislokationssyndrom;
• ocklusion av cerebrospinalvätskans banor;
• allvarliga vitalfunktionsstörningar: andningsstörningar av Cheyne-Stokes-, Biot- och terminaltyp; instabilt blodtryck med tendens att sjunka (systoliskt tryck 100 mm och lägre);
• närvaron av ett intrakraniellt hematom i ryggen
• kranialgropen.

Det rekommenderas inte att ta bort mycket cerebrospinalvätska, eftersom detta kan framkalla upprepad blödning. Det är bara nödvändigt att mäta cerebrospinalvätskans tryck och ta 2-3 ml för analys för att säkerställa att blodblandningen i cerebrospinalvätskan inte är resultatet av en tekniskt felaktigt utförd manipulation. Som bekant är ett patognomoniskt drag hos den inträffade blödningen en betydande blodblandning i cerebrospinalvätskan. Det är ofta svårt att visuellt förstå om det är rent blod eller cerebrospinalvätska som är intensivt blodfärgad. Bekräftelse på det senare är högt cerebrospinalvätskatryck mätt med en manometer och ett enkelt test som består av att applicera en droppe på en gasbinda (en droppe blod har en enhetlig röd färg, medan cerebrospinalvätska färgad med blod lämnar en tvåfärgad droppe: i mitten finns en intensivt färgad fläck omgiven av en orange eller rosa gloria). Om det är blod som har stigit ner från de cerebrala subaraknoidala utrymmena, kommer det under centrifugeringen att finnas många hemolyserade erytrocyter i sedimentet och fritt hemoglobin i supernatanten, vilket gör att dess färg blir rosa eller scharlakansröd. Vid en studie under den fördröjda perioden, när saneringen av cerebrospinalvätskan redan är igång, kommer den senare att ha en xantokrom färg. Även vid sen sjukhusvistelse är det möjligt att bestämma förekomsten av blod i cerebrospinalvätskan med hjälp av spektrofotometrisk analys av cerebrospinalvätskan, vilket möjliggör detektion av hemoglobinnedbrytningsprodukter efter 4 veckor.

En viktig modern metod för att diagnostisera aneurysmruptur och övervaka konstriktiv-stenotisk arteriopati är transkraniell Doppler-ultraljud, vars betydelse för diagnostik och val av behandlingstaktik är mycket betydande. Metoden är baserad på den välkända Doppler-effekten: en ultraljudssignal som reflekteras från rörliga blodkroppar ändrar dess frekvens, vars grad bestämmer blodflödets linjära hastighet. Dess acceleration indikerar (enligt Bernoullis lag) en förträngning av lumen i det studerade kärlet - angiospasm eller arteriopati. Multisegmental och diffus arteriopati är karakteristisk för aneurysmruptur, och ju mer uttalad lumenförträngningen är, desto större är den systoliska blodflödeshastigheten och desto högre är pulsationsindexet (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; där LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Beroende på detta särskiljs måttlig, svår och kritisk arteriopati. Dessa data möjliggör val av rätt behandlingstaktik. Om patienten har kritisk arteriopati är kirurgisk behandling kontraindicerad. Transkraniell dopplerografi i dynamik gör det möjligt att bedöma tillståndet i cerebralt blodflöde, baserat på vilket man kan välja den optimala tiden för kirurgiskt ingrepp med en minimal grad av försämring av den individuella prognosen. Som redan nämnts inträffar en sådan period oftast 12-14 dagar efter aneurysmrupturen. Användning av Nimotop från den första blödningsdagen gör det möjligt att utföra operationen vid ett tidigare tillfälle. Dynamiken i förträngningen av kärllumen korrelerar med den kliniska bilden: fördjupad ischemi åtföljs av försämring av patientens tillstånd, en ökning av fokala neurologiska symtom och en progressiv försämring av medvetandet.

En liknande korrelation observeras med data från axial datortomografi (ACT). Den senare har inte bara diagnostiskt utan även prognostiskt värde, vilket gör det möjligt att välja rätt behandlingstaktik och förutsäga resultatet. ACT-data kan avslöja SAH, i vissa fall kan lokal ansamling av blod i basala cisterner ge information om lokaliseringen av det rupturerade aneurysmet. Hos 15–18 % av patienterna avslöjar ACT intracerebrala hematom av varierande volym, intraventrikulära blödningar. Svårighetsgraden av dislokationssyndromet är av stor betydelse: deformation och förskjutning av hjärnventriklarna, visualisering och tillstånd hos den omslutande pontincisterna. Vid temporotentoriell herniation är nämnda cistern deformerad eller inte visualiserad alls, vilket har ett dåligt prognostiskt värde. Tillsammans med detta gör ACT det möjligt att visualisera zonen för ischemiskt ödem i hjärnan med detaljerad beskrivning av dess storlek och lokalisering.

Beroende på tillståndets svårighetsgrad, klinisk bild, transkraniell Doppler-sonografi, ACT, elektroencefalografi (EEG), särskiljs tre svårighetsgrader av cerebral ischemi orsakad av angiospasm - arteriopati: kompenserad, subkompenserad och dekompenserad.

1. Kompenserad ischemi kännetecknas av: tillstånd hos patienter motsvarande I-II grader enligt HN; svagt uttryckta fokala symtom; CSA med involvering av 2-3 segment av artärerna i hjärnbasen; ischemi enligt axiell datortomografi, som täcker 1-2 hjärnlober; typ II EEG (enligt VV Lebedev, 1988 - måttlig störning av hjärnans bioelektriska aktivitet, zonförändringar bevaras. I de occipitala avledningarna registreras en polymorf alfarytm, i de främre-centrala avledningarna - milt uttryckt a - 0 aktivitet).
2. Subkompenserad ischemi: tillstånd hos patienter motsvarande grad III enligt HH; ett uttalat symtomkomplex motsvarande området med artärspasm och ischemi; spridning av CSA till 4-5 segment av artärerna; spridning av den ischemiska processen enligt ACT till 2-3 lober; typ III EEG (uttalade störningar i elektrisk aktivitet, störning av a-rytmen mot bakgrund av polymorf aktivitet i a-0-området med registrering av utbrott av högamplitudig bilateralt synkron långsamvågsaktivitet som varar mer än 1 ms).
3. Dekompenserad ischemi: tillståndets svårighetsgrad enligt HN grad IV-V; grova fokala neurologiska symtom, upp till fullständig funktionsförlust; CSA sträcker sig till 7 segment av basalartärerna eller mer; ischemiprevalens enligt ACT är 4 lober eller mer; EEG-förändringar av typ IV (grova störningar i hjärnans bioelektriska aktivitet, aktivitet av bilateralt synkron natur i A-området dominerar i alla avledningar).

Svårighetsgraden av patienternas tillstånd under den första dagen från aneurysmrupturen beror inte så mycket på arteriopati (som ännu inte har hunnit utvecklas och förträngningen av artärerna beror på myogena mekanismer och kan klassificeras som arteriospasm), som på massiviteten av SAH, blodgenombrott i hjärnventriklarna, förekomsten och lokaliseringen av intracerebralt hematom, medan på 4:e-7:e dagen, och särskilt under den 2:a veckan, bestäms tillståndets svårighetsgrad huvudsakligen av arteriopatins svårighetsgrad. Med hänsyn till detta mönster är ovanstående gradering inte helt acceptabel för alla perioder av blödningen och gör det möjligt att fastställa den kirurgiska risken på grund av den utvecklade ischemin vid sen inläggning av patienter med hjälp av multifaktoriell analys. Således, vid kompensation av cerebral ischemi, kan kirurgiskt ingrepp göras omedelbart, i ett subkompenserat tillstånd, frågan om intervention avgörs individuellt. Dekompenserad ischemi är en kontraindikation för kirurgisk behandling och sådana patienter genomgår aktiv konservativ behandling tills deras tillstånd förbättras (som regel blir detta möjligt efter 3–4 veckor hos överlevande patienter).

"Guldstandarden" vid diagnos av arteriella aneurysmer i hjärnkärlen är hjärnangiografi. Den gör det möjligt att identifiera aneurysmsäcken, artären som bär den, halsens och ibland dottersäckens (rupturplatsens) svårighetsgrad, förekomsten av tromber inuti aneurysmet, svårighetsgraden och prevalensen av arteriopati. Informationsinnehållet i angiografi beror på forskningsmetoden och upplösningen hos den angiografiska apparatens diagnostiska förmåga. Moderna angiografer är utrustade med ett system för datormatematisk bearbetning av den angiografiska bilden, vilket gör det möjligt att öka kontrasten i den önskade delen av artären, öka dess storlek, eliminera bilden av benstrukturer och sekundära kärl som är överlagrade på det undersökta området (digital subtraktionsangiografi). Denna metod har fördelar jämfört med den konventionella flerseriemetoden på grund av följande funktioner: kontrastering av alla pooler i en studie med minimal användning av kontrastmedel, kontinuerlig demonstration av kontrastmedlets rörelse genom kärlbädden (videoövervakning) med möjligheten att beräkna blodflödets linjära hastighet; utföra multiaxiell angiografi i valfri vinkel.

Den diagnostiska noggrannheten med denna teknik når 95 %. Emellertid kan en angiografisk studie som utförs under den akuta perioden vara falskt negativ. I vissa fall (2 %) är detta möjligt på grund av att aneurysmsäcken är fylld med trombotiska massor eller svår spasm i det intilliggande artärsegmentet utan kontrast av strukturen. Upprepade studier utförs efter 10–14 dagar och möjliggör detektion av ett aneurysm. Enligt världslitteraturen detekteras dessa patologiska strukturer hos 49–61 % av patienterna med SAH. Andra blödningar orsakas av andra orsaker (mikroaneurysmer som inte visualiseras angiografiskt, arteriell hypertoni, neoplasmer, amyloid angiopati, koagulopati, aterosklerotiska kärlväggslesioner, vaskulit, ärftlig hemorragisk telangiektasi).

Kontraindikationer för studien är:

• svåra centrala andningsstörningar (takykné, onormal andning, spontan andningsstopp), svår takyarytmi;
• instabilt systemiskt arteriellt tryck med tendens till hypotoni, inklusive läkemedelsstöd på en nivå av 100 mm (vid tryck under 60 mm observeras fenomenet "stoppkontrast" eller pseudokarotidotrombos under angiografi, orsakat av övertryck i kranialhålan övertryck i den inre halspulsådern, där blod med kontrastmedel inte tränger in i de intrakraniella kärlen och diagnos av aneurysm är omöjlig);
• andningsstörningar på grund av luftvägsocklusion (tills den är eliminerad).

Om patientens tillstånd är IV-V enligt HH kan undersökningen endast utföras om akut operation är nödvändig; annars är det lämpligt att skjuta upp den tills patientens tillstånd förbättras.

Metoderna för att utföra angiografi är olika, men de kan alla delas in i två grupper: punktering och kateterisering. Punkteringsmetoder utförs enligt Seldinger och skiljer sig endast åt i vilken av artärerna som punkteras för att införa ett kontrastmedel. Oftast utförs carotisangiografi (införande av kontrastmedel i den gemensamma halspulsådern) och axillärangiografi (införande av kontrastmedel i axillarartären). Den senare gör det möjligt att kontrastera vertebralartären, och om den utförs på höger sida kontrasteras bassängerna i höger vertebral- och höger halspulsåder samtidigt.

Punktionsmetoden möjliggör god kontrastering av artärerna, tolereras bättre av patienter och har färre komplikationer, eftersom den kräver administrering av en mindre mängd kontrastmedel. Nackdelen är omöjligheten att få information om alla hjärnans arteriella bassänger i en studie. Därför används ofta metoden kateterisering eller selektiv angiografi vid diagnos av aneurysmer. Vanligtvis förs en kateter in genom lårbensartären i aortabågen, och därifrån förs den sekventiellt in i alla artärer som förser hjärnan med blod. Således är det i en studie möjligt att få information om alla hjärnans arteriella bassänger. Detta är särskilt viktigt när den kliniska bilden och data från ytterligare forskningsmetoder inte lyckas fastställa aneurysmets lokalisering. Dessutom behövs information om alla bassänger eftersom, som redan nämnts, 10-15% har flera aneurysmer i olika artärer. Nackdelen med metoden är dess arbetsintensitet. Studiens varaktighet och behovet av att använda en stor mängd kontrastmedel, vilket i vissa fall kan orsaka komplikationer i form av fördjupad angiospasm och ökande cerebral ischemi. Som regel är dessa fenomen reversibla och elimineras framgångsrikt med medicinering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]