Behandling av juvenil kronisk artrit

Indikationer för samråd med andra specialister

• Konsulterande ögonläkare visas för alla patienter med ledskada, minskad synskärpa.
• Konsultation av endokrinologen är indicerad för Cushings syndrom, tillväxtnedbrytning.
• Samråd med otolaryngologen indikeras i närvaro av foci av kronisk infektion i nasofarynxen.
• Rådgivning av tandläkaren, ortodontist indikeras för karies, dysplasi i käkarna, tänderna och bett.
• Konsultation phthisiatric indikeras med en positiv reaktion Mantoux, lymfadenopati.
• Konsultation av en hematolog, onkolog är indicerat för ossalgii, envis artralgi, allvarligt allvarligt tillstånd i närvaro av oligoartrit, svåra systemiska manifestationer med hematologiska störningar.
• Rådgivning av ortopedaren indikeras med funktionell insufficiens av leder, benväxt i längd, subluxationer, för utveckling av rehabiliteringsåtgärder.
• Genetiskt konsultation är indicerat för flera små utvecklingsanomalier, bindväv dysplasia syndrom.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvistelse anges nedan:

• utveckling av systemiska manifestationer (feber, hjärtslag, lungor);
• märkbar förvärring av det gemensamma syndromet;
• urval av immunosuppressiva läkemedel;
• frånvaro av effekt vid poliklinisk behandling av exacerbation
• samverkande infektion;
• Förekomsten av tvivel i korrektheten hos den etablerade diagnosen;
• genomföra rehabiliteringsåtgärder under perioder med förvärring av det gemensamma syndromet (speciellt när höftled påverkas).

Bekräftelse av diagnosen och val av behandlingsmetod utförs i en specialiserad reumatologisk avdelning för barn.

Mål för behandling av juvenil reumatoid artrit

• Undertryck av processens inflammatoriska och immunologiska aktivitet.
• Kupirovanie systemiska manifestationer och articular syndrom.
• Bevarande av funktionell kapacitet hos lederna.
• Förebyggande eller saktning av förstörelse av leder, funktionshinder hos patienter.
• Uppnå remission.
• Förbättra patienternas livskvalitet.
• Minimera biverkningarna av behandlingen.

Icke-läkemedelsbehandling av juvenil reumatoid artrit

Under perioder av förvärring av juvenil reumatoid artrit bör barnets rörelse vara begränsad. Komplett immobilisering av leder med överlappning av långben är kontraindicerat, det bidrar till utveckling av kontrakturer, muskelvävnadsatrofi, förvärring av osteoporos, snabb utveckling av ankylos. Fysiska övningar bidrar till bevarande av lederens funktionella aktivitet. Användbar cykling, simning, promenader. Att springa, hoppa, aktiva spel är oönskade. Rekommendera att hålla en rak hållning när du går och sitter, sover på en hård madrass och en tunn kudde. För att utesluta psykologiska påfrestningar, stanna i solen.

Hos patienter med Cushings syndrom är det lämpligt att begränsa intaget av kolhydrater och fetter, en proteindiet föredras. Det rekommenderas att äta mat med högt kalcium och D-vitamin för att förebygga osteoporos.

Sjukgymnastik är den viktigaste delen av behandlingen av juvenil artrit. Dagliga övningar behövs för att öka rörelsen i lederna, eliminera flexionkontrakt, återställa muskelmassa. När höftled påverkas, rekommenderas dragprocedurer för den drabbade lemmen efter det preliminära samrådet med ortopedisten, som går på kryckor. Under utvecklingen av coxit och aseptisk nekros av höftled är kontraktionen av en patient utan kryckor kontraindicerad. Fysioterapi övningar ska utföras i enlighet med patientens individuella förmåga.

Applicera statiska ortoser (däck, längder, insoles) och dynamiska sektioner (lätta avtagbara enheter). För statiska ortoser krävs immobilisering diskontinuitet: de ska bäras eller slitage på sin fritid och vara säker på att ta fart under dagen för att stimulera muskelsystemet under träning, träning, arbetsterapi, toalett. Vid allvarlig osteoporos i bröstkorgs- och ländryggen rekommenderas att man bär en korsett eller ett lutande system; med nederlaget i lederna av livmoderhalsen - huvudet (mjukt eller hårt).

Drogbehandling av juvenil reumatoid artrit

För behandling av juvenil artrit används flera grupper av läkemedel: NSAID, kortikosteroider, immunosuppressiva medel och biologiska medel erhållna genom genteknik. Användningen av NSAID och glukokortikosteroider bidrar till snabb reduktion av smärta och inflammation i lederna, förbättring av funktionen, men hindrar inte utvecklingen av gemensam förstöring. Immunsuppressiv och biologisk behandling stoppar utvecklingen av förstörelse och funktionshinder.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling av systemisk juvenil reumatoid artrit

Med utveckling av livshotande systemiska manifestationer, pulsbehandling med metylprednisolon i en dos av 10-15 mg / kg och vid behov 20-30 mg / kg i 3 på varandra följande dagar.

Pulsbehandling med metylprednisolon kombineras med utnämning av immunosuppressiv terapi. Med tidig juvenil artrit, systemisk debut (varaktighet av mindre än 2 år gamla) genomförde puls-MTX vid 50 mg / m ² kroppsyta en gång per vecka genom intravenös infusion under 8 veckor. Därefter administreras metotrexat subkutant eller intramuskulärt i en dos av 20-25 mg / m ² kroppsytan per vecka. I allmänhet stoppas allvarliga systemiska manifestationer inom 4 veckor efter det att kombinationen av metotrexat samlades med metylprednisolon och därför behöver de flesta patienter inte förskriva prednisolon. Om systemiska manifestationer kvarstår kan höga laboratorieindikatorer för sjukdomsaktivitet efter en 4 veckors behandlingstid, cyklosporin läggas till behandlingen i en dos av 4,5-5,0 mg / kg per dag för intag.

För att minska biverkningarna av metotrexat bör folsyra ges i en dos på 1-5 mg på dagar som är fria från att ta läkemedlet.

Långvarig kontinuerlig återfallssjukdomsförloppet, gener artikulär syndrom, hög aktivitet, hormon efter 8-veckors kurs av pulsterapi med metotrexat administreras omedelbart kombinationsbehandling metotrexat 20-25 mg / m ² kroppsyta per vecka (subkutan eller intramuskulär) och cyklosporin i en dos av 4,5-5 mg / kg per dag.

När koks med aseptisk nekros eller utan kombinationsterapin används: metotrexat i en dos av 20-25 mg / m ² kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt) i en dos av cyklosporin och 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Med ineffektivitet av metotrexat i en dos av 20-25 mg / m ² kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt) under 3 månaders kombinationsterapi är lämpligt att metotrexat och cyklosporin. Metotrexat är ordinerat i en dos av 20-25 mg / m ² kroppsytan per vecka (subkutant eller intramuskulärt), cyklosporin 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Med ineffektivitet standardbehandling med kortikosteroider och immunosuppressiv behandling är en biologisk agent - rituximab, som ska utföras i ett specialiserat reumatologi avdelning. En enstaka dos av läkemedlet är 375 mg / m ^{2 av} kroppsytan. Rituximab administreras intravenöst en gång i veckan i 4 veckor. Under 30-60 minuter före varje infusion rekommenderar håll förmedicinerades med kortikosteroider (metylprednisolon 100 mg i.v.), antihistaminer och analgetika (t ex acetaminofen och difenhydramin). För att minska risken för biverkningar, genomförs infusion av rituximab via infusomat.

Med ineffektivitet av immunosuppressiv behandling, parenteral administrering av kortikosteroider, biologiska medel, är kortikosteroider administreras oralt vid en dos av 0,2-0,5 mg / kg per dag i kombination med de ovan behandlingsmetoder.

Indikationen för användning av normalt humant immunoglobulin är närvaron av en sammankopplad infektion. Företrädesvis användningen av en immunoglobulin innehållande antikroppar av klasser IgG, IgA och IgM. Doser och administreringssätt: 0,3-0,5 g / kg per kurs. Läkemedlet administreras intravenöst intravenöst inte mer än 5 g per infusion. I närvaro av indikationer kan normalt humant immunoglobulin användas parallellt med pulsbehandling med metylprednisolon och metotrexat eller omedelbart efter det.

Indikationer för användning av antibiotikaterapi: en bakteriell infektion, sepsis, systemisk obschevospalitelnaya reaktion (feber, leukocytos med neutrofil leukocytantal i en förskjutning till vänster, multipel organsvikt), åtföljd av njurfunktion (0,5-2 ng / ml) eller positiva (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo testvärdet även utan smittkällan, de bekräftade bakteriologiska och / eller serologiska metoder.

Det är nödvändigt att förskriva läkemedel med ett brett spektrum av åtgärder (aminoglykosider III och IV generering, cefalosporiner III och IV generation, karbapenem, etc.). Med uppenbara tecken på sepsis har den kombinerade användningen av 2-3 antibiotika av olika grupper visat sig undertrycka aktiviteten hos gram-positiv, gram-negativ, anaerob och svampflora.

Läkemedel administreras intravenöst eller intramuskulärt. Behandlingstiden är 7-14 dagar. Om nödvändigt ersätter antibiotika och förlänger behandlingstiden.

Indikationer för utnämning av trombocyter, antikoagulantia, fibrinolysaktivatorer - förändringar i koagulogrammet, vilket indikerar en tendens till trombbildning eller koagulopati av konsumtion.

Syftet med terapin är korrigering av parametrarna för den vaskulära blodplättenheten hos hemostas.

En kombination av antikoagulanter (heparinnatrium eller supraparinkalcium), disaggregeringsmedel (pentoxifyllin, dipyridamol) och fibrinolysaktivatorer (nikotinsyra) bör ges.

Natrium heparin administreras intravenöst eller subkutant (4 gånger per dag) från beräkningen av 100-150 U / kg under kontroll av APTT-värdena. Nadroparinkalcium administreras subkutant en gång om dagen från beräkningen av 80-150 anti-Xa ED / kg. Behandlingstiden med direkta antikoagulantia är 21-24 dagar med efterföljande utnämning av antikoagulantia av indirekt verkan (warfarin).

Pentoxifyllin administreras intravenöst från beräkningen av 20 mg / kg 2 gånger om dagen under 21-30 dagar.

Dipiridamol ordineras internt i en dos av 5-7 mg / kg per dag, uppdelad i 4 receptioner. Inträdeslängd är minst 3 månader.

Nikotinsyra administreras intravenöst i en daglig dos av 5-10 mg, uppdelad i 2 injektioner.

Sekvensen för administrering av läkemedel för infusionsterapi:

• metylprednisolon löses i 200 ml 5% glukoslösning eller 0,9% natriumkloridlösning (administrationsvaraktighet 30-40 min);
• antibiotika administreras enligt allmänt accepterade regler för varje läkemedel;
• symptomatisk behandling (avgiftning, kardiotropisk) enligt indikationer;
• pentoxifyllin löses i 0,9% natriumkloridlösning (dagsdos är uppdelad i 2 injektioner);
• Immunoglobulin normalmänniska administreras intravenöst i enlighet med bruksanvisningen.
• heparinnatrium administreras intravenöst (dygnet runt) eller subkutant 4 gånger om dagen, subkutana injektioner av kalciumsuperparrin utförs en gång om dagen;
• nikotinsyra i en daglig dos av 5-10 mg löses i 0,9% natriumkloridlösning och administreras intravenöst två gånger om dagen.

I närvaro av uttalad effusion i lederna utförs intraartikulära injektioner av kortikosteroider (metylprednisolon, betametason, triamcinolon).

Doser av glukokortikoider för intraartikulär administrering

Lederna	Läkemedlet och dess dos
Stor (knä brachial, fotled)	Metiprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betametason (1,0 ml - 7 mg)
Medium (armbåge, handled)	Metylprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Små (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Metylprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikationer för utnämning av lokal terapi med glukokortikoider vid juvenil reumatoid artrit

Indikationer och användningsförhållanden	Villkor för förskrivning av metylprednisolon	Villkor för förskrivning av betametason
Synovit med överdriven exudation	Små, medelstora, stora leder	Artrit av stora, medelhåriga leder; tendovaginitah; bursit
Synovit och systemiska manifestationer	Lymfadenopati, hepatosplenomegali, subfebril feber, utslag	Febril, hektisk feber, hudutslag, cardit, polyserosit
Synovit, Cushings syndrom med samtidig behandling med prednisolon	Det visas (förstärker inte binjurinsufficiens)	Oönskad (ökar biverkningsinsufficiens)
Typ av konstitution	Den visas för alla typer av konstitution	Oönskad i lymfatisk-hypoplastisk konstitution
Smärta syndrom i leder med övervägande av proliferation	Indikerad (orsakar inte mjukvävnadsatrofi)	Oönskad (orsakar atrofi av mjukvävnad)

Av NSAID används vanligtvis diclofenak i en dos av 2-3 mg / kg per dag. Vid allvarliga systemiska manifestationer från utnämningen av NSAID bör man avstå från att de kan provocera utvecklingen av makrofagaktiveringssyndromet.

Doser av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som används vid pediatrisk reumatologipraxis

Drogen	Dos, mg / kg per dag	Maximal dos, mg / dag	Antal mottagningar
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Acetylsalicylsyra	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxikam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Att lära	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatisk terapi inkluderar läkemedel som normaliserar funktionen hos hjärt-kärlsystemet, andningsorganen, antihypertensiva etc.

Behandling av juvenil reumatoid artrit (seropositiv och seronegativ)

Bland föredragna NSAID diklofenak i en dos av 2-3 mg / kg, selektiva inhibitorer av cyklooxygenas-2 - nimesulid i en dos av 5-10 mg / kg per dag, meloxikam hos barn som är äldre än 12 år i en dos av 7,5-15 mg per dag.

Intra-artikulär injektion av PS utförs i närvaro av uttalad effusion i lederna.

Immunosuppressiv behandling: tidig administrering visas (för de första 3 månaderna av sjukdomen) metotrexat i en dos av 12-15 mg / m ² kroppsyta per vecka subkutant eller intramuskulärt.

Om effekten av metotrexat är otillräcklig vid denna dos i 3-6 månader är det lämpligt att öka dosen till 20-25 mg / m ² kroppsytan per vecka med god tolerans.

Om den höga dosen av metotrexat är ineffektiv i 3-6 månader och / eller utvecklingen av biverkningar utförs kombinerad immunosuppressiv terapi med leflunomid. Leflunomid är föreskrivet enligt följande schema:

• hos barn med en kroppsvikt> 30 kg - 100 mg en gång om dagen i 3 dagar, sedan i en dos av 20 mg en gång om dagen;
• hos barn med en kroppsvikt <30 kg - 50 mg per dag i 3 dagar, då inte mer än 10 mg per dag.

Leflunomid behandling kan utföras utan användning av en 3-dagars laddningsdos i en dos av 0,6 mg / kg per dag, såväl som monoterapi leflunomid metotrexat intolerans och utveckling av biverkningar.

Om den kombinerade terapin är ineffektiv i 3-6 månader, är användningen av ett biologiskt medel, infliximab, tillrådligt. Läkemedlet administreras intravenöst enligt följande schema: O-I, 2-nd, 6-veckan och därefter var 8: e vecka i en dos av 3-20 mg / kg per administrering. Den genomsnittliga effektiva dosen av infliximab är 6 mg / kg. I händelse av otillräcklig effektivitet är det möjligt att fortsätta administreringen av infliximab enligt ovanstående schema, men att öka dosen av läkemedlet och / eller förkorta intervallet mellan infusioner upp till 4-5 veckor. Behandling med infliximab utförs i kombination med metotrexat i en dos av 7,5-15 mg / m ² kroppsytan per vecka.

När immunosupressivnoi ineffektivitet och biologisk behandling, parenteral administrering av kortikosteroider inuti kortikosteroider kan tilldela en dos av 0,25 mg / kg per dag i kombination med de ovan behandlingsmetoder.

Behandling av oligoartikulär (pusiartikulär) juvenil reumatoid artrit

Bland föredragna NSAID diklofenak i en dos av 2-3 mg / kg, selektiva inhibitorer tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulid i en dos av 5-10 mg / kg per dag, meloxikam hos barn som är äldre än 12 år i en dos av 7,5-15 mg per dag.

I närvaro av uttalad effusion i lederna utförs intraartikulära injektioner av kortikosteroider: metylprednisolon, betametason, triamcinolon.

Immunsuppressiv terapi beror på subtypen av oligoartikulär juvenil reumatoid artrit.

I tidig debut subtyp rekommenderar tidig administrering (inom de första 3 månaderna av sjukdomen) metotrexat i en dos av 7,5-10 mg / m ² kroppsyta per vecka.

Med ineffektiviteten hos standarddoser av metotrexat kan öka dosen till 15 mg / m ² kroppsyta per vecka eller administrering av infliximab i kombination med metotrexat för det ovan beskrivna schemat.

Vid utveckling av uveit är det lämpligt att använda cyklosporin i en dos av 3,5-5 mg / kg per dag.

I fallet med bevarande av den artikulära syndrom aktivitet och eftergift av uveit under behandling med cyklosporin är tillrådligt att använda en kombinerad immunosupressivnoi metotrexat och cyklosporin. Metotrexat är ordinerat i en dos av 10-15 mg / m ² kroppsytan per vecka (subkutant eller intramuskulärt), cyklosporin 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Om kombinationsbehandling är ineffektiv och uveit är mycket aktiv, indikeras behandling med infliximab i kombination med metotrexat eller cyklosporin. Infliximab administreras intravenöst enligt följande schema: vid 0, 2, 6 och därefter var 8: e vecka i en dos av 3-20 mg / kg per administrering. Den genomsnittliga effektiva dosen av infliximab är 6 mg / kg. I händelse av otillräcklig effektivitet är det möjligt att fortsätta administreringen av infliximab enligt ovanstående schema, men att öka dosen av läkemedlet och / eller förkorta intervallet mellan infusioner upp till 4-5 veckor. Infliximab behandlingen utförs i samband med mottagningen av metotrexat i en dos av 7,5-15 mg / m ² kroppsyta per vecka eller i en dos av cyklosporin 4,5 mg / kg.

I sen debut subtyp visas tidig administrering (inom de första 3 månaderna av sjukdom) av sulfasalazin vid en dos av 30-40 mg / kg per dag. Behandlingen bör inledas med en dos av 125-250 mg per dag (beroende på barnets vikt). Öka dosen till den beräknade sulfasalazin utfördes på 125 mg av 1 var 5-7 dag under kontroll av kliniska laboratorievärden (blod count, ureanivåer, kreatinin, transaminas-aktivitet och koncentrationen av totalt bilirubin i serumet).

Om sulfasalazin är ineffektivt i 3-6 månader administreras ett biologiskt medel, infliximab.

När uveit appliceras lokalt dexametason, betametason i droppar, subkonjunktivalt, retrobulbarly, och även använda droppar med antiinflammatoriska läkemedel och mydriatika (behandling av uveit bör genomföra ögonläkare).

Kirurgisk behandling av juvenil reumatoid artrit

De huvudsakliga typerna av kirurgisk behandling - protetik av leder, tenotomi, kapselotomi.

Indikationer för kirurgisk behandling av juvenil reumatoid artrit:

• svåra gemensamma deformiteter, signifikant begränsning av gemensamma rörelser;
• ankylos av lederna (gemensam protetik utförs);
• utveckling av aseptisk nekros av femorala huvudhuvud (endoprosthetik av höftled utförs);
• uttryckte kontrakturer i lederna, inte mottagliga för läkemedel och konservativ ortopedisk behandling (utför tenotomi, kapselotomi).