CPAP - spontanandning med kontinuerligt positivt luftvägstryck

För närvarande finns det olika apparater och apparater som kan användas för att skapa övertryck i luftvägarna både under hela andningscykeln och i dess individuella faser. Vid spontan andning med konstant positivt tryck (CPAP) uppstår oundvikligen tryckfluktuationer, men det förblir alltid högre än atmosfärstrycket. Denna metod används ofta inom neonatologi, eftersom den inte kräver trakeal intubation, tolereras väl av nyfödda och inte bara förbättrar gasutbytet i lungorna, utan också stimulerar andningscentret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer för användning av CPAP

En indikation för användning av CPAP är arteriell hypoxemi (paO2 <50 mm Hg, med en fraktionerad syrekoncentration (FiO2 >0,5) i samband med nedsatt ventilation-perfusionsrelation och intrapulmonell shuntning, samt vid central eller obstruktiv apné hos nyfödda. Ett obligatoriskt villkor är en tillfredsställande nivå av alveolär ventilation (paCO2 <60-65 mm Hg och pH >7,25). Därför är CPAP vanligtvis effektivt under följande tillstånd:

• milda och måttliga former av ARDS hos nyfödda,
• övergående takypné hos det nyfödda barnet,
• central och obstruktiv apné hos nyfödda,
• avvänjning från artificiell ventilation,
• förebyggande och behandling av andningssvikt efter extubation.

Metod för att utföra kontinuerlig positivt luftvägstrycksandning

CPAP kan ges genom att ansluta tryckreglerande anordningar till ett endotrakealtub, en nasal kateter eller en nasofaryngeal kateter.

Dubbla näskanyler används vanligtvis för CPAP hos nyfödda. De är lätta att sätta i, orsakar lite obehag för barnet och ger en tillfredsställande tätning. Eftersom barnet andas genom de naturliga luftvägarna krävs vanligtvis inte konditionering av andningsblandningen. Den största nackdelen med denna metod är skador på nässlemhinnan. Ungefär varannan timme är det nödvändigt att rengöra kanylerna och desinficera näsgångarna. För att förhindra luftansamling i magsäcken måste en magsond sättas in.

En vanlig endotrakealtub kan användas som en enda nasofaryngealkateter. Stabiliteten i att upprätthålla trycket med denna metod är ännu mindre än vid användning av kanyler. När sputum kommer in i katetern ökar det aerodynamiska motståndet och andningsarbetet kraftigt.

CPAP utförs vanligtvis genom en intubationsslang när man avvänjer en patient från artificiell ventilation. Detta är det mest tillförlitliga sättet att upprätthålla trycket, konditionera andningsblandningen och övervaka ventilationen, eftersom respiratorns alla funktioner utnyttjas. Det är möjligt att kombinera CPAP med assisterad ventilation eller andra metoder för andningsstöd. Nackdelarna med denna metod är relaterade till behovet av endotrakeal intubation.

Vid CPAP-behandling av barn används vanligtvis ett tryck från 3 till 8 cm H2O. I de flesta fall säkerställer ett sådant tryck stabilitet i lungvolymen utan att orsaka uttalad hyperinflation av normalt fungerande alveoler. Utgångstryckvärden:

• 4–5 cm H2O vid behandling av nyfödda som väger <1500 g,
• 5–6 cm H2O vid behandling av ARDS hos nyfödda som väger >1500 g,
• 3–4 cm H2O vid avvänjning från mekanisk ventilation eller efter extubation.

Syrekoncentrationen i andningsblandningen är vanligtvis inställd på 40-50 %. Om obehag uppstår kan lugnande medel förskrivas, förutom i de fall där metoden används för att bekämpa central apné.

Blodgasanalys bör utföras 20–30 minuter efter att CPAP-behandling påbörjats och patientens tillstånd stabiliserats. Om hypoxemin kvarstår med tillfredsställande ventilation bör luftvägstrycket ökas med 2 cm H2O. Tryck över +8 cm H2O bör dock inte användas rutinmässigt, eftersom detta vanligtvis inte resulterar i en märkbar ökning av paO2, men kan leda till en betydande minskning av CO.

Acceptabelt tryck anses vara det där andningsrytmen och frekvensen normaliseras, tillbakadragandet av de böjliga områdena i bröstet minskas och PaO2 stabiliseras i intervallet 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) i frånvaro av respiratorisk acidos.

Senare, allt eftersom barnets tillstånd förbättras, minskas syrekoncentrationen gradvis (med 5 %), vilket bringar den till en giftfri nivå (40 %). Därefter, lika långsamt (med 1-2 cm H2O), under kontroll av blodgassammansättningen, minskas trycket i luftvägarna. När trycket är nere på 3 cm H2O avbryts CPAP. Syresättningen fortsätter i tältet, varvid syrekoncentrationen är 10 % högre än med CPAP.

Om hypoxemi kvarstår (paO2 <50 mm Hg), hypoventilation och acidos ökar (paCO2 >60 mm Hg och pH <7,25), eller kardiovaskulär svikt förvärras, trots användning av CPAP vid ett tryck på +8 cm H2O och en syrekoncentration över 60 %, måste barnet överföras till mekanisk ventilation.

Kontraindikationer för användning av CPAP

• medfödda missbildningar (diafragmabråck, trakeoesofageal fistel, choanal atresi),
• respiratorisk acidos (paCO2>60 mmHg och pH <7,25),
• allvarlig hjärt-kärlsvikt,
• apnéattacker åtföljda av bradykardi och som inte är mottagliga för behandling med metylxantiner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faror och komplikationer

• Användning av CPAP ökar risken för utveckling och progression av pulmonella luftläckagesyndrom (interstitiellt emfysem, pneumotorax). Dessutom kan för höga trycknivåer orsaka hyperinflation av lungorna och minskad följsamhet.
• Ökat intratorakalt tryck kan resultera i markant minskning av venöst återflöde och CO. Dessa effekter är mest uttalade hos patienter med hypovolemi.
• De flesta metoder för CPAP-administrering skapar förutsättningar för att luft ska kunna komma in och ansamlas i magsäcken. Utan dekompression är inte bara kräkningar och aspiration möjliga, utan även bristning av det ihåliga organet.
• Fluktuationer i MC hos nyfödda till följd av förändringar i hemodynamik och blodgassammansättning kan skapa förutsättningar för utveckling av periventrikulära blödningar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fysiologiska effekter av högt blodtryck

• förhindrar tidig utandningsstängning av luftvägarna och främjar uträtning av hypoventilerade alveoler, vilket leder till en ökning av lungans funktionella restkapacitet,
• förbättrar ventilation-perfusionsrelationen, minskar intrapulmonell venös-arteriell shunt och ökar som ett resultat raO2,
• genom att öka de initialt låga lungvolymerna ökar det lungvävnadens elasticitet, därför minskar andningsarbetet med korrekt valt tryck i luftvägarna,
• stimulerar andningscentret genom lungornas baroreceptorer, vilket resulterar i att andningen blir mer rytmisk och djup, och dess frekvens minskar.