Mekoniumaspiration under förlossningen

Mekoniumaspiration under förlossningen kan orsaka kemisk pneumonit och mekanisk bronkial obstruktion, vilket leder till andningssvikt. Undersökning visar takypné, väsande andning, cyanos eller desaturation.

Diagnosen misstänks om barnet utvecklar andnöd efter födseln i närvaro av mekoniumfärgat fostervatten, och diagnosen bekräftas med lungröntgen. Behandling av mekoniumaspiration under förlossningen innebär att man suger ut innehållet i mun och näsa omedelbart efter födseln innan barnet tar sitt första andetag, följt av andningsstöd vid behov. Prognosen beror på de underliggande fysiologiska stressmekanismerna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till mekoniumaspiration under förlossningen

Fysiologisk stress under förlossningen (på grund av hypoxi orsakad av navelsträngskompression eller placentainsufficiens eller infektion) kan orsaka att mekonium passerar över i fostervattnet före födseln; mekoniumpassage sker hos cirka 10–15 % av födslarna. Under förlossningen aspirerar cirka 5 % av spädbarn som passerar mekonium ut mekoniet, vilket orsakar lungskada och andningssvikt, kallat mekoniumaspirationssyndrom.

Postmatura spädbarn födda med oligohydramnios löper risk för allvarligare former av sjukdomen eftersom det mindre utspädda mekoniet är mer benäget att orsaka luftvägsobstruktion.

Predisponerande faktorer:

• havandeskapsförgiftning, eklampsi;
• arteriell hypertoni;
• graviditet efter fullgången tid;
• diabetes mellitus hos modern;
• minskad fostermotorisk aktivitet;
• intrauterin tillväxthämning;
• mammas rökning;
• kroniska lungsjukdomar, hjärt-kärlsystemet.

Mekanismerna genom vilka aspiration inducerar det kliniska syndromet involverar troligen cytokinfrisättning, luftvägsobstruktion, inaktivering av surfaktanter och/eller kemisk pneumonit; underliggande fysiologiska stressfaktorer kan också vara involverade. Om fullständig bronkial obstruktion uppstår, uppstår atelektas; partiell obstruktion leder till luftinstängning, där luft kommer in i
alveolerna vid inandning men inte kan komma ut vid utandning, vilket leder till överinflation av lungorna och eventuell pneumotorax med pneumomediastinum. Fortsatt hypoxi kan leda till ihållande pulmonell hypertension hos det nyfödda barnet.

Även under förlossningen kan spädbarn aspirera vernix caseosa, fostervätska eller moderns eller fostrets blod, vilket kan leda till andnöd och tecken på aspirationspneumoni på lungröntgen.

Behandlingen är stödjande; om bakteriell infektion misstänks bör odlingar tas och antibakteriell behandling påbörjas.

Patogenes

Hypoxi och andra former av intrauterin stress hos fostret framkallar ökad tarmperistaltik, avslappning av den yttre analsfinktern och passage av mekonium. Med ökande graviditetsålder ökar denna effekt. Det är därför man, när man färgar OPV med mekonium vid födseln av ett för tidigt barn, bör beakta att han led av svårare hypoxi än en nyfödd efter fullgången tid.

Förekomsten av konvulsiva inhalationer hos fostret under hypoxi under den prenatala eller intranatala perioden kan leda till aspiration av mekoniumvätska. Penetration av mekonium i de distala delarna av luftvägarna orsakar deras fullständiga eller partiella obstruktion. I områden av lungorna med fullständig obstruktion bildas atelektas, vid partiell obstruktion bildas "luftfällor" och översträckning av lungorna (ventilmekanism), vilket ökar risken för luftläckage med 10-20 %.

Två faktorer spelar roll i utvecklingen av aspirationspneumoni: bakteriell - på grund av den låga bakteriedödande effekten av mekanisk OPV - och kemisk - på grund av mekanisk verkan på bronkialträdets slemhinna (pneumonit). Bronkiolödem uppstår, lumen i de små bronkerna förträngs. Ojämn ventilation av lungorna på grund av bildandet av områden med partiell obstruktion av luftvägarna och den åtföljande lunginflammationen orsakar allvarlig hyperkapni och hypoxemi. Hypoxi, acidos och lungdistension orsakar en ökning av kärlmotståndet i lungorna. Detta leder till höger-vänster-shuntning av blod i nivå med förmak och artärgång och ytterligare försämring av blodets syremättnad.

Symtom på mekoniumaspiration under förlossningen

Symtom på mekoniumaspiration kan variera beroende på hur allvarlig hypoxi är, mängden och viskositeten hos det aspirerade fostervattnet. Som regel föds barn med en låg poäng på Apgar-skalan. Under de första minuterna och timmarna i livet noteras depression av centrala nervsystemets funktioner i samband med perinatal hypoxi.

Aspiration av stora mängder fostervätska hos en nyfödd orsakar akut luftvägsobstruktion, vilket manifesterar sig som djupa, kippande andetag, cyanos och nedsatt gasutbyte.

När fostervatten aspireras in i de distala luftvägarna utan fullständig obstruktion utvecklas mekoniumaspirationssyndrom på grund av ökat luftvägsmotstånd och bildandet av "luftfällor" i lungorna. De viktigaste symtomen på detta tillstånd är takypné, utvidgning av näsan, interkostala retraktioner och cyanos. Hos vissa barn utan akut luftvägsobstruktion kan kliniska manifestationer av mekoniumaspiration uppträda senare. I sådana fall observeras milt mekoniumaspirationssyndrom omedelbart efter födseln, vars manifestationer ökar under flera timmar i takt med att den inflammatoriska processen utvecklas. När "luftfällor" bildas i lungorna ökar bröstkorgens anteroposterior storlek avsevärt. Auskultation avslöjar fuktiga raller av olika storlekar och stridorandning.

Vid gynnsamt förlopp, även vid massiv aspiration, normaliseras röntgenbilden vid den andra veckan, men ökad pneumatisering av lungorna, områden med fibros och pneumatocele kan kvarstå i flera månader. Dödligheten vid mekoniumaspiration och för tidig sanering av trakeobronkialträdet når 10 % på grund av komplikationer (luftläckage, infektioner).

Tecken på mekoniumaspiration inkluderar takypné, utvidgning av näsan, tillbakadragna bröstväggar, cyanos och minskad syremättnad, rassel och gröngul färgning av strängen, nagelbädden och huden. Mekoniumfärgning kan också ses i orofarynx och (om intuberad) i larynx och luftstrupe. Nyfödda med luftinstängsel kan ha en tunnformad bröstkorg och symtom och tecken på pneumothorax, interstitiellt lungemfysem och pneumomediastinum.

Diagnos av mekoniumaspiration under förlossning

Diagnosen misstänks om det nyfödda barnet uppvisar tecken på andnöd vid förlossningen med mekoniumfärgat fostervatten, och bekräftas av lungröntgen som visar hyperventilation med områden med atelektas och tillplattad diafragma. Vätska kan ses i de interlobulära områdena och pleurarummet, och luft kan finnas i mjukvävnaderna och mediastinum. Eftersom mekonium kan främja bakterietillväxt, och mekoniumaspirationssyndrom är svårt att skilja från bakteriell lunginflammation, bör även blododlingar och trakealaspirat tas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av mekoniumaspiration under förlossningen

Omedelbar behandling, som är indicerad för alla spädbarn med mekoniumfärgat fostervatten, inkluderar kraftig sugning av mun och nasofarynx med hjälp av en De Li-anordning omedelbart efter att barnets huvud kommit ut och innan barnet tar sitt första andetag och gråter. Om sugning inte avslöjar mekonium i vätskan och barnet verkar piggt, är observation utan ytterligare ingripande indicerad. Om barnet har andningssvårigheter eller andningsdepression, minskad muskeltonus eller bradykardi (mindre än 100 slag per minut) bör endotrakeal intubation med en 3,5- eller 4,0-mm-slang utföras. En mekoniumaspirator ansluten till en elektrisk sugpump ansluts direkt till endotrakealtuben, som sedan fungerar som en sugkateter. Sugning fortsätter tills endotrakealtuben avlägsnas. Reintubation och endotrakeal prolaps är indicerat om andningssvikt kvarstår, följt av mekanisk ventilation och intensivvård vid behov. Eftersom endotrakeal prolaps ökar risken för pneumothorax är regelbunden uppföljning (inklusive fysisk undersökning och lungröntgen) viktig för att upptäcka dessa komplikationer. De bör vara en primär faktor att beakta hos barn med endotrakeal prolaps vars blodtryck, mikrocirkulation eller syremättnad plötsligt försämras.

Ytterligare behandling för mekoniumaspiration under förlossningen kan inkludera surfaktant för spädbarn i mekanisk ventilation med hög syreförbrukning, vilket kan minska behovet av extrakorporeal membranoxygenering. Antibakteriell behandling är indicerad för mekoniumaspiration, eftersom det främjar bakterietillväxt. De börjar med cefalosporiner och aminoglykosider. Ofta har barn med mekoniumaspiration under den första levnadsdagen pulmonell hypertension, hypovolemi, patologisk acidos, hypoglykemi, hypokalcemi, etc. Det är nödvändigt att övervaka nivån av glykemi, syra-basbalans (ABB), EKG, blodtryck och basiska elektrolyter med efterföljande korrigering. Som regel matas inte barn under den första dagen; från den andra levnadsdagen är det lämpligt att starta enteral matning med hjälp av en nippel eller sond, beroende på tillståndets svårighetsgrad. Om enteral matning är omöjlig utförs infusionsbehandling.

Behandling av luftläckagesyndrom, en komplikation av luftinstängning, diskuteras nedan.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder börjar med att identifiera ovanstående predisponerande faktorer och korrigera dem. Om det finns en hög risk för fosterhypoxi under förlossningen övervakas fostrets tillstånd. Om bedömningsresultaten indikerar ett kritiskt tillstånd hos fostret indikeras förlossning med den lämpligaste metoden (kejsarsnitt, obstetrikstång).

Poliklinisk observation

Poliklinisk observation av barn som har genomgått mekoniumaspiration utförs av en lokal barnläkare (en gång i månaden), en neurolog och en ögonläkare (en gång var tredje månad).

[ 8 ], [ 9 ]

Vad är prognosen för mekoniumaspiration under förlossningen?

Mekoniumaspiration under förlossningen har generellt en gynnsam prognos, även om det finns variationer beroende på de underliggande fysiologiska stressfaktorerna; den totala dödligheten är något ökad. Spädbarn med mekoniumaspirationssyndrom kan ha ökad risk att utveckla astma senare i livet.