Diagnos av aneurysmbrott

Diagnos av ruptur av en aneurysm utförs på grundval av den kliniska bilden som beskrivits ovan och data om ytterligare undersökningsmetoder. Samtidigt måste ålder, information om samtidiga sjukdomar (vaskulit, diabetes, blodsjukdomar, njurehypertension, högt blodtryck) beaktas.

Den vanligaste aneurysm bristning hos unga och medelålders människor utan en historia av högt blodtryck, även om närvaron av den senare inte utesluter möjligheten att bristning av aneurysmen. Om i det förflutna, har sådana attacker plötslig huvudvärk med störning av medvetandet och fokala neurologiska symptom förekommit, är det möjligt med en hög grad av sannolikhet för blödning aneurysm. Samtidigt, om sådana attacker var mer än tre, och patienten lagras i funktionell mening, är det värt att tänka på att bryta arteriovenös missbildning, eftersom deras kurs mindre allvarliga.

En viktig metod är mätningen av blodtrycket på båda bakterierna. Arteriell hypertoni hos personer som inte tidigare haft det bekräftar hypotesen om en eventuell blödning från en aneurysm.

En enkel, prisvärd och diagnostiskt värdefull metod för att verifiera subaraknoidblödning är ländryggspunktur. Det kan produceras de närmaste timmarna efter brottet och är absolut indikerat i närvaro av meningeal syndrom.

Kontraindikationer till ländryggspetsen är:

• dislokationssyndrom;
• ocklusion av de vätskledande vägarna;
• uttalade brott mot vitala funktioner: Cheyne-Stokes andningsöd, Biota, terminal; instabilt blodtryck med en tendens att minska (systoliskt tryck 100 mm och lägre);
• förekomst av ett intrakraniellt hematom i den bakre delen
• kranial fossa. 

Mycket CSF bör inte återkallas, eftersom det kan provocera upprepad blödning. Det är endast nödvändigt att mäta CSF trycket och ta studiet av 2-3 ml, för att säkerställa att blodet i cerebrospinalvätskan inte orsakas av tekniskt felaktiga manipulationer. Det är känt att blödning inträffade patognomona funktion är betydande blod i cerebrospinalvätskan. Ofta visuellt svårt att förstå om det är en ren blod eller ryggmärgsvätska, intensivt färgade blod. Bevis på det senare är högt CSF tryck mäts av en tryckmätare, och genomföra ett enkelt test, som består i att applicera droppar i gasväv (en droppe blod har en monokrom röd färg, medan cerebrospinalvätskan färgas med blod, vilket ger en två toner droppe i centrum - intensivt färgad fläck Det är omgivet av en halo av apelsin eller rosa färg). Om denna blod stiga ned från de cerebrala subarachnoidal, därefter genom centrifugering av fällningen kommer att finnas gott om hemolyserade röda blodkroppar och i supernatanten - fritt hemoglobin, på grund av vilka dess färg är rosa eller rött. Studien i den fördröjda perioden, då det finns en spritrehabiliteringsprocess blir den sista ksantohromnuyu färg. Även i fallet med sen antagning kan bestämma närvaron av blod i CSF med hjälp av spektrofotometrisk analys av cerebrospinalvätska som tillåter detektion av produkter producera hemoglobin sönderfall efter 4 veckor.

Viktig modern metod för diagnos av aneurysm brott och övervakning konstriktiv - stenotiska arteriopati är ultraljud transkraniell Doppler, vilket är viktigt vid diagnos och behandlingsstrategi avsevärt. Metoden är baserad på känd dopplereffekt: en ultraljudssignal som reflekteras från att flytta blodceller förändrar deras hastighet, som bestäms av graden av blodflöde linjär hastighet. Acceleration av sina visar (Bernoullis lag) av förträngning av lumen av kärlet som studeras - vasokonstriktion eller arteriell kärlsjukdom. Multisegmentarnaya och diffus arteriopati karakteristik för rupturerat aneurysm, och avsmalningen är mer uttalad, desto högre systoliska blodflödeshastighet och högre pulseringsindex (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred vari "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Beroende på detta isoleras en måttlig, uttalad och kritisk arteriopati. Dessa data gör att du kan välja rätt terapeutisk taktik. Om en patient har en kritisk arteriopati, är kirurgisk behandling kontraindicerad. Redovisat transkraniell Doppler i dynamik gör det möjligt att bedöma tillståndet i cerebralt blodflöde, fortsätter att välja mellan den optimala tiden för operation med minimal individuellt om graden av försämring av prognosen. Som redan angiven sker denna period oftast 12-14 dagar efter aneurysmens brott. Om du applicerar Nimotop från den första dagen av blödning kan du utföra operationen vid en tidigare tidpunkt. Dynamisk förträngning av kärllumen korrelerar med kliniken: en urtagning ischemi åtföljs av en försämring av patientens tillstånd, ökning av fokala neurologiska symtom, progressiv försämring av medvetandet.

En liknande korrelation observeras med data för axiell beräknad tomografi (ACT). Den senare har inte bara diagnostisk, men också prognostiskt värde, så att du kan välja rätt behandlingstaktik och förutse resultatet. Enligt AKT kan SAK detekteras, ibland kan lokal ackumulering av blod i basala cisterner ge information om lokaliseringen av en aneurysm sönderbruten. Hos 15-18% av patienterna avslöjar ACT intrakerebrala hematomer av olika volymer, intraventrikulära blödningar. Av stor betydelse är svårighetsgraden av dislokationssyndromet: deformation och förskjutning av hjärnans ventrikel, visualisering och tillståndet hos överbryggarhöljet. Med temporo-tentoriell kuggning deformeras denna tank, eller inte alls visualiseras, vilket har ett dåligt prognostiskt värde. Tillsammans med detta gör ACT det möjligt att visualisera zonen av ischemisk ödem i hjärnan med detaljer om dess storlek och lokalisering.

Beroende på hur allvarligt tillståndet, kliniska data TCD, ACP, elektroencefalografi (EEG), finns det tre grader av svårighetsgraden av cerebral ischemi på grund av kärlsammandragning - arteriopati: kompenserade och okompenserad subcompensated.

1. Kompenseras ischemi kännetecknas av: tillståndet hos patienter som motsvarar de I-II befogenheter H-H; mild fokal symptomatologi; CSA involverar 2-3 segment av hjärnans baser; ischemi enligt axiell beräknad tomografi som täcker 1-2 delar av hjärnan; EEG-typ II (enligt VV Lebedev, 1988 -. Brott måttlig cerebral bioelektrisk aktivitet, zonen ändras lagras i registren occipital polymorfa alfa-rytm, i perednetsentralnyh leder - nonroughness uttryckt som - 0 aktivitet).
2. Subkompenserad ischemi: status för patienter som motsvarar grad III i H-H; ett uttalat symptomkomplex som motsvarar området av arteriell spasma och ischemi; spridning av CSA till 4-5 segment av artärer; spridning av ischemisk process enligt ACT med 2-3 delar; EEG-typ III (uttryckt störningar elektrisk aktivitet, störningar och - på bakgrunden rytm polymorf aktivitet och - intervallet 0 till registrering av hög amplitud bloss bilateralt - synkron långsam-våg-aktivitet under längre tid än 1 ms).
3. Dekompenserad ischemi: svårighetsgrad av tillståndet enligt H-H IV-V-graden; brutto fokal neurologiska symptom, upp till fullständig förlust av funktioner; CSA distribueras till 7 segment av basala artärer och mer; förekomsten av ischemi vid ACT är 4 eller mer; IV-typ av EEG-förändringar (brutala brott mot hjärnans bioelektriska aktivitet, aktiviteten hos A-bandets bilaterala synkrona karaktär dominerar över alla ledningar).

Svårighetsgraden av patienterna i den första dagen från tidpunkten för bristning av aneurysmen är beroende inte så mycket på arteriopati (som ännu inte är tid att utveckla och förträngning av artärerna som orsakas av myogena mekanismer och kan betecknas som arteriospazm) som en massiv SAH blod genombrott i hjärnans ventriklar, närvaro och lokalisering av intracerebral hematom, medan 4-7-e dagen, och särskilt på den 2: a veckan i svårighetsgraden av tillståndet bestäms huvudsakligen av hur allvarlig arteriell kärlsjukdom. Med tanke på detta mönster, är ovanstående gradering inte helt godtagbar för alla blödning under perioder, och gör det möjligt att definiera den operativa risken som utvecklas som ett resultat av ischemi i slutet av upptagande av patienter som använder multivariat analys. Sålunda, i fallet med kompensation Cerebrolysin 50 tral ischemi kirurgi kan genomföras omedelbart, medan subcompensated tillstånd frågan om ingripande bestäms på individuell basis. Dekompenserad ischemi är en kontraindikation för kirurgisk behandling och patienter är föremål för liknande aktiv konservativ terapi för att förbättra deras tillstånd (vanligtvis, blir det möjligt att 3-4 veckor i de överlevande patienterna).

Den "gold standard" vid diagnos av arteriella hjärnaneurysm är cerebral angiografi. Det gör det möjligt att identifiera aneurysmsäcken bär hans artär, svårighetsgraden av halsen och ibland påsen (brast plats), förekomsten av blodpropp i aneurysm, svårighetsgrad och förekomsten arteriopati. Informativeness angiografi beror på metoder för forskning och upplösningen av diagnostiska förmågor angiografisystemet. Moderna datorsystem utrustade angiographs matematisk bearbetning av angiografiska bilder, gör det möjligt att öka kontrasten önskade delen artären för att öka dess storlek, för att eliminera bilden av benstrukturer och sekundärkärl, överlagrad på den analyserade delen (digital subtraktion angiografi). Denna teknik har fördelar jämfört med konventionell seriell med hänsyn till möjligheterna att kontrasterande alla pooler för en studie med ett minimum av kontrastmedium, vilket visar kontinuerlig avancemang kontrastmedel för kärlbädden (videoövervakning) för att beräkna en blodflödeshastigheten; av den fleraxliga, i varje önskad vinkel, angiografi.

Exakt diagnos med användning av sådana tekniker så höga som 95%. Emellertid kan den angiografiska studie i den akuta perioden vara falskt negativa. I vissa fall (2%) är möjligt på grund av utförandet aneurysmala säcken eller trombotiska massorna uttryckt spasm accumbens artärsegmentet med bristen på kontrast strukturer. Upprepade undersökningar utförs i 10-14 dagar och kan upptäcka en aneurysm. Enligt världslitteratur uppgifter patologiska strukturer återfinns i 49-61% av patienter med SAH. Det återstående blödning på grund av andra orsaker (mikroaneurysmer inte visualiseras genom angiografi, arteriell hypertension, tumörer, amyloid angiopati, koagulopati, aterosklerotisk skada av kärlväggen, vaskulit, ärftlig hemorragisk telangiektasi).

Kontraindikationer för studien är:

• bristande centrala andningsvägar (tachypné, patologisk andning, stoppande spontan andning), svår takyarytmi
• instabilt systemiskt arteriellt tryck med en tendens till hypotoni, inklusive medicinering hölls vid 100 mm (vid ett tryck under 60 mm under angiografi observerade fenomenet '' Stopp - kontrast "eller psevdokarotidotromboz grund av övertryck i hålrummet av trycket av skallen på den inre halsartären, varvid blod med kontrastmedlet tränger inte in i intrakraniella kärlen och aneurysmen diagnos är omöjligt);
• andningssjukdomar på grund av ocklusion av luftvägarna (före eliminering).

I fallet med patient IV-V enligt NN kan studien utföras endast vid brådskande operation; i motsatta fall är det lämpligt att skjuta upp det tills patientens tillstånd förbättras.

Metoder för angiografi är olika, men de kan alla delas in i två grupper: punktering och kateterisering. Punkteringstekniker utförs enligt Seldinger och skiljer sig endast i vilken av artärerna som punkteras för att införa ett kontrastmedel i den. Carotidangiografi (införandet av kontrast i den gemensamma halshinnan) och axillär angiografi (införandet av kontrast i axillärartären) utförs oftast. Den senare möjliggör kontrast av ryggradsartären, och om den är färdig till höger, är baserna av de högra rygg- och högerkarotidarterierna kontrasterade.

Punkteringsmetoden gör det möjligt att få en god kontrast av artärerna, är lättare att tolerera av patienter och ger mindre komplikationer, eftersom kräver införande av en mindre mängd kontrastmedel. Dess nackdel är oförmågan för en studie att få information om alla hjärnans artärbassänger. Därför används ofta kateterisering eller selektiv angiografi vid diagnos av aneurysmer. Vanligtvis införs en kateter genom lårbensartären i aortas båg, och därifrån transporteras den konsekvent till alla artärer som levererar blod till hjärnan. Således kan du för en studie få information om alla hjärnans artärbassänger. Detta är särskilt viktigt när kliniken och uppgifterna om ytterligare forskningsmetoder misslyckas med att fastställa lokalisering av en aneurysm. Dessutom behövs information om alla bassänger, eftersom 10-15%, som redan nämnts, har flera aneurysmer av olika artärer. Nackdelen med metoden är dess laboriousness. Varaktigheten av studien och att det behövs en stor mängd av kontrastmedel, som i vissa fall kan orsaka komplikationer i form av ett urtag vasokonstriktion och ökning av cerebral ischemi. Dessa fenomen är som regel reversibla och elimineras med framgång medicinskt.

[1], [2], [3]