Behandling av otogena intrakraniella komplikationer och otogen sepsis

Den huvudsakliga patogenetiska principen för behandling av intrakraniella otogena komplikationer är eliminering av ett purulent fokus i örat.

Syftet med behandlingen av otogena intrakraniella komplikationer är att förbättra patientens allmänna tillstånd, försvinnandet av de nuvarande neurologiska symptomen. För att uppnå dessa mål, oavsett svårighetsgraden av patientens tillstånd, är det nödvändigt att tömma det infektiösa fokuset och genomföra adekvat intensiv antibiotikabehandling.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvård är en historia av akuta eller kroniska sjukdomar i öronen, utseendet på bakgrunden av akut eller exacerbation av kronisk varig otitis media, kramper, psykiska störningar, klagomål av huvudvärk, illamående, kräkningar, feber, identifiering av meningeal symptom. Patienter med misstänkt intrakraniella komplikationer kräver omedelbar sjukhusvård i en specialiserad medicinsk institution, och bekräfta diagnosen är brådskande kirurgisk behandling.

Icke-läkemedelsbehandling

Under de senaste åren har följande typer av icke-läkemedelsbehandling använts vid behandling av otogena intrakraniella komplikationer:

1. zkstrakorporalnoe bestrålning av blod, stimulering av specifik och icke-specifik immunitet;
2. hyperbarisk syrebildning i den postoperativa perioden för att aktivera vävnadsmetabolism under betingelser med ökat partiellt syretryck. Efter sessionerna med hyperbarisk oxygenation finns en minskning av intrakranial hypertension. Effekten av hyperbar syre återspeglas också i en snabbare minskning i kroppstemperatur, den positiva dynamiken av reparativa processer i det kirurgiska såret, som är associerad med en snabbare lys av nekrotisk vävnad och aktivering regeneregenerativnyh processer;
3. plasmaferes
4. hemosorption;
5. blodtransfusion;
6. transfusion av fryst fryst plasma.

Medicinsk behandling av otogena intrakraniella komplikationer och otogen sepsis

En av de viktiga aspekterna av postoperativ behandling av patienter med otekennymi intrakraniella komplikationer är komplex intensiv medicinering. Medicinsk behandling av otogena intrakraniella komplikationer innefattar först och främst användningen av antibiotika. Antibiotisk terapi måste börja med en stor dos av antibiotika och utföres med användning av alla de grundläggande sätten att droger administrering (intravenös - i syfte att skapa den maximala koncentrationen av antibiotikum i blodet; intramuskulärt - för stödjande av antibakteriell effekt). Den mest effektiva regionala administreringen av antibiotika i cerebrospinalvätskan eller hjärnans artärsystem.

Patienter med purulenta inflammatoriska lesioner i hjärnan får vanligtvis akutvård, och före initiering av antibiotikabehandling är det omöjligt att identifiera specifika patogener av infektion. Valet av empirisk antibiotikabehandling bör därför baseras på kunskap om de mest troliga patogenerna och data om antibiotikaresistens i regionen

Vid tilldelning antibiotisk terapi till en patient med intrakraniell komplikation otogennyh natur måste betraktas som den aktivitet av läkemedlet mot förmodade patogener (särskilt motstånd mot beta-laktamas), och dess förmåga att penetrera blod-hjärnbarriären.

Bakteriesåkning och ett test för känslighet mot antibiotika bör utföras så snart som möjligt. Men innan man får resultaten av bakteriologisk forskning, bör empirisk terapi ordineras, inklusive administrering av två eller tre antibiotika samtidigt. En mycket effektiv behandlingsregim som innehåller två antibiotika, varav en kan vara semisyntetisk penicillin eller andra generationens cefalosporin, den andra är aminoglykosidgruppens antibiotikum. Antibiotika administreras vid maximala terapeutiska koncentrationer. Efter mottagande av resultaten av bakteriologisk undersökning av cerebrospinalvätskan och identifiering av patogenen kan målinriktad behandling ordineras. Vid användning av bensylpenicillin som huvud antibiotikum används dess natriumsalt i en dos av 30-50 miljoner enheter / dag med en enhetlig fördelning vid 6-8 mottagningar. Det bör noteras att penicillin inte har förlorat sin terapeutiska betydelse för många infektioner hittills. Vi måste ta hänsyn till det faktum att detta är ett av de billigaste antibiotika. Beroende på effekten fortsätter denna terapi i 3-5 dagar med efterföljande övergång till underhållsdoser - 12-18 miljoner enheter / dag.

Bland de halvsyntetiska penicillinerna med ett brett spektrum av verkan, resistenta mot beta-laktamaser. De mest kända kombinationerna är amoxicillin + klavulansyra och ampicillin + sulbactam, som också har antianaerob aktivitet.

Om bland patogenerna identifieras eller förväntas anaerober, i kombination med antistapylokockpenicillin (oxacillin) administreras metronidazol intravenöst. Denna kombination används i stor utsträckning och har upprepade gånger bekräftat sin höga effektivitet när det gäller att ge brådskande vård till de allvarligaste patienterna med purulenta septiska komplikationer i hjärnan. En fullständigt tillfredsställande klinisk effekt, bekräftad av bakteriologiska studier, uppnås också hos patienter med svåra intrakraniella komplikationer med användning av cefalosporiner av III-IV-generationen.

För närvarande används sådana läkemedel som ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim allmänt. Relaterade till den tredje generationen av cefalosporiner. I synnerhet är ceftazidim, som används parenteralt för 1-2 g var 8-12 timmar, det valfria läkemedlet för Pseudomonas aeruginosa-infektion. Cephalosporin IV generation cefepim, som kännetecknas av ett brett spektrum av effekter, kan användas för att behandla patienter med neutropeni och nedsatt immunitet. Cefalosporiner kombineras sällan med andra antibiotika, men kombinationer med aminoglykosider, metronidazol är möjliga.

Glykopeptider representerar nästan den enda gruppen antibiotika som bibehåller hög aktivitet mot resistenta mot andra antibiotika av stafylokocker och enterokocker. Vancomycin indikeras även om penicilliner eller cefalosporiner är ineffektiva eller intoleranta. Det bör noteras att vancomycin bör ingå i reservgruppen och endast användas i situationer där andra antibiotika inte är effektiva.

Tillsammans med olika typer av mikroorganismer i nyligen orsaken till allvarliga kroniska inflammatoriska öron lesioner och intrakraniella komplikationer otogennyh i vissa fall är en mängd olika svampar (mer vanligt i aspergillos, candidiasis, penitsillinoz et al.). Bland svampdödande läkemedel, den mest lämpliga användningen av triazoler (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). I vissa fall användes amfotericin B.

Intrakarotidnos introduktion av antibiotika utförs genom punktering av den gemensamma halspulsådern eller genom en standard vaskulär kateter insatt i den gemensamma halspulsådern. Det mest praktiska och säkra är att hålla en kateter i halspulsådern genom den ytliga tidiga artären. Dosen av antibiotikum administrerad i halspulsådern är 0,5-1,0 g, läkemedlet administreras två gånger om dagen. När den gemensamma halsartären kateterisering utförs kontinuerligt tillsätta antibiotikumet av anordningen för läkemedelsadministrering, kan den dagliga dosen vara upp till 2 gram daglig mängd infusionslösning är 1-1,5 l / dag. Basen för infusioner är Ringer-Locke-lösning eller 0,9% lösning av natriumklorid med tillsats av heparin, proteinashämmare, antispasmodik.

Endolumbal administrering av antibiotika utförs 1-2 gånger om dagen. De valfria läkemedlen för dessa ändamål är cefalosporiner, aminoglykosider i en dos av 50-100 mg. Utsöndring av 10-15 ml cerebrospinalvätska under ländryggspunktur är också ett viktigt element i sanering av cerebrospinalvätskor. Acceleration av sanering av cerebrospinalvätskan uppnås genom att utföra vätskeosorption. För de flesta fall av hjärnhinneinflammation orsakad av gramnegativa bakterier krävs en 10-14 dagars behandling efter att cerebrospinalvätskan har blivit steril. För stafylokock meningit är behandlingstiden vanligtvis 14-21 dagar.

Funktioner av antibiotikabehandling vid behandling av hjärnabscess

Valet av antibiotika för behandling av bakteriell abscess beror på ett stort antal faktorer, varav den viktigaste är typen av patogen. I detta avseende, även före utnämningen av antibakteriella medel, är det nödvändigt att sova innehållet i abscessen. Andra faktorer är förmågan av antibiotika penetrera in i abscess hålrummet, dess baktericida eller bakteriostatiska egenskaper och aktivitetsspektrum. Före isolering av patogenen föreskrivs antibiotika mot de mest sannolika smittsamma ämnena. Om källan är en kronisk varbildande otitis media, måste det antas blandade aerob och anaerob infektion, och behandlingsregimen bör inkludera bredspektrumantibiotika. I detta fall, är uppdraget möjligt metronidazol (lappar anaeroba mikroorganismer) som tränger utmärkt in i abscess hålrummet och bensylpenicillin för verkan på grampositiva bakterier (även om halv av närvarande tilldelade patogener resistenta mot den). I detta avseende rekommenderas för beta-laktamasresistenta semisyntetiska penicilliner eller vankomycin. Försvagade och förbehandlade patienter behöver utnämning av antibakteriella medel som påverkar gramnegativa bakterier.

Långvarig användning av antibiotika i scenen med begränsad encefalit möjliggör framgång i behandlingen av sjukdomen. Goda resultat av behandlingen uppnås hos patienter med små abscesser (medeldiameter 2,1 cm), speciellt när smittkällan är känd. Med multipla abscesser kan antibiotika användas som enda behandlingstyp för lesioner mindre än 2,5 cm i diameter, förutsatt att patogenens kultur erhålles från minst en abscess.

För att tvätta abscesshålan används en 0,9% lösning av natriumklorid, innefattande bredspektrumantibiotika som inte har epileptogen aktivitet, från 0,5 g per 500 ml lösning; proteolytiska enzymer: hämmare av proteinförfall.

[1], [2], [3], [4]

Behandling av multipla abscesser

Urgent kirurgiskt ingripande bör utföras med multipla abscesser som överstiger 2,5 cm i diameter eller orsakar en märkbar masseffekt. Om alla abscesser är mindre än 2,5 cm i diameter och inte orsakar en masseffekt utförs aspiration av innehållet i den största abscessen för mikrobiologisk undersökning. Från användningen av antibiotika bör avstod tills odlingsmaterialet erhålls. Före resultaten av såningen används antibiotika med ett brett spektrum av åtgärder, och sedan används antibakteriella läkemedel i enlighet med resultaten av identifieringen av patogenen i minst 6-8 veckor och hos försvagade patienter i mer än 1 år.

Således är det för närvarande närvarande en signifikant mängd olika antibakteriella läkemedel, vars separata eller kombinerade användning tillåter att täcka hela spektret av möjliga patogener i allvarliga infektiösa lesioner av ENT-organen. När läkaren ordinerar behandling är läkaren skyldig att ta hänsyn till sjukdoms svårighetsgrad, egenskaperna hos den påstådda patogenen, möjligheten att förebygga och utveckla resistens mot läkemedlet i bruk

Genomförande av etiotropisk antibakteriell terapi måste kombineras med aktiv patogenetisk och symtomatisk behandling.

Med degenerativa kirurgiska komplikationer utförs dehydrering och avgiftningsterapi. Intravenöst injicera följande droger: mannitol 30-60 g i 300 ml 0,9% natriumkloridlösning 1 gång per dag, furosemid 2-4 ml per dag: magnesiumsulfat 10 ml; Dextros 20 ml och natriumklorid 15-30 ml; metenamin 3-5 ml; hydroximetylkinoxylindioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinsyra 5-10 ml; glukokortikoider (prednisolon, hydrokortison). Dessutom subkutant och intramuskulärt injicerade antihistaminer och B-vitaminer, intravenöst - pentoxifyllin 200-300 mg.

Som symptomatisk behandling för indikationer är hjärtglykosider, analeptika och smärtstillande medel förskrivna. Vid en psykomotorisk excitering ska du intravenöst införa diazepam 2-4 ml.

Vid trombos av sigmoid sinus och otogennom sepsis utses antikoagulanter, huvudsakligen heparinnatrium (från 10 000 till 40 000-80 000 enheter per dag). Behandling med antikoagulantia utförs under kontroll av tiden för blodkoagulation eller blodets protrombinnivå. Antikoagulant terapi främjar uttorkning av mikrocirkulationsdepoter av mikroorganismer och säkerställer penetration av antibiotika i de mest avlägsna delarna av kärlbädden. Använd också proteolytiska enzymer (intramuskulärt).

Eftersom dessa patienter immunsystem utsätts för avsevärda belastningar och fungerar under förhållanden som ligger nära den kritiska, särskild uppmärksamhet bör ägnas åt immunterapi både passiv och aktiv (antistaphylococcal plasma antistaphylococcal immunglobulin immunokorrektory organiska, oorganiska och vegetabiliskt ursprung, etc).

Med intensiv behandling av patienter med otogena intrakraniella komplikationer är det nödvändigt att ta hänsyn till de biokemiska parametrarna för homeostas och korrigera dem.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är den ledande metoden för behandling av otogena intrakraniella komplikationer. Syftet med kirurgiskt ingrepp är att eliminera det primära purulent-inflammatoriska fokuset hos mellersta eller inre örat. Detta resultat kan uppnås genom bred exponering av dura materen och vid behov punktera hjärnan eller cerebellum, öppna eller tömma abscessen. Operationer med oturennyh intrakraniala komplikationer beskrivs i ett separat kapitel.

Ytterligare förvaltning

Ytterligare hantering av patienter som har lider av svåra intrakraniella komplikationer är den dynamiska observationen av otorhinolaryngologen och neurologen.

På grund av den höga förekomsten av epileptisk syndrom under den akuta sjukdomsperioden och efter kirurgisk behandling är alla patienter med subdural empyema förskrivna antikonvulsiva medel inom ett år efter operationen.

Utsikterna

En av de viktigaste faktorerna som bestämmer utfallet är den preoperativa neurologiska statusen. Dödligheten varierar från 0 till 21% hos patienter med klart medvetande, upp till 60% hos patienter med tecken på dislokation och upp till 89% hos patienter i koma.

Varje läkare som behandlar en patient med akut eller kronisk purulent otitmedia bör komma ihåg möjligheten till intrakraniella komplikationer och, om misstänkt, omedelbart skicka patienten till det otolaryngologiska sjukhuset.

Positivt resultat otogennyh intrakraniella komplikationer beror på snabb diagnos, kirurgi på det drabbade örat omedelbar eliminering av intrakraniell härd, applicera denna komplexa känsliga flora antibiotika och andra läkemedel i lämpliga doser och administreras av patienten från korrekt n postoperativt.

Med sinusogen sepsis är prognosen gynnsam i de flesta fall. Dödligheten är 2-4%. Med en markant minskning av motståndet och förändringar i kroppens reaktivitet kan fulminanta former av sepsis observeras. Prognosen är ogynnsam.

[5], [6],