Behandling av okulär herpes

Bland de terapeutiska faktorerna för herpetiska ögonsjukdomar bör specifika virusostatiska läkemedel framhävas. Dessa inkluderar 5-jod-2-deoxiuridin (IDU, eller kerecid), som används i en 0,1% lösning i form av ögondroppar. Läkemedlet är en metabolit och har hög antiviral aktivitet. Dess verkningsmekanism är att påverka cellens deoxiribonukleinsyra, vilket förhindrar bildandet av ett viralt infektiöst agens. En lösning av 5-jod-2-deoxiuridin i polyvinylalkohol kallas hernlex. Båda läkemedlen (kerecid, herplex) förskrivs framgångsrikt i form av droppar för herpetisk keratit, men främst i fall av ytlig lokalisering av processen. Till en början förskrivs 5-jod-2-deoxiuridin utan hinder och under lång tid, men sedan kom man till slutsatsen att det är olämpligt att använda det i mer än 10 dagar. Läkemedlet kan ha en toxisk effekt på hornhinnans och konjunktivans epitel, vilket orsakar follikulär allergisk konjunktivit och punktat keratit.

Ett bra virusostatiskt läkemedel, särskilt för djup keratit (diskformad typ), som uppstår utan skada på hornhinnans epitel, är oxolin. I lösning visade sig oxolin vara instabilt, så det används huvudsakligen i form av en 0,25% salva. Oxolins toxicitet är låg, men när man förskriver det till patienter bör man varna för läkemedlets irriterande effekt (det har en dioninliknande irriterande effekt, vilket orsakar en brännande känsla, konjunktival hyperemi och till och med kemos). Denna till synes oönskade egenskap hos läkemedlet innehåller dock en positiv faktor. Mot bakgrund av behandling med oxolin accelereras resorptionen av inflammatoriska infiltrat i hornhinnan på grund av dess irriterande effekter.

Antivirala läkemedel är av stor betydelse vid behandling av herpetisk keratit: tebrofen, florenal i form av 0,25-0,5% salva. I vissa fall orsakar användningen av florenal salva en lätt brännande känsla i ögat, vilket patienten också bör varnas för.

En ny era inom den terapeutiska effekten på herpesvirusprocesser inleddes med interferoner och interferonogener. Leukocytinterferon används enligt samma schema som vid viral konjunktivit. Vid djupa former av keratit kan interferon användas i form av subkonjunktivala injektioner på 0,3-0,5 ml. En behandlingskur föreskriver vanligtvis 15-20 injektioner. Effektiviteten av behandlingen av viral keratit ökar med en kombination av interferon och kerecid.

Bland interferonogener har pyrogenal visat sig särskilt väl och används flitigt i praktiken. Det förskrivs i droppar, intramuskulärt och under ögonglobens konjunktiva. De senare administreringsmetoderna är att föredra vid djup keratit och iridocyklit. Läkemedlet har en fibrinolytisk effekt och saktar ner ärrbildningsprocessen. Pyrogenal administreras intramuskulärt varannan dag med 25 MPD, därefter ökas dosen med 25-50 MPD (maximal engångsdos för en vuxen är 1000 MPD). Under de följande dagarna förskrivs det i en dos som orsakar en ökning av kroppstemperaturen till 37,5-38 °C. Behandlingen fortsätter tills ökningen av kroppstemperaturen upphör, varefter dosen successivt ökas med 25-50 MPD. Behandlingsförloppet är 10-30 intramuskulära injektioner av pyrogenal. Intervallet mellan kurerna är 2-3 månader. Pyrogenal administreras subkonjunktivalt med 25-30-50 MPD flera gånger om dagen. En kombination av subkonjunktivala injektioner av pyrogenal med gammaglobulin med 0,2 ml dagligen eller varannan dag bör utvärderas positivt. Upp till 20 injektioner av båda läkemedlen förskrivs under en behandlingskur.

Kategorin av nya biosyntetiska interferogener inkluderar poly-A:U, poly-G:C i en dos av 50-100 mcg under konjunktiva (0,3-0,5 ml av läkemedlet). Behandlingen består av 5 till 20 injektioner av interferonogen.

Antiviral behandling ger bäst resultat om den utförs tillsammans med användning av desensibiliserande läkemedel. Dessa inkluderar difenhydramin, kalciumpreparat, inklusive lokalt i form av droppar. Naturligtvis är de mest aktiva antiallergiska medlen kortikosteroider (0,5 % hydrokortisonsuspension, 0,5 % kortisonemulsion, 0,1 % prednisolonlösning, 0,1 % dexametasonlösning). Deras användning vid virusinfektion i hornhinnan bör dock behandlas med extrem försiktighet. Genom att minska den inflammatoriska reaktionen hämmar dessa läkemedel bildandet av antikroppar och produktionen av endogent interferon, vilket bromsar epiteliseringen och ärrbildningen i hornhinnan som drabbats av herpes simplexvirus. Det har bevisats att vid behandling av herpetisk keratit i ett experiment med prednisolon stannar viruset kvar i vävnaden längre än utan behandling.

I medicinsk praxis, mot bakgrund av intensiv kortisonbehandling, när läkemedlet administrerades under konjunktiva, har fall av descemetocele och korneal perforation förekommit. Kortikosteroider bör endast förskrivas i droppform vid keratit som uppstår utan intensiv sönderfall av hornhinnevävnaden, helst mot bakgrund av behandling med gammaglobulin i droppar eller under konjunktiva, eftersom det ökar antiviral immunitet. Vid ididocyklit kan kortikosteroider också administreras under konjunktiva, med övervakning av det intraokulära trycket. Hos patienter som får steroider under lång tid kan pneumokocker ansluta sig till herpesviruset, vilket framgår av uppkomsten av en gul nyans i hornhinneinfiltratet. I detta fall är det lämpligt att förskriva en 20-procentig lösning av natriumsulfacyl, 1-procentig tetracyklin eller 1-procentig erytromycinsalva. Ett mer gynnsamt förlopp av herpesinfektion underlättas utan tvekan av administrering av vitamin A och B, aloe-extrakt och novokainblockad.

Metoden för autohemoterapi i form av blodinstillation eller subkonjunktival administrering för att öka antikroppstitern i det sjuka ögat är tillgänglig för alla ögonläkare. Sådan behandling kan utföras 2-3 veckor efter sjukdomsdebut, när titern av antivirala antikroppar i patientens kropp ökar.

Behandling av samma profil är användning av gammaglobulin. Gammaglobulin kan förskrivas som intramuskulära injektioner på 0,5-3 ml 3 gånger med ett uppehåll på 4-5 dagar, som subkonjunktivala injektioner på 0,2-0,5 ml varannan dag och som droppar. Droppmetoden för behandling är naturligtvis att föredra vid ytlig keratit, och administrering av gammaglobulin under konjunktiva eller intramuskulärt är mer lämpligt för djup lokalisering av den infektiösa processen i hornhinnan, iris och ciliarkroppen.

Vid behandling av herpetiska ögonsjukdomar, för att mer aktivt introducera medicinska substanser och utnyttja den neurotrofiska effekten av likström, är det användbart att använda medicinsk elektrofores genom ett bad, slutna ögonlock eller endonasalt. Adrenalin, aloe vera, atropin, vitamin B1, heparin, hydrokortison, lidas, novokain, kalciumklorid kan introduceras genom elektrofores. Valet av läkemedel för deras elektroforetiska introduktion bör noggrant motiveras. I synnerhet bör aloe vera-extrakt förskrivas under regression av den herpetiska processen, för att lösa hornhinnegrumlingar. Aloe vera, B-vitaminer och novokain är indicerade för att förbättra trofismen hos den sjuka vävnaden, accelerera hornhinneepitelialisering. Heparin introduceras för att aktivera den omvända utvecklingen av den herpetiska processen, eftersom det enligt experimentella data hämmar virusets tillväxt i vävnadskultur. Hydrokortison, liksom lidas, främjar resorption av infiltrat, mildare vävnadsärrbildning och en minskning av neovaskularisering.

Patienter med ögonherpes ordineras diadynamiska strömmar, mikrovågsugn, ultraljudsbehandling och fonofores av medicinska substanser, särskilt interferon och dexametason. Magnetoterapi utförs. OV Rzhechitskaya och LS Lutsker (1979) föreslår att man använder ett alternerande magnetfält (AMF) med sinusform i kontinuerligt läge. Antalet sessioner är från 5 till 20. Det har bevisats att ett alternerande magnetfält ökar hornhinnans permeabilitet, vilket möjliggör en mer aktiv administrering av olika medicinska substanser i ögat. Denna metod kallas magnetoelektrofores. Vid svår herpeskeratit kan magnetoelektrofores användas, särskilt för att administrera 5-jod, 2-deoxiuridin.

Möjligheterna till kryoterapi för keratit bör särskilt diskuteras. Det utförs under instillationsanestesi med 1% dikainlösning, varannan dag. Upp till 10 procedurer föreskrivs för en behandlingskur. Vävnadsfrysningen är 7 sekunder. Kryo-spetsen avlägsnas under upptiningsperioden. Vissa ögonläkare lockas av trepanoneurotomi. Metoden förhindrar bildandet av ihållande och grova opaciteter i hornhinnan. Vid perforation av hornhinnan, ihållande sår och ofta återkommande keratit indikeras keratoplastik. Tyvärr bidrar denna åtgärd inte till att förebygga återfall av keratit. Återfall förekommer oftare i området kring transplantatets gränsring. De senaste årens framgångar med problemet med hornhinnetransplantation baserad på mikrokirurgiska tekniker, utvecklingen av sömlösa metoder för att fixera transplantatet med biolim (gammaglobulin) eller en mjuk hydrogelkontaktlins har gjort keratoplastikkirurgi till den huvudsakliga metoden vid komplex behandling av herpesskador på hornhinnan, som uppstår vid vävnadsförfall.

Ibland i praktiskt arbete finns det behov av kirurgiskt ingrepp på ett ögonglob som tidigare har drabbats av en herpesinfektion. I detta fall, efter ett inflammationsutbrott, bör det ta 3-4 månader. Före ingreppet är det lämpligt att använda interferon i kombination med någon interferonogen (en kur med pyrogena injektioner). På senare år har laser-argonkoagulation använts för herpes hornhinnesår, vilket skapar en temperatur på upp till 70 °C i strålningsexponeringszonen. Laserkoagulation främjar mildare ärrbildning och har en virusstatisk effekt. Experimentella studier har visat att den vad gäller terapeutisk effektivitet är överlägsen injektionsspruta och kryoterapi, vilket minskar patientens behandlingstid med 2-3 gånger. Laserkoagulation motiverar sig också vid läkemedelsresistenta former av oftalmisk herpes.

Det bör noteras att även efter framgångsrik behandling av svår herpetisk keratit observeras en minskning av hornhinnans känslighet (särskilt i det intakta ögat) under många år, liksom svaghet i epitelhöljet på den sjuka hornhinnan, och ibland dess avstötning. Behandling av sådana tillstånd, kallade postherpetiska epiteliopatier, är för närvarande dåligt utvecklad. Vitaminer i grupp A och B, kryoinflation, elektrofores av novokain, lysozym i droppar, användning av dexametasondroppar i mikrodoser (0,001 %) och laserkoagulation är indicerade. Antivirala läkemedel är olämpliga att förskriva i dessa fall.

Komplex behandling av patienter med oftalmisk herpes ger positiva resultat i 95% av fallen. Emellertid vet varje ögonläkare att att stoppa den herpetiska processen inte innebär ett fullständigt botemedel med en garanti för frånvaro av eventuella återfall av oftalmisk herpes.

Förebyggande av återfall av sjukdomen och frågor om förebyggande intar en viktig plats i problemet med herpetisk ögonsjukdom. Trots klinisk återhämtning dikterar förekomsten av latent herpesinfektion i kroppen behovet av att utesluta negativa effekter av den yttre miljön. Det är nödvändigt att undvika hypotermi. Förkylningar, ögonskador, fysisk och psykisk överansträngning är extremt farliga - alla faktorer som bidrar till en minskning av kroppens resistens och en minskning av antiviral immunitet. Vid frekventa, ibland årliga, återfall av ögonherpes, främst keratit och irit, är användning av ett antiherpetiskt polyvaccin indicerat. Behandling bör inte påbörjas under den akuta perioden av processen. Efter att alla kliniska tecken på inflammation har försvunnit är det nödvändigt att vänta 1 månad och först då påbörja vaccinationskursen. Detta beror på att även när vaccinationen utförs i kyla, dvs. mellan återfallsperioder, är en förvärring av processen möjlig, vilket kräver avbrott i vaccinationen och utnämning av desensibiliserande och antiviral behandling.

Metoden för återfallsbehandling består av intradermal injektion (på underarmens insida) av 0,1-0,2 ml polyvaccin med bildandet av en papule med ett "citronskal". 5 injektioner ges med ett intervall på 2 dagar mellan dem. Den första vaccinationskuren bör utföras på sjukhus, och nästa, efter 3-6 månader (under det första året) kan utföras polikliniskt. Därefter utförs kurerna endast polikliniskt en gång var 6:e månad. Användning av herpespolyvaccin utesluter inte lokal förebyggande av oftalmisk herpes. En förebyggande åtgärd för nästa möjliga återfall av keratit är instillation av interferonogener (pyrogenal med en hastighet av 1000 MPD, dvs. 1 ml per 10 ml destillerat vatten, eller Poludan med en hastighet av 200 mcg per 5 ml destillerat vatten). En viktig roll i kampen mot olika kliniska manifestationer av ögonpatologi orsakad av herpes simplexvirus tillhör dispensärtjänsten (alla patienter som lider av frekventa återfall bör vara under dispensärövervakning).

Det är inte mindre viktigt att känna till en annan herpetisk infektion i ögat och dess bihang, kallad bältros (herpes zoster). Sjukdomen tillhör kategorin kutan och uppträder med uttalat neuralgiskt smärtsyndrom, vilket förklaras av virusets tropism till nervvävnad och hud. Under senare år har det fastställts att det finns två typer av neurodermotropiskt filtrerbart virus, vilket bestämmer den kliniska bilden av bältros och den kliniska bilden av en barnsjukdom - vattkoppor. Fall av infektion hos barn med vattkoppor från patienter med bältros har blivit tydliga. Inkubationen av bältros varar 2 veckor, sjukdomen uppträder oftare på hösten eller våren och lämnar efter sig en stark immunitet, praktiskt taget utan återfall. Faktorer som framkallar bältros inkluderar infektionssjukdomar, trauma, berusning, exponering för kemikalier, livsmedel, läkemedel, särskilt med en allergisk predisposition för dem. Sjukdomen föregås av letargi, apati, huvudvärk och en ökning av kroppstemperaturen. Efter detta, i ett visst område, beroende på vilket intervertebralganglion och nervstammen som sträcker sig därifrån som är drabbade (oftast III- eller VII-nerverna), uppstår hyperemi i huden, dess svullnad med bildandet av papler och vesiklar. Vesiklarna öppnas vanligtvis inte. De kan fyllas med pus, blod. Senare uppstår skorpor i stället för vesiklarna, som faller av i slutet av den 3:e veckan. På platser med papler och vesiklar kvarstår bucklor (koppor), liknande de som ibland förekommer hos barn som har haft vattkoppor. Huden på platser där lavelementen finns är överdrivet pigmenterad eller omvänt depigmenterad. Processen åtföljs av svår neuralgisk smärta, i kombination med uttalad hypestesi eller smärtlindring av brunsten i det drabbade området. Herpes kännetecknas av att utslagen endast är placerade på ena sidan av kroppen utan att flyttas till den andra.

Detsamma gäller för skada på oftalmiska nerven, vilket förekommer i 10 % av fallen med herpes zoster på andra platser. Processen utvecklas i oftalmiska nervens förgreningszon (huden på övre ögonlocket, pannan, tinningen och hårbotten till mittlinjen). I 50 % av fallen, dvs. nästan varannan patient, med oftalmisk lokalisering av herpes zoster, blir ögat sjukt. Herpetisk konjunktivit, keratit, iridocyklit kan förekomma. Detta beror på att vissa grenar av nasociliärnerven (nämligen de långa ciliärnerverna), som bildas som ett resultat av förgrening av oftalmiska nervstammen, utför funktionen av sensorisk och trofisk innervation.hornhinna, iris och ciliarkroppen, som penetrerar in i synnerven genom senhinnan in i det periokoroidala utrymmet. När dessa grenar är involverade i den inflammatoriska processen uppstår en klinisk bild av herpeskeratit, ibland iridocyklit, som har egenskaper karakteristiska för keratit och iridocyklit vid infektion med herpes simplexvirus.

För att förutsäga spridningen av bältros till ögonvävnaden är det nödvändigt att noggrant övervaka hudens tillstånd i området kring ögonlockens inre hörn och under ögonlockens inre kommissur. Faktum är att den känsliga innervationen av dessa hudområden utförs av subblocknerven, som, liksom de långa ciliärnerverna, utgår från nasociliärstammen. Uppkomsten av hyperemi i huden, dess infiltration i de angivna områdena, utslag av herpeselement här indikerar subblocknervens inblandning i processen, varefter de långa ciliärnerverna vanligtvis påverkas med uppkomsten av patologiska förändringar på ögongloben.

Snabba åtgärder i form av ökad antiviral och desensibiliserande behandling, lokal applicering av exogent interferon och interferonogener kan förhindra utvecklingen av en virusinfektion i ögat. Vid orbital lokalisering av bältros bör ögonläkaren samordna utnämningen av allmän behandling med en neurolog och hudläkare. För att lindra smärta förskrivs vanligtvis en 50% lösning av analgin intramuskulärt, 1-2 ml. Användning av bredspektrumantibiotika, vitamin B1, 1 ml av en 6% lösning intramuskulärt varannan dag, som bör alterneras med vitamin B12, 200 mcg, är indicerat. Hudområden som drabbats av herpes smörjs in med briljantgrönt, Castellani-vätska, ibland en 2% lösning av tannin, 1% lösning av silverkväve. Bevattning av herpeszonen med en interferonlösning är användbar.

Behandling av keratit, iridocyklit, motsvarar den behandling som föreskrivs för ögonskador orsakade av herpes simplexvirus. Vid behandling av en patient med bältros är det nödvändigt att komma ihåg behovet av att isolera barn från honom, eftersom, som nämnts ovan, bältrosvirus och vattkoppsvirus är nästan identiska i många egenskaper.