Behandling av uveit

Vid uveit är tidig etiologisk diagnos, snabb insättning av etiotropisk och patogenetisk behandling med immunkorrigerande medel och ersättningsimmunterapi viktiga för att förhindra kronisk progression, bilateral ögonskada och återfall av uveit.

Det viktigaste vid behandling av uveit är att förhindra utveckling av komplikationer som hotar synförlust och att behandla sjukdomen som ligger bakom de patologiska förändringarna (om möjligt). Det finns 3 grupper av läkemedel: mydriatika, steroider, systemiska immunsuppressiva läkemedel. Antimikrobiella och antivirala läkemedel används också för att behandla uveit av infektiös etiologi.

Mydriatik

Kortverkande läkemedel

• Tropikamid (0,5 % och 1 %), verkningstid upp till 6 timmar.
• Cyklopentol (0,5 % och 1 %), verkningstid upp till 24 timmar.
• Fenylefrin (2,5 % och 10 %), verkningstid upp till 3 timmar, men utan cykloplegisk effekt.

Långverkande: atropin 1% har en stark cykloplegisk och mydriatisk effekt, verkningstiden är cirka 2 veckor.

Indikationer för användning

1. För att lindra obehag, eliminera spasmer i ciliärmuskeln och sfinktern, används atropin, men det rekommenderas inte att använda det mer än 1-2 gånger. Om tecken på försvagning av den inflammatoriska processen uppstår är det nödvändigt att ersätta detta läkemedel med ett kortverkande mydriatiskt medel, såsom tropikamid eller cyklopentolat.
2. Kortverkande mydriatika används för att förhindra bildandet av posteriora synekier. Vid kronisk främre uveit och måttlig inflammation administreras de en gång per natt för att undvika ackommodationsstörningar. Posteriora synekier kan dock också bildas med en långvarig vidgad pupill. Hos barn kan långvarig atropinisering orsaka utveckling av amblyopi.
3. För att bryta bildade vidhäftningar används intensiv instillation av mydriatika (atropin, fenylefrin) eller deras subkonjunktivala injektioner (adrenalin, atropin och prokain).

Steroidläkemedel vid behandling av uveit

Steroider är huvudkomponenten i behandlingen av uveit. Administreringsalternativen är: lokalt, i form av droppar eller salvor, parabulbära injektioner, intravitreala injektioner, systemiskt. Initialt, oavsett administreringsmetod, förskrivs steroider i höga doser med efterföljande gradvis minskning beroende på aktiviteten i den inflammatoriska processen.

Topisk steroidbehandling för uveit

Steroider förskrivs lokalt vid främre uveit, eftersom deras terapeutiska koncentration bildas framför linsen. Det är att föredra att använda starka steroidläkemedel, såsom dexametason, betametason och prednisolon, i motsats till fluorometolon. Lösningar av läkemedel penetrerar hornhinnan bättre än suspensioner eller salvor. Salvan kan dock appliceras på natten. Frekvensen för instillation av ögondroppar beror på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen och kan variera från 1 droppe var 5:e minut till 1 droppe en gång om dagen.

Behandling av akut främre uveit beror på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen. Initialt utförs behandlingen var 15:e minut i flera timmar, och sedan minskas dosen gradvis till 4 gånger per dag i flera dagar. Om aktiviteten i den inflammatoriska processen avtar minskas instillationsfrekvensen till 1 droppe per vecka och instillationen avbryts efter 5-6 veckor. För att lösa upp det fibrinösa exsudatet och förhindra efterföljande utveckling av glaukom med pupillblockad injiceras vävnadsplasminogenaktivator (12,5 mcg i 0,1 ml) i den främre kammaren med hjälp av en nål.

Behandling av kronisk främre uveit är ganska komplicerad på grund av att den inflammatoriska processen pågått i flera månader, och ibland år. Vid förvärring av processen (celler i främre kammarvätska +4) utförs behandlingen som vid akut främre uveit. När processen avtar (celler i vätskan till +1) minskas antalet instillationer till 1 droppe per månad med efterföljande avbrott.

Efter avslutad behandling bör patienten undersökas inom några dagar för att bekräfta frånvaron av tecken på återkommande uveit.

Komplikationer av steroidanvändning

• glaukom;
• Katarakt orsakad av användning av steroidläkemedel, både lokalt och systemiskt. Risken att utveckla katarakt beror på dosen och behandlingsregimen för läkemedlet;
• Hornhinnekomplikationer är ovanliga och inkluderar sekundära bakteriella eller svampinfektioner, herpes simplex-viruskeratit och hornhinnesmältning på grund av hämning av kollagensyntesen;
• Systemiska komplikationer orsakade av långvarig droganvändning är vanliga hos barn.

Parabulbära steroidinjektioner

Fördelar jämfört med lokal tillämpning:

• De hjälper till att uppnå terapeutisk koncentration bakom linsen.
• Vattenlösningar av läkemedel kan inte penetrera hornhinnan när de appliceras lokalt, men penetrerar transskleralt vid parabulbära injektioner.
• En långsiktig effekt uppnås genom att administrera läkemedel som triamcinolonacetonid (kenalog) eller metylprednisolonacetat (denomedron).

Indikationer för användning

• Svår akut främre uveit, särskilt hos patienter med ankyloserande spondylit, med förekomst av fibrinöst exsudat i främre kammaren eller hypopyon.
• Som tilläggsbehandling vid kronisk främre uveit, i avsaknad av positiv dynamik från lokal och systemisk behandling.
• Perifer uveit.
• Bristande patientens samtycke till användning av lokal eller systemisk behandling.
• Kirurgiskt ingrepp för uveit.

Konjunktivalanestesi

• instillation av lokalbedövningsmedel, såsom ametokain, varje minut med 5-minutersintervall;
• En liten bomullstuss indränkt i en lösning av ametokain eller ett annat ämne placeras i konjunktivalsäcken på injektionssidan i 5 minuter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anterior sub-Tenon-injektion

• 1 ml av steroidläkemedlet dras upp i en 2 ml spruta och en 10 mm lång nål förs in;
• patienten ombeds att titta i motsatt riktning jämfört med injektionsstället (vanligtvis uppåt);
• Använd en anatomisk pincett för att greppa och lyfta konjunktiva med Tenons kapsel;
• på något avstånd från ögongloben förs en nål in genom konjunktiva och Tenons kapsel vid deras fångstpunkt;
• 0,5 ml av läkemedlet injiceras långsamt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Posterior sub-Tenon-injektion

• 1,5 ml av steroidläkemedlet dras upp i en 2 ml spruta och en 16 mm lång nål förs in;
• patienten ombeds att titta i motsatt riktning jämfört med injektionsstället: oftast - mot näsan om injektionen görs i den superotemporala kvadranten;
• punkteringen av bulbärkonjunktiva görs i nära anslutning till ögongloben, nålen riktas mot orbitalvalvet;
• För nålen långsamt bakåt och håll den så nära ögongloben som möjligt. För att förhindra skador på ögongloben, gör lätta, intermittenta rörelser med nålen och observera limbusområdet: förskjutning av limbusområdet indikerar perforation av senhinnan.
• Om det är omöjligt att föra in nålen längre, dra kolven något mot dig och, om det inte finns något blod i sprutan, injicera 1 ml av preparatet. Om nålen är långt från ögongloben kan tillräcklig absorption av steroidsubstansen genom senhinnan inte ske.

En alternativ metod är att incisa i konjunktiva och Tenons kapsel och injicera läkemedlet med en blind sub-Tenons eller tårkanyl.

Intravitreal steroidinjektion

Intravitreal injektion av steroiden triamcinolonacetonid (2 mg i 0,05 ml) fortsätter att studeras. Läkemedlet har framgångsrikt använts för att behandla cystoid makulaödem vid kronisk uveit.

Systemisk steroidbehandling

Systemiska läkemedel för behandling av uveit:

• prednisolon 5 mg oralt. Patienter med ökad surhetsgrad i magsaften ordineras filmdragerade tabletter;
• Injektioner av adrenokortikotropiskt hormon förskrivs till patienter om det inte finns någon effekt av att ta läkemedlet oralt.

Indikationer för användning av systemisk behandling för uveit

• Ihållande främre uveit som är resistent mot lokal behandling, inklusive injektionsbehandling.
• Perifer uveit refraktär mot posterior sub-Tenon-injektion.
• Vissa episoder av posterior uveit eller panuveit, särskilt vid allvarligt bilateralt engagemang.

Allmänna regler för förskrivning av läkemedel:

• De börjar med stora doser av läkemedlet och minskar dem gradvis.
• Den rekommenderade startdosen av predisolon är 1 mg per kg kroppsvikt, taget en gång på morgonen.
• Allt eftersom aktiviteten i den inflammatoriska processen minskar minskas dosen av läkemedlet gradvis under flera veckor.
• När läkemedlet förskrivs under en period på mindre än 2 veckor finns det inget behov av att gradvis minska dosen.

Biverkningar av systemisk behandling beror på läkemedelsadministreringens varaktighet:

• Korttidsbehandling kan leda till dyspeptiska och psykiska störningar, elektrolytobalans, aseptisk nekros i hårbotten och låren. Ibland utvecklas hyperosmolärt hyperglykemiskt koma;
• Långtidsbehandling leder till utveckling av Cushingoid-status, osteoporos, tillväxthämning hos barn, förvärring av sjukdomar som tuberkulos, diabetes, myopati och uppkomsten av grå starr.

Immunsuppressiva läkemedel

Immunsuppressiva läkemedel delas in i: antimetaboliter (cytotoxiska), T-cellshämmare.

Indikationer för användning:

1. Uveit med hot om synförlust, bilateral, icke-infektiös etiologi, med frekventa exacerbationer, i avsaknad av effekt från steroidbehandling.
2. Uttalade biverkningar på grund av användning av steroidläkemedel. Vid initial förskrivning av en korrekt vald dos av ett immunsuppressivt läkemedel är administreringstiden 6–24 månader. Därefter minskas dosen gradvis och sätts ut under de kommande 6–12 månaderna. Vissa patienter behöver dock längre administrering av läkemedlet vid övervakning av aktiviteten i den inflammatoriska processen.

Antimetabola medel

Azatioprin

• Indikationer: Behcets sjukdom:
• Dos: 1–3 mg per 1 kg kroppsvikt (50 mg tabletter) på morgonen eller så väljs dosen individuellt;
• biverkningar: hämning av bentillväxt, gastrointestinala och hepatotoxiska komplikationer;
• kontroll: fullständig blodstatus var 4-6:e månad och leverfunktionstester var 12:e dag.

Metotrexat

• Indikationer: en grupp kronisk uveit av icke-infektiös etiologi, resistent mot steroidbehandling;
• Dos: 7,5–25 mg en gång i veckan;
• biverkningar: hämning av bentillväxt, hepatotoxiska manifestationer, lunginflammation. Vid användning av läkemedlet i små doser är de sällsynta, gastrointestinala störningar observeras oftare;
• kontroll: fullständig blodstatus och leverfunktionstester var 1-2 månad.

Mykofenolatmofetil

• Indikationer: Ej fullt studerat. Rekommenderas för användning som ett alternativt botemedel;
• Dosering: 1 g 2 gånger om dagen;
• biverkningar: gastrointestinala störningar och hämning av bentillväxt;
• kontroll: allmänt blodprov initialt varje vecka i 4 veckor, sedan mer sällan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-cellshämmare

Ciklosporin

• indikationer: Behcets sjukdom, perifer uveit, Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom, Birdshois korioretinit, sympatisk oftalmia, retinal vaskulit;
• Dos: 2–5 mg per kg kroppsvikt en gång varannan dos;
• biverkningar: hypertensi, hirsutism, hyperplasi i tandköttsslemhinnan, nefro- och hepatotoxiska störningar;
• kontroll: mätning av blodtryck, fullständig blodstatus och bestämning av lever- och njurfunktion.

Takrolimus (FK 506)

• Indikationer: ej fullständigt studerade. Används som ett alternativ till ciklosporiner i avsaknad av positiv effekt av deras användning eller vid utveckling av allvarliga biverkningar;
• dos: 0,05–0,15 mg per kg kroppsvikt en gång dagligen;
• biverkningar: nefrotoxiska och gastrointestinala störningar, hyperglykemi, neurologiska störningar;
• kontroll: övervakning av blodtryck, njurfunktion, bestämning av blodglukos varje vecka, sedan mer sällan.

Förebyggande av uveit

Förebyggande av uveit är ett komplext problem som är förknippat med att eliminera effekterna av ogynnsamma miljöfaktorer, samt stärka försvarsmekanismerna. Eftersom intrauterin och tidig infektion hos barn, såväl som kronisk kontaminering av människor med olika virala och bakteriella patogener på grund av deras utbredda spridning i naturen, är möjliga, bör de viktigaste åtgärderna för att förebygga uveit inkludera:

1. förebyggande av nya sjukdomar och förvärringar av kroniska infektioner (toxoplasmos, tuberkulos, herpes, cytomegalovirus, röda hund, influensa, etc.) hos gravida kvinnor, särskilt i familjen och andra infektionsfokus;
2. eliminering av effekterna av ogynnsamma miljöfaktorer (hypotermi, överhettning, yrkesrisker, stress, alkohol, ögonskador), särskilt hos personer som lider av frekventa förkylningar, kroniska infektioner, olika manifestationer av allergier, syndromiska sjukdomar, meningoencefalit;
3. förebyggande av överföring av infektion till mottagliga individer, med hänsyn till smittkällor och -vägar i förhållande till typen av smittämne, särskilt under perioden med epidemisk spridning av virus- och bakterieinfektioner i barngrupper och medicinska institutioner.