Hjärtrytm- och överledningsrubbningar: symtom och diagnos

Symtom på hjärtrytm- och ledningsstörningar

Arytmier och ledningsstörningar kan vara asymptomatiska eller orsaka hjärtklappning, hemodynamiska symtom (t.ex. dyspné, bröstsmärtor, presynkope eller synkope) eller hjärtstillestånd. Polyuri uppstår ibland på grund av frisättning av förmaksnatriuretisk peptid under ihållande supraventrikulär takykardi (SVT).

Palpation av pulsen och auskultation av hjärtat kan bestämma kammarfrekvensen och bedöma dess regelbundenhet (eller oregelbundenhet). Undersökning av den jugulära venpulsen kan hjälpa till vid diagnosen AV-block eller förmakstakyarytmier. Till exempel, vid fullständigt AV-block drar förmaken sig samman periodiskt under fullständig stängning av atrioventrikulärklaffarna, vilket resulterar i en stor a-våg (kanonvåg) i den venösa jugulära pulsen. Andra fysiska fynd vid arytmier är sällsynta.

Diagnos av hjärtrytm- och ledningsstörningar

Anamnes och objektiv undersökning kan identifiera arytmi och dess möjliga orsaker, men för en korrekt diagnos behövs ett 12-avlednings-EKG eller (mer sällan) en hjärtrytmregistrering, vilket används oftare vid tidpunkten för symtomdebuten för att identifiera deras samband med rytmstörningar.

EKG-data utvärderas omfattande. Intervaller mäts och även minimala rytmstörningar detekteras. Den viktigaste diagnostiska punkten är förmakets excitationsfrekvens, frekvensen och regelbundenheten hos ventrikulära komplex och förhållandet mellan dem. Oregelbundna excitationssignaler klassificeras som regelbundna-oregelbundna eller oregelbundna (oregelbundna). Regelbunden-oregelbunden rytm är övervägande regelbundna hjärtslag, ibland avbrutna av oregelbundna (t.ex. för tidiga sammandragningar), eller andra varianter av oregelbunden rytm (inklusive repetitiva relaterade grupper av sammandragningar).

Ett kort komplex (< 0,12 s) indikerar en supraventrikulär rytm (ovanför bifurkationen av His-knippet). Ett brett QRS-komplex (> 0,12 s) är ett tecken på en ventrikulär (nedanför bifurkationen av His-knippet) eller supraventrikulär rytm med samtidig ledningsstörning eller för tidig excitation av ventriklarna vid Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW-syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradyarytmi

EKG-diagnostik av bradyarytmi beror på närvaron eller frånvaron av en våg, dess egenskaper och vågens samband med komplexet. Bradyarytmi utan vågens samband med QRS-komplexet indikerar AV-dissociation, vilket resulterar i att rytmen kan vara nodal (med smala ventrikulära komplex) eller ventrikulär (med breda QRS-komplex).

Regelbundenhet i förhållandet 1:1 med tänderna indikerar frånvaro av AV-block. Om tänderna föregår QRS-komplexet är detta ett tecken på sinusbradykardi (om tänderna är normala) eller sinusnodsstopp med ventrikulär escape-rytm och retrograd ledning av impulsen till förmaken. I detta fall är komplexet vidgat.

Om rytmen är oregelbunden motsvarar antalet tänder vanligtvis inte antalet komplex. Vissa tänder leder till ett komplex efter dem, och vissa gör det inte (ett tecken på AV-block av andra graden). Oregelbundenhet i förhållandet 1:1 med tänderna före dem indikerar vanligtvis sinusarytmi med en gradvis ökning och minskning av sinusnodfrekvensen (om tänderna är normala).

Pauser i rytmen, som vid andra tillfällen har en regelbunden karaktär, kan uppstå på grund av blockering av tänderna (en onormal tand kan uppstå omedelbart efter föregående T-tanden eller störa den senares normala form), stopp i sinusnoden eller blockering av impulsutgången från den, samt AV-block av andra graden.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Takyarytmi

Takyarytmier kan delas in i fyra grupper: enligt principen om regelbundenhet och oregelbundenhet, samt efter brett och smalt komplex.

Smala, oregelbundna komplexa takyarytmier inkluderar förmaksflimmer (AF) och fladder, eller äkta förmakstakykardi med variabel AV-ledning, och polytopisk förmakstakykardi. Differentialdiagnos baseras på EKG-mönstret av förmaksimpulser, vilka bäst ses i de långa interkomplexa intervallen. Förmaksimpulser som uppträder kontinuerliga, oregelbundna i tid och varierande i form på elektrokardiogrammet, och som har en mycket hög frekvens (>300/min) utan distinkta R-vågor tyder på förmaksflimmer (dvs. förmaksflimmer). Definitiva vågor som varierar från slag till slag och har minst tre distinkta former tyder på polytopisk förmakstakykardi. Regelbundna, bestämda, identiskt formade impulser, inte avbrutna av isoelektriska intervall, är ett tecken på förmaksflimmer.

Oregelbundna, vida, komplexa ventrikulära takyarytmier inkluderar de fyra typerna av förmaksarytmier som beskrivs ovan, i kombination med ett block av någon gren av His-bunten eller ventrikulär preexcitation, och polymorf ventrikulär takykardi (VT). Differentialdiagnos ställs genom förmaks-EKG-impulser och förekomsten av en mycket snabb rytm (> 250 per minut) vid polymorf VT.

Takykardier med regelbundna smala QRS-komplex inkluderar sinustakykardi, förmaksfladder eller äkta förmakstakykardi med regelbunden kontinuerlig ledning till kamrarna, och paroxysmal SVT (SVT från AV-noden med en återinträdesmekanism, ortodrom fram- och återgående AV-takykardi i närvaro av en accessorisk AV-signalväg, och SVT från sinusknutan med återinträdessyndrom). Vagala manövrar eller farmakologisk blockad av AV-noden möjliggör differentiering mellan dessa takykardier. Med dessa manövrar upphör inte sinustakykardi, men hjärtfrekvensen minskar eller så utvecklas AV-block, vilket avslöjar normala R-vågor. Förmaksfladder och äkta förmakstakykardi förändras vanligtvis inte, men AV-block avslöjar förmaksfladdervågor eller onormala R-vågor. De vanligaste formerna av paroxysmal SVT (AB-återinträde och ortodrom fram- och återgående takykardi) bör försvinna med AV-block.

Vanlig ventrikulär takyarytmi med bred komplexitet inkluderar samma takyarytmier som kan representeras av ett smalt komplex med antingen grenblock eller för tidig ventrikulär excitation, och monomorf ventrikulärt ventrikulärt ventrikulärt takyarytmi (VAT). Vagala manövrar hjälper till att identifiera skillnader mellan dem. Om differentialdiagnos är svår bör rytmen betraktas som VT, eftersom vissa läkemedel som används för att behandla SVT kan förvärra det kliniska förloppet vid VT; det motsatta tillvägagångssättet är felaktigt.