Behandling av ischemisk stroke

Huvuduppgifterna för den pågående behandlingen av ischemisk stroke (medicinsk, kirurgisk, rehabilitering) är återställande av störda neurologiska funktioner, förebyggande av komplikationer och deras kontroll, sekundärt förebyggande av återkommande cerebral cirkulationsstörningar.

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla patienter med misstänkt akut cerebrovaskulär olycka bör tillträde till specialiserade enheter för behandling av strokepatienter med sjukdomen löptid på mindre än 6 timmar, - intensivvårdsavdelningen (neuroreanimation separation) av dessa avdelningar. Transport sker på en sträckare med ett huvud upphöjt till 30 °.

Relativa begränsningar för sjukhusvistelse:

• terminal koma;
• demens i historien med svår invaliditet före stroke;
• terminalstadiet av onkologiska sjukdomar.

Indikationer för samråd med andra specialister

Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för hanteringen av en patient med stroke är nödvändig, med samordning av insatser, inte bara hos neurologer utan också av specialister i en annan profil. Alla patienter med stroke bör undersökas av en terapeut (kardiolog), i en nödsituation - om det finns misstankar om akut hjärtpatologi. Det är också nödvändigt att konsultera en ögonläkare (undersökning av fundus). I att identifiera stenoser i de viktigaste artärer av huvudet av mer än 60% konsultation visar en kärlkirurg för att avgöra frågan om att utföra karotid endarterektomi eller carotid stenting. Med omfattande hemisfäriskt hjärninfarkt eller cerebellärt infarkt måste en neurokirurg konsulteras för att lösa problemet med dekompressionskirurgi.

Icke-läkemedelsbehandling

Icke-läkemedelsbehandling av patienter med stroke innefattar åtgärder för vård av patienter, utvärdering och korrigering av sväljningsfunktionen, förebyggande och behandling av infektiösa komplikationer (sängar, lunginflammation, urinvägsinfektioner etc.).

Medicinering

Behandling av ischemisk stroke är mest effektiv i en specialiserad vaskulär miljö med ett samordnat tvärvetenskapligt förhållningssätt till patientens behandling. På sjukhus struktur med en specialiserad avdelning för behandling av patienter med stroke, kräver en kammare (block), med en intensivvårdsavdelning klockan utför CT, EKG och lungröntgen, kliniska och biokemiska blodprover, ultraljud vaskulära studier runt.

Den mest effektiva är behandlingsstart under de första 3-6 timmarna efter det att de första tecknen på stroke uppträdde (perioden för det "terapeutiska fönstret").

Basal stroke terapi syftar till att korrigera vitala funktioner och upprätthålla homeostas. Det inkluderar övervaknings vitala tecken (blodtryck, hjärtfrekvens, EKG, andningshastighet, mättnad av hemoglobin med syre arteriellt blod, kroppstemperatur, blodglukos) i de första minst 48 timmar efter starten av stroke, oberoende av svårighetsgraden av patientens, samt korrigering och underhåll av hemodynamiska, respiratoriska, vatten-elektrolyt metabolism och glukosmetabolism, hjärnödem korrigering och ökat intrakraniellt tryck, adekvat näringstillskott, förebyggande, och b RBU komplikationer.

Under den första veckan av stroke, samt försämring av patientens tillstånd i samband med tillväxten av hjärnödem eller progressiv kurs aterotrombotisk stroke, rutinblodtryckssänkning är oacceptabelt. Optimal blodtryck hos patienter med högt blodtryck är 170-190 / 80-90 mm Hg, och patienter med ingen historia av högt blodtryck - 150-170 / 80-90 mm Hg Undantag är fall av trombolytisk behandling, en kombination av stroke med andra somatiska sjukdomar som kräver att blodtrycket sänks, vilket i dessa situationer upprätthålls på en lägre nivå.

Med stabiliseringen av den neurologiska statusen kan en gradvis och försiktig minskning av blodtrycket uppnås till värden som överstiger patientens vanliga värden med 15-20%.

Om det är nödvändigt, sänka blodtrycket för att undvika en kraftig nedgång i hemodynamiken i samband med vad som är oacceptabelt uppdrag sublingual nifedipin och intravenös bolusadministrering av blodtryckssänkande läkemedel bör begränsas. Prevention bör ges till långvariga former av antihypertensiva läkemedel.

Det är nödvändigt att sträva efter att upprätthålla normovolemi med en balanserad elektrolytkomposition av blodplasma. I närvaro av cerebralt ödem är det möjligt att bibehålla en negativ vattenbalans, men endast om det inte leder till en minskning av blodtrycket.

Den viktigaste infusionslösningen vid behandling av patienter med stroke är en 0,9% lösning av natriumklorid. Hypo-osmolalitetslösningar (0,45% natriumkloridlösning, 5% glukoslösning) kontraindiceras på grund av risken för ökat ödem i hjärnan. Det är också olämpligt att rutinmässigt använda glukoshaltiga lösningar på grund av risken för att utveckla hyperglykemi.

Utvecklingen av både hypoglykemiska och hyperglykemiska tillstånd hos patienter med stroke är extremt ogynnsam. Absoluta indikationer för utseende av kortverkande insulin är blodsockernivån på 10 mmol / l eller mer. Blodglukosinnehållet på 6,1 mmol / l anses dock vara en ogynnsam prognostisk faktor, oavsett närvaron eller frånvaron av diabetes mellitus i historien.

Patienter som lider av diabetes bör överföras till subkutana injektioner av kortverkande insulin. Under förutsättning att glykemien kontrolleras tillräckligt, kan patienter uteslutas med tydligt medvetande utan aphasiska störningar och sväljningsstörningar, vilka kan fortsätta att ta glukossläckande mediciner och / eller insulin enligt deras vanliga mönster.

Under de första 48 timmarna behöver alla patienter med stroke en konstant eller periodisk perkutan bestämning av hemoglobinmättnad med arteriellt syre. Indikationer för ytterligare mätning av denna och andra indikatorer på syrestatus bestäms individuellt, de beror på närvaron av cerebrala symtom, luftvägsförmåga, gasutbyte i lungorna, tillståndet för blodtransportfunktionen hos blodet.

Rutinmässig användning av normo- eller hyperbarisk syrebehandling för patienter med stroke är inte visad. När emellertid hemoglobin är mättat med syre med arteriellt blod mindre än 92% är syrebehandling nödvändig (initial syreavgivningshastighet är 2-4 1 / min). Parallellt med detta är det nödvändigt att ta blod i blodet för att bestämma gaskompositionen och syrabastillståndet samt att finna orsakerna till utvecklingen av desaturering. Med en gradvis minskning av mättnaden av hemoglobin med arteriellt syre är det mer lämpligt att inte vänta på de maximala tillåtna värdena, men fortsätt genast för att söka orsakerna till ökad desaturering.

Alla patienter med en minskning av medvetenhetsnivån (8 poäng eller mindre på Glasgow coma skala) visar intubering av luftröret. Dessutom indikeras intubation med aspiration eller hög risk för det med oföränderlig kräkning och uttryckt bulbar eller pseudobulbar syndrom. Beslutet om behovet av ventilation är baserat på de grundläggande allmänna återupplivningsbestämmelserna. Prognosen för patienter med stroke som genomgått intubation är inte alltid ogynnsam.

En minskning av kroppstemperaturen indikeras med utveckling av hypertermi över 37,5 ° C. Det är speciellt nödvändigt att kontrollera och korrigera kroppstemperaturen hos patienter med nedsatt medvetenhet, eftersom hypertermi ökar infarktets storlek och påverkar det kliniska resultatet negativt. Kanske användning av NSAID (t ex paracetamol) och fysikaliska metoder för att minska temperaturen (is på de stora kärlen och levern området, linda ett ark av kall, gnugga alkohol, användning av speciella installationer och andra.).

Trots den signifikanta effekten av hypertermi på kursen och resultatet av stroke är förebyggande recept av antibakteriella, antifungala och antivirala läkemedel oacceptabelt. Orimlig användning av antibiotika leder till undertryckande av tillväxt av känsliga mikroorganismer och följaktligen reproduktion av resistenta sådana. Framväxten av smittsam organskada under dessa förhållanden leder till en regelbunden ineffektivitet hos profylaktiskt administrerade antibakteriella läkemedel och dikterar valet av andra, vanligtvis dyrare antibiotika.

Alla patienter med en reducerad nivå av vakenhet, bör närvaron av den kliniska (symtomet Mondonezi, zygomatic symptom spondylit) eller tecken neuroimaging av hjärnödem och / eller ökat intrakraniellt tryck vara i säng med förhöjd till 30 ° huvudände (utan vikning halsen!). I denna kategori av patienter bör epileptiska anfall, hosta, motorisk agitation och smärta uteslutas eller minimeras. Införandet av hypoosmolära lösningar är kontraindicerat!

Med uppkomsten och / eller tillväxt av nedsatt medvetande på grund av utvecklingen av primär eller sekundär lesion hjärnstammen visad osmotisk läkemedelsadministrering (när andra orsaker till nedsatt medvetande först nödvändigt att hitta och eliminera de akuta somatiska sjukdomar och syndrom). Ange mannitol i en dos av 0,5-1,0 g / kg var 3-6 timmar eller 10% glycerol 250 ml var 6: e timme intravenöst snabbt. När dessa läkemedel ordineras är kontroll över osmolaliteten hos blodplasman nödvändig. Introduktion av osmotiska diuretika med osmolalitet. överstiger 320 mosmol / kg, ger oförutsägbar effekt.

Som en decongestant är det möjligt att använda en 3% lösning av natriumklorid per 100 ml 5 gånger per dag. För att öka onkotiskt tryck kan du använda en albuminlösning (preferens ska ges till en 20% lösning).

Införandet av anti-edema läkemedel ska inte vara förebyggande eller planerat. Utnämningen av dessa läkemedel innebär alltid försämring av patientens tillstånd och kräver nära klinisk övervakning och laboratorieövervakning.

Tidig och adekvat näring av patienter, liksom återfyllning av vattenelektrolytförluster. - En obligatorisk och daglig uppgift för grundläggande terapi oberoende av patientens läge (återupplivning, intensivvård eller neurologisk avdelning). Utvecklingen av olika överträdelser av sväljning, liksom en överträngning av medvetandet - en indikation på omedelbart uppförande av enteral matning. Beräkning av nödvändiga doser näringsämnen utförs med beaktande av kroppens fysiologiska förluster och metaboliska behov, särskilt då utvecklingen av ischemi orsakar hyperkataboliskt syndrom - hypermetabolism. Otillräckliga enterala balanserade blandningar kräver ytterligare administrering av parenteral näring.

I alla fall av stroke en sådan enkel och rutinmässig åtgärd som adekvat utfodring av patienter tillåter man att undvika många komplikationer och i sista hand påverkar sjukdomsutfallet.

De vanligaste komplikationerna av stroke är lunginflammation, urologiska infektioner, djup venetrombos i underbenet och tromboembolism i lungartären. Men de mest effektiva åtgärderna för att förhindra dessa komplikationer är mycket enkla.

Det är nu bevisat att den stora majoriteten av lunginflammation i stroke uppträder som ett resultat av olika sjukdomssvårigheter och mikroaspiration. Därför är testning och tidig upptäckt av sväljningsstörningar en prioritet. Använd inte orala vätskor till patienter som har sväljat - för att underlätta sväljning, sätt in förtjockningsmedel.

Med någon introduktion av mat eller medicinering (oavsett administreringsväg, antingen oralt eller genom en sond), ska patienten ligga halvt i 30 minuter efter matning. Sanitering av munhålan utförs efter varje måltid.

Kateterisering av blåsan utförs strikt enligt indikationerna med iakttagandet av asepsisreglerna, eftersom majoriteten av nosokomiella infektioner i urinvägarna är associerade med användandet av permanenta katetrar. Urinen samlas i en steril urinal. Om urinen passerar genom katetern, bör den inte tvättas, eftersom detta främjar utvecklingen av en stigande infektion. I detta fall är en kateterbyte nödvändig.

För att förebygga djup venetrombos i underbenet visas alla patienter med kompressionsstrumpor före fullständig återställning av nedsatta motorfunktioner. För förebyggande av djup venetrombos av benben och tromboembolism hos lungartären används även direkta antikoagulantia. Prefekten bör ges till hepariner med låg molekylvikt på grund av deras bättre biotillgänglighet, lägre administrationshastighet, förutsägbara effekter och bristen på behovet av strikt laboratoriekontroll hos de allra flesta patienter.

Särskild behandling för ischemisk stroke består i reperfusion (trombolytisk, antiplatelet, antikoagulant) och neuroprotektiv terapi.

Närvarande fibrinolytiska droger Jag generationen [t.ex., streptokinas, fibrinolysin (Human)] för behandlingen av ischemisk stroke används inte, eftersom i alla studier med dessa läkemedel har visat en hög förekomst av blödningskomplikationer, vilket leder till signifikant högre dödlighet jämfört med patienter , som fick en placebo.

För systemisk trombolytisk behandling vid ischemisk stroke används alteplas för närvarande, vilket visas under de första tre timmarna efter strokepåverkan hos patienter i åldern 18 till 80 år.

Kontraindikationer för systemisk trombolys med hjälp av alteplas är följande:

• Försenad behandling (mer än 3 timmar efter det att de första symtomen på stroke uppstod).
• tecken på intrakraniell blödning och storleken på ett hypotesgodkännande fokuserar mer än en tredjedel av bassängen i den centrala cerebrala artären vid CT;
• ett litet neurologiskt underskott eller signifikant klinisk förbättring före trombolysstart samt en svår stroke;
• systoliskt blodtryck mer än 185 mm Hg. Och / eller diastolisk över 105 mm Hg.

I den system trombolys alteplas administreras vid en dos av 0,9 mg / kg (maximal dos - 90 mg), är 10% av den administrerade dosen som en bolus intravenöst under 1 minut, den återstående dosen - intravenös infusion under en timme.

Intraarteriell trombolytisk terapi, som utförs under kontroll av röntgenangiografi, kan minska dosen av trombolytisk och därmed minska antalet hemoragiska komplikationer. En annan obestridlig fördel med intra-arteriell trombolys är möjligheten för dess applicering inom det 6-timmars "terapeutiska fönstret".

Ett av de mest lovande områdena för rekanalisering är kirurgisk borttagning av trombus (endovaskulär extraktion eller excision).

Om trombolys efter neuroimaging inte är möjlig, är patienter med ischemisk stroke förskrivna acetylsalicylsyra i en daglig dos på 100-300 mg så tidigt som möjligt. Den tidiga administreringen av läkemedlet minskar förekomsten av upprepade stroke med 30% och 14-dagars dödlighet med 11%.

Den positiva effekten av direkta antikoagulantia hos patienter med stroke är för närvarande inte bevisat. I samband med detta heparin preparat används inte som standard medel för behandling av patienter med alla typer av patogena stroke. Emellertid allokerade situationer där användningen av heparinpreparat känner berättigad: progressiv kurs aterotrombotisk stroke eller återkommande transitorisk ischemisk attack, stroke, cardioembolic, symptomatisk extrakraniella artärer dissektion, trombos, venösa bihålor, C-brist och protein S.

Vid användning av hepariner är det nödvändigt att avbryta antiplatelet, kontrollaktiverad partiell tromboplastintid (absolut nödvändig för intravenös administrering av heparin) och strängare kontroll av hemodynamik. På grund av antitrombin III-beroende effekter av ofraktionerat heparin vid administrering bör vara bestämda aktiviteten av antitrombin III och införa färsk frusen plasma eller en annan donator antitrombin III såsom nödvändigt.

Användningen av iso- eller hypervolemisk hemodilution har inte heller bekräftats i randomiserade studier. Man bör komma ihåg att hematokriten bör ligga inom de normala accepterade värdena, eftersom överskottet av det senare bryter mot blodreologin och främjar trombogenes.

Neuroprotektion kan bli en av de prioriterade riktningar av terapi, eftersom tidig användning av dem kan redan vara i prehospital fasen innan det klargörs vilken typ av cerebrovaskulära händelser. Ansökan neuroprotektiv kan öka andelen transitorisk ischemisk attack och "små" stroke bland akut cerebrovaskulär ischemisk typ avsevärt minska cerebral infarktstorlek, för att förlänga perioden av "terapeutiska fönstret" (för att utvidga möjligheterna till trombolytisk terapi), för att genomföra skydd mot reperfusionsskada.

Ett av sätten för primär neuroprotektion, som blockerar NMDA-beroende kanaler på ett potentiellt beroende sätt, är magnesiumjoner. Enligt den internationella studien, kan användningen av magnesiumsulfat i en dos av 65 mmol / dag tillförlitligt öka andelen patienter med god neurologisk återhämtning och minska förekomsten av negativa resultat i ischemisk stroke. En naturlig aminosyra är inhibitoriska neurotransmittorn glycin med metabolisk aktivitet, förmåga att binda aldehyder och ketoner, och minska graden av följderna av oxidativ stress. Randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie har visat att sublingual applicering av 1,0-2,0 g glycin per dag under den första stroke, cerebrala antiischemiska dagar ger skydd hos patienter med olika lokaliseringar och svårighetsgrad av vaskulära lesioner, en positiv effekt på det kliniska resultatet, avsevärt bidrar mer fullständig regression av fokal neurologiskt underskott, ger en statistiskt signifikant minskning av indikatorn på 30-dagars mortalitet.

Ett viktigt område för neuroprotektiv terapi är användningen av läkemedel med neurotrofa och neuromodulatoriska egenskaper. Lågmolekylära neuropeptider fritt penetrera blod-hjärnbarriären och har en mångfacetterad verkan på det centrala nervsystemet, vilket åtföljs av hög effektivitet och uttalas åtgärder orienterade föremål för en mycket låg koncentration i kroppen. En randomiserad dubbel-blind placebokontrollerad studie Semax (syntetisk analog av adrenokortikotropt hormon) visade att läkemedlet (i en dos av 12-18 mg / kg per dag under 5 dagar) har positiva effekter på sjukdomsförloppet, leder till en signifikant minskning av 30-dagars parametrar dödlighet, förbättring av kliniskt utfall och funktionell återhämtning av patienter.

En av de mest kända drogerna i den neurotrofa serien är cerebrolysin-proteinhydrolysat-extrakt från hjärnan hos grisar. I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie cerebrolysin för ischemisk stroke, i vilken ingick 148 patienter, fann att vid användning av höga (50 ml) doser av läkemedlet hade signifikant mer fullständig regression av motoriska störningar till 21: a dagen, och efter 3 månader av start sjukdomar, liksom förbättring av kognitiva funktioner, vilket bidrar till tillförlitligt mer fullständig grad av funktionell återhämtning.

I en liknande placebokontrollerad studie påvisades den autentiska effekten av den inhemska polypeptidberedningen av cortexin-hydrolysat-extrakt från hjärnbarken hos unga kalvar och grisar. Cortexin administreras intramuskulärt till 10 mg två gånger om dagen i 10 dagar. Den maximala effekten observeras den 11: e behandlingen: kognitiva och motoriska störningar återger klart, särskilt de som är associerade med ischemi av hjärnans kortikala strukturer.

Som en antihypoxantantioxidant, som har en uttalad neuroprotektiv effekt, kan etylmetylhydroxipyridinsuccinat (mexidol) användas. Som ett resultat, fann en randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie framåt återställande av nedsatt funktioner och bättre funktionell återhämtning av patienter när administrering av läkemedlet i en dos av 300 mg från de första 6-12 timmarna av uppkomsten av den första. Symtom på stroke jämfört med placebo.

Nootropics (derivat av GABA) och kolinderivat (kolinalfoscerat) förbättrar regenerativ-reparativa processer, vilket bidrar till återställandet av nedsatta funktioner.

Det är känt att hjärnan och ryggmärgen inte har en deponeringsegenskap och att blodflödet upphör, det vill säga leveransen av energimaterial, leder till neurons död inom 5-8 minuter. Därför krävs införandet av neuroprotektiva läkemedel från de första minuterna av hjärnans stroke av någon patogenes. Det är lämpligt inte ett ensteg, men en sekventiell introduktion av läkemedel med olika mekanismer för neuroprotektiv verkan.

Således, införandet av moderna integrerade strategier för behandling av ischemisk stroke (en kombination av reperfusion och neuroprotektion samt tidig rehabilitering på en bakgrund kalibrerad basterapi) gör det möjligt att nå stor framgång vid behandling av dessa patienter.

Kirurgisk behandling av ischemisk stroke

Syftet med kirurgisk dekompression med omfattande cerebrala infarkt är att minska intrakraniellt tryck, öka perfusionstrycket och upprätthålla blodflödet i blodet. I en serie potentiella observationer medgav kirurgisk dekompressionsbehandling med omfattande malignt hemisfäriskt infarkt att minska dödligheten från 80 till 30% utan att öka antalet allvarligt ogiltiga överlevande. Med cerebellärt infarkt med utvecklingen av hydrocephalus blir ventrikulostomi och dekompression de valfria operationerna. Liksom vid ett stort supratentoriellt infarkt, bör operationen utföras före utvecklingen av symtom på hjärnstammarvridning.

Ungefärliga arbetsoförmåga

Varaktigheten av inpatientbehandling av en patient med övergående ischemisk attack är upp till 7 dagar, med ischemisk stroke utan störningar av vitala funktioner - 21 dagar, med kränkningar av vitala funktioner - 30 dagar. Varaktigheten för den tillfälliga handikappsskivan är upp till 30 dagar efter sjukdomsuppkomsten.

[1], [2], [3], [4],

Ytterligare förvaltning

För patienter som har drabbats av transient försämring av hjärncirkulation eller stroke bör en individuell plan för sekundär förebyggande utvecklas med beaktande av tillgängliga riskfaktorer samt ett program för rehabiliteringsåtgärder. Efter urladdning från sjukhuset för patienten bör observera en neurolog, en terapeut, om det behövs - en vaskulär kirurg, en neurokirurg.

Utsikterna

Prognosen beror på många faktorer, först och främst på volymen och lokaliseringen av hjärnskadorna, svårighetsgraden av den samtidiga patologin, patientens ålder. Dödligheten i ischemisk stroke är 15-20%. Den största svårighetsgraden av tillståndet noteras under de första 3-5 dagarna, vilket beror på ökningen av cerebralt ödem i lesionsområdet. Sedan följer en stabiliserings- eller förbättringsperiod med en gradvis återställning av nedsatta funktioner.

[5], [6]