Behandling av otogena intrakraniella komplikationer och otogen sepsis

Den huvudsakliga patogenetiska principen för behandling av intrakraniella otogena komplikationer är eliminering av det purulenta fokuset i örat.

Målet med behandling av otogena intrakraniella komplikationer är att förbättra patientens allmäntillstånd och eliminera befintliga neurologiska symtom. För att uppnå dessa mål, oavsett patientens tillstånds svårighetsgrad, är dränering av det infektiösa fokuset och adekvat intensiv antibakteriell behandling nödvändig.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvistelse är tidigare akuta eller kroniska öronsjukdomar, förekomst av akut eller förvärrad kronisk varig otit, kramper, psykiska störningar, klagomål på huvudvärk, illamående, kräkningar, feber, upptäckt av meningeala symtom. Patienter med misstänkta intrakraniella komplikationer behöver akut sjukhusvistelse på en specialiserad medicinsk institution, och om diagnosen bekräftas genomgår de akut kirurgisk behandling.

Icke-läkemedelsbehandling

Under senare år har följande typer av icke-läkemedelsbehandling använts vid behandling av otogena intrakraniella komplikationer:

1. extrakorporeal blodbestrålning, stimulerande specifik och ospecifik immunitet;
2. hyperbarisk syresättning under den postoperativa perioden för att aktivera vävnadsmetabolism under förhållanden med ökat partiellt syretryck. Efter hyperbariska syresättningssessioner observeras en minskning av intrakraniell hypertoni. Effekten av hyperbarisk syresättning manifesteras också i en snabbare minskning av kroppstemperaturen, positiv dynamik i reparativa processer i det kirurgiska såret, vilket är förknippat med snabbare lys av nekrotisk vävnad och aktivering av regenerativa processer;
3. plasmaferes;:
4. hemosorption;
5. blodtransfusion;
6. transfusion av färskfryst plasma.

Läkemedelsbehandling av otogena intrakraniella komplikationer och otogen sepsis

En viktig aspekt av postoperativ behandling av patienter med otogena intrakraniella komplikationer är komplex intensiv läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandling av otogena intrakraniella komplikationer inkluderar först och främst användning av antibiotika. Antibakteriell behandling bör inledas med stora doser antibiotika och utförs med hjälp av alla huvudsakliga administreringsvägar för läkemedel (intravenöst - för att skapa maximal koncentration av antibiotika i blodet; intramuskulärt - för att säkerställa en stödjande antibakteriell effekt). Det mest effektiva är regional administrering av antibiotika i cerebrospinalvätskans banor eller hjärnans arteriella system.

Patienter med variga inflammatoriska lesioner i hjärnan får vanligtvis akut vård, och innan antibakteriell behandling påbörjas är det omöjligt att fastställa infektionens specifika patogener. Därför bör valet av empirisk antibakteriell behandling baseras på kunskap om de mest sannolika patogenerna och data om antibiotikaresistens i regionen.

Vid förskrivning av antibakteriell behandling till en patient med en intrakraniell komplikation av otogent ursprung är det nödvändigt att ta hänsyn till både läkemedlets aktivitet mot de misstänkta patogenerna (särskilt resistens mot betalaktamaser) och dess förmåga att penetrera blod-hjärnbarriären.

Bakterieodling och antibiotikakänslighetstest bör utföras så snart som möjligt. Emellertid bör empirisk behandling, inklusive administrering av två eller tre antibiotika samtidigt, förskrivas tills resultaten av den bakteriologiska undersökningen är erhållna. En mycket effektiv behandlingsregim inkluderar två antibiotika, varav ett kan vara ett semisyntetiskt penicillin eller ett cefalosporin av andra generationen, och det andra är ett aminoglykosidantibiotikum. Antibiotika administreras i maximala terapeutiska koncentrationer. Efter att ha mottagit resultaten av den bakteriologiska undersökningen av cerebrospinalvätskan och identifierat patogenen kan riktad behandling förskrivas. Vid användning av bensylpenicillin som huvudantibiotikum används dess natriumsalt i en dos av 30-50 miljoner U/dag, jämnt fördelat över 6-8 doser. Det bör noteras att penicillin inte har förlorat sitt terapeutiska värde vid många infektioner än idag. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att det är ett av de billigaste antibiotikan. Beroende på effekten fortsätter denna behandling i 3-5 dagar, följt av en övergång till underhållsdoser på 12-18 miljoner U/dag.

Bland de semisyntetiska bredspektrumpenicillinerna som är resistenta mot betalaktamaser är de mest kända kombinationerna amoxicillin + klavulansyra och ampicillin + sulbactam, vilka också har antianaerob aktivitet.

Om anaerober identifieras eller misstänks bland patogenerna, ges metronidazol intravenöst i kombination med antistafylokockpenicillin (oxacillin). Denna kombination används ofta och har upprepade gånger bevisat sin höga effektivitet vid akutvård till de svåraste patienterna med purulent-septiska komplikationer i hjärnan. En ganska tillfredsställande klinisk effekt, bekräftad av bakteriologiska studier, uppnås också hos patienter med svåra intrakraniella komplikationer vid användning av cefalosporiner av III-IV generationen.

För närvarande används läkemedel som ceftriaxon, cefotaxim och ceftazidim i stor utsträckning. De tillhör den tredje generationen cefalosporiner. I synnerhet är ceftazidim, som används parenteralt med 1–2 g var 8–12:e timme, det läkemedel som föredras vid pseudomonasinfektion. Fjärde generationens cefalosporin cefepim, som kännetecknas av ett brett verkningsspektrum, kan användas för att behandla patienter med neutropeni och försvagat immunförsvar. Cefalosporiner kombineras sällan med andra antibiotika, men kombinationer med aminoglykosider och metronidazol är möjliga.

Glykopeptider är praktiskt taget den enda gruppen antibiotika som bibehåller hög aktivitet mot stafylokocker och enterokocker som är resistenta mot andra antibiotika. Vankomycin är också indicerat vid ineffektivitet eller intolerans mot penicilliner eller cefalosporiner. Det bör noteras att vankomycin bör klassificeras som en reservgrupp och endast användas i situationer där andra antibiotika är ineffektiva.

Tillsammans med olika typer av mikroorganismer har nyligen orsakat allvarliga variga och inflammatoriska lesioner i örat och i vissa fall intrakraniella otogena komplikationer olika svampar (aspergillos, candidiasis, penicillinos etc. observeras oftast). Bland svampdödande läkemedel är användningen av triazoler (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) mest lämplig. I vissa fall är det möjligt att använda amfotericin B.

Intrakarotid administrering av antibiotika utförs genom punktering av halspulsådern eller med hjälp av en vanlig vaskulär kateter som förs in i halspulsådern. Det enklaste och säkraste sättet är att föra in en kateter i halspulsådern genom den ytliga temporala arterien. Dosen antibiotika som administreras i halspulsådern är 0,5–1,0 g, läkemedlet förskrivs två gånger om dagen. Under kateterisering av halspulsådern administreras kontinuerlig antibiotika med hjälp av en läkemedelsadministreringsanordning, den dagliga dosen av läkemedlet kan uppgå till 2 g. Den dagliga mängden infusionslösning är 1–1,5 l/dag. Basen för infusioner är Ringer-Locke-lösning eller 0,9 % natriumkloridlösning med tillsats av heparin, proteinnedbrytningshämmare och antispasmodika.

Endolumbal administrering av antibiotika utförs 1-2 gånger per dag. De läkemedel som föredras för dessa ändamål är cefalosporiner, aminoglykosider i en dos av 50-100 mg. Avlägsnande av 10-15 ml cerebrospinalvätska under lumbalpunktioner är också en viktig del av cerebrospinalvätskesaneringen. Acceleration av cerebrospinalvätskesaneringen uppnås genom att utföra cerebrospinalvätskesorption. För de flesta fall av hjärnhinneinflammation orsakad av gramnegativa bakterier krävs 10-14 dagars behandling efter att cerebrospinalvätskekulturerna blivit sterila. För stafylokockmeningit är behandlingstiden vanligtvis 14-21 dagar.

Funktioner av antibiotikabehandling vid behandling av hjärnabscesser

Valet av antibiotika för behandling av bakteriell abscess beror på många faktorer, varav den viktigaste är typen av patogen. I detta avseende är det nödvändigt att odla innehållet i abscessen innan antibakteriella medel förskrivs. Andra faktorer är antibiotikas förmåga att tränga in i abscesshålan, dess bakteriedödande eller bakteriostatiska egenskaper och verkningsspektrum. Innan patogenen isoleras förskrivs antibiotika mot de mest sannolika infektiösa agensen. Om källan är kronisk purulent otit i media, bör en blandad aerob och anaerob infektion antas, och behandlingsregimen bör inkludera bredspektrumantibiotika. I detta fall är det möjligt att förskriva metronidazol (kommer att täcka anaeroba mikroorganismer), som penetrerar perfekt in i abscesshålan, och bensylpenicillin för att verka på grampositiva bakterier (även om hälften av de patogener som för närvarande isoleras är resistenta mot det). I detta avseende rekommenderas betalaktamasresistenta semisyntetiska penicilliner eller vankomycin. Hos försvagade och tidigare behandlade patienter är det nödvändigt att förskriva antibakteriella medel som verkar på gramnegativa bakterier.

Långvarig användning av antibiotika i stadiet av begränsad encefalit möjliggör framgångsrik behandling av sjukdomen. Goda behandlingsresultat har uppnåtts hos patienter med små abscesser (genomsnittlig diameter 2,1 cm), särskilt när infektionskällan är känd. Vid flera abscesser kan antibiotika användas som enda typ av behandling för formationer mindre än 2,5 cm i diameter, förutsatt att en kultur av patogenen erhålls från minst en abscess.

För att tvätta abscesskaviteten används en 0,9% natriumkloridlösning med inkludering av bredspektrumantibiotika som inte har epileptogen aktivitet, med en hastighet av 0,5 g per 500 ml lösning; proteolytiska enzymer: proteinnedbrytningshämmare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av multipla abscesser

Akut kirurgiskt ingrepp krävs vid flera abscesser större än 2,5 cm i diameter eller som orsakar en märkbar masseffekt. Om alla abscesser är mindre än 2,5 cm i diameter och inte orsakar en masseffekt, aspireras innehållet i den största abscessen för mikrobiologisk undersökning. Antibiotika bör avstås tills material för odling erhålls. Bredspektrumantibiotika används i avvaktan på odlingsresultat, och sedan används antibakteriella medel enligt resultaten av patogenidentifiering i minst 6-8 veckor, och hos försvagade patienter i mer än 1 år.

Således finns det för närvarande ett betydande antal olika antibakteriella läkemedel, vars separata eller kombinerade användning gör det möjligt att täcka hela spektrumet av möjliga patogener vid allvarliga infektiösa lesioner i ÖNH-organen. Vid förskrivning av behandling måste läkaren ta hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad, den misstänkta patogenens egenskaper, möjligheten till förekomst och utveckling av resistens mot det läkemedel som används under behandlingen.

Etiotropisk antibakteriell behandling måste kombineras med aktiv patogenetisk och symtomatisk behandling.

Vid otogena kirurgiska komplikationer utförs dehydrering och avgiftningsbehandling. Följande läkemedel administreras intravenöst: mannitol 30–60 g i 300 ml 0,9 % natriumkloridlösning en gång dagligen, furosemid 2–4 ml per dag; magnesiumsulfat 10 ml; dextros 20 ml och natriumklorid 15–30 ml; metenamin 3–5 ml; hydroximetylkinoxylindioxid – 300 mg; hemodez – 250–400 ml; askorbinsyra – 5–10 ml; glukokortikoider (prednisolon, hydrokortison). Dessutom administreras antihistaminer och B-vitaminer subkutant och intramuskulärt, och pentoxifyllin 200–300 mg intravenöst.

Som symptomatisk behandling förskrivs hjärtglykosider, analeptika och smärtstillande medel enligt indikationer. Vid psykomotorisk agitation administreras diazepam 2-4 ml intravenöst.

Vid trombos i sinus sigmoideum och otogen sepsis förskrivs antikoagulantia, främst natriumheparin (från 10 000 till 40 000–80 000 enheter per dag). Behandling med antikoagulantia utförs under kontroll av blodets koagulationstid eller blodets protrombinnivå. Antikoagulantbehandling främjar uttvättningen av mikroorganismer från mikrocirkulationsdepåer och säkerställer att antibiotika penetrerar de mest avlägsna områdena i kärlbädden. Proteolytiska enzymer används också (intramuskulärt).

Eftersom immunförsvaret hos dessa patienter upplever betydande stress och fungerar under tillstånd som är nära kritiska, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt immunterapi, både passiv och aktiv (antistafylokockplasma, antistafylokockimmunoglobulin, immunkorrigerare av organiskt, oorganiskt och vegetabiliskt ursprung, etc.).

Vid intensivvård av patienter med otogena intrakraniella komplikationer är det nödvändigt att ta hänsyn till biokemiska indikatorer på homeostas och korrigera dem.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är den ledande metoden för behandling av otogena intrakraniella komplikationer. Målet med kirurgiska ingrepp är att eliminera det primära purulenta-inflammatoriska fokuset i mellan- eller innerörat. Detta resultat kan uppnås genom bred exponering av dura mater och, om nödvändigt, punktering av hjärnan eller lillhjärnan, öppning eller dränering av abscessen. Operationer för otogena intrakraniella komplikationer beskrivs i ett separat kapitel.

Vidare hantering

Vidare behandling av patienter som har drabbats av otogena intrakraniella komplikationer består av dynamisk observation av en öron-näs-hals-specialist och neurolog.

På grund av den höga frekvensen av epileptiskt syndrom under sjukdomens akuta period och efter kirurgisk behandling ordineras alla patienter med subduralt empyem antikonvulsiva medel i ett år efter operationen.

Prognos

En av de viktigaste faktorerna som avgör resultatet är preoperativ neurologisk status. Mortaliteten varierar från 0 till 21 % hos medvetna patienter, upp till 60 % hos patienter med tecken på luxation och upp till 89 % hos komatösa patienter.

Varje läkare som behandlar en patient med akut eller kronisk purulent otit i media måste komma ihåg möjligheten till intrakraniella komplikationer och, om de misstänks, omedelbart hänvisa patienten till ett öron-näs-hals-sjukhus.

Ett gynnsamt resultat av otogena intrakraniella komplikationer beror på snabb diagnos, kirurgiskt ingrepp på det drabbade örat, omedelbar eliminering av den intrakraniella lesionen, användning av ett komplex av antibiotika som är känsliga för denna flora, såväl som andra läkemedel i lämpliga doser, och korrekt hantering av patienten under den postoperativa perioden.

Vid sinusogen sepsis är prognosen gynnsam i de allra flesta fall. Dödligheten är 2–4 %. Med en markant minskning av resistensen och en förändring i kroppens reaktivitet kan fulminanta former av sepsis observeras. Prognosen för dem är ogynnsam.

[ 5 ], [ 6 ]