Defekter och deformiteter i ansiktets och halsens hud: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Defekter och deformationer av huden i ansiktet och på halsen kan vara medfödda eller förvärvade (till följd av skador, operationer och olika sjukdomar: leishmaniasis, lupus erythematosus, syfilis, etc.).

Posttraumatiska (inklusive postbrännskador) och postoperativa ärr i ansiktet delas in i atrofiska, hypertrofiska och keloida.

Atrofiska ärr

Atrofiska ärr är platta, huden i området är tunn, samlas i tunna veck, inte sammanvävd med den underliggande vävnaden. Vanligtvis är huden i ärrområdet kraftigt pigmenterad, vilket drar till sig andras uppmärksamhet och därför särskilt oroar och deprimerar patienter.

Ibland saknar ett atrofisk ärr i dess centrala del och i vissa områden i periferin pigment och är ännu mer märkbart.

Hypertrofiska ärr

Hypertrofiska ärr delas in i hypertrofiska och keloida. Hypertrofiska ärr ser vanligtvis ut som strängar som sticker ut ovanför hudytan.

Dessa strängar är tunna rullar täckta med veckad hud, under vilka en relativt mjuk, smärtfri bindvävsbas av ärret palperas. Sådana strängar uppstår efter brännskador, operationer och smittkoppor. De är lokaliserade i kinderna, nasolabialvecken och runt munnen. De orsakar inte signifikanta ansiktsdeformationer som observeras vid keloider.

Keloida ärr

Keloida ärr är en typ av hypertrofiska ärr. Vissa författare anser med rätta (ur onkologisk synvinkel) att keloider är en form av dermatofibrom, eftersom de kännetecknas av särskilt uttalad hypertrofi av långa subkutana bindvävssträngar som är belägna parallellt med eller vinkelrätt mot hudytan, vilket orsakar ärrets cellstruktur.

Epidermis i ärrområdet har ett normalt utseende, hudpapillerna är tillplattade eller saknas.

Det subpapillära lagret består av ett nätverk av bindvävsfibrer som har ett normalt utseende men är tätt pressade mot varandra.

Unga keloider bildas av täta kollagenfibrer som växer in i normal vävnad, ett stort antal mastceller och fibroblaster mot bakgrund av huvudsubstansen.

Gamla keloider innehåller mindre grundsubstans och celler, men mer kollagenfibrer.

Keloida ärr (särskilt brännskador) som utvecklas över ett stort område av ansiktet och halsen orsakar fysiskt och psykiskt lidande för patienterna: de deformerar näsvingarna, böjer ut läpparna och ögonlocken, orsakar atresi i näsgångarna och orsakar kontrakturer i halsen. Patienter känner ofta klåda och smärta i ärrområdet, vilket kan orsaka sårbildning.

Mellan de enskilda ärrstråna bildas ibland trattformade fördjupningar klädda med oförändrad hud. Här (hos män) växer hår som är svårt att klippa eller raka; allt eftersom det växer skadar och irriterar det epidermis ovanför ärren, som ibland genomgår malignitet.

Post-leishmanial ärr

Postleishmaniala ärr i ansiktet är indelade i platta, deformerande försänkta, deformerande knölformade och blandade.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassificering av ärrbildning i nacken

Av otvivelaktigt praktiskt intresse är den topografiskt-funktionella klassificeringen av ärrbildning i nacken enligt AG Mamonov (1967), vilken ger en tydlig uppfattning om området med hudförlust på nackens främre och laterala ytor, samt graden av nedsatt nackrörlighet. Denna klassificering tar hänsyn till avsaknaden av hud i två riktningar: vertikalt (från hakan till bröstbenet) och horisontellt (längs nackens kraglinje).

I vertikal riktning:

• Grad I. När huvudet är i normal position finns det ingen spänning på huden; när huvudet förs bakåt uppstår individuella hårstrån och spänningar på vävnaderna i den nedre delen av ansiktet. Huvudrörelserna är något begränsade.
• II grad. I normal position är huvudet lätt lutat framåt; hakvinkeln är utjämnad. Det är möjligt att flytta huvudet tillbaka till normal position, men detta sträcker mjukvävnaderna i ansiktets nedre del avsevärt.
• Grad III. Hakan är dragen mot bröstet; huvudabduktion är lätt eller omöjlig. Mjukvävnaderna i undersidan av ansiktet är förskjutna av ärr och är spända.

Barn med långvariga kontrakturer kan uppleva deformation av underkäken, prognatism, öppet bett, divergens av de nedre panntänderna, samt förändringar i halsryggraden (plattläggning av kotkropparna).

I horisontell riktning:

• Grad I. En eller flera vertikalt placerade hårstrån kantar frisk hud på sidorna. Genom att ta ärret i ett veck, utan påtvingad spänning, är det möjligt att sammanföra kanterna på frisk hud. Ärrets bredd längs den mellersta kraglinjen överstiger inte 5 cm.
• II grad. Ärrets bredd längs den mellersta kragen är upp till 10 cm. Det är omöjligt att sammanföra hudens kanter från de laterala sektionerna som gränsar till ärret.
• III grad. Huden på halsens främre och laterala ytor är ärrbildande förändrad. Ärrets bredd är från 10 till 20 cm eller mer. Förskjutningen av frisk hud från halsens posterolaterala delar framåt i horisontell riktning är obetydlig. Detta inkluderar också en sällsynt cirkulär hudlesion på halsen.

För att representera formen av ärrbildning i nacken, graden av funktionell begränsning och anatomiska störningar, är det nödvändigt att ta de mest lämpliga indikatorerna på hudförlust i vertikal och horisontell riktning enligt denna klassificering och beteckna dem som en bråkdel (i täljaren - graden av att hakan förs till bröstbenet, och i nämnaren - ärrets bredd längs linjen som omger nacken).

[ 3 ], [ 4 ]

Ärrbehandling

Atrofiska ärr behandlas på följande sätt:

1. Excision av ärret, mobilisering av sårkanterna genom separering, sammanförande med blinda suturer. Som ett resultat av denna operation omvandlas ett formlöst atrofisk ärr till ett snyggt postoperativt linjärt ärr. Denna metod är indicerad för ärr med liten yta, när det efter deras excision är möjligt att sammanföra sårets kanter utan att orsaka eversion av ögonlocket eller läppen, utan att deformera näsvingen eller mungipan.
2. Fri hudtransplantation på en del av ett sår som bildats efter borttagning av ett ärr som inte kan stängas genom att mobilisera och suturera dess kanter.
3. Djupepitelialisering av pigmenterade ärrlager med hjälp av en borr eller grovkornig karborundumsten. Operationen rekommenderas för stora platta ärr, vars borttagning och efterföljande ersättning med frisk hud av någon anledning är omöjlig. I vissa fall kan pigmenterade områden i ärret deepiteliseras med erytemala doser av kvarts.

Om ärret har en vitaktig färg kan det "färgas" genom att smörja in det med en 10-procentig lösning av silverkväveoxid (eller 3-5-procentig lösning av kaliumpermanganat) eller genom att utsätta det för ultraviolett strålning. Därefter mörknar ärret och blir mindre synligt. Behandling av vanliga hypertrofiska ärr och keloider i ansiktet och på halsen kan vara konservativ, kirurgisk eller kombinerad. I ärr som bildats vid sårläkningsstället genom primär avsikt uppträder elastiska fibrer tidigare och i större mängder än i ärr vid sårläkningsstället genom sekundär avsikt. I keloidärr uppträder inte elastiska fibrer ens 3-5 år efter skadan.

Som forskningsdata har visat åtföljs ärrbildningsprocessen i ansiktet av betydande störningar i ärrens histokemiska struktur: i unga ärr (2-4 månader) noteras ett högt innehåll av sura mukopolysackarider, sedan minskar deras innehåll gradvis och mängden neutrala mukopolysackarider ökar.

Sura mukopolysackarider spelar en viktig roll i bindvävens barriärfunktion, eftersom de har förmågan att neutralisera gifter och förhindra spridning av mikroorganismer. Minskning av deras funktion kan uppenbarligen orsaka en minskning av ärrvävnadens resistens mot infektion. Därför är det förståeligt att tidig plastikkirurgi på ärr är lämplig.

Å andra sidan förklarar minskningen av mängden sura mukopolysackarider i gamla ärr den låga effektiviteten av att använda enzympreparat (lidas, ronidas) för terapeutiska ändamål i sådana fall, vilka, som bekant, specifikt påverkar sura mukopolysackarider och orsakar djupgående förändringar främst i hyaluronsyra.

Därför är det lämpligt att använda enzympreparat som hyaluronidas för att endast behandla de traumatiska ärr som har funnits i högst 6-8 månader. Detsamma gäller röntgenbehandling av keloidärr, för vilka endast färska keloider (högst 6-9 månader) är mest känsliga.

Användning av ultraljudsbehandling (UZT) för behandling av unga ärr minskar risken för deformation av läppar, kinder, ögonlock och halskontrakturer. Ultraljud löser upp ärrvävnad genom att dela upp buntar av kollagenfibrer i individuella fibriller och separera dem från den amorfa cementerande substansen i bindväv. För ultraljudsbehandling delas den ärrade huden i ansiktet och på halsen in i flera fält - vart och ett med en yta på 150-180 cm² ^; 2 fält påverkas samtidigt i 4 minuter.

För att öka behandlingens effektivitet smörjs ärren med hydrokortisonsalva (bestående av 5,0 g hydrokortisonemulsion, 25,0 g vaselin och 25,0 g lanolin) före ultraljudsbehandling.

Det är möjligt att kombinera ultraljudsbehandling med värme- och lerbehandling. Vid behandling av ärrbildning efter cheiloplastik hos barn rekommenderas att behandla ärrområdet med ultraljud med 0,2 W/cm2 intensitet ⁱ 2-3 minuter; en kur med 12 procedurer (varannan dag) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Mjukgörande och minskning av keloida ärr efter brännskador i ansiktet och på halsen underlättas genom bevattning med vätesulfidvatten, vilket (beroende på patientens allmänna tillstånd, ärrens placering och tillstånd) kan utföras på ett av tre sätt:

• lågpåverkningsläge (vattentemperatur 38–39 °C, stråltryck 1–1,5 atm, procedurlängd 8–10 minuter, behandlingstid 12–14 procedurer);
• måttlig regim (temperatur - 38-39°C, tryck 1,5 atm, exponering - 10-12 min, behandlingskur - 12-15 procedurer);
• intensivt läge (temperatur - 39-40°C, stråltryck 1,5-2,0 atm, exponeringstid 12-15 min, behandlingskur 15-20).

Enligt behandlingsschemat utförs proceduren med hjälp av en flerstrålande spolmunstycke eller en mjuk spolborste. Sådana procedurer utförs under behandlingsperioden för patienter på sanatorium och resort.

När man förbereder sig för operation på ärr är det nödvändigt att ta hänsyn till hur länge de har funnits, såväl som kroppens individuella egenskaper och den fibrinoplastiska processens natur.

Om operation planeras för en relativt nyligen utvecklad ärrbildning i ansiktet (högst 6-8 månader) är det lämpligt att genomgå en behandling med lidas (hyaluronidas) för att mjuka upp ärren. Lidazoterapi är särskilt effektiv under de första 4-6 månaderna av ärrutvecklingen, när deras vävnad innehåller mycket sura mukopolysackarider.

Beredning av keloidärr för kirurgi med enzympreparat utförs enligt följande:

• ronidase - dagliga appliceringar av gasbinda eller bomull på ärrområdet i 30 dagar;
• lidas - 10 injektioner (under ärret) av 64 U med pauser på 1-2 eller fler dagar (beroende på reaktionen på administreringen av läkemedlet).

Vakuumbehandling av ärr i ansiktet och på halsen ger goda resultat: efter bara 2–3 behandlingar upplever patienterna inga fler obehagliga sensationer i ärrområdet (smärta, känsla av spänning), de blir mjukare och deras färg närmar sig den omgivande hudens.

Efter användning av vakuumbehandling av ärr minskar omfattningen av kirurgiska ingrepp, och postoperativ läkning sker med primär avsikt, trots att operationen utförs i ärrvävnadsområdet. Detta förklaras av att vakuumbehandling förbättrar trofismen i ärrområdet i ansiktet eller på halsen.

Vid "unga" postoperativa keloid- eller brännärr kan en behandling med pyrogenal utföras som förberedelse inför operationen (gamla ärr är inte mottagliga för denna behandling).

Preoperativ preparering av keloidärr bör utföras särskilt kraftfullt och ihållande. Om behandling med pyrogenal inte leder till önskat resultat används röntgenbehandling, och den totala dosen bör inte överstiga 10 000 R (röntgen) eller 2 600 tC/kg (millicoulomb per kilogram). Om bestrålning med en total dos på 8 000 R (2 064 tC/kg) inte ger en terapeutisk effekt, bör den avbrytas.

Det är viktigt att följa en viss bestrålningsrytm (beroende på dosen). Om ärren är belägna i ansiktets övre del kan det lägsta antalet bestrålningar (2-5) med en total dos på 4848 R (1250,7 mK/kg) användas. Om ärren är i den mellersta delen bör den totala bestrålningsdosen ökas från 2175 till 8490 R (från 516 till 2190 mK/kg), och i den nedre delen och på halsen - från 3250 till 10 540 R (från 839 till 2203 mK/kg).

Operationens art beror på typen av ärr (vanligt hypertrofiskt eller keloid).

Faktum är att hypertrofiska ärr tas bort på ett av följande sätt:

• borttagning av ärret och närmare sammanförande av sårets kanter (för smala och lättflyttbara ärr);
• ärrspridning (genom att skära ut ett eller flera par motstående triangulära hudflikar enligt AA Limberg); används i fall där ett ärr orsakar en förskjutning av ögonlocket, mungipan, näsvingen eller vid närvaro av ett "dolt" ärr, som inte är märkbart i vila, men blir märkbart när man ler, skrattar eller äter, och antar utseendet av vertikalt veckade trådar. Keloida ärr avlägsnas genom excision i frisk vävnad, separering av sårkanterna, applicering av katgutsuturer på den subkutana vävnaden (för att minska spänningar, vilket kan spela en betydande roll i utvecklingen av en återkommande keloid) och suturer av syntetiska trådar på huden. En sådan operation är möjlig i fall där ärret är litet och såret som bildas efter dess excision lätt kan elimineras på bekostnad av angränsande vävnader. Om detta misslyckas ersätts huddefekten med en fritt transplanterad hudflik eller en Filatov-stam (den senare används för omfattande ärr som täcker hela den främre ytan).

Tabell för beräkning av vävnadstillväxt beroende på storleken på vinklarna på de motstående triangulära flikarna (enligt AA Limberg)

Vinkelmått	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2,24

Eftersom ett fritt transplanterat hudtransplantat utsätts för dystrofiska och nekrobiotiska förändringar, och i Filatov-stammen, som ett resultat av dess rörelse, störs blod- och lymfcirkulationen, rekommenderas det att mätta transplantatet och dess transplantationsområde med syre för att skapa ett gynnsamt mikroklimat för transplantatets inplantning (syre leder till ökade oxidativa processer i vävnaderna).

Komplikationer av ärrbehandling

Dagarna efter operationen är varbildning och avstötning av transplantatet eller dess nekros utan tecken på varbildning möjlig. Orsaken till varbildning kan vara bristande efterlevnad av kraven på asepsis och antisepsis under operationen, ett utbrott av en vilande infektion som häckar i ärren. Därför bör förebyggande av varbildning innefatta noggrann lokal och allmän (ökande motståndskraft) förberedelse av patienten för operationen.

Transplantatnekros kan orsakas av följande orsaker.

• oberättigad användning av lokal plastikkirurgi för mycket omfattande och djupa ärr (vars borttagning leder till bildandet av en betydande defekt som måste stängas med en fritt transplanterad flik);
• trauma på fliken under transplantation, felaktig förberedelse av mottagningsbädden och andra tekniska fel.

Ibland skärs en gammal (mer än ett år gammal) keloid bort, vilket förvandlar den till ett ungt ärr, och bestrålas med Bucky-strålar (som har en bionegativ effekt på de bildade elementen i ung vävnad). Bestrålning utförs 1 till 8 gånger med ett intervall på 1,5-2 månader (10-15 Gy (grå) per session). Första gången bestrålas den dag stygnen tas bort. Denna metod är effektiv för små keloidärr, men dess användning förhindrar inte alltid keloidåterfall.

Valet av metod för att ta bort ärrvävnad och konglomerat i nackområdet beror på omfattningen och djupet av hudlesionen och underliggande vävnad, muskler, samt graden av begränsning av nackrörligheten.

Vid planering av operationer på halsen med motstående triangulära hudflikar är det först och främst nödvändigt att bestämma mängden förkortning i ärrets riktning, vilket är lika med skillnaden i avstånd från hakan till bröstbenet hos en frisk och sjuk person i samma ålder; det är nödvändigt att erhålla en förlängning i ärrets riktning med detta belopp. Baserat på dessa data och med hjälp av tabell 9 är det nödvändigt att välja formen på de motstående triangulära flikarna, längden på snitten och storleken på vinklarna som ger den nödvändiga förlängningen.

Om det inte finns någon vertikal förkortning av halsen, bör smala horisontella ärr excideras och det resulterande såret förslutas genom att kanterna sammanförs. Vid omfattande sår som bildas efter borttagning av breda ärr kan tillgången på flyttbar hud ökas genom att göra ytterligare snitt i området kring sårkanterna. Sådan förflyttning minskar behovet av hudtransplantation från avlägsna delar av kroppen.

Hos vissa patienter med långvariga omfattande brännskador i ansiktet och på halsen, som sträcker sig till bröstkorgens främre yta (med skarp deformation av käkarna och andra förändringar), kan befintliga och allmänt använda lokala plastiska behandlingsmetoder på mjukvävnader inte alltid tillämpas framgångsrikt. I sådana fall är det möjligt att använda hud-muskelflikar på en pedikel. Således beskrev AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), med erfarenhet av att använda hud-muskelflikar med inneslutningar av latissimus dorsi-muskeln vid rekonstruktiv kirurgi i maxillofacialregionen, användningen av en sådan metod med ett positivt resultat hos en patient med omfattande långvariga keloidärr efter brännskador i ansiktet, på halsen och bröstkorgens främre yta, i kombination med skarp deformation av käkarna och att hakan förs mot bröstet.

Dessutom är fri transplantation av stora hud-muskelflikar nu möjlig (med hjälp av mikrokirurgiska metoder för att suturera ändarna av de korsade blodförsörjningskällorna med transplantationskärlen).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Resultat av ärrbehandling

Förutsatt att alla regler för transplantation och postoperativ vård följs, ger behandlingen goda resultat både kosmetiskt och funktionellt.

Sammanfattningsvis i detta kapitel bör det noteras att problemet med utvidgad användning av Filatov-stammen, dess modifieringar, såväl som fri hudtransplantation för omfattande ansiktsdefekter behandlas i detalj i FM Khitrovs (1984) och NM Aleksandrovs (1985) verk.