Behandling av brännskador: lokal, medicinering, kirurgi

Slutenvård av brännskador, helst på brännskademottagning, är indicerad för totalt hudengagemang på >1 % av kroppsytan, partiella hudbrännskador på >5 % av kroppsytan, eventuella brännskador på >10 %, samt ytliga och djupa brännskador på händer, ansikte, fötter och perineum. Sjukhusinläggning rekommenderas generellt för patienter <2 år och >60 år och i situationer där det är svårt eller omöjligt att följa läkares rekommendationer i öppenvården (t.ex. svårigheter att bibehålla en konsekvent upphöjd position för händer och fötter hemma). De flesta experter anser att alla brännskador utom första gradens brännskador <1 % av kroppsytan bör behandlas av erfarna läkare, och alla patienter med brännskador >2 % av kroppsytan bör läggas in på sjukhus åtminstone kortvarigt. Att upprätthålla tillräcklig smärtlindring och motion för patienter och deras anhöriga kan vara utmanande.

Lokal behandling av brännskador

Nästan 70 % av brännskadepatienter som inlagts på sjukhus och den stora majoriteten av patienter som genomgår öppenvård har ytliga brännskador, så rollen för lokal konservativ behandling av brännskador är mycket betydande.

Lokal behandling av brännskador bör utföras beroende på lesionens djup, sårprocessens stadium, brännskadornas lokalisering etc.

Lokal behandling av en brännskada börjar med primär sårvård. Huden runt brännskadan behandlas med en tampong indränkt i en 3-4% lösning av borsyra, bensin eller varmt tvålvatten, därefter alkohol. Främmande kroppar och hudrester avlägsnas från brännskadans yta, stora blåsor skärs upp, deras innehåll släpps och epidermis placeras på såret. Medelstora och små blåsor kan lämnas oöppnade. Såret behandlas med en 3% väteperoxidlösning, sköljs med antiseptiska medel [klorhexidin, polyhexanid (lavasept), bensyldimetylmyristoylaminopropylammonium (miramistin), etc.] och täcks med ett bandage.

I framtiden kommer antingen öppna eller slutna behandlingsmetoder att användas. Den första används sällan, främst för brännskador på sådana platser där de applicerade förbanden kan komplicera patientvården (ansikte, perineum, könsorgan). Den öppna metoden används också för att behandla flera små kvarvarande sår. Den huvudsakliga metoden för behandling av brännskador är sluten: det applicerade förbandet skyddar inte bara såren från trauma, infektion utifrån, kontaminering och avdunstning av vatten från dess yta, utan fungerar också som en ledare för olika patogenetiska effekter på såren. Man bör komma ihåg att dessa två metoder kan användas samtidigt. Nackdelarna med den slutna metoden är arbetsintensiteten och smärtan vid förband, samt den höga förbrukningen av förbandsmaterial. Trots att den öppna metoden saknar dessa nackdelar har den inte funnit bred tillämpning inom praktisk förbränning.

Vid behandling av andra gradens brännskador används emulsioner eller salvor [med kloramfenikol (syntomycinemulsion) 5–10 %, nitrofural (furacilinsalva) 0,2 %, gentamicin (gentamicinsalva) 0,1 %, kloramfenikol/dioxometyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxometyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoxin/trimekoin/kloramfenikol (levosin), bensyldimetylmyristoylaminopropylammonium (miramistinsalva), sulfadiazin (dermazin), silvacin, etc.]. Ofta visar sig det bandage som appliceras under patientens första besök vara det sista: läkning av andra gradens brännskador sker inom 5 till 12 dagar. Även när sådana brännskador blir variga observeras deras fullständiga epitelisering efter 3–4 förband.

Vid brännskador av IIIA-graden används våttorkande förband med antiseptiska lösningar i den första fasen av sårläkningsprocessen [0,02 % nitrofural (furacilin) lösningar, 0,01 % bensyldimetylmyristoylamino-propylammonium (miramistin), klorhexidin, polyhexanid (lavasept), etc.]. Efter avstötning av nekrotisk vävnad används salvförband (som vid brännskador av andra graden). Sjukgymnastik [ultraviolett bestrålning (UVR), laser, magnetisk laserterapi, etc.] främjar aktivering av reparativa processer. Brännskador av IIIA-graden genomgår epitelisering inom 3 till 6 veckor, vilket ibland lämnar ärrbildning i huden. Vid ogynnsamt förlopp av sårprocessen, i sällsynta fall, när patienten har allvarlig samtidig patologi (diabetes mellitus, ateroskleros i extremiteternas kärl, etc.), sker ingen sårläkning. I sådana situationer tillgrips kirurgisk hudrestaurering.

Lokal behandling av djupa brännskador syftar till att förbereda dem så snabbt som möjligt för det sista steget - fri hudtransplantation och beror på sårläkningsprocessens fas. Under inflammation och varbildning bör åtgärder vidtas för att omvandla våt nekros till en torr sårskorpa. För att undertrycka mikrofloran i såret och stöta bort icke-viabel vävnad används våttorkande förband med antiseptiska och antibakteriella läkemedel som används vid behandling av variga sår [lösningar av nitrofuran (furacilin) 0,02 %, bensyldimetylmyristo-amino-propylammonium (miramistin) 0,01 %, klorhexidin, polyhexanid (lavasept), vattenhaltiga jodpreparat]. I denna fas av sårläkningsprocessen bör salvor på fettbasis inte användas på grund av deras hydrofobicitet. Däremot används vattenlösliga salvor [kloramfenikol/dioxometyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxometyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoxin/trimekain/kloramfenikol (levosin), streptolaven] i stor utsträckning vid behandling av djupa brännskador i den inflammatoriska-destruktiva fasen.

Förband byts varannan dag, och vid riklig varbildning - dagligen. Under förbandsbyten utförs stegvis nekrektomi - allt eftersom vävnaden stöts bort skärs icke-livskraftiga vävnader ut längs sårets kanter. Frekventa förbandsbyten kan minska varbildningsprocessen och bakteriell kontaminering. Detta är av stor betydelse för att förebygga infektiösa komplikationer och förbereda sår för hudtransplantation: ju mer aktiv den lokala behandlingen är, desto snabbare är kirurgisk restaurering av den förlorade huden möjlig.

Nyligen har ett antal nya läkemedel använts för lokal behandling av djupa brännskador. Streptolaven-salva har ännu inte funnit bred tillämpning i praktiken, men de första erfarenheterna av dess användning har visat ganska hög effektivitet. Den har en stark keratolytisk effekt på grund av det växtbaserade enzymet ultralysin som ingår i dess sammansättning och en uttalad antimikrobiell effekt av bensyldimetylmyristoylaminopropylammonium. Användningen av streptolaven främjar tidig bildning av torr sårskorpa, en minskning av mikrobiell kontaminering och, som ett resultat, snabbare (med 2-3 dagar) jämfört med traditionella metoder för sårberedskap för autodermoplastik.

För att bekämpa Pseudomonas aeruginosa används lösningar av hydroximetylkinoxylindioxid (dioxidin) 1%, polymyxin M 0,4%, en vattenlösning av mafenid 5% och en lösning av borsyra 3%. Lokal applicering av antibiotika har inte funnit bred tillämpning på grund av den snabba anpassningen av patogen mikroflora till dem och eventuell allergi hos medicinsk personal.

För att stimulera reparativa processer i ett brännsår och för att normalisera störd metabolism i vävnader används substanser med antioxidativa egenskaper [lösningar av dioxometyltetrahydropyrimidin (metyluracil) 0,8 %, natriumdimerkaptopropansulfonat (unitiol) 0,5 %. Deras användning främjar accelererad rengöring av sår från nekrotisk vävnad och snabb tillväxt av granulationer. För att stimulera återhämtningsprocesser förskrivs pyrimidinderivat parallellt (pentoxyl 0,2-0,3 g oralt 3 gånger om dagen). De stimulerar hematopoesen och har en anabol effekt.

Keratolytiska (nekrolytiska) medel och proteolytiska enzymer är av stor betydelse för att förbereda sårbädden efter djupa brännskador för fri hudtransplantation. Under inverkan av keratolytiska medel intensifieras den inflammatoriska processen i sår, aktiviteten hos proteolytiska enzymer ökar och avgränsningen av skorpan accelereras, vilket möjliggör borttagning som ett helt lager. För dessa ändamål används 40% salicylsyra (salicylsalva) eller komplexa salvor innehållande salicyl- och mjölksyra i stor utsträckning. Salvan appliceras på den torra skorpan i ett tunt lager (2-3 mm), ett bandage med en antiseptisk lösning eller en likgiltig salva appliceras ovanpå, som byts varannan dag. Skorpan avvisas efter 5-7 dagar. Salvan kan användas tidigast 6-8 dagar efter skadan, förutsatt att en tydlig avgränsning av skorpan har bildats. Salvan bör inte appliceras på områden större än 7-8% av kroppsytan, eftersom den intensifierar den inflammatoriska processen och därmed berusningen. Av samma anledning bör salvan inte användas vid ett allmänt allvarligt tillstånd hos patienten, sepsis eller våt skorpa. För närvarande finner användningen av keratolytiska medel allt färre anhängare bland specialister. Detta beror på utökningen av indikationer för tidig radikal nekrektomi, vars implementering utesluter användning av keratolytiska medel.

Vid behandling av djupa brännskador används oftast enzympreparat (trypsin, kymotrypsin, pankreatin, deoxiribonukleas, streptokinas, etc.). Deras verkan baseras på nedbrytning och sönderdelning av denaturerat protein, smältning av icke-livskraftiga vävnader. Enzymer verkar inte på tät sårskorpor. Indikationer för deras användning är förekomsten av icke-livskraftiga vävnadsrester efter nekrektomi, purulent-nekrotisk plack på granuleringar. Proteolytiska enzymer används som pulver på ett sår som förfuktats med isoton natriumkloridlösning eller i form av 2-5% lösningar. För närvarande har proteolytiska enzymer immobiliserade på en cellulosamatris, lösliga filmer och andra material funnit bred tillämpning. Fördelen med sådana medel är deras långvariga verkan, vilket eliminerar behovet av dagliga förbandsbyten och den otvivelaktiga användarvänligheten.

Efter granulationsutveckling och rengöring av sår från rester av nekrotisk vävnad för att förbereda autodermoplastik, varvas förband med antiseptiska lösningar och salvor på vattenlöslig basis, beroende på sårbäddens tillstånd. Vid otillräcklig utveckling och dåligt granulationstillstånd används salvförband, vid stor mängd varig flytning - förband med antiseptiska medel; vid överdriven granulationstillväxt - glukokortikosteroidläkemedel [hydrokortison/oxytetracyklin (oxykort), triamcinolon (fluorkort)]. Efter deras användning förbättras granulationsvävnadens tillstånd märkbart: granulationerna plattas ut, blir i nivå med den omgivande huden, blir klarröda; mängden flytningar minskar, fin granularitet försvinner, marginal och isolerad epitelisering aktiveras.

De stora förhoppningar som för 20-25 år sedan sattes på metoden för öppen behandling av brännskador i en kontrollerad abakteriell miljö motiverades inte på grund av utrustningens komplexitet och skrymmande storlek. Denna metod, genom att strikt isolera patienten eller den drabbade kroppsdelen i speciella kammare för konstant exponering av brännskadan för uppvärmd steril och upprepade gånger utbytt luft, bidrog till bildandet av en torr sårskorpa, minskade inflammation och mikrobiell kontaminering, minskade tiden för epitelisering av ytliga brännskador och tiden för preoperativ förberedelse. Samtidigt, tack vare minskad berusning, förbättrades offrens allmänna tillstånd.

Vid otillräckligt mogna granuleringar har UV-bestrålning, ultraljud och laserbestrålning en positiv effekt på sårprocessen. Dessa metoder hjälper till att återuppliva granuleringsskiktet. Användning av hyperbarisk syresättning kan också ha en gynnsam effekt på sårprocessen, minska smärta i sår, aktivt växande fullfjädrade granuleringar, marginal epitelisering; bättre resultat av inympning av fria hudautografter.

Under de senaste 15-20 åren har speciella fluidiserade bäddar - klinitroner - blivit väl etablerade i behandlingen av svårt brännskadade patienter. De är fyllda med mikrosfärer som är i konstant rörelse under påverkan av ett flöde av uppvärmd luft. Placerad i en sådan bädd (täckt med ett filterark) befann sig patienten i ett "upphängt tillstånd". Sådana anordningar är oumbärliga vid behandling av patienter med cirkulära brännskador på bålen eller extremiteterna, de eliminerar trycket från kroppsvikten på sårytan, vilket hjälper till att undvika våtnekros, och efter autodermoplastik främjar de god inplantering av autografter. På grund av den höga kostnaden för klinitronbäddar och deras komponenter (mikrosfärer, diffusorer, filterark), komplexiteten i deras förebyggande och reparation, är de dock endast tillgängliga för stora brännskadesjukhus.

Vätskebehov och systemiska komplikationer

Vätskeersättning och behandling av systemiska komplikationer fortsätter så länge patientens tillstånd kräver det. Vätskevolymbehovet bestäms utifrån kliniska manifestationer snarare än formler. Primära mål inkluderar att förebygga chock, säkerställa tillräcklig urinproduktion och undvika vätskeöverbelastning och hjärtsvikt. Urinproduktion >30 ml/timme (0,5 ml/kg/timme) hos vuxna och 1 ml/kg/timme hos barn anses vara tillräcklig. Om patientens urinproduktion är otillräcklig trots högdos kristalloider, är konsultation med brännskademottagning nödvändig. Sådana patienter kan svara på en blandning som innehåller kolloider. Urinproduktionen mäts med blåskateterisering. Kliniska parametrar, inklusive urinproduktion och tecken på chock och hjärtsvikt, registreras minst en gång i timmen.

Rabdomyolys behandlas med vätska som är tillräcklig för att ge en urinproduktion på 100 ml/timme hos vuxna eller 1,5 ml/kg/timme hos barn, med mannitol 0,25 mg/kg intravenöst var 4:e till 8:e timme tills myoglobinuri försvinner. Om myoglobinuri är allvarlig (vanligtvis endast vid brännskador som förkolnar stora hudområden eller efter högspänningsbrännskador) debrideras de skadade musklerna kirurgiskt. De flesta ihållande arytmier försvinner med sina bakomliggande orsaker (t.ex. elektrolytobalans, chock, hypoxi). Smärta kontrolleras vanligtvis med intravenöst morfin. Elektrolytbrist behandlas med kalcium, magnesium, kalium eller fosfat (ROD). Näringsstöd behövs hos patienter med brännskador >20 % eller hos de som är undernärda. Sondmatning påbörjas så snart som möjligt. Parenteral nutrition behövs sällan.

Verkningsspektrumet för primär empirisk antibiotikabehandling vid kliniska tecken på infektion i den första

7 dagar bör täcka stafylokocker och streptokocker (till exempel nafcillin). Infektion som utvecklas efter 7 dagar behandlas med bredare antibiotika som täcker grampositiva och gramnegativa bakterier.

Därefter väljs antibiotikumet baserat på odlingsresultaten och de isolerade mikroorganismernas känslighet.

Medicinsk behandling av brännskador

För att minska smärta vid första och akut hjälp används tablettbaserade smärtstillande medel [metamizolnatrium (analgin), tempalgin, baralgin, etc.], opiumgruppläkemedel (morfin, omnopon) eller deras syntetiska analoger, såsom trimeperidin (promedol), kan användas. Applicering av lokalbedövningsmedel på brännskadans yta är indicerat [prokain (novokain), lidokain, tetrakain (dikain), bumekain (pyromekain), etc.], effektiva för ytliga brännskador (men inte för skador av IIIB-IV-graden).

Infusions-transfusionsbehandling är av största vikt vid alla perioder av brännskada, och resultatet av allvarliga brännskador beror ofta på dess kompetenta och snabba implementering. Det förskrivs till alla offer med brännskador som täcker ett område på mer än 10 % av kroppsytan (Frank-index > 30, "hundraregeln" > 25).

Uppgifter:

• återställande av BCC;
• eliminering av hemokoncentration;
• ökning av hjärtminutvolym;
• förbättra mikrocirkulationen;
• eliminering av störningar i vatten-salt- och syra-basbalansen;
• eliminering av syrebrist;
• återställande av njurfunktionen.

Infusionsmedier vid behandling av brännskada och chock bör ersätta tre komponenter - vatten, salter och proteiner, och även behållas i kärlbädden för att återställa basalcellskärlen (BCC), hjärtminutvolym, blodets transportfunktion och förbättra metaboliska processer. För detta ändamål används syntetiska medel- och lågmolekylära blodsubstitut [lösningar av stärkelse, dextran (polyglucin, rheopolyglucin), gelatin (gelatinol), hemodez], saltlösningar med olika sammansättningar, blodprodukter (nativ plasma, albumin, protein). Indikationer för transfusion av röda blodkroppar under chock uppstår vid samtidig blodförlust på grund av mekaniskt trauma eller gastrointestinal blödning.

Den erforderliga mängden infusionsmedium under brännschockperioden beräknas med hjälp av speciella formler, bland vilka Evans formel är den mest använda. Enligt denna formel administreras följande under den första dagen efter skadan:

• elektrolytlösningar: 1 ml x % förbränning x kroppsvikt, kg;
• kolloidala lösningar: 1 ml x % brännskada x kroppsvikt, kg;
• glukoslösning 5 % 2000 ml.

På den andra dagen administreras hälften av volymen lösningar som transfunderats dagen innan.

För brännskador som täcker ett område på mer än 50 % av kroppsytan förblir den dagliga dosen av infusions- och transfusionsmedium densamma som för brännskador som täcker 50 % av kroppsytan.

Bandage

Förband byts vanligtvis dagligen. Brännskador rengörs fullständigt genom att skölja och ta bort rester av antimikrobiella salvor. Sedan saneras såret vid behov och ett nytt lager av lokal antibiotika appliceras; förbandet fixeras utan att klämma på vävnaden för att förhindra salvaläckage. Tills svullnaden försvinner lyfts de brända lemmarna, särskilt benen och händerna, om möjligt över hjärtnivån.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurgisk behandling av brännskador

Kirurgi är indicerat om brännskador inte förväntas läka inom 3 veckor, vilket är fallet med de flesta djupa brännskador med partiell hudpåverkan och alla brännskador med fullständig hudpåverkan. Sårskorpor avlägsnas så snart som möjligt, helst inom de första 7 dagarna, vilket hjälper till att förhindra sepsis och ger förutsättningar för tidig hudtransplantation, vilket förkortar sjukhusvistelsen och förbättrar behandlingsresultaten. Vid omfattande, livshotande brännskador avlägsnas den största sårskorpan först för att täcka så mycket av det drabbade området som möjligt. Sådana brännskador bör endast behandlas på brännskadecentraler. Ordningen för borttagning av sårskorpan beror på en erfaren brännskadekirurgs preferenser.

Efter excision utförs hudtransplantation, mest optimalt med hjälp av split-section autografts (patientens hud), vilka anses vara hållbara. Autograftet kan transplanteras som ett helt ark (en enda hudbit) eller mesh (ett ark av donatorhud med många små snitt arrangerade i ett regelbundet mönster, vilket gör att transplantatet kan sträckas över en stor såryta). Mesh-transplantat används i områden på kroppen som inte har något kosmetiskt värde vid brännskador >20 % och brist på hud för transplantation. Efter inplantning av ett mesh-transplantat har huden ett ojämnt, ojämnt utseende, ibland bildande hypertrofiska ärr. Vid brännskador >40 % och otillräcklig tillgång på autohud används ett artificiellt regenererande dermalt ark. Det är möjligt, men mindre önskvärt, att använda allografts (livskraftig hud, vanligtvis tagen från en kadaverdonator); de avstöts, ibland inom 10–14 dagar, och måste slutligen ersättas med autografts.

Kirurgisk behandling av djupa brännskador

Kirurgiskt ingrepp är en nödvändig del av behandlingen av djupa brännskador. Endast med dess hjälp kan den förlorade huden återställas och patienten återhämta sig. De huvudsakliga kirurgiska teknikerna som används är nekrotomi, nekrektomi och plastikkirurgi för dermatomhud.

Nekrotomi (skärning av brännskador) används som ett akut kirurgiskt ingrepp vid djupa cirkulära brännskador på extremiteter och bröstkorg. Det utförs under de första timmarna efter skadan. Indikation för nekrotomi är förekomsten av en tät, torr sårskorpa som cirkulärt täcker armen eller benet och stör blodcirkulationen, vilket framgår av kyla och cyanos i huden på de distala delarna av den brända extremiteten. En tät sårskorpa på bröstet begränsar kraftigt andningsutslag och orsakar andnöd. Teknik för att utföra nekrotomi: efter behandling med desinfektions- och antiseptiska lösningar skärs sårskorpan med en skalpell. Det är lämpligt att göra flera längsgående snitt, men ingen anestesi krävs, eftersom manipulationen utförs på nekrotiska vävnader som saknar känslighet. Nekrotomi utförs tills visuellt levande vävnader uppnås (tills smärta och bloddroppar uppträder längs snitten); sårkanterna i slutet av ingreppet divergerar med 0,5-1,5 cm, blodcirkulationen i de drabbade extremiteterna förbättras och bröstkorgens utslag ökar.

Nekrektomi är borttagning av död vävnad utan att påverka livskraftiga vävnader. Det kan vara mekaniskt, där sårskorpan avlägsnas i operationssalen med hjälp av en skalpell, sax eller dermatom, eller kemiskt, där nekros avlägsnas med olika kemikalier (salicylsyra, urea, etc.).

Icke-livskraftiga vävnader (brännsårskorpa) är orsaken till brännskada och infektiösa och inflammatoriska komplikationer. Ju djupare och mer omfattande brännskadan är, desto större är sannolikheten för komplikationer, så tidigt avlägsnande av sårskorpan är patogenetiskt motiverat. Dess implementering inom 5 dagar efter skadan kallas tidig kirurgisk nekrektomi, efter - fördröjd. Det är nödvändigt att komma ihåg att kirurgiskt avlägsnande av nekros endast kan påbörjas efter att patienten har befriats från chocktillståndet. Den optimala tiden anses vara 2-5 dagar efter brännskadan. Sårskorpan kan avlägsnas helt till livskraftiga vävnader (radikal nekrektomi) eller delvis lager för lager (tangential nekrektomi). I det senare fallet kan icke-livskraftiga vävnader också fungera som botten av sårdefekten. Beroende på det borttagna nekrosområdet delas nekrektomi in i begränsad (upp till 10 % av kroppsytan), där offrets allmänna tillstånd inte påverkas negativt av operationen, och omfattande, när det på grund av stor intraoperativ blodförlust uppstår betydande förändringar i homeostasindikatorerna.

Det största hindret för att utföra tidig radikal nekrectomi på områden som uppgår till mer än 20 % av kroppsytan är trauma och stor blodförlust, som når 2–3 liter. Sådana operationer kompliceras ofta av utvecklingen av anemi och kirurgisk chock. Av denna anledning utförs radikal nekrectomi vanligtvis på ett område som uppgår till högst 20 % av kroppsytan. För att minska intraoperativ blodförlust används ett antal tekniker:

• under den preoperativa perioden utförs hemodilution, varefter en relativt mindre mängd bildade blodelement förloras intraoperativt;
• under operationer på extremiteterna används deras upphöjda position, vilket minskar blodförlusten;
• infiltration av vävnader under skorpan med en lösning av prokain (novokain) med tillsats av adrenalin (adrenalin) används.

Hemostas under nekrektomi uppnås genom elektrokoagulering och kärlligering. Det är möjligt att excidera brännsåren med en kirurgisk laser, men på grund av en betydande ökning av operationstiden, eventuella skador på personalens ögon och patientens hud från den reflekterade strålen, och eventuella termokoagulationsskador på frisk hud, har kirurgiska lasrar inte funnit bred tillämpning vid kirurgisk behandling av brännskador. Förutsatt att avlägsnandet av död vävnad är radikalt och djupa brännskador är utbredda inom 10 % av kroppsytan, är det lämpligt att omedelbart stänga de resulterande såren med autologa hudflikar.

Vid mer omfattande lesioner kan sår efter nekrektomi täckas med xenoskin, embryonalt membran eller syntetiska substitut. Samtidigt anses det bästa skyddet för närvarande vara allogen hud, som erhålls från lik senast 6 timmar efter döden. Sådana taktiker förhindrar sårinfektion, minskar förluster av protein, vatten och elektrolyter med sekret, och förbereder även sårbädden för den kommande autodermoplastiken. En typ av sådan behandling är brephoplastik - alloplastik med vävnader från dödfödda foster eller avlidna nyfödda. Fosterhinna används också. Syntetiska sårskydd, till skillnad från vävnader av naturligt ursprung, kan lagras under lång tid, är lätta att använda och kräver inte frekvent utbyte. De mest effektiva bland dem anses vara "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Vid omfattande brännskador, efter stabilisering av patientens tillstånd och korrigering av homeostasparametrar, utförs nekrektomi på en annan del av kroppen. Vid behandling av omfattande brännskador följs alltid principen om stegvis behandling: efterföljande steg av nekrosexcision kan kombineras med hudtransplantation på det område där sårskorpan avlägsnades tidigare. Med denna taktik för kirurgisk behandling, med en gynnsam prognos för sjukdomsutfallet, opereras först funktionellt aktiva områden av kroppen (ansikte, nacke, händer, områden med stora leder) för att förhindra uppkomsten av ärrbildning. Vid djupa brännskador på ett område på mer än 40 % av kroppsytan är fullständig frisättning av icke-livskraftig vävnad ofta avslutad inom 4-5 veckor.

Av den stora listan över metoder för att återställa huden hos brännskadeoffer anses den huvudsakliga och ledande vara fri transplantation av delade autologa hudtransplantat. För detta används manuella, elektriska och pneumatiska dermatomer av två huvudtyper: med fram- och återgående och roterande (roterande) rörelse av den skärande delen. Deras syfte är att skära av hudflikar av en given tjocklek. Ibland används de också vid nekrektomi för att ta bort sårskorpor. Den skurna fliken på 3/4 av hudens tjocklek rotar sig väl, dess efterföljande rynkning är obetydlig, till utseendet är den närmare normal, och dessutom läker givarområdet snabbt.

Hudtransplantat kan rota sig på vilken levande vävnad som helst - subkutant fett, fascia, muskler, periosteum, granulationsvävnad. Det optimala såret är ett som bildas efter tidig radikal nekrektomi. Villkor för autodermoplastik i senare skeden anses vara avsaknad av tecken på inflammation och uttalad exsudation i såret, förekomsten av en märkbart uttalad kant av epidermis som avancerar mot mitten. Granuleringarna ska vara röda eller rosa, inte blödande, med måttlig utsöndring och utjämnad granularitet. Vid långvarig existens av sår, extremt allvarligt tillstånd hos patienter orsakat av brännskada eller sepsis, genomgår granuleringarna ett antal förändringar: de blir bleka, slappa, glasartade, tunna eller hypertrofierade. I denna situation bör man avstå från operation tills patientens och mottagarens sängs tillstånd förbättras. Ibland, före hudtransplantation, är det lämpligt att excidera sådana patologiska granuleringar, om patientens tillstånd tillåter det.

Moderna dermatomer tillåter att hudflikar skärs ut från nästan vilken del av kroppen som helst, men många omständigheter bör beaktas vid val av donatorplatser. Om det inte råder brist på donatorresurser skärs hudflikar vanligtvis ut från samma kroppsyta där de granulerande såren som ska stängas finns. Om det inte råder brist på donatorresurser försummas denna regel och flikar skärs ut från vilken del av kroppen som helst. I vilket fall som helst, under den postoperativa perioden, är det nödvändigt att se till att patienten befinner sig i en sådan position att kroppen inte utsätts för tryck på de transplanterade transplantaten och donatorplatserna. Vid begränsade brännskador är det att föredra att flikar skärs ut från lårens främre och yttre yta. Hudflikar med en tjocklek på 0,2-0,4 mm används oftast för kirurgisk restaurering av huden. I detta fall epiteliseras donatorsår inom 10-12 dagar. Vid djupa brännskador på funktionellt aktiva områden (händer, fötter, nacke, ansikte, områden med stora leder) är det lämpligt att använda tjocka hudflikar (0,6-0,9 mm). De skärs ut från områden på kroppen där huden är som tjockast (höfter, rumpa, rygg). I dessa fall läker donatorsår på 2,5–3 veckor. Man bör komma ihåg att när man tar en tjock flik från ett område med tunn hud (insida lår, smalben och axlar, buken), kanske donatorsåret inte läker av sig självt och kommer också att kräva hudtransplantation. Som regel skärs inte hudflikar från ansikte, kinder och ledområden på grund av oro för det kosmetiska utseendet och den möjliga utvecklingen av ärrbildning vid sårvätning. Vid behandling av brännskadeoffer används vanligtvis skinkor, lår, smalben, rygg, buk, axlar, underarmar, bröst och hårbotten som donatorområden.

Vid omfattande djupa brännskador står kirurger inför problemet med brist på donatorresurser. För närvarande löses detta med hjälp av ett "nättransplantat". Det erhålls från solida flikar som passerar genom en speciell anordning - en perforator. Skåror av olika längder och på olika avstånd från varandra som appliceras på fliken gör det möjligt att öka flikarean genom att sträcka ut den med 2, 4, 6 och ibland 9 gånger; och ju lägre perforationskoefficienten är, desto snabbare epiteliseras cellerna mellan hudsepta.

En ytterligare metod är återanvändning av läkta donatorsår. Det är vanligtvis möjligt att förbereda det för återanvändning 2,5–3 veckor efter den första transplantatuppsamlingen. Denna manipulation kan upprepas upp till tre gånger, men transplantatens kvalitet minskar: de blir mindre elastiska, töjs dåligt, men förlorar inte förmågan att fästa ordentligt.

För närvarande studeras en metod för hudrestaurering med hjälp av mikroautodermotransplantationer. Dess kärna är att hudfliken krossas i små bitar som mäter 1x1 mm. Genom att placera sådana områden på såret med ett avstånd av 10 mm från varandra är det möjligt att stänga ett sår som är 1000 gånger större än arean av den skurna fliken. Metoden bygger på principen att förlänga linjen för marginell epitelisering.

Biotekniska metoder för hudrestaurering utvecklas också framgångsrikt – främst med hjälp av olika versioner av den gröna metoden. Denna metod möjliggör relativt kortvarig tillväxt av epitelskikt, ibland 10 000 gånger större än den ursprungliga hudfliken. Det finns rapporter om framgångsrik hudrestaurering över stora områden med hjälp av keratinocytskikttransplantation. Vissa framgångar har uppnåtts vid transplantation av autologa keratinocyter vid behandling av grad III-brännskador och donatorskador, där författarna noterar en signifikant minskning av epiteliseringstiden. Denna effekt förklaras av den stimulerande effekten av tillfälligt inympade keratinocyter på reparativa processer i brännskador.

Användningen av allogena och xenogena celler av olika typer (keratinocyter, fibroblaster) verkar mer lovande. Flerskiktade ark av allogena keratinocyter, fibroblaster och dermala ekvivalenter av hud används vanligtvis. Allogena celler har ett antal fördelar: de som erhålls från levande donatorer (under plastikkirurgi) har en mer uttalad stimulerande och tillväxteffekt, de kan erhållas och skördas i obegränsade mängder. Transplantation av allogena keratinocyter är indicerat för omfattande IIIA-brännskador, alternerande IIIA- och IIIB-brännskador, vid svåra patienttillstånd med tecken på sårutmattning, sepsis. Den observerade effekten är förknippad med accelererad epitelisering av sår från de återstående epitelelementen i hudbihangen, så den stora majoriteten av författarna uppnådde positiva resultat vid behandling av ytliga brännskador och donatorsår.

Användningen av allogena fibroblaster baseras på deras förmåga att syntetisera ett flertal biologiskt aktiva substanser. Vanligtvis odlas och transplanteras allogena fibroblaster på en film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) eller som en del av en levande hudekvivalent (kollagengel med levande fibroblaster och epidermala celler på ytan). Enligt experter accelererar deras användning epiteliseringen av IIIA-brännskador och donatorskador avsevärt.

Nyligen har arbete utförts med att artificiellt skapa en komposition som liknar en fullfjädrad hudstruktur (levande motsvarighet till hud, artificiella hudsubstitut). Det bör dock beaktas att biotekniska metoder vid behandling av svårt brännskadade patienter ännu inte har funnit bred tillämpning. Dessutom gäller de positiva resultaten av att använda celler och cellkompositioner som citeras i litteraturen främst ytliga brännskador; det finns betydligt färre publikationer om framgångsrik behandling av djupa brännskador.

Sjukgymnastik för brännskador

Behandlingen påbörjas vid inläggning och syftar till att minimera ärrbildning och kontrakturer, särskilt i hudområden med hög spänning och frekvent rörelse (t.ex. ansikte, bröst, händer, leder, höfter). Aktiva och passiva rörelsemönster förenklas efter att det initiala ödemet har avtagit; de utförs 1-2 gånger per dag fram till hudtransplantation. Efter operationen avbryts övningarna i 5 dagar och återupptas sedan. Leder som drabbats av andra och tredje gradens brännskador skenas i funktionell position så snart som möjligt och hålls i denna position permanent (förutom vid motoriska övningar) tills hudtransplantation och läkning.

Behandling av brännskador i öppenvården

Öppenvårdsbehandling innefattar att hålla brännskadan ren och den drabbade kroppsdelen upphöjd så mycket som möjligt. Förband appliceras och byts lika ofta som på sjukhuset. Schemat för öppenvårdsbesök beror på brännskadans svårighetsgrad (t.ex. för mycket små brännskador efter det första besöket den första dagen, sedan var 5-7:e dag). Under besöket utförs, enligt indikationer, debridering, brännskadans djup utvärderas på nytt och behovet av fysioterapi och hudtransplantation fastställs. Infektion kan indikeras av förhöjd kroppstemperatur, varig flytning, stigande lymfangit, smärta som intensifieras efter den första dagen, blekhet eller smärtsam erytem. Öppenvårdsbehandling är acceptabel för mild cellulit hos patienter i åldern 2 till 60 år utan samtidig patologi; sjukhusvistelse är indicerad för andra infektioner.