Behandling av septisk chock

Intensivbehandling för septisk chock utförs gemensamt av en återupplivare och en obstetrikär-gynekolog, vid behov med inblandning av en nefrolog, urolog och hematolog-koagulolog.

Att genomföra terapeutiska åtgärder kräver konstant (helst övervakning) observation. Det är nödvändigt att utföra obligatorisk övervakning av kroppstemperatur, hudtillstånd, andningsfrekvens och puls, CVP- och hematokritindex, EKG, timdiures, syra-bas- och elektrolytsammansättning i plasma, proteinogram, innehåll av kvävehaltiga avfallsprodukter och bilirubin i blodet, koagulogram. Det är önskvärt att bestämma BCC och värdet på hjärtminutvolym: Behandlingen utförs på ett omfattande sätt. Den syftar till att bekämpa chock och infektion, förebygga och behandla komplikationer av septisk chock: akut njur- och andningssvikt och blödning på grund av störningar i blodkoagulationssystemet.

Chockbehandling bör fokusera på att återställa blodflödet i vävnaden, korrigera metabola störningar och upprätthålla adekvat gasutbyte.

De två första uppgifterna löses genom att utföra infusionsbehandling, som måste påbörjas så snabbt som möjligt och utföras under lång tid. För dessa ändamål sätts en permanent kateter in i en stor ven (vanligtvis subclavia).

Eftersom hypovolemi uppstår ganska tidigt vid septisk chock, vilket är en konsekvens av skillnaden mellan kärlbäddens kapacitet och BCC:s volym, består kampen mot chock främst av att fylla på BCC:n.

Dextranderivat (400–800 ml reopolyglucin och/eller polyglucin) och polyvinylpyrrolidon (400 ml Hemodez) är att föredra som infusionsmedier i de första behandlingsstadierna. Dessa läkemedel återställer och förbättrar blodets reologiska egenskaper och bidrar därigenom till att minska viskositeten, eliminera stasis och aggregation av bildade element samt förbättra mikrocirkulationen. Dessutom ökar dessa blodersättningar avsevärt BCC genom att attrahera interstitiell vätska. En viktig fördel med dessa infusionsmedier är deras förmåga att adsorbera toxiner och avlägsna dem från kroppen.

Gelatinlösningar, särskilt avkalcifierad gelatinol, som kan administreras upp till 1000 ml, används i infusionsbehandling vid septisk chock. Detta läkemedel tolereras väl av patienter, kan blandas med donatorblod i valfria proportioner utan att orsaka erytrocytaggregation och utsöndras snabbt av njurarna, vilket underlättar avgiftning.

Vid infusionsbehandling hos chockpatienter är det nödvändigt att hålla sig till genomsnittliga doser av plasmasubstitut, eftersom oönskade biverkningar av dessa medier kan uppstå vid överdosering. Stormolekylära dextraner kan blockera det retikuloendoteliala systemet, lågmolekylära dextraner kan orsaka osmotisk nefros. Gelatinol kan främja frisättningen av histamin och ha en aggregerande effekt på blodkropparna.

För att öka det kolloid-osmotiska trycket i syfte att transportera vätska från det interstitiella utrymmet till blodomloppet används proteinpreparat: 400 ml 5-10% albuminlösning, 500 ml protein. Dessa preparat eliminerar hypoproteinemi, som alltid förekommer vid septisk chock, och har också en uttalad avgiftande effekt. Transfusion av torr och nativ plasma är användbar, vilket upprätthåller det osmotiska trycket väl och därigenom främjar återställandet av basalcellscancer.

Blodtransfusioner är inte det primära sättet att eliminera hypovolemi vid septisk chock. Blodtransfusion, eller ännu hellre, röd blodkroppsmassa, är nödvändig om hematokritindexet är under 30. Vanligtvis administreras en liten mängd blod eller röd blodkroppsmassa senast den tredje förvaringsdagen (300-500 ml). Blodtransfusioner utförs parallellt med infusion av reologiskt aktiva plasmasubstitut eller kristalloidlösningar i hemodilution. Den bästa effekten uppnås genom att använda "varmt" hepariniserat blod. Om septisk chock kombineras med blödning bör blodtransfusionerna motsvara graden av blodförlust.

Infusionsbehandling innefattar 10 % eller 20 % glukoslösning i en mängd av 300–500 ml med tillräckliga doser insulin. Fördelen med koncentrerade glukoslösningar är att de, samtidigt som de fyller på kroppens energiförbrukning, samtidigt har en osmotisk diuretisk egenskap, vilket är viktigt vid behandling av patienter med septisk chock.

Hastigheten och mängden infunderad vätska beror på patientens svar på behandlingen. Puls, arteriellt tryck, centralt ventryck och minutdiures bör bedömas efter infusion av varje 500 ml vätska. Den totala mängden vätska under det första dygnet är vanligtvis 3000–4500 ml, men kan nå 6000 ml. Volymen av infusionsmedium bör jämföras med diures, vätskeförlust genom hud och lungor (700 ml–400 ml för varje grad av ökning av kroppstemperatur), kräkningar etc.

De viktigaste kliniska kriterierna som indikerar eliminering av hypovolemi och återställande av den cirkulerande blodvolymen är normalisering av hudfärg, optimala CVP-värden (5,0-100 mm H2O), tillräcklig diures (mer än 30 ml/h utan användning av diuretika, 60-100 ml/h - med forcerad diures). Om möjligt är det önskvärt att bestämma den cirkulerande blodvolymen och värdet på hjärtminutvolymen. Blodtrycket vid septisk chock kan förbli på relativt låga värden under lång tid - 90 mm Hg. Det finns inget behov av att forcera dess ökning på alla sätt om det finns tecken på förbättrad mikrocirkulation (hudfärg, tillräcklig timdiures).

Mot bakgrund av påfyllning av BCC och förbättring av blodets reologiska egenskaper är det nödvändigt att använda hjärt- och vasoaktiva medel för att korrigera hemodynamiken och återställa blodflödet i vävnaden. Hjärtglykosider administreras intravenöst tillsammans med 20 ml av en 40% glukoslösning i vanliga doser: 0,5-1 ml av en 0,05% strofantinlösning, eller 0,5-1 ml av en 0,06% korglykonlösning, eller 1-2 ml av en 0,02% celanid (isolanid) lösning, 1-2 ml av en 0,025% digoxinlösning. Efter eliminering av hypovolemi är det lämpligt att använda en 0,5% curantillösning, som på grund av en möjlig minskning av systemiskt artärtryck bör administreras långsamt i en mängd av 2-4 ml. Curantil vidgar kranskärlen, ökar myokardiets tolerans mot hypoxi och hämmar dessutom trombocytaggregation.

Små doser dopamin (dopamin) används framgångsrikt. Detta läkemedel ökar blodtrycket, ökar hjärtkontraktioner och ökar hjärtminutvolymen. Dessutom minskar små doser dopamin (1–5 mcg/(kg • min) renalt kärlmotstånd, ökar renalt blodflöde och glomerulär filtration, vilket ökar läkemedlets effektivitet vid septisk chock. 5 ml 0,5 % dopaminlösning späds ut i 125 ml isoton natriumkloridlösning eller 5 % glukoslösning och administreras intravenöst mycket långsamt med 2–10 droppar per minut.

Efter påfyllning av BCC-volymen, vid ihållande vasomotorisk kollaps, kan ett långsamt dropp av angiotensinamid användas (försiktigt). Vanligtvis påbörjas infusionen av läkemedlet med en hastighet av 3-5 mcg/min, varvid dosen ökas till 10-20 mcg/min vid behov. När önskad effekt uppnås (ökning av blodtrycket till 90-100 mm Hg) kan den administrerade dosen minskas. För att bereda en koncentration på 1 mcg/ml löses 1 injektionsflaska (1 mg) av läkemedlet i 1000 ml isoton natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning, och för en koncentration på 2 mcg/ml - i 500 ml lösningsmedel.

Vid behandling av septisk chock används vasodilatorer som eufyllin, papaverin, no-shpa eller complamine i stor utsträckning för att vidga perifera kärl. Dessa läkemedel förskrivs efter påfyllning av basalcellskärlen med obligatorisk övervakning av artärtrycket. Doseringen av läkemedlen är vanlig: 5-10 ml av en 2,4% lösning av eufyllin, 2 ml av en 2% lösning av papaverin och 2-4 ml av en 2% lösning av no-shpa. Complamine vidgar arterioler och venoler mycket aktivt. Samtidigt, tillsammans med en minskning av perifer resistans, ökar hjärtminutvolymen. En 15% lösning av läkemedlet i en mängd av 2 ml administreras intravenöst mycket långsamt.

Betablockerare som anaprilin eller oxyprenolon förbättrar blodcirkulationen i lungorna och bukorganen, optimerar koronarblodflödet och underlättar stängningen av arteriovenösa shuntar. Dessa egenskaper hos läkemedlen har prövats att användas vid behandling av patienter med septisk chock. De negativa inotropa och kronotropa effekterna på hjärtat begränsar dock deras användningsområde.

Frågan om användning av kortikosteroider för behandling av septisk chock fortsätter att debatteras. Litteraturdata och vår egen kliniska erfarenhet stöder dessa läkemedel. Kortikosteroider förbättrar inte bara hemodynamiken, utan har också en positiv effekt på många patogenetiska länkar till septisk chock. Glukokortikoider, som ökar hjärtminutvolymen, optimerar hjärtaktiviteten; har en måttlig vasodilaterande egenskap, förbättrar mikrocirkulationen; minskar flödet av vävnadstromboplastin och förhindrar ökning av trombocytaggregation, minskar svårighetsgraden av DIC-syndrom. Dessutom försvagar dessa läkemedel effekten av endotoxin, stimulerar aktiviteten hos enzymer involverade i oxidativa processer, ökar celltoleransen mot syrebrist, främjar membranstabilisering, förhindrar utveckling av lungchock och har antihistaminegenskaper.

Kortikosteroiders antichockeffekt manifesteras när medelhöga och höga doser av läkemedel administreras. 250-500 mg hydrokortison administreras samtidigt; eller 60-120 mg prednisolon, eller 8-16 mg dexametason. Efter 2-4 timmar upprepas administreringen av läkemedlet.

Kriterierna för effektiviteten av att inkludera kortikosteroider i ett komplex av terapeutiska åtgärder är patientens allmänna tillstånd, hudens färg och temperatur, blodtryck och timdiures.

1000–3000 mg hydrokortison eller motsvarande mängder prednisolon och dexametason administreras dagligen. Sådana doser används i 1–2 dagar, så det finns ingen anledning att frukta en negativ effekt av exogena kortikosteroider på binjurarnas funktionella aktivitet och kroppens immunförsvar. Avsaknaden av effekt vid signifikanta doser glukokortikoider (1000 mg hydrokortison eller motsvarande mängder prednisolon eller dexametason) indikerar avancerade irreversibla förändringar i vitala organ och är ett dåligt prognostiskt tecken. I sådana fall finns det inget behov av att fortsätta steroidbehandlingen.

Med hänsyn till förändringar i histamin-histaminassystemet vid septisk chock är det nödvändigt att administrera antihistaminer: 1-2 ml 1% difenhydraminlösning, 1-2 ml 2,5% pipolfenlösning, 1-2 ml 2% suprastinlösning eller 2 ml tavegil.

Tillsammans med normalisering av hemodynamiken bör infusionsbehandling vid septisk chock syfta till att korrigera syra-bas- och elektrolythomeostas.

Vid septisk chock utvecklas metabolisk acidos ganska snabbt, vilket till en början kan kompenseras av respiratorisk alkalos. För att korrigera acidos är det nödvändigt att inkludera 500 ml laktasol, 500 ml Ringerlaktat eller 150-200 ml 4-5% natriumbikarbonatlösning i infusionsbehandlingen. Den exakta mängden lösning bestäms beroende på basunderskottet (-BE).

För att förbättra oxidations- och reduktionsprocesserna rekommenderas att använda en glukoslösning med en tillräcklig mängd insulin och vitaminer: 1–2 ml 6 % vitamin B2-lösning, 1–2 ml 5 % vitamin B6-lösning, 400–500 mcg vitamin B12, 100–200 mg kokarboxylas, 5–10 ml 5 % askorbinsyralösning. Man bör komma ihåg att B-vitaminer inte kan blandas i samma spruta. För att förbättra leverfunktionen är det, utöver vitaminer och koenzymer, lämpligt att använda kolinklorid i en mängd av 200 ml som 1 % lösning, 10–20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar eller andra hepatotropa medel.

Septisk chock leder snabbt till elektrolytobalans. Redan i de tidiga stadierna av dess utveckling sker en minskning av halten av K-, Na-, Ca- och Mg-joner i plasman. På den första behandlingsdagen är det nödvändigt att korrigera bristen på dessa joner genom intravenös droppinfusion. För detta ändamål kan du använda Panangin i en mängd av 10-20 ml eller 4% kaliumkloridlösning i en mängd av 10-20 ml, eller 4% kaliumkloridlösning i en mängd av 50 ml med 400-500 ml isoton glukoslösning. Glöm inte att tillsätta 10 ml 10% kalciumkloridlösning eller 100 ml 1% lösning av samma läkemedel. Framgångsrik användning av en energisk polyjonisk lösning med följande sammansättning har rapporterats: 3 g kaliumklorid, 0,8 g kalciumklorid och 0,4 g magnesiumklorid tillsätts till 1 liter 25% glukoslösning. Tillräckliga doser insulin måste administreras. Behovet av ytterligare administrering av elektrolytlösningar bör bekräftas med laboratoriedata, och särskild försiktighet bör iakttas vid tecken på akut njursvikt.

Parallellt med återställandet av hemodynamiska störningar och korrigering av metabola störningar är det av stor vikt att säkerställa tillräcklig syresättning. Syretillförsel bör påbörjas från de första minuterna av behandlingen, med hjälp av alla tillgängliga metoder för detta, inklusive artificiell lungventilation (ALV). En absolut indikation för ALV är ett fall i P02 _under 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) vid inandning av 100 % syrgas genom en mask.

Tillsammans med åtgärder mot chock är en integrerad del av intensivvården för septisk chock kampen mot infektion.

Om orsaken till sepsis är känd, utförs riktad terapi, såsom antipseudomonal (antipseudomonal) terapi. I de allra flesta fall, på grund av brist på adekvata bakteriologiska tester, utförs dock empirisk behandling av sepsis, vilket, på grund av förskrivning av läkemedel med bredast möjliga verkningsspektrum, ofta är framgångsrikt. Således var initial empirisk antimikrobiell behandling hos patienter med sepsis effektiv i 91% av fallen och förlängdes efter att resultaten av bakteriologiska blodprover blev kända.

Behandlingen utförs med maximala engångs- och dagliga doser, varaktigheten är 6–8 dagar. Behandlingen fortsätter tills kroppstemperaturen är normaliserad i minst 3–4 dagar. I vissa fall är det nödvändigt att byta antibiotika och fortsätta behandlingen.

Jag vill återigen betona att konservativ behandling endast är effektiv vid kirurgisk sanering av det purulenta fokuset, och ihålligheten och särskilt ökningen av kliniska tecken på berusning och andra manifestationer av den infektiösa processen mot bakgrund av adekvat antibakteriell behandling kan indikera operationens icke-radikala karaktär eller uppkomsten av stora pyemiska fokus, vilket kräver deras identifiering och sanering.

I klinisk praxis används följande läkemedel eller deras kombinationer framgångsrikt för att behandla sepsis:

• monoterapi med betalaktamantibiotika med betalaktamashämmare - TIC/CC - tikarcillin/klavulansyra (timentin) i en engångsdos på 3,1 g, daglig dos på 18,6 g;
• tredje generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler, till exempel cefotaxim (claforan) + klion (metronidazol) eller ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol); cefotaxim (claforan) i en engångsdos på 2 g, en daglig dos på 6 g, en kurdos på 48 g;
  • aminoglykosider, cefalosporiner (III generationen), ampicillin + sulbaktam, amoxicillin + klavulansyra, piperacillin + tazobaktam, ticarcillin + klavulansyra.
  • ceftazidim (Fortum) i en engångsdos på 2 g, daglig dos på 6 g, kurdos på 48 g;
  • klion (metronidazol) i en engångsdos på 0,5 g, daglig dos på 1,5 g, kurdos på 4,5 g;
• kombinationer av linkosaminer och aminoglykosider, till exempel linkomycin + gentamicin (netromycin) eller klindamycin + gentamicin (netromycin);
  • linkomycin i en engångsdos på 0,9 g, daglig dos på 2,7 g; klindamycin i en engångsdos på 0,9 g, daglig dos på 2,7 g; gentamicin i en daglig dos på 0,24 g; netromycin i en daglig dos på 0,4 g, kurdos på 2,0 g intravenöst;
• monoterapi med meropenem, till exempel: meronem i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g; gienam i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g.

Tillsammans med antibiotika rekommenderas i särskilt svåra fall användning av antiseptika: dioxid upp till 1,2 g/dag - 120 ml 1% lösning intravenöst eller furagin upp till 0,3-0,5 g/dag.

Infusionsbehandling för sepsis syftar till att upprätthålla cirkulerande blodvolym, adekvat vävnadsperfusion, korrigera homeostasrubbningar och tillgodose energibehovet.

På grund av förekomsten av kataboliska processer hos patienter med sepsis är kroppens energibehov under parenteral nutrition 200-300 g glukos/dag med insulin och minst 1,5 g/kg protein.

De kompletteras genom infusioner av kristalloider (glukoslösningar med insulin, glukasteryl, jonosteryl), kolloider (främst lösningar av oxietylstärkelse-plasmasteryl, 6 och 10 % HAES-steryl), lösningar av färskfryst plasma och albumin. Infusionsvolymen är individuell och bestäms av det centrala ventryckets natur och mängden diures. I genomsnitt administreras 2–2,5 liter infusionsmedium.

Antibakteriell behandling vid septisk chock är brådskande, det finns ingen tid att identifiera floran och bestämma dess känslighet för antibiotika, så behandlingen börjar med introduktion av bredspektrumantibiotika. Doserna är vanligtvis betydligt högre än genomsnittet. Bensylpenicillinnatriumsalt administreras upp till 40 000 000-60 000 000 IE per dag intravenöst i 2-3 doser. Bensylpenicillinnaliumsalt administreras intravenöst endast vid laboratorieverifierad hypokalemi. Det bör beaktas att 1 000 000 IE bensylpenicillinnaliumsalt innehåller 65,7 mg kalium, dvs. 25 000 000 IE av antibiotikumet kan ge kroppens minsta dagliga behov av kalium.

Semisyntetiska penicilliner används ofta. Meticillin-natriumsalt administreras med 1-2 g var fjärde timme intramuskulärt eller intravenöst. För intravenös droppinfusion späds varje gram av läkemedlet i 100 ml isoton natriumkloridlösning. Den maximala dagliga dosen är 12 g. Oxacillin och dikloxacillin-natriumsalt används med 1 g var fjärde timme intramuskulärt eller intravenöst (för intravenös droppadministrering späds läkemedlet i 100 ml isoton natriumkloridlösning), den maximala dagliga dosen är 6 g. Ampicillin-natriumsalt (pentrexil) används med 1,5-2 g var fjärde timme intramuskulärt eller intravenöst med 20 ml isoton natriumkloridlösning; den maximala dagliga dosen är 12 g. Karbenicillin-dinatriumsalt (pyopen) administreras med 2 g var fjärde timme intramuskulärt eller intravenöst i 40 ml isoton natriumkloridlösning; den dagliga dosen är 12 g.

När man väljer ett läkemedel bör man komma ihåg att ampicillin och karbenicillin har det bredaste verkningsspektrumet. Meticillin, dikloxacillin och oxacillin kännetecknas av resistens mot penicillinas, därför har de en uttalad effekt på mikroorganismer som producerar penicillinas. Karbenicillin har en bakteriedödande effekt på Pseudomonas aeruginosa, som är resistent mot andra antibiotika i penicillinserien.

Läkemedel i cefalosporingruppen används framgångsrikt. Cefaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol) och cefalexin förskrivs med 1 g var 4:e timme eller 2 g var 6:e timme intramuskulärt eller intravenöst; den maximala dosen är 8 g.

Aminoglykosidantibiotika har ett brett spektrum av antimikrobiell verkan. Den maximala dagliga dosen är: kanamycinsulfat - 2 g (0,5 g administreras var 6:e timme); gentamicinsulfat - 240 mg (läkemedlet administreras 80 mg var 8:e timme); tobramycinsulfat används i samma doser; amikacin (semisyntetiskt kanamycinsulfat) - 2 g (0,5 g administreras var 6:e timme). Aminoglykosider administreras vanligtvis intramuskulärt, men vid svår sepsis är intravenös droppadministrering möjlig i 2-3 dagar. En engångsdos av läkemedlet späds i 200 ml isoton natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning; administreringshastigheten är 60-80 droppar per minut.

Natriumsuccinat levomycetin (kloramfenikol) har inte förlorat sin betydelse vid antibakteriell behandling av septisk chock; det kan användas intravenöst eller intramuskulärt med 1 g var 6-8:e timme; den maximala dagliga dosen är 4 g. Förutom de ovan nämnda beprövade läkemedlen är det möjligt att använda de senaste generationerna av bredspektrumantibiotika.

Doseringen av läkemedlen bestäms till stor del av njurarnas utsöndringsfunktion. Vid normal, och särskilt hög diures, används maximala mängder antibiotika.

För att förstärka den antimikrobiella effekten och utöka verkningsspektrumet kan antibiotika kombineras med varandra. Vid val av en kombination av läkemedel är det nödvändigt att ta hänsyn till arten av deras interaktion (likgiltig, additiv, serotonin- eller antagonistisk), den sannolika summan av deras biverkningar och möjligheten till intravenös administrering av minst en av dem. De vanligaste kombinationerna av antibiotika är: ampicillin med oxacillin, naturliga och semisyntetiska penicilliner med aminoglykosider, cefalosporiner med aminoglykosider, kloramfenikol med gentamicin eller linkomycin.

Med tanke på den utbredda förekomsten av anaerob infektion bör metronidazolpreparat (100 ml 0,5% lösning 2-3 gånger om dagen) inkluderas i komplexet av antibakteriella medel.

Som bekant innefattar kampen mot infektion eliminering av infektionskällan. I kirurgisk praxis är frågan om tidigt och fullständigt avlägsnande av den septiska fokusen otvivelaktig. Det är inte så lätt att lösa frågan om att eliminera infektionskällan i gynekologisk praxis om denna källa är livmodern. Därför rekommenderar många högt auktoritativa författare inom chock orsakad av septisk abort samtidigt med massiv antichock- och antibakteriell behandling att utföra noggrann instrumentell tömning av livmodern. Andra författare anser att manipulationer i livmoderhålan negativt påverkar förloppet av septisk chock och försämrar prognosen. Vår erfarenhet bekräftar faran med sådana ingrepp. Naturligtvis är uppfattningen att det konstanta flödet av mikroorganismer eller deras toxiner in i patientens blodomlopp är mycket farligare än deras engångsgenombrott under instrumentell tömning av livmodern lockande. Klinisk praxis visar dock att vid septisk chock, särskilt vid utveckling i foajén av en abort utanför sjukhus, är infektionen sällan begränsad till fostrets ägg. Mycket oftare är myomstrier, livmodervener involverade i processen, eller så går infektionen bortom livmodern. I sådana fall leder inte instrumentellt avlägsnande av ägget till önskad effekt.

Erfarenhet från gynekologisk praxis visar att tillvägagångssättet för att eliminera infektionskällan vid septisk chock bör vara strikt individuellt. Vid ett infekterat tidigt missfall, i avsaknad av tecken på en inflammatorisk process i myometrium och utanför livmodern, är tömning av livmoderhålan genom försiktig skrapning acceptabel; skrapning är absolut indicerat för blödning som inte är en följd av DIC-syndrom. Vid ett sent missfall elimineras det infekterade ägget genom att utföra förlossningsstimulerande behandling med intravenös droppadministrering av oxytocin eller prostaglandiner; den kvarhållna placentan avlägsnas instrumentellt.

Det mest radikala sättet att bekämpa infektionskällan är att ta bort livmodern. Denna operation bör tillgripas när intensiv behandling för chock, utförd i 4-6 timmar, inte lyckas. Den största skillnaden mellan septisk chock och andra typer av chock är utvecklingstakten för djupa och irreversibla förändringar i vitala organ, så tidsfaktorn är av avgörande betydelse vid behandling av sådana patienter. Försening av radikalt avlägsnande av det septiska fokuset, förknippat med både att övervinna den moraliska barriären av oundvikligheten av livmoderborttagning hos unga kvinnor och behovet av kirurgiskt ingrepp hos patienter i extremt allvarligt tillstånd, kan kosta patienten livet. Den valda operationen är extirpation av livmodern med borttagning av äggledarna, dränering av parametrium och bukhålan. I vissa fall, hos patienter i extremt allvarligt tillstånd, i avsaknad av makroskopiskt uttryckta förändringar i livmodervävnaden, är supravaginal amputation av livmodern tillåten. Borttagning av äggledarna och dränering av bukhålan är också obligatoriskt i dessa fall.

Utvecklingen av septisk chock mot bakgrund av begränsad eller diffus peritonit kräver säkerligen kirurgiskt ingrepp, avlägsnande av infektionskällan (livmoder, bihang) med bred dränering av bukhålan.

Korrigering av immunstörningar hos patienter med sepsis

Immunterapi för sepsis är extremt komplex och kan endast utföras effektivt och målinriktat med lämpliga immunologiska studier, helst av en immunolog, eftersom vilken länk som helst i immunsystemet eller många av dess länkar kan försämras.

Vid brist på cellulära faktorer (T-systemet) är det lämpligt att administrera leukocytsuspension (3–4 doser om 300 ml), humant leukocytinterferon i en dos på 10 000–20 000 IE. Vid brist på humorala immunitetsfaktorer (B-systemet) är det effektivt att använda specifik hyperimmun plasma 5–7 ml/kg upp till 10 doser per behandling. För behandling av kombinerad immunbrist rekommenderas leukocytsuspension, tymuspreparat – T-acgavin, tymalin. Vid kombinerad brist på T- och B-lymfocytsubpopulationer eller en ökning av cirkulerande immunkomplex i plasma, är enligt författarna hemosorption tillrådlig, vilket har en immunmodulerande effekt.

Om patogenen är känd är användning av lämpliga specifika immuniserade serum (antistafylokocker, antipseudomonas) effektivt.

Nyligen har det rapporterats i litteraturen om effektiviteten av patogenetiska behandlingsmetoder, vilket verkligen är ett mycket uppmuntrande faktum. Det gäller användningen av polyklonala immunoglobuliner (pentaglobin) vid höga koncentrationer av endotoxin i plasman hos patienter med gramnegativa septiskt-toxiska sjukdomar.

Ett flertal studier har rapporterat framgångsrik användning av monoklonala antikroppar mot endotoxin och individuella cytokiner som kan binda till TNF, IL-1 och IFN-gamma vid behandling av sepsis och dess komplikationer.

Symtomatisk behandling används hos alla patienter med sepsis. Den är individuell och inkluderar användning av smärtstillande medel, antihistaminer, antispasmodika, lugnande medel, vitaminer, koenzymer, medel som förbättrar vävnadsvaskularisering och reparationsprocesser, och, om indicerat, hjärt-, hepatotropa och neurotropa medel.

Eliminering av hemokoagulationsrubbningar uppnås genom att förskriva blodproteashämmare: gordox i en dos av 300 000-500 000 U, contractal i en dos av 800 000-1 500 000 U eller trasylol i en dos av 125 000-200 000 U per dag.

Heparinbehandling rekommenderas endast under kontroll av koagulogram eller aggregogram vid kroniskt DIC-syndrom och ökad blodaggregeringsförmåga. Den genomsnittliga dosen heparin är 10 tusen enheter per dag (2,5 tusen enheter x 4 gånger subkutant).

För närvarande är det mer effektivt att förskriva långvariga lågmolekylära analoger av heparin - fraxiparin med 0,4 ml en gång dagligen eller klemsan i en dos av 20 mg (0,2 ml) en gång dagligen. De administreras subkutant i den främre eller posterolaterala regionen av bukväggen i midjehöjd. Vid administrering av läkemedel måste ett antal villkor observeras: vid injektion måste nålen placeras vertikalt och passera genom hela hudens tjocklek, klämd i ett veck; injektionsstället får inte gnuggas. För överviktiga patienter som väger mer än 100 kg fördubblas doserna av heparin och dess analoger.

Alla patienter ordineras trombocythämmande medel. Reopolyglucin ingår i infusionsbehandlingen, och curantil (trental) används också. Det senare ingår i infusionsmediet med i genomsnitt 100-200 mg/dag, och vid behov (omöjlighet att använda direkta antikoagulantia) kan dosen ökas till 500 mg/dag med gradvis administrering av läkemedlet.

Användningen av färskfryst plasma hjälper också till att eliminera koagulationsrubbningar, medan färskfryst plasma är ett universellt läkemedel som eliminerar både hypo- och hyperkoagulation och är indicerat för alla patienter med sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Extrakorporeala metoder för avgiftning

Indikationer för användning av extrakorporeala avgiftningsmetoder hos patienter med sepsis är:

• progression av akut leversvikt;
• toxiska manifestationer från centrala nervsystemet (berusningsdelirium, komatöst tillstånd);
• ineffektiviteten av konservativ terapi.

Extrakorporeala avgiftningsmetoder används hos patienter med svår multiorgansvikt. Valet av avgiftningsmetod beror på de uppgifter som behöver lösas, baserat som regel på patientens tillstånds svårighetsgrad (svårt eller mycket svårt), och viktigast av allt, på sjukhusets tekniska kapacitet. Om metoden med ultraviolett bestrålning av blod (UVI) är tillgänglig och bör användas i stor utsträckning för behandling av variga patienter på nästan alla sjukhus, är det för behandling med andra metoder nödvändigt att använda lämpliga avdelningar på multidisciplinära sjukhus.

Sepsis är således den allvarligaste komplikationen av den purulenta processen, vars behandling är svår och inte alltid effektiv. Därför är det oerhört viktigt att i tid genomföra alla förebyggande åtgärder för denna formidabla komplikation, varav de viktigaste är att upptäcka och sanera det purulenta fokuset.

Som nämnts ovan bör komplexet av terapeutiska åtgärder för septisk chock inkludera medel som förhindrar utvecklingen av akut njursvikt eller underlättar dess eliminering. Förebyggande av akut njursvikt uppnås genom snabb och tillräcklig påfyllning av basalcellskärlen genom inkludering av reologiskt aktiva vätskor och medel (reopolyglucin, polyglucin, hemodez, trental) i infusionsmediet, följt av intravenös administrering av 10 ml av en 2,4% lösning av eufyllin, 2-3 ml av en 2% lösning av no-shpa och 40 mg lasix.

Vid akut njursvikt ges första hjälpen av en gynekolog tillsammans med en återupplivare. Den fortsatta behandlingen justeras av en nefrolog, eller så överförs patienten till lämplig avdelning. Behandling av akut njursvikt börjar med påfyllning av basalcellskärlen, för vilka lösningar som förbättrar mikrocirkulationen används: reopolyglucin, polyglucin, hemodez. Därefter förskrivs medel som lindrar vaskulära spasmer: 5-10 ml av en 2,4% lösning av eufyllin och 2-4 ml av en 2% lösning av no-shpa administreras var fjärde timme. En glukos-novokainblandning kan användas (250 ml av en 20% glukoslösning, 250 ml av en 0,25% lösning av novokain och 12 U insulin). Diuretika används parallellt med vasoaktiva medel. Saluretisk lasix administreras med 80-120 mg var 3-4:e timme. Det snabbverkande osmotiska diuretikumet mannitol administreras som en 15 % lösning i en mängd av 200 ml. Vid positiv diuretisk effekt fortsätter infusionsbehandlingen i enlighet med mängden utsöndrad urin. Om det inte finns någon effekt på administreringen av mannitol måste vätskeinfusionshastigheten minskas och för att undvika intercellulärt ödem i parenkymorganen bör osmotiska diuretika inte användas igen. Ihållande anuri med en påfylld cirkulerande blodvolym dikterar en obligatorisk begränsning av den infunderade vätskan till 700-1000 ml/dag.

Vid septisk chock kännetecknas akut njursvikt i oligoanuristadiet av snabb utveckling av azotemi och hyperkalemi, därför måste minst 500 ml 20% glukoslösning med insulin inkluderas i infusionsbehandlingen. Glukos hämmar proteinkatabolism och hjälper också till att minska hyperkalemi. En 10% lösning av kalciumglukonat eller klorid och en 4-5% lösning av natriumbikarbonat används också som motgift mot kalium. För att förbättra borttagningen av kvävehaltigt avfall, tillsammans med åtgärder som normaliserar njurfunktionen, bör man inte glömma sådana enkla metoder som magsköljning med en lösning av natriumbikarbonat följt av administrering av Almagel och sifonlavemang med en lösning av natriumbikarbonat.

Konservativ behandling av akut njursvikt kan endast användas vid en långsam ökning av azotemi och dyselektermi. Allmänt accepterade indikationer för överföring av en patient för hemodialys till en avdelning för konstgjorda njurar är: en ökning av serumkaliumnivån till 7 mmol/l eller mer, ureanivå - upp till 49,8 mmol/l eller mer, kreatininnivå - upp till 1,7 mmol/l eller mer, pH mindre än 7,28, BE - 12 mmol/l, hyperhydrering med lung- och hjärnödem.

För att förebygga och behandla akut andningssvikt är följande åtgärder nödvändiga:

• strikt korrigering av vattenbalansen, som å ena sidan består i snabb påfyllning av basalcellskärl och å andra sidan i att förebygga eller eliminera hyperhydrering;
• upprätthålla den erforderliga nivån av onkotiskt blodtryck genom administrering av proteinpreparat;
• snabb användning av kortikosteroidbehandling;
• obligatorisk hjärtbehandling och användning av vasodilatorer;
• tillräcklig syresättning, och om hypoxi ökar, snabb övergång till mekanisk ventilation.

Således tjänar alla huvudåtgärder som syftar till att eliminera septisk chock till att eliminera symtomen på akut andningssvikt.

DIC-syndromet är en viktig länk i patogenesen av septisk chock, därför består förebyggandet av blödning i samband med det, inklusive livmoderblödning, i huvudsak av snabb och adekvat behandling av chock som syftar till att optimera vävnadsperfusionen. Inkluderingen av heparin som ett specifikt antikoagulantia i behandlingskomplexet är inte obestridlig. Trots alla heparins positiva egenskaper, inklusive dess förmåga att öka kroppens motståndskraft mot vävnadshypoxi och effekten av bakteriella toxiner, bör användningen av detta antikoagulantia vara strikt individuell. Vanligtvis utförs behandlingen av en hematolog under kontroll av ett koagulogram, med hänsyn till DIC-stadiet och patientens individuella känslighet för heparin.

Heparins antikoagulerande och antitrombotiska effekter är associerade med innehållet av antitrombin III, vars nivå minskar vid septisk chock, därför måste heparinbehandling kombineras med transfusion av färskt donatorblod i en mängd av 200-300 ml.

Behandling av det sena stadiet av septisk chock med uppkomsten av hemorragiskt syndrom, inklusive livmoderblödning, kräver också en differentierad strategi. Vid sepsis upplever patientens kropp, även efter sanering av infektionskällan, en allvarlig dubbel nedbrytning av hemostasen: utbredd intravaskulär blodkoagulation med nedsatt mikrocirkulation i organen och efterföljande utarmning av hemostasmekanismer med okontrollerad blödning.

Beroende på koagulogramresultaten utförs ersättningsterapi ("varmt" donatorblod, frystorkat plasma, torr, naturlig och färskfryst plasma, fibrinogen) och/eller administreras antifibrinolytiska läkemedel (contrycal, gordox).

Kriterierna för effektiviteten av komplex terapi för septisk chock är förbättrad patientmedvetenhet, försvinnande av cyanos, uppvärmning och rosa färgning av huden, minskad takykardi och dyspné, normalisering av centralt ventryck och arteriellt tryck, ökad urineringsfrekvens och eliminering av trombocytopeni. Beroende på svårighetsgraden av septisk chock i samband med mikroflorans egenskaper och mikroorganismens reaktivitet, tidpunkten för behandlingens start och tillräcklighet, sker normaliseringen av ovanstående indikatorer inom några timmar eller flera dagar. Att få patienten ur chock bör dock inte fungera som en signal för slutet av intensivbehandling för den purulent-septiska sjukdomen som orsakade chockutvecklingen. Riktad antibakteriell, avgiftande och hemostimulerande terapi, påfyllning av energiresurser och en ökning av kroppens eget försvar, normalisering av syra-basbalansen och elektrolythomeostas bör fortsätta tills den infektiösa processen är helt eliminerad.

Efter utskrivning från sjukhuset behöver patienten vårdcentralsobservation i 5 år för att snabbt kunna identifiera och behandla eventuella långsiktiga konsekvenser av septisk chock: kronisk njursvikt, Sheehans syndrom, diencefaliskt syndrom såsom Itsenko-Cushings sjukdom, diabetes, Waterhouse-Friderichsens syndrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]