Behandling av njurskada vid Wegeners granulomatos

I ett naturligt förlopp utan behandling har ANCA-associerad vaskulit en ogynnsam prognos: innan immunsuppressiva läkemedel infördes i klinisk praxis dog 80 % av patienterna med Wegeners granulomatos under sjukdomens första år. I början av 1970-talet, innan cytostatika började användas i stor utsträckning, var 5-årsöverlevnaden 38 %. Med användning av immunsuppressiv behandling för Wegeners granulomatos har prognosen för denna sjukdom förändrats: användningen av aggressiva terapeutiska regimer gör det möjligt att uppnå effekt hos 90 % av patienterna, varav 70 % upplever fullständig remission med återställande av njurfunktionen eller dess stabilisering, försvinnande av hematuri och extrarenala tecken på sjukdomen.

Eftersom prognosen beror på tidpunkten för behandlingsstart för Wegeners granulomatos är huvudprincipen för behandlingen att den påbörjas tidigt, även om det inte finns några morfologiska och serologiska data.

Behandling av ANCA-associerad vaskulit med njurpåverkan har tre faser: induktion av remission, underhållsbehandling och behandling av exacerbationer. De bästa resultaten uppnås med behandling med cyklofosfamid i kombination med glukokortikoider.

• Induktion av remission.
  • För att inducera remission används pulsbehandling med metylprednisolon i en dos av 500-1000 mg intravenöst i 3 dagar, följt av prednisolon oralt i en dos av 1 mg/kg kroppsvikt per dag i minst 1 månad. Därefter minskas dosen prednisolon gradvis till en underhållsdos: vid 6 månaders behandling - 10 mg/dag.
  • Cyklofosfamid förskrivs som pulsbehandling med 800–1000 mg intravenöst en gång i månaden eller oralt i en dos av 2–3 mg/kg kroppsvikt per dag (150–200 mg/dag) i 4–6 månader.
  • I det initiala behandlingsskedet är samtidig "puls"-behandling med metylprednisolon och cyklofosfamid motiverad. Doserna av läkemedlet beror på patientens tillstånds svårighetsgrad och svårighetsgraden av njursvikt: metylprednisolon ordineras i en dos av högst 500 mg intravenöst i 3 dagar, cyklofosfamid - 400-600 mg intravenöst en gång till patienter med svår arteriell hypertoni, elektrolytrubbningar, med en glomerulär filtrationshastighet på mindre än 30 ml/min, till patienter som är benägna att utveckla infektioner och cytopeni. Intervallet mellan pulsbehandlingstillfällen i sådana situationer bör minskas till 2-3 veckor.
• Underhållsbehandling av Wegeners granulomatos.
  • Om sjukdomsremission uppnås efter 6 månaders behandling reduceras dosen cyklofosfamid till en underhållsdos (100 mg/dag), som patienten tar i minst ytterligare ett år. Ett alternativt underhållsbehandlingsalternativ är att ersätta cyklofosfamid med azatioprin i en dos av 2 mg/kg kroppsvikt per dag.
  • Den optimala behandlingstiden med cytostatika har inte fastställts. I de flesta fall kan behandlingen begränsas till 12 månader, och om klinisk och laboratoriemässig remission uppnås bör läkemedlen sättas ut, varefter patienten bör fortsätta att vara under överinseende av en specialist. Med denna behandlingsregim är dock remissionstiden vanligtvis kort. Därför rekommenderas fortsatt behandling med cytostatika i ytterligare 12–24 månader efter uppnådd remission, vilket avsevärt minskar risken för exacerbationer. Båda behandlingarna med cyklofosfamid (pulsbehandling och oral administrering) är lika effektiva för att undertrycka vaskulitaktiviteten i början av behandlingen. Frekvensen av exacerbationer är dock högre och remissionstiden kortare hos patienter som behandlas med ultrahöga doser läkemedel intravenöst, och därför är det lämpligt att byta till oral cyklofosfamid efter flera pulsbehandlingstillfällen.
  • Plasmaferesens roll vid behandling av "dåligt immunförsvar" associerade ANCA-relaterade vaskuliter är oklar. Man tror att vid Wegeners granulomatos är plasmaferes indicerat i fall av snabb utveckling av njursvikt (kreatininkoncentrationen i blodet är mer än 500 μmol/l) och förekomst av potentiellt reversibla förändringar i njurbiopsin. Det rekommenderas att genomföra 7–10 plasmaferessessioner med utbyte av 4 l plasma under 2 veckor. Avsaknaden av en positiv effekt under denna period gör fortsatt användning av metoden olämplig.
• Behandling av exacerbationer. Trots adekvat behandling vid sjukdomsdebut utvecklar 40 % av patienterna exacerbationer i genomsnitt 18 månader efter avslutad behandling. Vanligtvis observeras samma lesioner som vid sjukdomsdebut, men involvering av nya organ är också möjligt. Exacerbation av glomerulonefrit manifesteras av mikrohematuri och försämrad njurfunktion. Det rekommenderas inte att betrakta fluktuationer i proteinuri som ett tillförlitligt tecken på exacerbation, eftersom måttlig proteinuri är möjlig vid utveckling av glomeruloskleros. Behandling av Wegeners granulomatos och exacerbationer kräver samma terapeutiska tillvägagångssätt som används vid sjukdomsdebut. För att övervaka aktiviteten av Wegeners granulomatos och i tid påbörja behandling av exacerbationer föreslås en studie av ANCA-titern i dynamik. Enligt olika författare observeras en ökning av ANCA-titrar under en exacerbation av sjukdomen hos 25-77% av patienterna, men ANCA-titrar bör inte användas som en avgörande faktor för att fastställa indikationer för att återuppta immunsuppressiv behandling eller dess avbrytande, eftersom hos ett antal patienter en exacerbation inte åtföljs av en ökning av ANCA-titrar, och ihållande höga titrar noteras hos individer med tydlig klinisk remission.

Njurersättningsterapi

Nästan 20 % av patienterna med Wegeners granulomatos behöver hemodialys vid diagnos. Hos hälften av dem är hemodialys en tillfällig åtgärd som kan avbrytas inom 8–12 veckor. I början av denna typ av behandling är det dock nästan omöjligt att avgöra hos vilka patienter immunsuppressiv behandling av Wegeners granulomatos, utförd parallellt, kommer att leda till återställande av njurfunktionen och att behovet av hemodialys försvinner. Därefter utvecklar de flesta av dessa patienter terminal kronisk njursvikt inom en period av flera månader till 3–4 år. Patienter med Wegeners granulomatos som genomgår hemodialys på grund av terminal kronisk njursvikt uppvisar som regel inga extrarenala tecken på vaskulitaktivitet och behöver inte underhållsbehandling med immunsuppressiv behandling; i vissa fall utvecklas dock exacerbationer av sjukdomen, vilket fungerar som en indikation för återupptagande av aktiv behandling med glukokortikoider och cytostatika, vars regim justeras beroende på hemodialysregimen.

Njurtransplantation har nu utförts på ett litet antal patienter med Wegeners granulomatos.