Behandling av njurskador med Wegeners granulomatos

Under det naturliga förloppet av terapi i frånvaro av ANCA-associerad vaskulit har en dålig prognos: före införandet i klinisk praxis av immunosuppressiva läkemedel under det första året av sjukdomen har dött 80% av patienterna med Wegeners granulomatos. I början av 1970-talet före den utbredda användningen av cytotoxiska läkemedel var 5-års överlevnad 38%. Om du använder immunosuppressiv behandling av Wegeners granulomatos prognosen för denna sjukdom har förändrats: användning av aggressiva terapeutiska regimer kan uppnå effekten av 90% av patienterna, varav 70% hade fullständig remission med återställande av njurfunktion eller dess stabilisering, försvinnandet av hematuri och extrarenala tecken på sjukdom.

Eftersom prognosen beror på starten av behandlingen för Wegeners granulomatos är huvudprincipen för behandling den tidiga inledningen, även om det inte finns några data om morfologiska och serologiska studier.

Behandling av ANCA-associerade vaskulider med njurskada har tre faser: remissionsinduktion, underhållsbehandling och behandling av exacerbationer. De bästa resultaten erhölls med cyklofosfamid i kombination med glukokortikoider.

• Induktion av remission.
  • För induktion av remission metylprednisolon pulsterapi appliceras i en dos av 500-1000 mg intravenöst under 3 dagar följt ändamålet oral prednisolon vid en dos av 1 mg / kg kroppsvikt per dag i minst en månad. Därefter reduceras dosen av prednisolon gradvis till underhåll: efter 6 månaders behandling - 10 mg / dag.
  • Cyklofosfamid administreras i form av pulsterapi av 800-1000 mg intravenöst en gång varje 1 månad, eller månadsvis oral dos av 2-3 mg / kg kroppsvikt per dag (150-200 mg / dag) under 4-6 månader.
  • I det inledande skedet av behandling är motiverad genom att hålla en engångs "puls" -therapy metylprednisolon och cyklofosfamid. Doser beror på svårighetsgraden hos patienten, svårighetsgraden av njurinsufficiens: metylprednisolon administreras i en dos som inte överstiger 500 mg intravenöst under 3 dagar, cyklofosfamid - 400-600 mg en gång intravenöst i patienter med allvarlig arteriell gpertenziey, elektrolyt störningar med glomerulär filtrationshastighet av mindre än 30 ml / min, hos patienter som är benägna att utveckla infektioner och cytopeni. Intervaller mellan sessioner av pulsbehandling i sådana situationer bör minskas till 2-3 veckor.
• Stödande behandling av Wegeners granulomatos.
  • Om efter 6 månaders behandling sänks sjukdomen, minskas dosen cyklofosfamid till en underhållsdos (100 mg / dag), som patienten tar i minst 1 år. Ett alternativ till underhållsbehandling är ersättning av cyklofosfamid med azatioprin i en dos av 2 mg / kg kroppsvikt per dag.
  • Den optimala behandlingstiden med cytostatika är inte bestämd. I de flesta fall kan terapi begränsas till 12 månader och, om klinisk laboratorieavgift uppnås, ska droger avbrytas, varefter patienten ska vara under överinseende av en specialist. Med denna behandling är emellertid varaktigheten av remission vanligtvis liten. När remission uppnås rekommenderas därför behandling med cytostatika att fortsätta under ytterligare 12-24 månader, vilket signifikant minskar risken för exacerbationer. Båda administrationssätten för cyklofosfamid (i form av pulsterapi och intag) är lika effektiva för att undertrycka aktiviteten av vaskulit vid behandlingens början. Emellertid är frekvensen av exacerbationer av ovanstående, och varaktigheten av remission mindre än hos patienter behandlade med ultrahöga doser av intravenösa droger, och därför efter flera sessioner pulsterapi är det lämpligt att gå till mottagningen av cyklofosfamid inuti.
  • Plasmaferesens roll vid behandling av "lågimmun" ANCA-associerad vaskulit är oklart. Det förmodas att i Wegeners granulomatos plasmaferes visas i fall av snabb utveckling av njursvikt (kreatinin-koncentration i blod över 500 pmol / L), och njurbiopsi i närvaro av potentiellt reversibla förändringar. Det rekommenderas att genomföra 7-10 sessioner av plasmaferes med ersättning av 4 liter plasma i 2 veckor. Bristen på en positiv effekt i dessa termer gör vidare tillämpningen av metoden opraktisk.
• Behandling av exacerbationer. Trots korrekt behandling tidigt i sjukdomsförloppet, 40% av patienterna utvecklar akut i genomsnitt 18 månader efter avslutad behandling. Vanligtvis noteras samma skador samtidigt som i början av sjukdomen, men det är också möjligt att involvera nya organ. Förstöring av glomerulonephritis manifesteras av mikrohematuri och nedsatt njurfunktion. Det rekommenderas inte att överväga fluktuationer proteinuri tillförlitlig tecken på försämring, som är möjlig med måttlig proteinuri glomeruloskleros utveckling. Behandling av Wegeners granulomatos och exacerbationer kräver samma terapeutisk metod, som används i början av sjukdomen. För att övervaka Wegener granulomatos aktivitet och tidig behandling av exacerbationer erbjuda bedriva forskning ANCA titer i dynamiken. Enligt olika författare, noteras ANCA titer höjning under exacerbation av sjukdomen i 25-77% av patienterna, bör emellertid ANCA titrar inte användas som en avgörande faktor för att bestämma de indikationer för återupptagande av immunsuppressiv behandling, eller upphävs, eftersom ett antal patienter förvärrade inte åtföljs av en ökning ANCA-titer , och persistensen av höga titrar noterades hos individer med en tydlig klinisk remission.

Renal Replacement Therapy

Nästan 20% av patienterna med Wegeners granulomatos är nödvändig hemodialys vid tidpunkten för diagnos. Hälften av dem hemodialys - en tillfällig åtgärd, som lyckas stanna för 8-12 veckor. Men i början av den här typen av behandling är nästan omöjligt att avgöra vilken av immunosuppressiv behandling av patienter med Wegeners granulomatos, utföras parallellt, kommer att leda till en återhämtning av njurfunktion och försvinnandet av behovet av hemodialys. I framtiden, de flesta av dessa patienter i en period av flera månader till 3-4 år att utveckla terminal kronisk njursvikt. Patienter med Wegeners granulomatos, genomgår hemodialys i samband med terminal kronisk njursvikt har vanligtvis extrarenala tecken på vaskulit aktivitet och inte kräver underhåll immunsuppressiv behandling, men i vissa fall utvecklat akut sjukdom, vilket är en indikation för att återuppta aktivt behandling med glukokortikoider och cytostatika, vars regimer justeras beroende på hemodialysen.

Njurtransplantation utförs för närvarande hos ett litet antal patienter med Wegeners granulomatos.