Bubbelglidbana

En hydatidiform födelsemärke är en proliferation av trofoblastvävnad hos gravida eller nyligen gravida kvinnor. Symtom kan inkludera uterin hyperextension, kräkningar, vaginal blödning och preeklampsi, särskilt i tidig graviditet. Diagnos ställs med beta-hCG och bäckenultraljud, och bekräftelse med biopsi. Tumörer avlägsnas genom separat diagnostisk skrapning. Om sjukdomen kvarstår efter att tumören avlägsnats, förskrivs kemoterapi.

Epidemiologi

Gestationell trofoblastsjukdom förekommer vanligtvis hos kvinnor i reproduktiv ålder, med endast ett fåtal fall hos perimenopausala kvinnor. Det är extremt sällsynt hos postmenopausala kvinnor. [ 1 ]

Hydatidiform födelsemärke är vanligast bland kvinnor under 17 år eller över 35 år. I USA diagnostiseras dessa tumörer med en frekvens av 1 av 2 000 graviditeter. I asiatiska länder upptäcks de av okända skäl med en frekvens av 2 av 1 000 graviditeter. [ 2 ] Mer än 80 % av fallen av hydatidiform födelsemärke är godartade och försvinner spontant. I andra fall kan tumörerna kvarstå, ha en tendens till invasiv tillväxt; i 23 % av fallen kan de bli maligna och bilda koriokarcinom.

Koriokarcinom förekommer i ungefär 1 av 20 000 till 40 000 graviditeter i USA och 3 till 9 av 40 000 graviditeter i Sydostasien och Japan.[ 3 ]

Vad orsakar en hydatidiform mol?

Gestationell trofoblastsjukdom är en tumör som härrör från trofoblasten som omger blastocysten och penetrerar korion och amnion. Denna sjukdom kan uppstå under eller efter intrauterin eller utomkvedshavandeskap. Om sjukdomen uppstår under graviditet, spontan abort, är förekomsten av eklampsi och intrauterin fosterdöd karakteristisk; fostret överlever sällan. Vissa former av tumören är maligna, men godartade tumörer som beter sig aggressivt noteras. [ 4 ]

Riskfaktorer inkluderar sen graviditet, flergraviditeter, tidigare spontan abort, dieter med högt betakaroteninnehåll, fettrika dieter, etnicitet, exponering för miljögifter, rökning, alkoholkonsumtion, socioekonomisk status, exponering för herbicider etc. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfologi

Klassificeringen av sjukdomen baseras på morfologiska data. Hydatidiform mol är en patologisk graviditet där villi blir ödematösa och trofoblastvävnad prolifererar. Destruktivt korioadenom (invasiv hydatidiform mol) är en lokal invasion av myometriet av en hydatidiform mol.

Koriokarcinom är en invasiv, vanligtvis vitt metastatisk tumör som består av maligna trofoblastceller och defekta ödematösa villi; de flesta av dessa tumörer utvecklas efter en hydatidiform födelsemärke. Trofoblastiska tumörer i placentans område (de sällsyntaste) består av mellanliggande trofoblastceller som kvarstår efter graviditeten. De kan invadera intilliggande vävnader eller metastasera.[ 7 ]

Risken för koriokarcinom ökar hos kvinnor yngre än 20 år och hos kvinnor äldre än 39 år. [ 8 ]

Symtom på hydatidiform mol

De första symtomen på en hydatidiform mol observeras oftast i de tidiga stadierna av graviditeten, livmodern blir större än förväntat och förstoras fram till graviditetsvecka 10-16. Denna patologi kännetecknas av blodig flytning, inga fosterrörelser, inga embryonala hjärtljud och kraftig kräkning hos den gravida kvinnan. Detektion av druvliknande vävnad kan användas för att misstänka denna sjukdom. Komplikationer som infektionssjukdomar i livmodern, sepsis, hemorragisk chock och preeklampsi, som kan observeras i de tidiga stadierna av graviditeten, förekommer. Placentadelen av den trofoblastiska tumören kan orsaka blödning.

Koriokarcinom manifesterar sig symptomatiskt som ett resultat av metastasering. Hydatidiform mola försämrar inte fertiliteten, men predisponerar för prenatala eller perinatala komplikationer (t.ex. medfödda missbildningar, spontana aborter).

Diagnostik

Om man misstänker en hydatidiform födelsemärke utförs serum-hCG-nivåer och ultraljud av bäckenet. Om höga hCG-nivåer detekteras kan diagnosen antas och bekräftas med biopsi. [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av hydatidiform mol

Hydatidiform födelsemärke, invasiv födelsemärke och placentadelen av trofoblasttumören evakueras med vakuumskrapning. Om förlossningen inte är planerad kan hysterektomi vara ett alternativ. Efter tumörborttagning klassificeras graviditets-trofoblastsjukdom vanligtvis kliniskt för att avgöra behovet av ytterligare behandling. Upprepad uterusskrapning verkar förhindra ihållande sjukdom och minska behovet av efterföljande kemoterapi.[ 11 ]

Den kliniska klassificeringen motsvarar inte den morfologiska klassificeringen. En lungröntgen utförs och serum-hCG-nivåerna bestäms. Om hCG-nivån inte normaliseras inom 10 veckor klassificeras sjukdomen som persistent. Om sjukdomen kvarstår bör en datortomografi av hjärna, bröstkorg, buk och bäcken utföras. Baserat på undersökningsdata bör den hydatidiforma födelsemärket klassificeras som icke-metastatisk eller metastatisk. Vid metastatisk sjukdom kan risken för dödsfall vara låg eller hög.

NIH (National Institutes of Health) prognostiska kriterier för metastatisk gestationell trofoblastsjukdom

• Urinutsöndring av hCG större än 100 000 IE inom 24 timmar
• Sjukdomslängd mer än 4 månader (från och med föregående graviditet)
• Metastaser till hjärnan eller levern
• Sjukdom efter graviditet (postpartum)
• HCG-halten i blodserumet är mer än 40 000 mIU/ml
• Ineffektiv tidigare kemoterapi med mer än 8 kurer (WHO)

Ihållande trofoblastsjukdom behandlas vanligtvis med kemoterapi. Behandling av en hydatidiform födelsemärke anses framgångsrik om tre på varandra följande serumnivåer av beta-hCG är normala (med veckovisa intervall). Godkända p-piller förskrivs vanligtvis i 6–12 månader; alternativt kan vilken effektiv preventivmetod som helst användas. Icke-metastatisk sjukdom kan behandlas med monokemoterapi med ett enda kemoterapiläkemedel (metotrexat eller dactinomycin). Av de godkända läkemedlen är metotrexat (MTX) det vanligaste med ett bra terapeutiskt index. [ 12 ] Alternativt kan hysterektomi utföras på patienter över 40 år eller på patienter som önskar sterilisering, såväl som på patienter med allvarlig infektion eller okontrollerad blödning.

Om monokemoterapi är ineffektiv, förskrivs hysterektomi eller polykemoterapi. Faktum är att 100 % av patienter med icke-metastatisk sjukdom kan botas. [ 13 ]

Den vanligaste polykemoterapibehandlingen är etoposid, metotrexat och aktinomycin D alternerande med cyklofosfamid plus vinkristin (EMA-CO) som förstahandsbehandling för patienter med högrisksjukdom. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lågriskmetastaserande sjukdom behandlas med mono- eller polykemoterapi. Högriskmetastaserande sjukdom kräver aggressiv polykemoterapi. Botning sker hos 90–95 % av patienter med lågrisksjukdom och hos 60–80 % med högrisksjukdom.

Vad är prognosen för en hydatidiform mol?

Övervakning efter kemoterapi bör inkludera ultraljudsövervakning efter behandling. Duplexultraljud spelar en viktig roll i övervakningen av lågrisksjukdomar, och noggrann övervakning av serum-β-hCG är avgörande. De flesta återfall inträffar inom det första året efter avslutad kemoterapi. Det allmänt accepterade β-hCG-övervakningsschemat är veckovis β-hCG-mätning i 6 veckor efter kemoterapi, följt av mätningar varannan vecka i upp till 6 månader efter kemoterapi. Därefter utförs β-hCG-mätning två gånger om året i 5 år. [ 17 ]

Hydatidiform födelsemärke återkommer i cirka 1 % av efterföljande graviditeter. Patienter som har haft ett hydatidiformt födelsemärke genomgår ultraljud tidigt i efterföljande graviditeter.