Behandling och förebyggande av mekoniumaspirationssyndrom

Intrapartum amnioninfusion i närvaro av mekonium i vätskan

Denna procedur är mest indicerad vid fostervatten som är kraftigt färgat med mekonium. Resultaten från fyra randomiserade studier från senare år har bearbetats med hjälp av en metaanalys av Hofmeyr. Som ett resultat konstaterades en minskning av frekvensen av kejsarsnitt för fosterindikationer (fosterdistress), en signifikant minskning av antalet nyfödda där mekonium var beläget i luftvägarna inte under stämbanden noterades, och mekoniumaspirationssyndrom var signifikant mindre frekvent. Inga perinatala dödsfall noterades vare sig i fostervatteninfusionsgruppen eller i kontrollgruppen.

Komplikationer av amnioninfusion inkluderar utveckling av uterin hypertonicitet och eventuellt neonatal andningssvikt.

Som bekant kan andnöd utvecklas omedelbart efter födseln. Symtomen uppträder dock oftast efter 12–24 timmar i form av cyanos, takypné, väsande andning, vidgning eller retraktion av interkostalrummen eller översträckning av bröstkorgen. Auskultation avslöjar grov väsande andning, lätt krepitation och förlängd utandning. Röntgenbildande visar områden med stora, oregelbundet formade mörkare färger som alternerar med områden med ökad transparens. Ofta ser lungorna emfysematösa ut, diafragman är tillplattad, lungbasen är mycket transparent och bröstkorgens anteroposterior storlek är förstorad. I hälften av fallen upptäcks vätska och luft i pleura och interlobära utrymmen. Pneumothorax utvecklas vanligtvis inom de första 24 timmarna, ofta spontant hos nyfödda som inte har fått artificiell ventilation. Det radiografiska symtomet på en "snöstorm" och kardiomegali är karakteristiska för riklig andning. Det bör noteras att det inte finns några radiografiska symtom som är patognomoniska för mekoniumaspiration, och det är ibland svårt att skilja det från lunginflammation och lungblödning. Den radiografiska bilden normaliseras vanligtvis efter 2 veckor, men ökad pneumatisering av lungorna och bildandet av pneumatocele kan observeras i flera månader.

Metabolisk acidos under de första timmarna efter födseln indikerar att det nyfödda barnet redan har kvävts. Initialt är minutventilationen normal eller till och med något ökad, men i mer allvarliga fall kräver utvecklingen av hyperkapni artificiell ventilation. Svårighetsgraden av hypoxemi beror till stor del på graden av lungskada, såväl som ihållande pulmonell hypertension. Medan milda fall kan hanteras med syrgasbehandling i flera timmar eller dagar, kan svåra fall utveckla andnöd eller kräva långvarig (dagar, veckor) artificiell ventilation. Andningskomplikationer som luftläckage, sekundär infektion och bronkopulmonell dysplasi förlänger återhämtningen. Kombinerade komplikationer, inklusive hypoxisk-ischemisk encefalopati, njursvikt, koagulopati och nekrotiserande enterokolit, orsakas av perinatal kvävning, inte av mekoniumaspiration.

Behandling av mekoniumaspirationssyndrom i förlossningsrummet

• suga upp innehållet i orofarynx omedelbart efter huvudets födelse tills barnet tar sitt första andetag;
• extra uppvärmning för barnet;
• avlägsnande av mekonium från mun, hals, näsgångar och mage efter barnets födelse;
• trakealintubation följt av sanering av trakeobronkialträdet;
• Manuell ventilation med Ambu-påse genom mask eller intubationstub.

Därefter bestäms metoden för syrgasbehandling: genom mask, syrgastält för mild aspiration; artificiell ventilation för massiv aspiration efter att mekonium avlägsnats från luftstrupen genom att injicera 1-2 ml steril isoton natriumkloridlösning i luftstrupen. Sanering under de första 2 timmarna av livet upprepas var 30:e minut med postural dränering och ryggmassage.

Förebyggande av mekoniumaspiration

För att förbättra möjligheterna att förebygga neonatalt aspirationssyndrom har en ny metod för intra-amniotisk perfusion av fostervätska under förlossningen med dess mikrofiltrering utvecklats och studerats.

Det bör betonas att i modern litteratur ägnas stor uppmärksamhet åt att bestämma koncentrationen av mekonium i fostervatten, vilket delas in i nyligen uttömt mekonium ("färskt"), vars ökning av koncentrationen kräver snabb tillförsel, och "gammalt". Således har forskare utvecklat en metod för spektrofotometrisk bestämning av mekoniumkoncentrationen i vatten med hjälp av principen att bestämma bilirubin vid hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda. Mekonium bestäms i spektrumet 410 nm (405-415 nm) och mängden kan fluktuera i konfidensintervall från 370 till 525 nm. Weitzner et al. utvecklade också en objektiv metod för att bestämma mekoniumhalten i vatten, eftersom mängden mekonium vanligtvis bestäms subjektivt, visuellt och delas in i två typer: mindre inblandning och betydande inblandning av mekonium i vatten. Författarna har utvecklat en enkel, snabb och billig metod för att bestämma mekonium i vatten ("Meconium crit") och dess koncentration i vatten. Metoden var följande: 15 g färskt mekonium från nyfödda (högst 3 timmar gammalt) togs, placerades i klart fostervatten och observerades i 15 minuter. Därefter späddes 15 g mekonium i 100 ml fostervatten och späddes sedan ut i en koncentration av 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g och 1,5 g per 100 ml fostervatten. Därefter späddes ytterligare 1 ml av varje prov med rent vatten (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml och 9 ml). 10 ml av mekonium- och vattenblandningen placerades i ett standardrör för bestämning av hematokrit, centrifugerades och sedan bestämdes mängden mekonium samtidigt som hematokriten bestämdes. Dessa metoder är viktiga, eftersom utvecklingen av aspirationssyndrom (cirka 2 %) kan leda till neonatal dödlighet hos mer än 40 % av nyfödda. I närvaro av så kallat "tjockt" mekonium ökar incidensen av komplikationer hos nyfödda. Därför utför ett antal författare amnioninfusion i närvaro av "tjockt" mekonium. Till skillnad från metoden enligt Molcho et al., som kräver en mycket stark utspädning av mekonium under den kliniskt signifikanta (1 g / 100 ml var den maximala koncentrationen), använder metoden enligt Weitzner et al. vanligtvis de koncentrationer av mekonium som observeras i klinisk praxis och kräver endast närvaro av en centrifug i förlossningsrummet. Kärnmagnetisk resonans används också för att bestämma mekonium i fostervatten. I två oberoende studier fastställde läkare närvaron av "tjockt" mekonium i fostervatten med hjälp av ekografi. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao utvecklade en ny metod för att bestämma mekonium i fostervatten med hjälp av monoklonala antikroppar med bestämning av en komponent av mekonium - ett glykoprotein av mucintyp. Horiuchi et al. isolerade och identifierade också zinkkoproporfyrin som den huvudsakliga fluorescerande komponenten i mekonium.

Arbetet av Davey, Becker, Davis beskriver nya data om mekoniumaspirationssyndrom: fysiologiska och inflammatoriska förändringar i en modell av nyfödda griskultingar. Det visas att mekoniumaspirationssyndrom orsakar en akut minskning av gasutbytet och dynamisk plasticitet i lungorna, vilken återgår till den initiala nivån efter 48 timmar. Endogen surfaktantfunktion hämmas också signifikant av mekonium. Alla tecken på lungskada var signifikant mer uttalade i gruppen djur med mekonium i vattnet. Enligt Kariniemi, Harrela är det senare mer associerat med placentainsufficiens jämfört med insufficiens av navelsträngsblodflödet. Baserat på dessa data bör fostervatteninfusion utföras så tidigt som möjligt i förlossningen, eftersom det samtidigt förbättrar fostrets tillstånd och förhindrar fosterlidande.

Det bör betonas att mekoniumaspirationssyndromet, enligt Parsons, förblir konstant inom 6,8-7%. Andra författare fastställer frekvensen till cirka 2%, trots aktiv sugning av mekonium från de övre luftvägarna. Samtidigt, i Carson et al.s arbete, där slemsugning inte utfördes, förblev frekvensen av aspirationssyndrom låg. Därför anser Goodlin att en mer effektiv metod för att behandla mekoniumaspirationssyndrom är att framkalla apné hos fostret med läkemedel, särskilt hos foster med ökad motorisk aktivitet i närvaro av mekonium i vattnet. Bekräftelse på lämpligheten av detta är Goodlins tidiga arbete, som fann att aspirationssyndrom inte förekommer hos nyfödda vars mödrar fick lugnande medel och narkotika. Denna fråga kräver dock ytterligare studier, eftersom frekvensen av mekoniumaspirationssyndrom fortfarande är hög än idag - upp till 7%.

Läkare har utvecklat följande metod för intra-amnionperfusion med mikrofiltrering. Amnionhålan kateteriseras med en dubbellumenkateter, varefter perfusion med barnets eget fostervatten påbörjas genom ett externt system innehållande mikrofilter med en håldiameter på 4 μm, med en hastighet av 10-50 ml/min tills barnet är fött. En tätningsmanschett förs till den presenterande delen av fostret, vilket möjliggör långvarig perfusion utan betydande förlust av fostervätska.

I 29 fall av betydande mekoniuminblandning i fostervattnet under förlossningens första skede skedde dess fullständiga rening 60–80 minuter efter perfusionens start i frånvaro av upprepad mekoniuminflöde. Upprepad mekoniuminflöde upptäcktes hos 14 kvinnor i förlossningen (49%). I dessa fall skedde även fullständig rening av perfusionssystemet inom 60–80 minuter. Parallellt med mikrofiltreringen av vattnet, med tanke på att närvaron av mekonium kan vara ett tecken på eventuell debut av fosterasfyxi, utfördes periodisk övervakning av fostrets tillstånd med hjälp av Zaling-testet. Tecken på fosterhypoxi upptäcktes hos 24 kvinnor i förlossningen baserat på pH, pO2 _och pCO2 _i fosterblodet. I dessa fall användes en av metoderna för behandling av fosterhypoxi med användning av antihypoxantia, antioxidanter och andra medel. Perfusionen fortsatte i fall med tillräcklig effektivitet av antihypoxisk behandling. Hos 22 kvinnor i förlossning (76%) med ett tillfredsställande fostertillstånd under förlossningen användes intra-amniotisk perfusionsmetod från det ögonblick mekonium detekterades till barnets födelse, med en genomsnittlig perfusionstid på 167 minuter.

De nyföddas tillstånd enligt Apgarskalan motsvarade 8–10 poäng i 18 fall (82 %), i 4 observationer (18 %) – 6–7 poäng. Det fanns inga fall av perinatal dödlighet. Inget andnödssyndrom eller yttre andningsstörningar upptäcktes hos barn under deras omfattande undersökning under de följande 10 dagarna.

Med tanke på den höga förekomsten av andningsstörningar hos nyfödda med närvaron av mekonium i fostervätskan, kan metoden för intra-amniotisk perfusion av fostervätska med dess mikrofiltrering bli en effektiv förebyggande metod vid detektering av en blandning av mekonium i vattnet under den första perioden av förlossningen och med tillräcklig behandling för hypoxiska tillstånd hos fostret, vilket ofta uppstår i dessa fall.