Chock

Chock är ett kollektivt begrepp som betecknar extrem stressspänning i homeostasregleringsmekanismer under olika primära endogena och exogena faktorer.

Beroende på den bakomliggande orsaken finns det olika former av chock, det finns många, det finns ingen enskild klassificering. Den mest populära klassificeringen är baserad på den etiologiska principen:

1. exogen smärta (traumatisk, brännskada, elektrisk skada, etc.);
2. endogen-smärtsam (kardiogen, nefrogen, abdominal, etc.);
3. humoral (hemotransfusion eller post-hemotransfusion, hemolytisk, insulin, anafylaktisk, toxisk, etc.);
4. psykogen.

[ 1 ]

Anafylaktisk chock

Detta är ett livshotande tillstånd som utvecklas vid en allergisk reaktion i kroppen mot läkemedel (vanligtvis antibiotika, serum, radiokontrastmedel) och livsmedel. I de flesta fall utvecklas det omedelbart, men kan också uppstå efter 30–40 minuter.

De viktigaste symtomen som kännetecknar chock är: en känsla av tryck över bröstet, kvävning, svaghet, huvudvärk och yrsel, en känsla av värme, svaghet. Karakteristiskt är utvecklingen av Quinckes ödem med andningsdepression, snabb minskning av hjärtaktiviteten med hypotoni och takykardi, medvetandeminskning upp till koma. Döden kan inträffa inom några minuter.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemorragisk chock

Utvecklingen av hemorragisk chock beror på mängden och hastigheten av blodförlusten. Hemorragisk chock utvecklas vid en blodförlust på över 30 % av BCC och orsakar en oundviklig form med en blodförlust på över 60 % av BCC, men detta sker med långsam blodförlust och snabb återhämtning.

Vid snabb blodförlust inom 15-20 minuter orsakar även 30% av BCC och en avmattning av dess påfyllning inom en timme irreversibla förändringar i kroppen. I detta avseende erbjuder kliniker en ungefärlig indexering av chockreversibilitet efter hudfärg: grå typ (på grund av erytrocytstasis i kapillärerna) - reversibel chock; vit typ.

Irreversibel chock. Liksom de flesta andra former av chock utvecklas hemorragisk chock i två steg. Erektilstadiet är mycket kort, bokstavligen några minuter. Det åtföljs av patientens agitation, otillräckligt beteende och i de flesta fall aggression. Blodtrycket är något förhöjt.

Den slöa fasen av chock åtföljs av depression av den stora blodkroppen, dess likgiltighet. Beroende på hemodynamikens tillstånd och svårighetsgraden av hypovolemi, särskiljs konventionellt fyra grader av hemorragisk chock: I grad - blodtrycket sjunker till 100-90 mm Hg, takykardi till 100-110 per minut; II grad - blodtrycket sjunker till 80-70 mm Hg, takykardi ökar till 120 per minut; III grad - blodtryck under 70 mm Hg, takykardi upp till 140 per minut; IV grad - blodtryck under 60 mm Hg, takykardi upp till 160 per minut. Hypovolemisk chock förlöper på samma sätt.

Kardiogen chock

En av de mest formidabla komplikationerna av hjärtinfarkt, kännetecknad av störningar i hemodynamiken, dess nervösa och humorala reglering och störningar i kroppens vitala funktioner.

Enligt patogenesen finns det fyra former av chock:

1. reflexchock, som är baserad på smärtstimulering (den mildaste);
2. "sann" chock orsakad av en kränkning av myokardiets kontraktila funktion;
3. reaktiv chock orsakad av flera faktorer (irreversibel);
4. arytmisk chock orsakad av atrioventrikulärt block med utveckling av taky- eller bradystoliska former av arytmi.

Smärtsyndrom kan uttryckas skarpt, svagt eller inte alls, särskilt vid upprepade infarkter. Perifera manifestationer: blekhet i huden, ofta med en askgrå eller cyanotisk nyans, cyanos i extremiteterna, kallsvett, kollapsade vener, liten och frekvent puls, cyanos i slemhinnorna - beror på chockens svårighetsgrad. Marmorerat hudmönster med bleka inneslutningar mot bakgrund av cyanos är en extremt ogynnsam prognostisk faktor. Gastrokardiellt syndrom kan förekomma.

De viktigaste objektiva kriterierna för förekomst och svårighetsgrad av kardiogen chock är: en minskning av blodtrycket under 90 mm Hg (hos hypertensiva patienter med mycket högt blodtryck kan chock förekomma med relativt normala värden, men blodtrycksfallet jämfört med initialnivån är alltid uttalat); arytmi - takystolisk (upp till förmak) eller bradystolisk form; oliguri; dysfunktion i det centrala och perifera nervsystemet (psykomotorisk agitation eller adynami, förvirring utan allvarlig hämning eller tillfällig medvetslöshet, förändringar i reflexer och känslighet).

Det finns tre grader av chock beroende på svårighetsgrad:

• 1:a graden. Blodtrycksnivå - 85/50 - 60/40 mm Hg. Varaktighet 3-5 timmar. Pressorreaktionen varar i en timme. Perifera manifestationer är måttliga.
• 2:a graden. Blodtrycksnivå - 80/50 - 40/20 mm Hg. Varaktighet 5-10 timmar. Pressorreaktionen är långsam och instabil. Perifera manifestationer är uttalade; alveolärt lungödem observeras hos 20 %.
• Stadium 3. Blodtrycksnivån är 60/50 och lägre. Varaktigheten är 24–72 timmar, eller hjärtsvikten fortskrider med utveckling av alveolärt lungödem. Pressurreaktion uttrycks inte i de flesta fall.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisk chock

Detta är en fasvis kompensatorisk-adaptiv respons från kroppen på aggressiv, främst smärtsam påverkan av faktorer, den yttre miljön, åtföljd av dysfunktionella, energiska, reglerande störningar i homeostassystemet och kroppens neurohumorala reaktivitet med utvecklingen av hypovolemi. Ett karakteristiskt drag är förloppets fasvisa natur och karakteristiska förändringar i hemodynamiken, som bestämmer chockens svårighetsgrad.

Chockfasen bestäms av följande bestämmelser. Hjärnan hos varje enskild person kan endast uppfatta ett visst antal smärtsamma stimuli, vilket kallas "chocktröskeln", den kan vara låg och hög. Ju lägre chocktröskeln är, desto större är sannolikheten för chockutveckling och svårighetsgraden av de utvecklande hemodynamiska förändringarna, dvs. graden av chock. Under perioden då smärtsamma stimuli ackumuleras till chocktröskeln utvecklas den erektila (excitations) fasen av chock, som åtföljs av otillräckligt beteende hos offret, han är upphetsad. Beteendet beror som regel på situationen som föregår skadan. Offret kan vara vänligt, men kan också vara aggressivt, det finns motorisk upphetsning, och patienten kan till och med röra sig på den skadade lemmen. Huden är blek, det finns en feberaktig rodnad i ansiktet, ögonen är glänsande, pupillerna är vida. Blodtrycket i denna fas sänks inte, det kan öka, det finns måttlig takykardi.

Efter att ha nått chocktröskeln utvecklas en torpid (inhibitions) fas av chock, vilken åtföljs av gradvis medvetandeminskning, utveckling av hypovolemi och kardiovaskulär svikt på grund av blod- och plasmaförlust. Det är utifrån hypovolemiskt syndrom och kardiovaskulär svikt (mycket villkorligt, eftersom offrets anpassningstillstånd är specifikt i varje specifikt fall) som svårighetsgraden av traumatisk chock bedöms enligt Keith-klassificeringen. Chockens svårighetsgrad bestäms endast i den torpida fasen.

• 1:a graden (mild chock). Offrets allmäntillstånd inger ingen rädsla för livet. Medvetandet är bibehållet, men patienten är inaktiv och likgiltig. Huden är blek, kroppstemperaturen är något sänkt. Pupillernas reaktion är bibehållen. Pulsen är rytmisk; normal fyllnad och spänning, accelererad till 100 per minut. Blodtrycket är på nivån 100/60 mm Hg. Andningen accelereras till 24 per minut, det finns ingen dyspné. Reflexerna är bibehållna. Diuresen är normal, över 60 ml per timme.
• 2:a graden (måttlig chock). Medvetandet är sövande. Huden är blek, med en gråaktig nyans, kall och torr. Pupillerna reagerar svagt på ljus, reflexerna är reducerade. Blodtrycket är 80/50 mm Hg. Pulsen är upp till 120 per minut. Andningen ökar till 28-30 per minut med dyspné, försvagas av auskultation. Diuresen är reducerad, men bibehålls vid 30 ml per minut.
• 3:e graden (svår chock). Åtföljs av djup medvetandesänkning i form av stupor eller koma. Huden är blek, med en jordig nyans. Ingen pupillreaktion förekommer, en kraftig minskning av reflexer eller aflexi noteras perifert. Blodtrycket sänks till 70/30 mm Hg. Pulsen är trådliknande. Akut andningssvikt föreligger, eller den är frånvarande, vilket i båda fallen kräver artificiell ventilation av lungorna (ALV). Diuresen minskar antingen kraftigt eller anuri utvecklas.

DM Sherman (1972) föreslog att man skulle införa IV-graden av chock (terminal; synonymer: extrem, irreversibel), vilket i huvudsak representerar ett tillstånd av klinisk död. Men återupplivningsåtgärder är absolut ineffektiva i detta fall.

Det finns många ytterligare kriterier för att bestämma chockens svårighetsgrad baserat på laboratorie- och instrumentstudier (Allgever-principen - förhållandet mellan puls och blodtryck; bestämning av den cirkulerande blodvolymen; laktat/pyruvat-systemet för kreatininindex; användning av beräkningsformler för chockindex, etc.), men de är inte alltid tillgängliga och har inte tillräcklig noggrannhet. Vi anser att Keiths kliniska klassificering är den mest tillgängliga, korrekta och acceptabla.

Brännchock

Det är det inledande stadiet av brännskada. Den erektila fasen vid brännschock kännetecknas av allmän agitation, förhöjt blodtryck, ökad andning och puls. Den varar vanligtvis 2–6 timmar. Därefter börjar den torpida fasen av chock. Snabb och högkvalitativ hjälp till offret kan förhindra utvecklingen av den torpida fasen av chock. Omvänt bidrar ytterligare trauma för offret, sen och okunnig hjälp till chockens svårighetsgrad. Till skillnad från traumatisk chock kännetecknas brännschock av långvarigt upprätthållande av förhöjt blodtryck, vilket förklaras av massiv plasmaförlust vid ödem och uttalad kärltonus och smärtsamma irritationer. En minskning av blodtrycket under chock är ett extremt ogynnsamt prognostiskt tecken.

Beroende på svårighetsgrad finns det 3 grader av chock i den torpida fasen.

• Grad I. Mild chock. Utvecklas med ytliga brännskador på högst 20 % och med djupa brännskador på högst 10 %. Offren är vanligtvis lugna, mer sällan upphetsade eller euforiska. Följande observeras: frossa, blekhet, törst, gåshud, muskeltremor, tillfällig illamående och kräkningar. Andningen är inte snabb. Pulsen ligger inom 100–110 slag per minut. Blodtrycket är inom normala gränser. Centralt ventryck är normalt. Njurfunktionen är måttligt reducerad, timdiuresen är över 30 ml/timme. Blodförtjockning är obetydlig: hemoglobin är förhöjt till 150 g/l, erytrocyter – upp till 5 miljoner i 1 μl blod, hematokrit – upp till 45–55 %. BCC är reducerat med 10 % av normen.
• II grad. Svår chock. Utvecklas med brännskador som täcker en yta på mer än 20 % av kroppsytan. Tillståndet är allvarligt, offren är upprörda eller hämmade. Symtom inkluderar frossa, törst, illamående och kräkningar. Huden är blek, torr, kall vid beröring. Andningen är snabb. Pulsen är 120-130 per minut. Blodtrycket sänks till 110-100 mm Hg. BCC minskar med 10-30 %. Det finns en tydlig förtjockning av blodet: hemoglobin ökar till 160-220 g/l, erytrocyter - upp till 5,5-6,5 miljoner i μl blod, hematokrit - upp till 55-65 %. Njursvikt bildas, timdiuresen är mindre än 10 ml/timme, hematuri och proteinemi är vanliga, urinens specifika vikt ökar avsevärt; Blodslagger ökar: kvarvarande kväve, kreatinin, urea. På grund av mikrocirkulationsstörningar minskar vävnadsmetabolismen med utvecklingen av acidos och vatten-elektrolytförändringar i blodet: hyperkalemi och hyponatremi.
• III grad. Extremt svår chock. Utvecklas när över 60 % av kroppsytan är skadad av ytliga brännskador eller 40 % av djupa brännskador. Tillståndet är extremt allvarligt, medvetandet är förvirrat. Det finns en smärtsam törst, ofta okontrollerbar kräkning. Huden är blek, med en marmorerad nyans, torr, dess temperatur är avsevärt sänkt. Andningen är snabb, med svår dyspné. Blodtrycket är under 100 mm Hg. Pulsen är trådliknande. BCC minskar med 20-40 %, vilket orsakar cirkulationsstörningar i alla organ och vävnader. Blodförtjockningen är skarp: hemoglobin ökar till 200-240 g/l, erytrocyter till 6,5-7,5 miljoner per μl blod, hematokrit - upp till 60-70 %. Urin är helt frånvarande (anuri), eller det finns mycket lite av den (oliguri). Blodgifter ökar. Leversvikt utvecklas med en ökning av bilirubin och en minskning av protrombinindex.

Varaktigheten av den torpida fasen av chock är från 3 till 72 timmar. Med ett gynnsamt resultat, vilket bestäms av svårighetsgraden av brännskadan och chocken, aktualiteten av hjälpen, korrektheten av behandlingen, börjar perifer blodcirkulation och mikrocirkulation återhämta sig, kroppstemperaturen ökar och diuresen normaliseras.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]