Behandling av juvenil kronisk artrit

Indikationer för samråd med andra specialister

• En konsultation med ögonläkare rekommenderas för alla patienter med ledskador och nedsatt synskärpa.
• Konsultation med en endokrinolog är indicerat vid Cushings syndrom och tillväxtstörningar.
• Konsultation med en otolaryngolog är indicerat i närvaro av foci av kronisk infektion i nasofarynx.
• Konsultation med tandläkare eller ortodontist rekommenderas vid karies, tillväxtstörningar i käkar, tänder och bett.
• Konsultation med en apoteksläkare är indicerat vid positiv Mantouxreaktion och lymfadenopati.
• Konsultation med en hematolog eller onkolog är indicerat vid ossalgi, ihållande artralgi, svårt allmäntillstånd vid oligoartrit, svåra systemiska manifestationer med hematologiska störningar.
• Konsultation med en ortoped är indicerat vid funktionell insufficiens i lederna, nedsatt bentillväxt i längdriktningen, subluxationer och för utveckling av rehabiliteringsåtgärder.
• En genetisk konsultation är indicerad vid flera mindre utvecklingsavvikelser och bindvävsdysplasi.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvistelse listas nedan:

• utveckling av systemiska manifestationer (feber, hjärt- och lungskador);
• svår förvärring av artikulärt syndrom;
• val av immunsuppressiva läkemedel;
• bristande effekt vid öppenvårdsbehandling av exacerbation;
• tillägg av interkurrent infektion;
• förekomsten av tvivel om riktigheten av den fastställda diagnosen;
• genomföra rehabiliteringsåtgärder under perioder med förvärring av ledsyndrom (särskilt vid skador på höftlederna).

Bekräftelse av diagnos och val av behandlingstaktik utförs på en specialiserad pediatrisk reumatologiavdelning.

Behandlingsmål för juvenil reumatoid artrit

• Undertryckande av inflammatorisk och immunologisk aktivitet i processen.
• Lindring av systemiska manifestationer och artikulärt syndrom.
• Bevarande av ledernas funktionella kapacitet.
• Förebyggande eller bromsande av ledförstörelse och patientens funktionsnedsättning.
• Uppnå remission.
• Förbättra patienternas livskvalitet.
• Minimering av biverkningar av behandlingen.

Läkemedelsfri behandling av juvenil reumatoid artrit

Under perioder med förvärrad juvenil reumatoid artrit bör barnets motoriska regim begränsas. Fullständig immobilisering av lederna med hjälp av skenor är kontraindicerat, eftersom detta bidrar till utveckling av kontrakturer, muskelatrofi, försämring av osteoporos och snabb utveckling av ankylos. Fysisk träning hjälper till att upprätthålla ledernas funktionella aktivitet. Cykling, simning och promenader är användbara. Löpning, hoppning och aktiva spel är oönskade. Det rekommenderas att bibehålla en rak hållning när man går och sitter, samt att sova på en hård madrass och en tunn kudde. Undvik psykoemotionell stress och solexponering.

Hos patienter med Cushings syndrom är det lämpligt att begränsa intaget av kolhydrater och fetter, en proteinrik kost är att föredra. Det rekommenderas att äta livsmedel med högt innehåll av kalcium och D-vitamin för att förebygga benskörhet.

Sjukgymnastik är den viktigaste komponenten i behandlingen av juvenil artrit. Dagliga övningar är nödvändiga för att öka rörelseomfånget i lederna, eliminera flexionskontrakturer och återställa muskelmassa. Vid skador på höftlederna rekommenderas traktionsprocedurer på den drabbade extremiteten efter en preliminär konsultation med en ortoped, samt att gå med kryckor. Under utvecklingsperioden av coxit och aseptisk nekros i höftlederna är patientens rörelse utan kryckor kontraindicerat. Sjukgymnastik bör utföras i enlighet med patientens individuella förmåga.

Statiska ortoser (skenor, longuets, inlägg) och dynamiska sektioner (lätta, avtagbara hjälpmedel) används. Statiska ortoser kräver intermittent immobilisering: de bör bäras eller tas på under fritiden och måste tas av under dagen för att stimulera muskelsystemet under fysisk träning, lektioner, arbetsterapi och toalettbesök. Vid svår osteoporos i bröst- och ländryggen rekommenderas att bära korsett eller vilstol; vid skador på halsryggens leder - ett huvudstöd (mjukt eller hårt).

Läkemedelsbehandling av juvenil reumatoid artrit

Flera grupper av läkemedel används för att behandla juvenil artrit: NSAID, kortikosteroider, immunsuppressiva medel och genetiskt modifierade biologiska medel. Användning av NSAID och glukokortikosteroider hjälper till att snabbt minska smärta och inflammation i lederna, förbättra funktionen, men förhindrar inte utvecklingen av ledskador. Immunsuppressiv och biologisk behandling stoppar utvecklingen av skador och funktionsnedsättning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av systemisk juvenil reumatoid artrit

Vid livshotande systemiska manifestationer administreras pulsbehandling med metylprednisolon i en dos av 10–15 mg/kg, och vid behov 20–30 mg/kg per administrering i 3 dagar i följd.

Pulsbehandling med metylprednisolon kombineras med administrering av immunsuppressiv behandling. Vid tidig juvenil artrit med systemisk debut (duration mindre än 2 år) administreras pulsbehandling med metotrexat i en dos av 50 mg/m² ^kroppsyta en gång i veckan i form av intravenösa infusioner i 8 veckor. Därefter administreras metotrexat subkutant eller intramuskulärt i en dos av 20-25 mg/m² ^kroppsyta per vecka. Som regel lindras svåra systemiska manifestationer inom 4 veckor efter starten av den kombinerade användningen av metotrexat med metylprednisolon, och därför behöver de flesta patienter inte oral prednisolon. Om systemiska manifestationer kvarstår, kan höga laboratorievärden för sjukdomsaktivitet efter en 4-veckors behandlingskur läggas till terapin, ciklosporin i en dos av 4,5-5,0 mg/kg per dag för oral administrering.

För att minska biverkningarna av metotrexat bör folsyra förskrivas i en dos på 1–5 mg under de dagar då man inte tar läkemedlet.

Vid långvarigt, kontinuerligt återkommande sjukdomsförlopp, generaliserat ledsyndrom, hög aktivitet eller hormonberoende, förskrivs omedelbart kombinationsbehandling med metotrexat i en dos av 20–25 mg/m2 kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt) och ciklosporin i en dos av 4,5–5 mg/kg per dag efter avslutad 8 veckors pulsbehandling med ^metotrexat.

Vid coxit med eller utan aseptisk nekros används kombinationsbehandling: metotrexat i en dos av 20–25 mg/m2 ^kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt) och ciklosporin i en dos av 4,5–5,0 mg/kg per dag.

Om metotrexat i en dos på 20–25 mg/m² kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt) i 3 månader är ineffektivt, ^{rekommenderas} kombinationsbehandling med metotrexat och ciklosporin. Metotrexat förskrivs i en dos på 20–25 mg/m² ^kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt), ciklosporin – 4,5–5,0 mg/kg per dag.

Om standardbehandling med immunsuppressiva medel och kortikosteroider är ineffektiv, är behandling med ett biologiskt medel, rituximab, indicerad och bör utföras på en specialiserad reumatologisk avdelning. En engångsdos av läkemedlet är 375 mg/m2 ^kroppsyta. Rituximab administreras intravenöst en gång i veckan i 4 veckor. Premedicinering med kortikosteroider (metylprednisolon i en dos av 100 mg intravenöst), smärtstillande medel och antihistaminer (t.ex. paracetamol och difenhydramin) rekommenderas 30–60 minuter före varje infusion. För att minska risken för biverkningar infunderas rituximab via en infusionspump.

Om immunsuppressiv behandling, parenteral administrering av kortikosteroider och biologiska medel är ineffektiva, förskrivs kortikosteroider oralt i en dos av 0,2–0,5 mg/kg per dag i kombination med ovanstående behandlingsmetoder.

Indikation för användning av normalt humant immunglobulin är förekomst av en interkurrent infektion. Det är att föredra att använda immunglobulin innehållande antikroppar av IgG-, IgA- och IgM-klasserna. Doser och administreringsregim: 0,3–0,5 g/kg per kur. Läkemedlet administreras intravenöst dagligen, högst 5 g per infusion. Vid behov kan normalt humant immunglobulin användas parallellt med pulsbehandling med metylprednisolon och metotrexat eller omedelbart efter det.

Indikationer för förskrivning av antibakteriell behandling: bakteriell infektion, sepsis, allmän inflammatorisk systemisk reaktion (feber, leukocytos med en neutrofil förskjutning av leukocytformeln åt vänster, multipel organsvikt), åtföljd av ett tvivelaktigt (0,5-2 ng/ml) eller positivt (>2 ng/ml) värde på procalcitonintestet även utan ett infektionsfokus bekräftat med bakteriologiska och/eller serologiska metoder.

Det är nödvändigt att förskriva läkemedel med ett brett verkningsspektrum (aminoglykosider av tredje och fjärde generationen, cefalosporiner av tredje och fjärde generationen, karbapenemer, etc.). Vid uppenbara tecken på sepsis indikeras kombinerad användning av 2-3 antibiotika från olika grupper för att undertrycka aktiviteten hos grampositiv, gramnegativ, anaerob och svampflora.

Läkemedlen administreras intravenöst eller intramuskulärt. Behandlingstiden är 7–14 dagar. Vid behov ersätts antibiotika och behandlingstiden förlängs.

Indikationer för administrering av trombocythämmande medel, antikoagulantia och fibrinolysaktivatorer är förändringar i koagulogrammet som indikerar en tendens till trombos eller konsumtionskoagulopati.

Målet med behandlingen är att korrigera parametrarna för hemostasens koppling mellan kärl och blodplättar.

En kombination av antikoagulantia (natriumheparin eller kalciumnadroparin), trombocythämmande medel (pentoxifyllin, dipyridamol) och fibrinolysaktivatorer (nikotinsyra) bör förskrivas.

Natriumheparin administreras intravenöst eller subkutant (4 gånger dagligen) med en hastighet av 100–150 U/kg under kontroll av APTT-värden. Kalciumnadroparin administreras subkutant en gång dagligen med en hastighet av 80–150 anti-Xa U/kg. Behandlingstiden med direkta antikoagulantia är 21–24 dagar, följt av administrering av indirekta antikoagulantia (warfarin).

Pentoxifyllin administreras intravenöst med en hastighet av 20 mg/kg 2 gånger per dag i 21–30 dagar.

Dipyridamol förskrivs oralt i en dos på 5–7 mg/kg per dag, uppdelat på 4 doser. Administreringstiden är minst 3 månader.

Nikotinsyra administreras intravenöst i en daglig dos på 5–10 mg, uppdelat på 2 doser.

Administreringssekvens för läkemedel för infusionsbehandling:

• metylprednisolon löses i 200 ml 5 % glukoslösning eller 0,9 % natriumkloridlösning (administreringstiden är 30–40 minuter);
• antibiotika administreras enligt allmänt accepterade regler för varje läkemedel;
• symptomatisk behandling (avgiftning, kardiotropisk behandling) enligt anvisningar;
• pentoxifyllin löses i 0,9% natriumkloridlösning (den dagliga dosen är uppdelad i 2 doser);
• normalt humant immunglobulin administreras intravenöst i enlighet med bruksanvisningen;
• natriumheparin administreras intravenöst (dygnet runt) eller subkutant 4 gånger om dagen, subkutana injektioner av kalciumnadroparin administreras en gång om dagen;
• Nikotinsyra i en daglig dos på 5-10 mg löses upp i en 0,9% natriumkloridlösning och administreras intravenöst 2 gånger om dagen.

Vid svår utgjutning i lederna utförs intraartikulära injektioner av kortikosteroider (metylprednisolon, betametason, triamcinolon).

Doser av glukokortikoider för intraartikulär administrering

Leder	Läkemedlet och dess dosering
Stor (knä, axel, fotled)	Metyprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betametason (1,0 ml - 7 mg)
Mitten (armbåge, handled)	Metylprednisolon (0,5–0,7 ml – 20–28 mg); betametason (0,5–0,7 ml – 3,5–4,9 mg)
Liten (interfalangeal, metakarpofalangeal)	Metylprednisolon (0,1–0,2 ml – 4–8 mg); betametason (0,1–0,2 ml – 0,7–1,4 mg)

Indikationer för utnämning av lokal glukokortikoidbehandling vid juvenil reumatoid artrit

Indikationer och användningsvillkor	Villkor för förskrivning av metylprednisolon	Villkor för förskrivning av betametason
Synovit med övervägande exsudation	Små, medelstora, stora leder	Artrit i stora och medelstora leder; tendovaginit; bursit
Synovit och systemiska manifestationer	Lymfadenopati, hepatosplenomegali, låggradig feber, utslag	Febril, hektisk feber, utslag, kardit, polyserosit
Synovit, Cushings syndrom med samtidig behandling med prednisolon	Indicerat (ökar inte binjurebarksvikt)	Oönskad (ökar binjurebarksvikt)
Konstitutionstyp	Visas för alla typer av konstitution	Rekommenderas inte för lymfatisk-hypoplastisk konstitution
Ledvärkssyndrom med övervägande proliferation	Indicerat (orsakar inte mjukvävnadsatrofi)	Oönskad (orsakar mjukvävnadsatrofi)

Av NSAID-preparat används diklofenak oftast i en dos på 2–3 mg/kg per dag. Vid svåra systemiska manifestationer bör NSAID-preparat undvikas, eftersom de kan provocera fram utvecklingen av makrofagaktiveringssyndrom.

Doser av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som används inom pediatrisk reumatologi

Förberedelse	Dos, mg/kg per dag	Maximal dos, mg/dag	Antal mottagningar
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3–0,6	20	2
Acetylsalicylsyra	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3–0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symtomatisk behandling inkluderar läkemedel som normaliserar funktionen hos hjärt-kärl- och andningssystemet, blodtryckssänkande läkemedel etc.

Behandling av juvenil reumatoid artrit (seropositiv och seronegativ)

Bland NSAID-preparat är den föredragna användningen diklofenak i en dos på 2–3 mg/kg, selektiva cyklooxygenas-2-hämmare - nimesulid i en dos på 5–10 mg/kg per dag, meloxikam till barn över 12 år i en dos på 7,5–15 mg per dag.

Intraartikulär administrering av PS utförs vid kraftig effusion i lederna.

Immunsuppressiv behandling: tidig administrering (inom de första 3 månaderna av sjukdomen) av metotrexat i en dos på 12–15 mg/m2 ^kroppsyta per vecka subkutant eller intramuskulärt är indicerad.

Om metotrexat inte är tillräckligt effektivt vid den angivna dosen under 3–6 månader, är det lämpligt att öka dosen till 20–25 mg/m2 ^kroppsyta per vecka om det tolereras väl.

Om höga doser metotrexat inte är verkningsfulla i 3–6 månader och/eller biverkningar uppstår, administreras kombinerad immunsuppressiv behandling med leflunomid. Leflunomid förskrivs enligt följande schema:

• för barn som väger >30 kg - 100 mg en gång dagligen i 3 dagar, därefter i en dos av 20 mg en gång dagligen;
• För barn som väger <30 kg - 50 mg per dag i 3 dagar, därefter högst 10 mg per dag.

Leflunomidbehandling kan ges utan 3-dagars laddningsdos med en dos på 0,6 mg/kg per dag, såväl som monoterapi med leflunomid vid metotrexatintolerans och utveckling av biverkningar.

Om kombinationsbehandling är ineffektiv under 3–6 månader rekommenderas att använda ett biologiskt medel – infliximab. Läkemedlet administreras intravenöst enligt följande schema: vecka 0, 2, 6 och sedan var 8:e vecka med en dos på 3–20 mg/kg per administrering. Den genomsnittliga effektiva dosen infliximab är 6 mg/kg. Vid otillräcklig effekt kan infliximab administreras enligt ovanstående schema, men dosen av läkemedlet kan ökas och/eller intervallet mellan infusioner kan minskas till 4–5 veckor. Infliximabbehandling utförs i kombination med metotrexat i en dos på 7,5–15 mg/m² ^kroppsyta per vecka.

Om immunsuppressiv och biologisk behandling är ineffektiv, kan parenteral administrering av kortikosteroider administreras oralt i en dos av högst 0,25 mg/kg per dag i kombination med de behandlingsmetoder som anges ovan.

Behandling av oligoartikulär (pauciartikulär) juvenil reumatoid artrit

Bland NSAID-preparat är den föredragna användningen diklofenak i en dos på 2–3 mg/kg, selektiva hämmare av cyklooxygenas-2-nimesulid i en dos på 5–10 mg/kg per dag, meloxikam till barn över 12 år i en dos på 7,5–15 mg per dag.

Vid svår utgjutning i lederna administreras intraartikulära injektioner av kortikosteroider: metylprednisolon, betametason, triamcinolon.

Immunsuppressiv behandling beror på subtypen av oligoartikulär juvenil reumatoid artrit.

För subtypen med tidig debut rekommenderas tidig administrering (inom de första 3 månaderna av sjukdomen) av metotrexat i en dos på 7,5–10 mg/m2 ^{kroppsyta per vecka.}

Om standarddoser av metotrexat är ineffektiva är det möjligt att öka dosen till 15 mg/m2 ^kroppsyta per vecka eller förskriva infliximab i kombination med metotrexat enligt ovanstående schema.

Vid utveckling av uveit är det lämpligt att använda ciklosporin i en dos på 3,5–5 mg/kg per dag.

Vid kvarstående ledsyndromaktivitet och utveckling av uveitremission mot bakgrund av ciklosporinbehandling är det lämpligt att använda kombinerad immunsuppressiv behandling med metotrexat och ciklosporin. Metotrexat förskrivs i en dos av 10-15 mg/m2 ^kroppsyta per vecka (subkutant eller intramuskulärt), ciklosporin - 4,5-5,0 mg/kg per dag.

Om kombinationsbehandling är ineffektiv och uveit är mycket aktiv, är infliximab plus metotrexat eller ciklosporin indicerat. Infliximab administreras intravenöst enligt följande schema: vid 0, 2, 6 veckor och sedan var 8:e vecka med en dos på 3–20 mg/kg per administrering. Den genomsnittliga effektiva dosen av infliximab är 6 mg/kg. Om ineffektivt kan infliximab fortsätta enligt ovanstående schema, men dosen av läkemedlet kan ökas och/eller intervallet mellan infusioner kan minskas till 4–5 veckor. Infliximabbehandling utförs i kombination med metotrexat i en dos på 7,5–15 mg/m2 ^kroppsyta per vecka eller ciklosporin i en dos på 4,5 mg/kg.

Vid subtypen med sen debut är tidig administrering (inom de första 3 månaderna av sjukdomen) av sulfasalazin i en dos på 30–40 mg/kg per dag indicerad. Behandlingen bör påbörjas med en dos på 125–250 mg per dag (beroende på barnets vikt). Sulfasalazindosen ökas till den beräknade dosen med 125 mg en gång var 5–7:e dag under kontroll av kliniska och laboratorieparametrar (kliniskt blodprov, ureanivåer, kreatinin, transaminasaktivitet och total bilirubinkoncentration i blodserum).

Om sulfasalazin är ineffektivt utförs behandling med ett biologiskt medel, infliximab, i 3–6 månader.

Vid uveit används dexametason- och betametasondroppar lokalt, subkonjunktivalt, retrobulbärt, och droppar med antiinflammatoriska läkemedel och mydriatika används också (behandling av uveit bör utföras av en ögonläkare).

Kirurgisk behandling av juvenil reumatoid artrit

De huvudsakliga typerna av kirurgisk behandling är ledplastik, tenotomi och kapsulotomi.

Indikationer för kirurgisk behandling av juvenil reumatoid artrit:

• svåra leddeformationer, betydande begränsning av rörligheten i lederna;
• ankylos i lederna (ledproteser utförs);
• utveckling av aseptisk nekros i lårbenshuvudena (höftledsendoproteser utförs);
• svåra ledkontrakturer som inte svarar på medicinering och konservativ ortopedisk behandling (tenotomier och kapsulotomier utförs).