Candida vulvovaginit

Candidiasis vulvovaginitis är en av de vanligaste patologierna hos kvinnor i reproduktiv ålder. Sjukdomen kännetecknas av en inflammatorisk process som provoceras av olika arter av svampar av släktet Candida. Behandling utförs tills eliminering av patologiska symtom.

Är candida vulvovaginitis en trast?

Candidiasis vulvovaginitis eller trast är en patologi som utvecklas som ett resultat av ökad aktivitet av den opportunistiska svampfloran Candida. Sådan flora är normalt närvarande på människokroppens slemhinnevävnader, men den inflammatoriska processen och motsvarande patologiska symptomatologi uppstår när balansen i vaginal mikroflora störs. [1]Det gynnas av nedsatt immunitet, olika infektionssjukdomar, andra inflammatoriska processer. Problemet åtföljs av obehagliga känslor, patologisk flytning uppträder, det finns en obehaglig lukt, etc. Candida vulvovaginit är orsaken till ungefär en tredjedel av fallen av vulvovaginit. [2].

Skillnaden är att trast kan visa sig inte bara i form av vulvovaginit. Candidiasis påverkar ofta munhålan och urinvägarna, även hos män.

Endast en specialist kan bestämma typen av sjukdom och göra den korrekta diagnosen efter att ha utfört lämpliga diagnostiska åtgärder.

Epidemiologi

Candidiasis vulvovaginit har under många år varit ledande bland gynekologiska inflammatoriska sjukdomar hos kvinnor. Frekvensen av patologi är ganska hög:

• minst 75 % av kvinnorna har haft candidal vulvovaginit minst en gång i livet;
• Minst 50 % av kvinnorna hade återkommande episoder av sjukdomen;
• cirka 8 % har frekvent, ihållande vulvovaginal candidiasis. [3]

I allmän praxis tror man att candidal vulvovaginit orsakar 15-30% av symptomatologin för inflammatoriska processer i nedre könsorganen. Därför kan sjukdomen hänföras till den vanligaste bland alla gynekologiska störningar.

Hittills finns det beskrivningar av mer än 170 representanter för biologisk mångfald av jästliknande svampflora. Bland dem är det överväldigande antalet - mer än 85% är Candida albicans.

Asymtomatisk överföring av candidalflora förekommer hos cirka 18 % av icke-gravida patienter i fertil ålder.

Orsaker candidal vulvovaginit

Det är känt att svampfloran normalt finns i det normala mikrobiomet i munhålan, slidan, tjocktarmen. Bland de mer än ett och ett halvt hundra isolerade sorterna av Candida anses endast nio vara patogena för människokroppen. Cirka 90 % av alla stammar av svampinfektion som finns i slidan hos patienter med candidal vulvovaginit är Candida albicans. Mycket mindre vanligt, men fortfarande förekommer Candida glabrata, tropicalis, parapsilos. Symtomatologin för dessa lesioner skiljer sig vanligtvis inte, även om den bevisade vanligaste orsaken till candidal vulvovaginit, Candida albicans, är mer sällan associerad med en ihållande form av sjukdomen. Candida är dock en del av normalfloran hos många kvinnor och upptäcks hos 10 % av asymtomatiska kvinnor. [4]

Candida vulvovaginit börjar oftast på bakgrund av låg immunitet. Patogenen börjar aktivt föröka sig, de första symptomen, obehag, urladdning uppträder. [5]

En ökning av svampinfektion är oftast förknippad med:

• med stress;
• allmän dysbios, obalans i diabetes;
• infektiös inflammation;
• med graviditet, andra hormonella förändringar;
• med användning av immundämpande mediciner och antibiotika;
• med dålig kost, äta mycket godis;
• med närvaron av kroniska sjukdomar som försvagar kroppens immunförsvar;
• med otillräcklig intimhygien, frekvent användning av syntetiska kuddar och underkläder av dålig kvalitet.

Riskfaktorer

Det finns ett antal faktorer som bidrar till utvecklingen av vulvovaginit, men fungerar inte som direkta orsaker till den patologiska processen. Sådana faktorer inkluderar:

• dålig efterlevnad av reglerna för intim hygien, otidigt utbyte av underkläder och absorberande kuddar;
• promiskuösa sexuella relationer;
• Förekomsten av blöjutslag i vecken av de yttre könsorganen (t.ex. fetma);
• dermatologiska sjukdomar (eksem, psoriasis);
• livmoderframfall, vaginalt framfall;
• analfissurer, rektovaginala patologier, hemorrojder;
• Bölder, karbunkler och furunkler som ligger i närheten av könsorganen;
• perioder av intensiva hormonella ökningar, inklusive graviditet;
• kemoterapi, antibiotikabehandling, hormonbehandling;
• strålbehandling;
• olika kroniska sjukdomar i reproduktionsorganen;
• kraftig nedgång i immunitet, långvariga infektionspatologier, tumörprocesser, kirurgiska operationer.

Patienter med återkommande candidal vulvovaginit, definierad som 4 eller fler episoder av odlingsbekräftad candidal vulvovaginit, har predisponerande genetiska faktorer som gör dem mottagliga för återkommande svampinfektioner. Dessa faktorer kan också orsaka en predisposition för Candida-överkänslighetsreaktioner. [6]

Patogenes

Candidiasis vulvovaginit är en infektionssjukdom som påverkar vulva och slida. Processen provoceras av jästliknande svampar som tillhör släktet Candida. Det påverkar både kvinnor i aktiv fertil ålder och flickor eller kvinnor i klimakteriet.

Patogenesen för utvecklingen av candidal vulvovaginit är ganska komplex och inte helt förstådd. Candida-stammar, som upptäcks hos patienter med denna sjukdom eller hos bärare av svampinfektion, har samma biokemiska parametrar. Därför kan man dra slutsatsen att betydelsen av kroppens allmänna tillstånd i utvecklingen av den infektionsprocess inte är obetydlig.

Utvecklingen sker i steg:

1. Svampvidhäftning till slemhinnevävnad.
2. Spridning av patogenen genom slemhinnevävnaden.
3. Penetrering av svampar in i epitelskiktet genom att övervinna membranet i slemhinneepitelet, ytterligare penetration in i bindvävsstrukturen.
4. Inträde av infektionen i det vaskulära nätverket, sprider den till andra organ och system.

Det milda sjukdomsförloppet kan upphöra vid något av dessa stadier.

I de flesta fall påverkas endast de ytliga skikten av det vaginala epitelet, men denna process kan pågå i flera år. En förändring i balansen i mikrobiomet kan provocera fram en förvärring av sjukdomen eller leda till remission eller återhämtning. [7]

Symtom candidal vulvovaginit

Oavsett de provocerande faktorerna är symptomatologin för candidal vulvovaginit nästan alltid densamma och beror endast på stadiet av svampprocessen.

Det akuta förloppet av sjukdomen kännetecknas av livliga manifestationer av en intensiv inflammatorisk reaktion. De första tecknen representeras vanligtvis av klåda och smärtsamma förnimmelser, med deras intensifiering vid urinering eller sexuell kontakt, motorisk aktivitet.

Under förundersökningen kan svullnad av blygdläpparna, rodnad i vulva och inre lår eller perineum märkas. Bildandet av erosioner i området för yttre könsorgan är möjligt. Neurotisk symptomatologi, sömnlöshet kan förekomma.

Utsläpp vid candidal vulvovaginit kan vara både riklig och måttlig, ofta av typen "ostmassa", mindre ofta - vattnig, grumlig-grönaktig, med en obehaglig lukt.

Försummade stadier av candidal lesioner kan åtföljas av stigande infektion: patienter hittas ooforit, endometrit, salpingit och återfall inträffar under påverkan av även den minsta hypotermi eller kostfel (konsumtion av sötsaker, kryddiga kryddor, etc.).

Candida vulvovaginit hos barn

Candida vulvovaginit hos flickor under 18 år orsakas också av jästliknande svampar av släktet Candida. Den främsta orsaken till infektion hos nyfödda är infektion under förlossningen från en bärarmoder. Under barnets passage genom födelsekanalen behålls representanter för svampflora på huden och slemhinnorna, som därefter börjar aktivt föröka sig och utvecklas. Dessutom är infektion möjlig om barnet badas i ett badkar där en familjemedlem med candidiasis tidigare tvättats.

I tonåren kan candidal vulvovaginit uppstå mot bakgrund av intensiva hormonella förändringar.

I många fall observeras ökad multiplikation av svampflora:

• med långvarig och slumpartad antibiotikabehandling;
• med en kraftig nedgång i immunitet, frekventa förkylningar;
• vid diabetes mellitus, metabola störningar, allergier, bronkial astma;
• för frekvent matsmältningsbesvär;
• hos för tidigt födda barn;
• i torra, varma förhållanden;
• lever under ogynnsamma sanitära och hygieniska förhållanden.

Diagnosen av barnet görs av en barnläkare på grundval av undersökning och resultaten av laboratorie- och instrumentdiagnostik.

Candida vulvovaginit under graviditet

Intensiv tillväxt av svampinfektion under graviditeten är ett ganska vanligt fenomen. Oftast upptäcks problemet i slutet av andra trimestern eller i början av tredje trimestern. Det är viktigt att identifiera sjukdomen i tid och eliminera den innan förlossningen börjar, vilket kommer att bidra till att utesluta utvecklingen av komplikationer, infektion av barnet.

Riskerna för att utveckla candidal vulvovaginit är betydligt högre hos de blivande mammor som har haft candidiasis minst en gång före graviditeten.

Nästan omedelbart från befruktningsögonblicket genomgår den kvinnliga kroppen betydande förändringar som dramatiskt påverkar arbetet i alla system och organ. Den hormonella statusen förändras, produktionen av kvinnliga könshormoner ökar, immunsystemet undertrycks, vilket i synnerhet bör kontrollera aktiviteten och förhållandet mellan opportunistiska mikroorganismer. Dessutom förändrar starka hormonella ökningar balansen av mikrofloran inne i slidan, vilket avsevärt ökar kvinnors mottaglighet för alla typer av infektioner.

Om en gravid kvinna med candidal vulvovaginit behandlas i tid och kompetent, finns det inga risker för henne eller det framtida barnet. Om sjukdomen kommer att utvecklas och patienten kommer att vägra behandling av rädsla för att skada fostret, kan konsekvenserna bli ganska ogynnsamma. Det är viktigt att inse att moderna läkemedel har ett stort antal läkemedel som är säkra att använda under graviditeten. Sådana läkemedel klarar framgångsrikt candidainfektion och utgör inte ett hot mot det framtida barnet.

Formulär

Enligt varianterna av förloppet av kronisk candidal vulvovaginit (varar mer än tre månader), akut (mindre än en månad) och subakut vulvovaginit (går från en till tre månader).

Av karaktären av kursen särskilja ihållande (stadig kurs) och återkommande candidal vulvovaginit (kör med frekventa exacerbationer och remissioner).

Beroende på etiologin är vulvovaginit inte bara candidal, utan också bakteriell, irriterande, allergisk, specifik. Bland specifika är tuberkulös, gonorré, syfilitisk, syfilitisk, trichomonadal och mer sällan viral vulvovaginit de vanligaste.

Också separat särskilja candidiasis, vilket är typiskt för frånvaron av symtom och upptäckt av jästliknande svampar i små mängder under mikrobiologisk diagnos.

Komplikationer och konsekvenser

Till en början kan candidal vulvovaginit ha en vag, låguttryckt symptomatologi, vilket är särskilt märkbart under perioder med menstruationsblödning mot bakgrund av förändringar i den vaginala miljön. Om problemet inte behandlas kommer sjukdomen att utvecklas. Risken för att utveckla alla möjliga komplikationer ökar, såsom:

• hyperemi av slemhinnevävnader i underlivet;
• bildandet av mikrofrakturer, sår;
• frekventa återkommande exacerbationer av candidal vulvovaginit;
• spridning av infektion till närliggande vävnader och organ;
• frekventa inflammatoriska processer i reproduktions- och urinorganen;
• immunsvaghet;
• infertilitet.

Ogynnsamma konsekvenser uppstår om en kvinna ignorerar behandlingen av denna sjukdom under graviditeten. Det finns sällsynta fall när svampinfektion penetrerade placentamembranet, vilket leder till intrauterin infektion av fostret. Men oftast är spädbarn infekterade med candidiasis under förlossningen, under progressionen genom den drabbade födelsekanalen.

Komplicerade former av candidal vulvovaginit är farliga inte bara för det framtida barnet utan också för kvinnan själv. Massiv svampflora påverkar tillståndet hos vaginala vävnader negativt, minskar indikatorerna på deras styrka och elasticitet. Därför ökar risken för vävnadstrauma, blodförlust och så vidare i arbetet med förlossning hos patienter med candidal vulvovaginit avsevärt.

Dessutom bidrar sjukdomen till starten och progressionen av erosiva vaginal- och livmoderprocesser. Erosioner kan senare orsaka utvecklingen av andra patologier, inklusive tumörer.

Biverkningar som kan uppstå med svampdödande behandling inkluderar buksmärtor, illamående och kräkningar, diarré, flatulens, huvudvärk, störningar i centrala nervsystemet, muskel- och skelettbesvär, utslag, allergiska reaktioner, menstruationsrubbningar och alopeci. [8]

Diagnostik candidal vulvovaginit

Diagnos av candidal vulvovaginit är en ganska komplex fråga, eftersom jästliknande svampflora och normalt bebor kroppen, och upptäckten av Candida mot bakgrund av frånvaron av symtom blir inte en indikation för tillämpningen av terapeutiska åtgärder.

Det är viktigt att ansluta ett omfattande diagnostiskt schema med några överväganden i åtanke:

• Närvaron av symtom på candidalskador i huden och slemhinnorna;
• mikroskopisk undersökning med Gram-färgning, upptäckt av massivt pseudomycelium och svampknoppning;
• sådd av sekret på näringsmedia, räkning av kolonibildande enheter (vid candidal vulvovaginit är CFU mer än 10³/ml);
• Bedömning av kolonimönster och variation i svamptillväxt;
• detektering av candida-patogenen på de vävnader som den normalt inte borde vara på - till exempel i lungorna, urinen, sprit;
• detektion av positiva humorala och cellulära immunreaktioner, positiva hudtester;
• upptäckt av svampinfektion genom biopsi enligt en specifik vävnadsreaktion.

I allmänhet görs diagnosen candidal vulvovaginit genom att beakta den kombinerade kliniska och laboratorieinformationen. Laboratoriediagnos inkluderar vanligtvis följande tester:

• direkta metoder för Candida-detektion (mikroskopi av ett naturligt eller färgat utstryk, odling på lämpligt medium, polymeraskedjereaktion med detektion av DNA från det patologiska medlet); [9]
• indirekta metoder för Candida-detektion (serologiska tekniker IgG, IgM).

"Guldstandarden" anses vara odlingsmetoden för diagnos. Det gör det möjligt att både upptäcka svampinfektion och bestämma dess antal och känslighet för svampdödande läkemedel. Det är viktigt att ta hänsyn till att i detta fall för ett positivt resultat är det nödvändigt att följa alla pre-analytiska rekommendationer. [10]

Instrumentell diagnostik presenteras oftast:

• traditionell stolsundersökning, vaginoskopi (inom pediatrik), cervikoskopi;
• kolposkopi;
• Ultraljud i bäckenet.

Differentiell diagnos

Under differentialdiagnostik specificerar läkaren sjukdomens natur (svamp, mikrobiell, viral, allergisk, specifik vulvovaginit, etc.).

För att utesluta olika inflammatoriska processer som påverkar livmodern och bihangen utförs ultraljudsdiagnos av bäckenorganen.

Vid kronisk återkommande vulvovaginit kan det krävas samråd med specialister med smal profil, såsom allergiker, endokrinolog, dermatovenerolog, urolog, kirurg, phthisiatrist, etc.

Numera används i allt högre grad uttryckliga diagnostiska metoder, som möjliggör en exakt bestämning av svampstammen på kortast möjliga tid. För detta ändamål används färdiga testsystem, som har en gynnsam miljö för tillväxt av svampflora. Användningen av expressmetoder anses vara en ganska lovande riktning som inte kräver en lång tidsperiod. Icke desto mindre ger resultaten av sådan diagnostik ingen uppfattning om de associerade typerna av mikroorganismer.

Om vi ​​talar om allvarlig återkommande candidal vulvovaginit, som inträffar mot en bakgrund av markerade immunstörningar, praktiseras det ibland att bedöma titern av antikroppar mot Candida-patogener i serum. Även om denna teknik inte är tillräckligt exakt, är resultaten (både positiva och negativa) ofta falska.

Problemet kompliceras av det faktum att i mer än 80% av fallen är orsaksmedlet för återkommande patologi en blandad svampflora (candida), resistent mot de vanligaste svampdödande läkemedlen.

Behandling candidal vulvovaginit

Akut candidal vulvovaginit behandlas med svampdödande medel. Eftersom de flesta fall av candidal vulvovaginit är sekundära till C albicans-arter och C albicans inte visar resistens mot azol-antimykotika, är dessa läkemedel de föredragna läkemedlen. [11]

Komplex exponering - detta är den primära uppgiften för läkaren. Standardföreskrivna svampdödande medel i form av suppositorier, tabletter, vaginala salvor.

De vanligaste läkemedlen för candidal vulvovaginit:

• Pimafucin är det senaste läkemedlet som är godkänt för användning under graviditet och amning.
• Livarol - vaginala suppositorier, kontraindicerade i de tidiga stadierna av graviditeten.
• Mycosone är ett svampdödande medel i form av vaginal suppositorier, vaginal kräm.
• Gyno-Pevaril är ett läkemedel baserat på ekonazol, har förmågan att penetrera djupt in i vävnaderna och hämma utvecklingen av svampinfektion. Bland de möjliga biverkningarna av vaginala suppositorier: irritation av slemhinnan, sveda.
• Zalain - ljus används en gång, förs djupt in i slidan innan du går och lägger dig. Det är tillåtet att applicera Zalain igen efter 1 vecka.
• Clotrimazol är ett vanligt läkemedel med uttalad antibakteriell, svampdödande och antiinflammatorisk aktivitet. Clotrimazol förskrivs inte under graviditetens första trimester.
• Diflucan, Fluconazole, Fucis, Flucostat - ta en gång om dagen i mängden 150 mg. Med återfall är det möjligt att periodiskt upprepat månatligt intag av 150 mg. Den totala behandlingstiden varierar inom 4-12 månader. Biverkningar i form av yrsel, illamående, huvudvärk är möjliga.

Antimykotika kan administreras med flera metoder, inklusive en enstaka oral dos av flukonazol 150 mg eller terkonazol administrerat intravaginalt en gång, eller som multipla doseringsregimer under 3 till 7 dagar, som finns tillgängliga receptfritt. Dessa alternativ är lika effektiva för patienter med okomplicerad sjukdom (t.ex. immunkompetent status eller icke-återkommande candidal vulvovaginit). Sålunda kan behandlingsbeslut baseras på kostnad, patientpreferenser och läkemedelsinteraktioner. Hos patienter som inte svarar på behandlingen kan odling krävas för att leta efter andra Candida-arter, ofta resistenta mot standardterapi. [12]

Vid komplicerad candidal vulvovaginit, inklusive patienter med immunsuppression eller återkommande infektion, utökade behandlingsregimer såsom intravaginal azolbehandling under minst 1 vecka eller oral flukonazolbehandling med en dos på 150 mg (njurjusterad CrCl 13]Icke-farmakologisk terapi (t.ex. intravaginal eller oral yoghurtbehandling, intravaginal administrering av vitlök eller spritsning) har inte varit effektiv.

Samtidigt är det valda läkemedlet vid behandling av candidal vulvovaginit Itrakonazol, ett mycket aktivt svampdödande läkemedel som verkar, inklusive på stammar som inte visar känslighet för flukonazol. Under påverkan av itrakonazol dör svampcellen, återhämtning sker. Läkemedlet representeras av den aktiva metaboliten hydroxiitrakonazol, vilket förlänger den terapeutiska aktiviteten även efter avslutad medicinering. Aktiva ämnen är koncentrerade i vävnaderna i könsorganen 4 gånger mer än i blodet.

Itrakonazol ordineras för akut candidal vulvovaginit:

• 200 mg två gånger om dagen (kurs - 1 dag);
• 200 mg en gång om dagen (kurs - 3 dagar).

Itrakonazol används för återfall av kronisk candidal vulvovaginit:

• 200 mg dagligen i en vecka mot bakgrund av lokala behandlingsmetoder, såväl som 200 mg på den första dagen av den månatliga cykeln i flera månader (upp till sex månader);
• den sexuella partnern behandlas också samtidigt.

Sjukgymnastik behandling

Följande fysioterapimetoder kan användas vid behandling av ihållande candidal vulvovaginit:

• Laserterapi - har antiinflammatoriska och smärtstillande effekter, stärker lokal immunitet, förbättrar blodcirkulationen i vävnader och bäckenorgan.
• Magnetoterapi - eliminerar smärtsyndrom, hjälper till att bli av med infektions- och inflammatoriska processer i reproduktionssystemet, påskyndar återhämtningen av sjuka och skadade vävnader.
• Ultrafonofores - ökar vävnadspermeabiliteten, förbättrar läkemedelspenetration till inflammationsfokus.
• Ultraljudsbehandling - eliminerar smärta, blockerar utvecklingen av inflammatorisk reaktion, förbättrar den lokala blodcirkulationen.

Fysioterapiprocedurer är säkra, åtföljs inte av biverkningar, kompletterar väl huvudbehandlingen.

Örtbehandling

Folkbehandlingsmetoder används ofta, både för candidiasis och andra typer av vulvovaginit. De använder främst avkok och infusioner av olika medicinalväxter. Bland de mest populära recepten är följande:

• Dekokter för oralt intag (ekbark, nässelblad, ergot, medicinsk kalendula, etc.). Systemisk användning av sådana avkok hjälper till att stärka kroppens försvar, förbättra de skyddande egenskaperna hos slemhinnevävnader.
• Infusioner av kamomill, kalendula och salvia för blöjning och spritsning. Dessa växter har antiinflammatorisk och svampdödande effekt.

Om vi ​​pratar om försummad vulvovaginit, såväl som atrofiska förändringar i slemvävnaderna, rekommenderas inte användningen av örter här, eftersom sådan behandling inte kommer att räcka. Det är viktigt att konsultera läkare i tid och genomgå en fullfjädrad anti-candida och tonic terapi.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar noggrann efterlevnad av rekommendationer om intim hygien (särskilt i närvaro av fetma, vid höga temperaturer i rummet), snabb byte av underkläder och bindor, bär underkläder gjorda av naturliga tyger. Det är viktigt att tänka på att syntetiska tyger inte ger normal hud "andning", bidrar till ökad koncentration av svett, vilket skapar gynnsamma förhållanden för tillväxten av patogen flora.

Det är önskvärt att utesluta promiskuösa sexuella relationer, utöva inte oskyddat sex (särskilt med tillfälliga partners).

Det är viktigt att äta hälsosam kvalitetsmat och kontrollera kroppsvikten. Kosten bör berikas med vegetabiliska produkter (grönsaker, grönsaker, bär och frukter), fermenterade mjölkprodukter, spannmål. Ät inte stora mängder bakverk, godis, animaliskt fett och kryddiga kryddor.

Någon medicin (inklusive hormonell preventivmedel) ska inte tas utan att först rådfråga en läkare. Om du är benägen att få svampinfektioner bör du informera din läkare.

I inget fall bör inte missbrukas sprayer, "ordinera" dem till sig själva. Frekventa och kaotiska sprayer leder till utspolning av nyttiga mikroorganismer från vaginalslemhinnan, såväl som till störningar av en hälsosam bakteriebalans.

Det rekommenderas att besöka din gynekolog regelbundet för förebyggande kontroller.

Prognos

Med snabb diagnos och behandling kan prognosen för sjukdomen anses vara gynnsam. Trots lämplig behandling är recidiv relativt vanliga och uppskattas till mellan 14 % och 28 % hos friska individer. [14]Oftast beror återfall av sjukdomen på ihållande vaginalmikroorganismer eller endogen återinfektion med en identisk stam av Candida. Mer sällan kan sjukdomen orsakas av en ny stam av Candida. Återfall kan utlösas av antibiotikaanvändning, sexuell aktivitet eller kostfaktorer. Genetisk predisposition kan också påverka en persons risk för återfall.

Att arbeta med nya terapier med användning av tidigare kända svampdödande medel med tillräckligt aktivitetsspektrum, att utvärdera möjligheterna till samtidig påverkan på smittämnen och alla troliga infektionshärdar för att förhindra återfall är en viktig uppgift för medicinen.

Kvalificerad behandling är vanligtvis effektiv. Efter laboratorie- och instrumentundersökning ordinerar läkaren lämpliga mediciner, ger rekommendationer om hygien och livsstil. Candidiasis vulvovaginit behandlas bättre i de inledande stadierna av utvecklingen, så det är bättre att söka medicinsk hjälp vid de första symptomen. Detta kommer att undvika allvarliga komplikationer, förhindra övergången till ett kroniskt förlopp av processen.