Behandling av primärt öppenvinkelglaukom

Målet med att övervaka patienter med primär öppenvinkelglaukom är att bibehålla eller förbättra tillståndet. Läkaren och patienten är intresserade av att patientens synorgan bevaras funktionellt under hela patientens liv. För att påbörja eller ändra behandling är det nödvändigt att bevisa förekomsten eller frånvaron av möjligheten att utveckla funktionella störningar på grund av glaukom hos en given patient. För att göra detta måste läkaren känna till glaukomstadiet, svårighetsgraden av förändringar i det glaukomstadiet och den förväntade glaukomdurationen. För detta ändamål rekommenderas att använda ett glaukomdiagram.

Glaukoms stadium fastställs med hjälp av ett disknomogram. Graden av funktionsnedsättning bestäms genom upprepade bedömningar av anamnes, synfält och disk. Skadans varaktighet från primär öppenvinkelglaukom bestäms utifrån ett rimligt antagande om patientens förväntade livslängd.

Glaukomdiagram och förklaring av glaukomdiagram av Dr. George Spech. Glaukomdiagram hjälper till att identifiera och förstå det kliniska förloppet av glaukom hos varje patient.

Diagrammets y-axel representerar glaukoms stadium och x-axeln representerar den förväntade livslängden. Varje linje har en viss lutning och böjning, och de visas på olika sätt:

• prickade linjer representerar lutningen och krökningen av grafer erhållna från seriella studier såsom upprepad årlig optisk diskfotografering eller upprepad perimetri;
• heldragna linjer återspeglar sjukdomens kliniska förlopp enligt anamnesdata;
• De streckade linjerna visar förväntade förändringar i framtiden.

Dessa hypotetiska extrapolerade framtida behandlingskurer baseras på karaktären av tidigare kurer och på kunskap om vad som har hänt patienten sedan en viss punkt i behandlingsprocessen.

Diagrammet visar behandlingskurerna för 7 patienter med olika manifestationer av glaukom.

• Patienten vid punkt ”A” har svagt uttryckta glaukomförändringar och har förmodligen fortfarande en tredjedel av sitt liv framför sig.
• Patienten vid punkt "B" har svår glaukom, med ungefär en tredjedel av livet framför sig.
• Patienten vid punkt ”C” har svagt uttryckta glaukomförändringar och har några år kvar att leva.
• Patienten har svår glaukom vid punkt "D" och har flera år kvar att leva.

Patient #1 har en tredjedel av sitt liv framför sig vid punkt "A" och befinner sig i ett tidigt stadium av glaukom. För ungefär en tredjedel sedan hade patienten en ökning av det intraokulära trycket, och behandling ordinerades. Efter att behandlingen avslutats observerades ingen skada på synnerven eller försämring av synfältet. Det är logiskt att anta att om det intraokulära trycket förblir på normal nivå kommer grafen att fortsätta enligt linje #1. Vid slutet av sitt liv kommer patienten inte att utveckla någon glaukomskada.

Patient #2 vid punkt "A". Minimala glaukomförändringar, en tredjedel av livet kvar. Denna patient hade en konstant ökning av det intraokulära trycket. Tidig skada på synnerven och nedsatt synfält utvecklades. Om sjukdomen fortsätter längs den streckade linjen #2 utan behandling kommer uppenbar asymptomatisk skada att utvecklas. Patienten kommer dock inte att bli blind resten av sitt liv.

Patient #3 och #4 vid punkt "B". Svår glaukom, ungefär en tredjedel av livet framför sig. Patient #3 har snabba förändringar, blindhet kommer att inträffa långt före livets slut. Patient #4, som drabbades av en ögonskada i barndomen och som samtidigt hade nedsatt syn till följd av steroidinducerad glaukom, har haft stabil syn under större delen av sitt liv, så det är logiskt att förvänta sig att tillståndet kommer att förbli stabilt.

Patienter vid punkterna "C" och "D" har några år kvar att leva, men patienter vid punkt "C" (som patienterna #1 och #2 i punkt "A") har minimala glaukomatösa förändringar, medan patienter vid punkt "D" (som patient #4 i punkt "B") har svår glaukom.

Patient #5 har ett kliniskt förlopp som liknar patient #3 (uttalad glaukom med snabb progression av förändringar), men ungefär mitt i livet blev glaukomprocessens förlopp mindre allvarligt. Utan effektiv intervention kommer dock blindhet att uppstå före slutet av patientens liv. Låt oss jämföra patienter #4 och #5, som har samma grad av glaukomförändringar vid punkt "D" och samma förväntade livslängd (uttalad glaukom och flera år före livets slut). Patient #4 har ett stabilt kliniskt sjukdomsförlopp, så det finns inget behov av att ändra behandlingen. Och patient #5 behöver snarast minska det intraokulära trycket.

Patient #6 har också några år kvar i livet runt punkt "C", men utvecklingen av glaukom är något långsammare än hos patienter #2 och #5. Patient #6 har mycket små glaukomförändringar och behöver inte behandling trots sjukdomsprogressionen. Betydande glaukomskada eller synförlust kommer inte att utvecklas ens utan behandling, så patienten kommer inte att uppleva någon funktionsnedsättning under hela sitt liv.

Patient #7:s förväntade livslängd vid punkt "C" är flera år, men glaukom utvecklas så snabbt att trots den korta förväntade livslängden kommer blindhet att inträffa långt före döden.

Genom att använda ett glaukomdiagram för att definiera och beskriva sjukdomens kliniska förlopp kan både den som behandlas och patienten förstå att:

Patienterna #1, #4 och #6 behöver inte behandling. Patient #1 kommer aldrig att utveckla skador, patient #4 har betydande skador men ingen försämring, och patient #6 har en så långsam sjukdomsprogression att patienten inte kommer att känna av den resten av sitt liv.

Patienterna nr 3, 5 och 7 behöver akut behandling för att förhindra blindhet långt före deras liv.

Behandlingsbehovet för patient nr 2 är tvetydigt. Eftersom denna patient inte kommer att uppvisa några manifestationer av glaukom, är behandling eventuellt inte nödvändig. Viss skada kommer dock att utvecklas, så om skadan är oönskad rekommenderas behandling.

Lämplig behandling av en patient med primär öppenvinkelglaukom innebär att man balanserar risken för smärta eller funktionsförlust utan intervention, den potentiella nyttan av intervention (bromsa eller stabilisera synnedsättning och signifikant förbättring) och de potentiella riskerna med intervention.

Den enda bevisat effektiva behandlingen för primär öppenvinkelglaukom är att sänka det intraokulära trycket. Riktlinjer har utvecklats för att bestämma hur mycket det intraokulära trycket bör sänkas i varje enskilt fall för att förhindra försämring, stabilisera tillståndet eller förbättra det.

Risker och fördelar med behandling

Risk vid utebliven intervention	Risk i samband med intervention	Fördelar med intervention
Smärta	Lokala biverkningar: smärta; rodnad; grå starr; infektion; blödning; allergiska reaktioner; blixtar; ökad pigmentering etc.	Förbättra synfunktioner
Förlust av synfunktioner: minimal; måttlig; full	Systemiska biverkningar: Trötthet; Obehag; Kardiovaskulära förändringar; Neurologiska förändringar; Psykologiska förändringar; Lungförändringar etc.	Stabilisering av sjukdomsförloppet
-	-	Bromsa utvecklingen av patologiska processer

Risk för funktionsförlust utan ingripande

Kort

• Inga förändringar i synnerven
• Ingen historia av blindhet på grund av glaukom i familjen
• Förmåga att ta hand om sig själv
• Kvalitetsvård tillgänglig
• Beräknad livslängd är mindre än 10 år
• Det intraokulära trycket är under 15 mmHg.
• Brist på exfoliering och förändringar som är karakteristiska för pigmentdispersionssyndrom
• Avsaknad av hjärt-kärlsjukdomar

Hög

• Förändringar i synnerven
• Familjehistoria av blindhet på grund av glaukom eller identifiering av en glaukom-"gen"
• Oförmåga att ta hand om sig själv
• Brist på tillgänglig och högkvalitativ vård
• Beräknad livslängd är över 10 år
• Det intraokulära trycket är över 30 mmHg.
• Exfoliativt syndrom
• Förekomst av hjärt-kärlsjukdomar

Uppskattad nytta av behandlingen*

• Den förväntade nyttan är störst när det intraokulära trycket minskar med mer än 30 %
• Den förväntade nyttan är möjlig med en minskning av det intraokulära trycket med 15–30 %
• Ingen förväntad nytta vid en minskning av det intraokulära trycket på mindre än 15 %

* I vissa fall anses endast stabilisering av det intraokulära trycket vara fördelaktigt.

Effektiviteten av att minska det intraokulära trycket och risken för att utveckla biverkningar

Typisk minskning av intraokulärt tryck
Som svar på läkemedelsbehandling	cirka 15 % (intervall 0–50 %)
Som svar på argonlasertrabekuloplastik	cirka 20 % (intervall 0–50 %)
Som svar på en operation som syftar till att öka filtreringen	cirka 40 % (intervall 0–80 %)
Sannolikheten att utveckla biverkningar till följd av behandlingen
Läkemedelsbehandling	30 %
Argonlaser trabekuloplastik	nästan frånvarande
En operation som syftar till att öka filtreringen	60 %*

* Ju lägre det slutliga intraokulära trycket är, desto högre är sannolikheten för att utveckla biverkningar från operationen.

Vissa läkare rekommenderar behandling av målintraokulärt tryck (IOP), vilket är den nivå av intraokulärt tryck vid vilken ytterligare skada inte uppstår. Det är viktigt att komma ihåg att målintraokulärt tryck endast är en grov uppskattning för behandling. Det enda effektiva sättet att övervaka en patient med primär öppenvinkelglaukom är att bedöma stabiliteten hos synnervshuvudet, synfälten eller båda. Om synnerven och synfältet är stabila trots ett IOP som är högre än det beräknade målet, är det olämpligt att sänka trycket till mål-IOP. Omvänt, om måltrycket uppnås och synnerven och synfältet fortsätter att försämras, är måltrycket för högt, finns det en annan orsak till försämringen som inte är relaterad till glaukom, eller så är neuronskadan redan så allvarlig att progressionen fortsätter oavsett IOP-nivån.

Primär öppenvinkelglaukom är således en av de främsta orsakerna till irreversibel blindhet världen över. Diagnosen innebär främst att identifiera skador på synnerven. Målet med behandlingen är att upprätthålla patientens hälsa genom minimala ingrepp som är nödvändiga för att bromsa försämringen av synfunktionerna och bibehålla dem på en tillräcklig nivå under hela patientens liv. För att göra detta måste den behandlande läkaren känna till glaukoms stadium, glaukomförändringarnas nivå och patientens förväntade livslängd.