Behandling av komplikationer vid cystisk fibros

Mekoniumileus

Hos nyfödda, vid diagnostisering av mekoniumileus utan perforation av tjocktarmsväggen, administreras kontrastlavemang med en högosmolär lösning. Vid utförande av kontrastlavemang är det nödvändigt att säkerställa att lösningen når ileum. Detta stimulerar i sin tur frisättningen av vätska och kvarvarande mekonium i tjocktarmslumen. Vid mekoniumileus bör flera kontrastlavemang administreras, kombinerat med intravenös administrering av en stor mängd vätska. Ett kontrastlavemang är en relativt farlig procedur, så de utförs endast av erfarna läkare och endast på sjukhus, där det är möjligt att utföra akut kirurgi vid behov.

Oftast genomgår nyfödda med mekoniumileus kirurgiskt ingrepp, under vilket:

• rengöra de proximala och distala delarna av tarmen;
• tvätta ut så mycket mekium som möjligt;
• resekera nekrotiska eller skadade områden i tarmen.

Operationerna avslutas med placering av en dubbel enterostomi eller entero-enterostomi, vilken vanligtvis stängs när en stabil avföring återställs. Detta möjliggör adekvat tarmsköljning under den postoperativa perioden.

Dödligheten hos nyfödda med mekoniumileus överstiger inte 5 %. Cystisk fibros hos dessa barn är dock vanligtvis ganska allvarlig.

Distal tunntarmsobstruktion

I lindriga fall kan användning av laktulos eller acetylcystein ha god effekt.

Acetylcystein tas oralt med 200–600 mg 3 gånger dagligen tills symtomen försvinner.

Laktulos tas oralt tills symtomen försvinner, 2 gånger om dagen, med en dos av:

• barn under ett år - 2,5 ml;
• barn 1-5 år - 5 ml;
• barn 6-12 år - 10 ml.

Om barnets tillstånd är allvarligt är det nödvändigt:

• utför endast behandling på sjukhus och under överinseende av en kirurg;
• övervaka patientens kropps elektrolyt- och vattenbalans;
• administrera stora mängder elektrolytlösningar (används för att rengöra tarmarna före operation eller röntgen);
• utför kontrastlavemang med en högosmolär lösning.

I svåra fall av patientens tillstånd bör 20–50 ml 20 % acetylcysteinlösning och 50 ml natriumklorid tillsättas till kontrastlavemang två gånger dagligen.

Det kan ta flera dagar innan tarmarna är helt renade från avföring. Adekvat behandling av patienten i framtiden kräver justering av dosen av pankreatiska enzymer och noggrann övervakning av patientens tillstånd över tid. Vid behov bör laxermedel tas, men endast under en viss tidsperiod.

Kirurgi är endast nödvändigt om obstruktionen är irreversibel. Man bör komma ihåg att förutom distal tunntarmsobstruktion kan patienter med cystisk fibros även drabbas av invagination, blindtarmsinflammation och Crohns sjukdom.

Leverskador

Tyvärr har effektiva metoder för behandling och förebyggande av leverskador vid cystisk fibros utvecklats. Effektiviteten av att använda ursodeoxicholsyra när de första kliniska och laboratorietecknen på leverskada uppträder har bevisats.

Ursodeoxicholsyra tas oralt före sänggåendet med en dos av 15–30 mg/kg av patientens vikt per dag. Dosen och behandlingstiden bör bestämmas individuellt för varje patient.

Vid portalhypertensionsyndrom som utvecklats mot bakgrund av levercirros utförs endoskopisk skleroterapi eller ligering av åderbråck i matstrupen, samt portokaval shuntning med efterföljande levertransplantation för att förhindra blödning.

Möjliga behandlingsmetoder för leverskador vid cystisk fibros

Överträdelse	Lösningar	Försök till korrigering
Störning av MVTP-genens struktur, förändring i MVTP-proteinets struktur	Introducera en hälsosam gen	Genterapi för levern
Ökad viskositet av galla	Minskning av viskositet	Koleretika. ursodeoxicholsyra
Retention av hepatotoxiska gallsyror	Ersätta dem med giftfria gallsyror	Ursodeoxicholsyra
Överdriven produktion av fria radikaler och lipidperoxidation	Ökad aktivitet i antioxidantsystemet	Betakaroten, vitamin E, ursodeoxicholsyra (effekt ej bevisad)
Svår steatos	Enzymersättningsterapi för exokrin pankreasinsufficiens och undervikt	Pankreasenzymer, kost med ökat energivärde jämfört med åldersnormen
Multilobulär gallcirros	Förebyggande av komplikationer av portalhypertensionsyndrom	Ursodeoxicholsyra (effekt ej bevisad), palliativa operationer för avkoppling eller bypass, skleroterapi eller ligering av åderbråck
Leversvikt	Leverersättning	Levertransplantation

Gastroesofageal reflux

Om gastroesofageal reflux utvecklas bör följande rekommendationer följas:

• organisera fraktionerade måltider 5-6 gånger om dagen;
• ligg inte ner i 1,5 timmar efter att ha ätit;
• undvik åtsittande kläder och åtsittande bälten;
• begränsa intaget av läkemedel som hämmar esofagusmotilitet och minskar tonusen i den nedre esofagussfinktern (förlängda former av nitrater, kalciumkanalblockerare, teofyllin, salbutamol), såväl som de som skadar esofagusslemhinnan (acetylsalicylsyra och andra NSAID-preparat);
• ät inte före sänggåendet;
• sov med huvudändan upphöjd (minst 15 cm);
• I svåra fall bör positionsdränering av bronkialträdet med lutning av huvudet överges.

Läkemedelsbehandling av gastroesofageal reflux bör utföras enligt allmänt accepterade principer. Följande läkemedel och behandlingar är de mest effektiva:

• Antacida.
• Sukralfat tas oralt, 1–2 tabletter 4 gånger dagligen i 6–8 veckor.
• _{Histamin H2} -receptorblockerare.
• Ranitidin tas oralt med 5–6 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag (upp till 10 mg/kg kroppsvikt per dag) i 6–8 veckor, varvid den totala dosen delas upp i 2 doser.
• Famotidin tas oralt med 10–40 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag i 6–8 veckor, varvid den totala dosen delas upp i 2 doser.
• Protonpumpshämmare.
• Omeprazol tas oralt med en dos av 1–2 mg/kg av patientens kroppsvikt (upp till 20 mg/dag) en gång dagligen i 6–8 veckor.
• Antiemetiska läkemedel.
• Metoklopramid tas oralt med 5–10 mg 3 gånger dagligen i 1–2 dagar (för att lindra akuta symtom).
• Domperidon tas oralt med 0,25 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag (upp till 5–10 mg/dag) i 6–8 veckor, varvid den totala dosen delas upp i 3–4 doser.

Vid svår esofagit, såväl som för behandling av Barretts esofagus, är protonpumpshämmare (omeprazol) mest effektiva.

Näspolyper

Detta är en typisk komplikation av cystisk fibros, ofta asymptomatisk. Vid nästäppa administreras glukokortikoider genom näsan.

Pneumotorax

Spontan pneumothorax försämrar patientens tillstånd avsevärt och förvärrar andningssvikten. Dessutom kan det bli ett allvarligt hot mot patientens liv. Efter att diagnosen har bekräftats är det nödvändigt att aspirera luft från pleurahålan och etablera dränering. För att behandla ofta återkommande pneumothorax kan skleroserande medel injiceras i pleurahålan.

Hemoptys

Bronkiektasi kan bidra till utvecklingen av lungblödningar, vilka vanligtvis är små (högst 25–30 ml/dag) och inte orsakar någon större skada för patienternas hälsa. Vid episodisk eller upprepad kraftig (>250 ml blod) blödning orsakad av bristning av kollaterala bronkiala blodkärl krävs akut medicinsk vård, bestående av embolisering och ocklusion av det skadade kärlet. Om denna metod är ineffektiv eller otillgänglig indikeras kirurgi, under vilken ligaturer appliceras och, om nödvändigt, det drabbade segmentet eller lungloben excideras. Sådan vård för en patient med cystisk fibros kan endast ges på specialiserade centra.

Kolelitiasis

Vid utveckling av kronisk gallstensjukdom som inte åtföljs av kolecystit är användningen av ursodeoxicholsyra effektiv.

Ursodeoxicholsyra tas oralt före sänggåendet med en dos av 15–30 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag. Behandlingstiden bestäms individuellt i varje enskilt fall.

För att minska antalet och svårighetsgraden av postoperativa komplikationer från bronkopulmonala systemet används laparoskopiska kirurgiska behandlingstekniker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

Vid diabetes mellitus bör patienter konsulteras och observeras av en endokrinolog. Insulin behövs för att behandla diabetes mellitus som har utvecklats mot bakgrund av cystisk fibros.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kronisk pulmonell hjärtsjukdom

När denna komplikation utvecklas syftar läkemedelsbehandling till:

• behandling och förebyggande av exacerbationer av kroniska infektiösa och inflammatoriska processer i bronkopulmonala systemet;
• eliminering av andningssvikt;
• minskning av trycket i lungcirkulationen;
• minskning av graden av cirkulationssvikt.

Allergisk bronkopulmonell aspergillos

Det är nödvändigt att begränsa möjligheten till kontakt med mögelsvampen A. fumigatus så mycket som möjligt, och följande bör undvikas:

• vistas i fuktiga rum med mögel på väggarna och höloften;
• konsumtion av mat som innehåller mögel (till exempel ost) etc.

För behandling och förebyggande av frekventa exacerbationer tas prednisolon (oralt) med en hastighet av 0,5-1 mg/kg kroppsvikt per dag i 2-3 veckor. Med minskad andningssvikt, förbättring av FVD-indikatorer och positiv radiologisk dynamik minskas prednisolonintaget: 0,5-1 mg/kg av patientens kroppsvikt varannan dag i 2-3 månader.

Om kliniska symtom kvarstår mot bakgrund av en hög koncentration av totalt IgE i blodplasman, tas prednisolon oralt med en hastighet av 2 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag i 1-2 veckor. Efter en minskning av IgE-koncentrationen minskas dosen prednisolon gradvis med 5-10 mg/vecka tills fullständig utsättning sker under de kommande 8-12 veckorna.

Effektiviteten av svampdödande läkemedel vid cystisk fibros har inte studerats tillräckligt. Vid frekventa återfall av allergisk bronkopulmonell aspergillos kan itrakonazol användas i kombination med glukokortikoider.

• Itrakonazol tas oralt med 100-200 mg 2 gånger dagligen i 4 månader.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Utvärdering av effektiviteten av behandling för cystisk fibros

Behandlingens effektivitet bedöms utifrån i vilken grad behandlingsmålen uppnås.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriell behandling

Anledningen till att avbryta antibakteriell behandling är att minska förvärringen av den kroniska infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet, vilket manifesteras av normalisering av huvudindikatorerna på patientens tillstånd (kroppsvikt, andningsfunktion, art och mängd utsöndrat sputum, etc.).

Ersättningsterapi för bukspottkörtelenzym

Enzymdosen väljs tills tecken på malabsorptionssyndrom försvinner (maximalt möjligt) baserat på kliniska manifestationer (normalisering av avföringens frekvens och natur) och laboratorieparametrar (försvinnande av steatorré och kreatorré, normalisering av koncentrationen av triglycerider i avföringens lipidogram).

Behandling av allergisk bronkopulmonell aspergillos

Remission av bronkopulmonell aspergillos indikeras av:

• eliminering av kliniska symtom;
• återställning av FVD-indikatorer till den nivå som föregick dess utveckling;
• regression av radiologiska förändringar;
• en minskning av koncentrationen av totalt IgE i blodplasma med mer än 35% under 2 månader, samtidigt som stabiliteten hos denna indikator bibehålls under perioden med att minska dosen av glukokortikoider.

För att bekräfta regressionen av radiologiska förändringar karakteristiska för aspergillos utförs en kontrollröntgen av lungan 1–2 månader efter behandlingsstart. Denna studie upprepas efter 4–6 månader för att bekräfta frånvaron av nya infiltrat i lungorna.

Efter att ha börjat minska dosen av prednisolon är det nödvändigt att övervaka halten av totalt IgE i blodplasman varje månad under ett år. En kraftig ökning av halten IgE i blodplasman är ett tecken på ett återfall av allergisk bronkopulmonell aspergillos, vilket indikerar behovet av att öka dosen av prednisolon.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Biverkningar

När pankreatiska enzymer används i doser som överstiger 6 000 U/kg patientens kroppsvikt per måltid eller 18–20 000 U/kg patientens kroppsvikt per dag ökar risken för att utveckla kolonstriktur. Kirurgiskt ingrepp är nödvändigt för att behandla denna komplikation av läkemedelsbehandling.

Laryngit, faryngit och bronkospasm är de vanligaste biverkningarna som utvecklas vid användning av dornase alfa. Dessa biverkningar är sällsynta och har ingen allvarlig inverkan på patientens hälsa.

Aminoglykosider har nefro- och ototoxiska effekter. Vid användning av inhalationsformer av denna grupp av läkemedel i höga doser kan faryngit utvecklas.

Fel och oberättigade utnämningar

Patienter med cystisk fibros är kontraindicerade att använda hostdämpande medel, särskilt de som innehåller kodein. Två antimikrobiella läkemedel i betalaktamgruppen bör inte kombineras i en och samma antibakteriella behandlingsomgång. För att undvika deras inaktivering bör aminoglykosider och penicilliner (eller cefalosporiner) inte blandas i samma injektionsflaska eller spruta; intravenös administrering (jet eller dropp) av antibakteriella läkemedel i dessa grupper bör utföras separat.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktiv dispensärobservation

Patienter med cystisk fibros bör vara under aktiv övervakning av apoteket. Vid 1 års ålder bör patienter med cystisk fibros undersökas var tredje månad, vilket möjliggör övervakning av sjukdomens dynamik och snabb korrigering av behandlingen.

Lista över laboratorie- och instrumentstudier utförda under öppenvårdsundersökning av en patient med cystisk fibros.

Forskning som måste utföras vid varje patientbesök (en gång var tredje månad)	Obligatorisk årlig undersökning
Antropometri (längd, kroppsvikt, kroppsmassaunderskott)	Blodbiokemi (leverenzymaktivitet, proteinfraktionsförhållande, elektrolytsammansättning, glukoskoncentration)
Allmän urinanalys	Röntgen av lungan i frontala och högra laterala projektioner
Koprologisk undersökning	Ultraljudsundersökning av bukorganen
Kliniskt blodprov	EKG
Bakteriologisk undersökning av sputum (om det är omöjligt att samla sputum - ett smet från svalgets bakvägg) för mikroflora och känslighet för antibiotika	Fibroesofagogastroduodenoskopi
FVD-studie	Undersökning av en öron-näs-näs-läkare
Bestämning av SaO2	Glukostoleranstest

[ 28 ], [ 29 ]

Prognos för cystisk fibros

Cystisk fibros är en kronisk obotlig sjukdom, så patienter behöver aktiv uppföljning och kontinuerlig behandling. Hos vissa patienter, trots snabb diagnos och adekvat behandling, fortskrider skadorna på bronkopulmonala systemet snabbt, medan hos andra är förändringsdynamiken mer gynnsam. Många patienter överlever till vuxen ålder och till och med vuxen ålder. Det är omöjligt att korrekt bedöma sjukdomens prognos även i fall där mutationstypen är exakt fastställd. Faktorer som påverkar sjukdomens prognos:

• kvaliteten på den terapi som tillhandahålls;
• efterlevnad av den föreskrivna behandlingsregimen;
• livsstil;
• antal virus-, bakterie- och svampinfektioner som drabbats;
• diet;
• de miljöförhållanden som patienten lever under.