Behandling av vesikoureteral reflux

Modern behandling av vesikoureteral reflux innefattar en uppsättning åtgärder (terapeutiska och kirurgiska) som syftar till att eliminera orsaken till reflux och eliminera dess konsekvenser. Behandling av vesikoureteral reflux bestäms säkerligen av dess orsak och form.

Om orsaken till sjukdomsutvecklingen var en inflammatorisk process i urinblåsan, upptäcks oftast (detta gäller främst flickor) mindre njurfunktionsnedsättning och sjukdom i stadium I-II hos patienter. I detta fall avslöjar cystoskopi karakteristiska tecken på kronisk cystit hos patienter, öppningen är belägen på sin vanliga plats och har en slitsliknande eller konisk form enligt Lyon. Det är nödvändigt att utvärdera effektiviteten av den konservativa behandling som patienten tidigare utfört: vid oregelbunden användning av läkemedel eller avsaknad av komplex patogenetisk behandling förskrivs konservativ terapi. Om den tidigare utförda (över 6-8 månader) behandlingen inte gav någon effekt och försämring av njurfunktionen upptäcks, är det ingen mening att fortsätta den: i dessa fall indikeras kirurgisk korrigering. Om positiv dynamik fastställs fortsätter konservativ behandling. Hos de flesta patienter i denna grupp diagnostiseras kronisk cystit under cystoskopi, och det fastställs också att urinledarnas anatomiska öppningar är belägna i normala positioner i urinblåsans triangel.

Läkemedelsbehandling av vesikoureteral reflux

Konservativa taktiker syftar till att eliminera den inflammatoriska processen och återställa detrusorns funktion. Komplex terapi hos flickor utförs tillsammans med en barngynekolog. Vid planering av terapeutiska åtgärder beaktas förloppet av kronisk cystit, särskilt hos flickor och kvinnor. Eliminering av infektion i det urogenitalsystemet är den viktigaste länken i behandlingen av sekundär vesikoureteral reflux. Schema för modern antibakteriell behandling:

• beta-laktam semisyntetiska aminopenicilliner:
• amoxicillin med klavulansyra - 40 mg/kg per dag, oralt i 7–10 dagar;
• Cefalosporiner av andra generationen: cefuroxim 20–40 mg/kg per dag (i 2 doser) 7–10 dagar: cefaklor 20–40 mg/kg per dag (i 3 doser) 7–10 dagar;
• 3:e generationens cefalosporiner: cefixim 8 mg/kg per dag (i 1 eller 2 doser) 7–10 dagar: ceftibuten 7–14 mg/kg per dag (i 1 eller 2 doser) 7–10 dagar:
• fosfomycin 1,0–3,0 g/dag.

Efter användning av bakteriedödande läkemedel (antibiotika) föreskrivs en långvarig uroseptisk behandling av vesikoureteral reflux:

• nitrofuranderivat: nitrofurantoin 5–7 mg/kg per dag oralt i 3–4 veckor;
• kinolonderivat (icke-fluorerade): nalidixinsyra 60 mg/kg per dag oralt i 3–4 veckor: pipemidinsyra 400–800 mg/kg per dag oralt i 3–4 veckor; nitroxolin 10 mg/kg per dag oralt i 3–4 veckor:
• sulfonamider: ko-trimoxazol 240–480 mg/dag oralt i 3–4 veckor,

För att öka effektiviteten av behandlingen av cystit hos äldre barn används lokal terapi - intravesikala installationer, som bör användas med försiktighet hos patienter med hög grad av sjukdomen. Det är viktigt att komma ihåg att lösningsvolymen inte bör överstiga 20-50 ml.

Lösningar för intravesikala installationer:

• silverproteinat
• solkoseryl;
• hydrokortison;
• klorhexidin;
• nitrofural.

Behandlingsförloppet beräknas för 5-10 behandlingar, vid bullös cystit upprepas 2-3 behandlingar. Behandlingens effektivitet påverkas positivt av tillägg av lokal terapi med fysioterapi.

Om orsaken till sjukdomen är neurogen dysfunktion i urinblåsan, bör behandlingen inriktas på att eliminera dysfunktionen i detrusorn. Vid detrusorhyporeflexi och detrusor-sfinkterdysinergi med en stor mängd kvarvarande urin används ofta dränering av urinblåsan med en uretralkateter, mot bakgrund av vilken konservativ etiologisk behandling av vesikoureteral reflux utförs.

Eliminering av funktionella störningar i urinvägarna är en komplex uppgift och kräver lång tid.

Vid hyporeflexiv detrusor rekommenderas:

• tvångs urinering (var 2-3 timme);
• bad med havssalt;
• glycin 10 mg/kg per dag oralt i 3–4 veckor;
• elektrofores med neostigminmetylsulfat, kalciumklorid; ultraljudsexponering för urinblåseområdet; elektrisk stimulering;
• steril intermittent kateterisering av urinblåsan.

Vid detrusoröveraktivitet rekommenderas:

• tolterodin 2 mg/dag oralt i 3–4 veckor;
• oxybutynin 10 mg/dag oralt i 3–4 veckor;
• trospiumklorid 5 mg/dag oralt i 3–4 veckor;
• pikamilon 5 mg/kg per dag oralt i 3–4 veckor;
• imipramin 25 mg/dag oralt i 4 veckor;
• desmopressin (enures) 0,2 mg/dag oralt 3–4 veckor
• Fysioterapeutisk behandling av vesikoureteral reflux: elektrofores med atropin, papaverin; ultraljudsexponering av urinblåsområdet; elektrisk stimulering av urinblåsan med hjälp av en avslappnande teknik; magnetisk terapi;
• biofeedback.

Fysioterapeutisk behandling av vesikoureteral reflux är av hjälpkaraktär, men spelar en viktig roll för att öka effektiviteten av behandlingen; den används både för neurogen dysfunktion i urinblåsan och för inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna.

Den vanligaste orsaken till IBO hos patienter är en medfödd klaff i den bakre urinröret. Behandlingen består av en turbinoperation (TUR) av urinröret med klaff.

Kirurgisk behandling av vesikoureteral reflux

Kirurgisk behandling av vesikoureteral reflux utförs när konservativ behandling är ineffektiv, sjukdomen är i stadium III-V, njurfunktionen är reducerad med mer än 30 % eller det finns progressiv funktionsförlust, ihållande infektion i urinvägarna och återkommande pyelonefrit, samt en defekt uretermynning (gapande, lateral dystopi, paraureteral divertikel, ureterocele, fördubbling av de övre urinvägarna, etc.).

Måttlig grad av nedsatt njurfunktion i kombination med stadium I-II av sjukdomen är en indikation för endoskopisk behandling, som består av minimalinvasiv transuretral submukosal injektion av bioimplantat (teflonpasta, silikon, bovint kollagen, hyaluronsyra, polyakrylamidhydrogel, plasmakoagel, autogena fibroblast- och kondrocytkulturer, etc.) under ureteröppningen. Som regel injiceras upp till 0,5-2 ml gel. Metoden är minimalinvasiv. Därför utförs manipulationen ofta på ett endagssjukhus, och upprepad implantation är möjlig. Denna operation kräver inte endotrakeal anestesi. Det bör noteras att endoskopisk korrigering är ineffektiv eller till och med ineffektiv när ureteröppningen är belägen utanför Lietotriangeln, öppningen är ihållande gapande eller det finns en akut inflammatorisk process i urinblåsan.

En minskning av njurfunktionen med mer än 30 % i kombination med någon grad av sjukdomen, dystopi i ureteröppningen, ihållande gap i öppningen, förekomsten av ett blåsdivertikel i området kring refluxöppningen, upprepade operationer på den vesikoureterala övergången och ineffektiviteten av endoskopisk korrigering av öppningen är indikationer för att utföra ureterocystoanastomos (ureterocystoneostomi).

Mer än 200 metoder för korrigering av vesikoureteral anastomos beskrivs i litteraturen. Kirurgisk behandling av vesikoureteral reflux utförs under endotrakeal anestesi extraperitonealt från snitt i iliacaregionerna enligt Pirogov eller enligt Pfannenstiel-metoden.

Den huvudsakliga patogenetiska betydelsen av moderna antirefluxoperationer är förlängningen av den intravesikala delen av urinledaren, vilket uppnås genom att skapa en submukös tunnel genom vilken urinledaren förs. Konventionellt kan rekonstruktiva operationer på den vesikoureterala övergången delas in i två stora grupper. Den första gruppen av kirurgiska ingrepp är operationer som utförs med öppning av urinblåsan (intra- eller transvesikal teknik). Denna grupp inkluderar ingrepp enligt Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, etc. Den andra gruppen (extravesikal teknik) inkluderar operationer enligt Leach-Paeguar, Barry, etc.

Cohen ureterocystostomi utförs genom ett snitt i urinblåsans främre vägg och bygger på principen att förlänga den intravesikala delen av urinledaren genom att återimplantera den i en nybildad submukös tunnel. Specifika komplikationer med denna metod inkluderar blödning från urinblåsans triangel (Lieto) och den juxtavesikala delen av urinledaren, samt utveckling av postoperativ cystit. Postoperativ blödning från Lieto-triangeln är förknippad med bildandet av en submukös tunnel i det mest blodförsörjda området av urinblåsan, vilket beror på anatomiska egenskaper. Postoperativ blödning från den juxtavesikala delen av urinledaren uppstår på grund av bristning av regionala arteriella och venösa plexus under dess blinda traktion för att passera genom den submukösa tunneln. Båda typerna av blödning kräver upprepad revision av operationssåret, hemostas och försämrar resultatet av rekonstruktiv plastikkirurgi. På grund av den transvesikala åtkomsten är Cohens ureterocystoanastomos särdrag och svaghet omöjligheten att räta ut den dilaterade urinledarens knäckningar och utföra dess modellering före reimplantation, vars behov uppstår i stadium IV och V av sjukdomen.

Grunden för Politano-Lidbetter ureterocystoanastomos är skapandet av en submukös tunnel i urinblåsan. Teknikens särdrag är en bred öppning av urinblåsan och en öppning av urinblåsans slemhinna på tre ställen för att skapa en tunnel, medan urinledaren skärs av från utsidan av urinblåsan, eftersom denna metod innebär resektion av den dilaterade urinledaren. Specifika komplikationer vid Politano-Lidbetter-operationen är utveckling av vinkling av den prevesikala delen av urinledaren på grund av anastomostekniken och bildandet av strikturer i den vesikoureterala anastomosen som inte är mottagliga för endoskopisk korrigering. Ett karakteristiskt radiografiskt symptom på vinkling av urinledaren är dess omvandling till en fiskkrok. I praktiken minskar detta avsevärt möjligheten till njurkateterisering vid behov (till exempel vid urolithiasis ).

Vid alla åldrar utförs öppen kirurgisk behandling av vesikoureteral reflux under endotrakeal anestesi. Varaktigheten av kirurgiskt ingrepp vid bilateral patologisk process, oavsett kirurgens erfarenhet, är minst en och en halv timme.

Extravesikal ureterocystoanastomos är den mest effektiva kirurgiska behandlingen för vesikoureteral reflux hos barn. Målen med ureterocystoanastomos inkluderar att skapa en tillförlitlig ventilmekanism i den vesikoureterala övergången, vilket bildar ett adekvat lumen i urinledaren som inte stör den fria urinpassagen. Den extravesikala tekniken för ureterocystoanastomos uppfyller kraven helt. Användningen av den extravesikala tekniken gör det möjligt att undvika att öppna urinblåsan (bred dissektion av detrusorn) och samtidigt möjliggör det att bilda en submukosal tunnel på vilken del av blåsväggen som helst, genom att välja en avaskulär zon. Tunnelns längd kan också väljas godtyckligt av operatören.

Duplikering av urethral urinledarröret (UUT) är en av de vanligaste anomalierna i urinvägarna. I 72 % av fallen drabbar det den nedre halvan av den fördubblade njuren, i 20 % båda halvorna och i 8 % den övre halvan. Förekomsten av vesikoureteral reflux i den nedre halvan med fullständig duplikering av njuren förklaras av Weigert-Meyer-lagen, enligt vilken urinledaren från den nedre halvan öppnar sig lateralt om uretertriangeln och har en kort intravesikal sektion. Vid diagnos av sjukdomen i en eller båda halvorna av den fördubblade njuren utförs antirefluxkirurgi på en eller båda urinledarna, och i sällsynta fall ureteroureteral anastomos.

Enligt kombinerade data från olika författare elimineras vesikoureteral reflux efter kirurgisk behandling i 93–98 % av fallen, njurfunktionen förbättras hos 30 % och indikatorerna stabiliseras hos 55 % av patienterna. En högre frekvens av positiva resultat noteras hos barn.

Under den postoperativa perioden måste alla patienter genomgå profylaktisk antibakteriell behandling i 3–4 dagar, följt av en övergång till uroantiseptisk behandling i 3–6 månader.

Om behandlingen av vesikoureteral reflux är framgångsrik måste patienten övervakas under de kommande 5 åren. Under denna tid genomgår patienten kontrollundersökningar var sjätte månad de första 2 åren, därefter en gång per år. Poliklinisk övervakning av urinprover utförs en gång var tredje månad. Under uppföljningsundersökningen genomgår patienten ultraljud av urinvägarna, cystografi och radioisotopundersökning av njurfunktionen. Om en urinvägsinfektion upptäcks utförs långvarig uroantiseptisk behandling av vesikoureteral reflux med låga doser uroantiseptika en gång per natt. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt urinvägarnas tillstånd hos gravida kvinnor som tidigare haft vesikoureteral reflux; behandling av sjukdomen hos denna patientgrupp är viktig, eftersom de har en ökad risk att utveckla nefropati och graviditetskomplikationer.