Behandling av ischemisk stroke

De huvudsakliga målen för behandling av ischemisk stroke (medicinsk, kirurgisk, rehabilitering) är återställande av nedsatta neurologiska funktioner, förebyggande av komplikationer och bekämpning av dem, sekundärprevention av upprepade cerebrovaskulära olyckor.

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla patienter med misstänkt akut cerebrovaskulär händelse bör läggas in på specialiserade avdelningar för behandling av patienter med stroke, med en sjukdomshistoria på mindre än 6 timmar - på intensivvårdsavdelningen (neuroreanimationsavdelningen) på dessa avdelningar. Transport utförs på bår med huvudänden höjd till 30°.

Relativa restriktioner för sjukhusvistelse:

• terminal koma;
• historia av demens med svår funktionsnedsättning före utveckling av stroke;
• terminalt stadium av onkologiska sjukdomar.

Indikationer för samråd med andra specialister

Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att hantera en patient med stroke är nödvändigt, med samordning av insatser inte bara från neurologer utan även från specialister med andra profiler. Alla patienter med stroke bör undersökas av en terapeut (kardiolog), i en nödsituation - om akut hjärtpatologi misstänks. En konsultation med en ögonläkare (undersökning av ögonbotten) är också nödvändig. Om stenos i huvudets huvudartärer upptäcks hos mer än 60%, är en konsultation med en kärlkirurg indicerad för att besluta om att utföra carotisendarterektomi eller stentning av carotisartärerna. Vid omfattande hemisfärisk hjärninfarkt eller cerebellär infarkt är en konsultation med en neurokirurg nödvändig för att besluta om dekompressionskirurgi.

Icke-läkemedelsbehandling

Läkemedelsfri behandling av patienter med stroke omfattar patientvårdsåtgärder, bedömning och korrigering av sväljningsfunktionen, förebyggande och behandling av infektiösa komplikationer (liggsår, lunginflammation, urinvägsinfektioner etc.).

Läkemedelsbehandling

Behandling av ischemisk stroke är mest effektiv på en specialiserad kärlavdelning med en samordnad tvärvetenskaplig strategi för patientvård. Ett sjukhus med en specialiserad avdelning för behandling av patienter med stroke måste ha en intensivvårdsavdelning med möjlighet att utföra 24-timmars datortomografi, EKG, lungröntgen, kliniska och biokemiska blodprover samt ultraljudsundersökningar av kärl.

Den mest effektiva behandlingen är att påbörjas inom de första 3–6 timmarna efter att de första tecknen på stroke uppträtt (den ”terapeutiska fönstret”).

Grundläggande strokebehandling syftar till att korrigera vitala funktioner och upprätthålla homeostas. Den omfattar övervakning av de viktigaste fysiologiska parametrarna (blodtryck, hjärtfrekvens, EKG, andningsfrekvens, hemoglobins syremättnad i arteriellt blod, kroppstemperatur, blodsockernivåer) under minst de första 48 timmarna efter stroke, oavsett patientens svårighetsgrad, samt korrigering och upprätthållande av hemodynamiska parametrar, andning, vatten-elektrolytmetabolism och glukosmetabolism, korrigering av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, adekvat näringsstöd, förebyggande och bekämpning av komplikationer.

Under den första veckan efter en stroke, såväl som vid försämring av patientens tillstånd i samband med ökande hjärnödem eller progressivt förlopp av aterotrombotisk stroke, är rutinmässig sänkning av blodtrycket oacceptabel. Det optimala blodtrycket för patienter som lider av arteriell hypertoni är 170-190/80-90 mm Hg, och för patienter utan tidigare arteriell hypertoni - 150-170/80-90 mm Hg. Undantag är fall av trombolytisk behandling, en kombination av stroke med andra somatiska sjukdomar som kräver en sänkning av blodtrycket, vilket i dessa situationer bibehålls på en lägre nivå.

När det neurologiska statuset stabiliseras är det möjligt att gradvis och försiktigt sänka blodtrycket till värden som överstiger patientens normalvärden med 15-20 %.

Om det är nödvändigt att sänka blodtrycket bör en kraftig minskning av hemodynamiken undvikas, därför är sublingual administrering av nifedipin oacceptabel, och intravenös bolusadministrering av blodtryckssänkande läkemedel bör begränsas. Långvariga former av blodtryckssänkande läkemedel bör föredras.

Det är nödvändigt att sträva efter att upprätthålla normovolemi med en balanserad elektrolytsammansättning av blodplasman. Vid hjärnödem är det möjligt att upprätthålla en negativ vattenbalans, men endast om detta inte leder till en minskning av blodtrycket.

Den huvudsakliga infusionslösningen för behandling av patienter med stroke är 0,9 % natriumkloridlösning. Hypoosmolära lösningar (0,45 % natriumkloridlösning, 5 % glukoslösning) är kontraindicerade på grund av risken för ökat hjärnödem. Rutinmässig användning av glukosinnehållande lösningar är också olämplig på grund av risken för att utveckla hyperglykemi.

Utvecklingen av både hypoglykemiska och hyperglykemiska tillstånd hos patienter med stroke är extremt ogynnsam. En absolut indikation för administrering av kortverkande insulin anses vara en blodglukosnivå på 10 mmol/l eller mer. Emellertid anses redan en blodglukosnivå på 6,1 mmol/l vara en ogynnsam prognostisk faktor, oavsett om diabetes mellitus förekommer eller inte i anamnesen.

Patienter med diabetes mellitus bör överföras till subkutana injektioner av kortverkande insulin. Förutsatt att glykemisk kontroll är tillräcklig kan ett undantag vara patienter som är vid medvetande, utan afasi och sväljningsproblem, och som kan fortsätta att ta hypoglykemiska läkemedel och/eller insulin enligt sina vanliga behandlingar.

Under de första 48 timmarna behöver alla patienter med stroke kontinuerlig eller periodisk transkutan bestämning av arteriellt hemoglobins syremättnad i blodet. Indikationer för vidare mätning av denna och andra indikatorer för syrgasstatus bestäms individuellt och beror på förekomsten av allmänna cerebrala symtom, luftvägarnas öppenhet, nedsatt gasutbyte i lungorna och blodets gastransportfunktion.

Rutinmässig användning av normo- eller hyperbarisk syrgasbehandling hos patienter med stroke är inte indicerat. Om mättnaden av hemoglobin med syre i arteriellt blod är mindre än 92 % är syrgasbehandling dock nödvändig (den initiala syrgasförsörjningshastigheten är 2–4 l/min). Parallellt med detta är det nödvändigt att samla arteriellt blod för att bestämma gassammansättningen och syra-basbalansen, samt för att söka efter orsakerna till desatureringen. Med en gradvis minskning av mättnaden av hemoglobin med syre i arteriellt blod är det lämpligt att inte vänta på de maximalt tillåtna värdena, utan att omedelbart börja söka efter orsakerna till ökande desaturering.

Alla patienter med nedsatt medvetandegrad (8 poäng eller mindre på Glasgow Coma Scale) behöver trakeal intubation. Dessutom är intubation indicerat vid aspiration eller hög risk för aspiration med okontrollerbar kräkning och uttalat bulbärt eller pseudobulbärt syndrom. Beslutet om behov av mekanisk ventilation fattas utifrån de grundläggande allmänna återupplivningsprinciperna. Prognosen för strokepatienter som genomgår intubation är inte alltid ogynnsam.

Att sänka kroppstemperaturen är indicerat när hypertermi utvecklas över 37,5 °C. Det är särskilt nödvändigt att noggrant kontrollera och korrigera kroppstemperaturen hos patienter med nedsatt medvetandegrad, eftersom hypertermi ökar infarktens storlek och negativt påverkar det kliniska resultatet. Det är möjligt att använda NSAID-preparat (till exempel paracetamol), såväl som fysiska metoder för att sänka temperaturen (is på huvudkärlen och leverområdet, inslagning med ett kallt lakan, gnidning med alkohol, användning av speciella apparater etc.).

Trots den betydande inverkan hypertermi har på förloppet och resultatet av stroke är profylaktisk administrering av antibakteriella, svampdödande och antivirala läkemedel oacceptabel. Orimlig användning av antibiotika leder till att tillväxten av mikroorganismer som är känsliga för dem hämmas och följaktligen till spridning av resistenta. Förekomsten av infektiösa skador på organet under dessa förhållanden leder till den naturliga ineffektiviteten hos de profylaktiskt administrerade antibakteriella läkemedlen och dikterar valet av andra, vanligtvis dyrare antibiotika.

Alla patienter med nedsatt vakenhet, kliniska (Mondonesis symtom, Bechterews zygomatiska symtom) eller neuroavbildande tecken på hjärnödem och/eller ökat intrakraniellt tryck bör hållas i sängen med huvudänden höjd till 30° (utan att böja nacken!). Hos denna patientkategori bör epileptiska anfall, hosta, motorisk agitation och smärta uteslutas eller minimeras. Administrering av hypoosmolära lösningar är kontraindicerat!

Om tecken på nedsatt medvetandegrad uppstår och/eller ökar på grund av utveckling av primär eller sekundär skada på hjärnstammen, bör osmotiska läkemedel administreras (vid andra orsaker till nedsatt medvetandegrad bör akuta somatiska sjukdomar och syndrom hittas och elimineras först). Mannitol administreras i en dos av 0,5-1,0 g/kg var 3-6:e timme eller 10 % glycerol med 250 ml var 6:e timme intravenöst snabbt. Vid förskrivning av dessa läkemedel är det nödvändigt att övervaka blodplasmans osmolalitet. Administrering av osmotiska diuretika med en osmolalitet som överstiger 320 mosmol/kg ger en oförutsägbar effekt.

Som antiödem kan en 3% natriumkloridlösning, 100 ml, användas 5 gånger om dagen. För att öka det onkotiska trycket kan en albuminlösning användas (en 20% lösning bör föredras).

Administrering av avsvällande medel bör inte vara profylaktisk eller planerad. Förskrivning av dessa läkemedel innebär alltid en försämring av patientens tillstånd och kräver noggrann klinisk övervakning, övervakning och laboratorieobservation.

Tidig och adekvat näringstillförsel av patienter, samt påfyllning av vatten- och elektrolytförluster. - en obligatorisk och daglig uppgift i grundterapin oavsett var patienten befinner sig (återupplivning, intensivvårdsavdelning eller neurologisk avdelning). Utveckling av vissa sväljningsstörningar, samt nedsatt medvetandegrad, är indikationer för omedelbar enteral sondmatning. Beräkningen av nödvändiga doser av näringsämnen utförs med hänsyn till kroppens fysiologiska förluster och metaboliska behov, särskilt eftersom utvecklingen av ischemi orsakar hyperkatabolism-hypermetabolismsyndrom. Brist på enteralt administrerade balanserade blandningar kräver ytterligare parenteral näring.

I alla fall av stroke gör en så enkel och rutinmässig åtgärd som tillräcklig näring till patienter det möjligt att undvika många komplikationer och påverkar i slutändan sjukdomsutfallet.

De vanligaste komplikationerna vid stroke är lunginflammation, urinvägsinfektioner, djup ventrombos i benet och lungemboli. De mest effektiva åtgärderna för att förebygga dessa komplikationer är dock mycket enkla.

Det har nu bevisats att den stora majoriteten av stroke-pneumonier uppstår som ett resultat av vissa sväljningsstörningar och mikroaspirationer. Därför är testning och tidig upptäckt av sväljningsstörningar en prioritet. Oralt vätskeintag av patienter med sväljningsstörningar är oacceptabelt - förtjockningsmedel måste administreras för att underlätta sväljning.

När någon mat eller medicinering administreras (oavsett administreringsmetod - oralt eller via sond) måste patienten vara i halvsittande ställning i 30 minuter efter måltid. Munhålans desinficering utförs efter varje måltid.

Kateterisering av urinblåsan utförs strikt enligt indikationer med iakttagande av aseptiska regler, eftersom de flesta sjukhusförvärvade urinvägsinfektioner är förknippade med användning av permanenta katetrar. Urin samlas upp i en steril urinuppsamlare. Om urinpassagen genom katetern störs är det oacceptabelt att spola den, eftersom detta bidrar till utvecklingen av en ascenderande infektion. I detta fall måste katetern bytas ut.

För att förhindra djup ventrombos i underbenet rekommenderas alla patienter att bära kompressionsstrumpor tills de nedsatta motoriska funktionerna är helt återställda. Direkta antikoagulantia används också för att förhindra djup ventrombos i underbenet och lungemboli. Lågmolekylära hepariner bör föredras på grund av deras bättre biotillgänglighet, lägre administreringsfrekvens, förutsägbarhet av effekter och avsaknaden av behov av strikt laboratorieövervakning hos den stora majoriteten av patienterna.

Specifik behandling för ischemisk stroke består av reperfusion (trombolytisk, trombocythämmande, antikoagulantia) och neurobeskyddande terapi.

För närvarande används inte första generationens fibrinolytiska läkemedel [t.ex. streptokinas, fibrinolysin (human)] för behandling av ischemisk stroke, eftersom alla studier som använt dessa läkemedel har visat en hög incidens av hemorragiska komplikationer, vilket leder till signifikant högre dödlighet jämfört med patienter som får placebo.

Alteplase används för närvarande för systemisk trombolytisk behandling vid ischemisk stroke, vilket är indicerat inom de första 3 timmarna efter strokedebut hos patienter i åldern 18 till 80 år.

Kontraindikationer för systemisk trombolys med alteplas är följande:

• sen behandlingsstart (mer än 3 timmar efter de första symtomen på stroke);
• tecken på intrakraniell blödning och storleken på den hypodensa lesionen mer än en tredjedel av mellersta cerebrala arteriebassängen på datortomografi;
• mindre neurologiskt underskott eller signifikant klinisk förbättring före påbörjad trombolys, samt allvarlig stroke;
• systoliskt blodtryck högre än 185 mmHg och/eller diastoliskt högre än 105 mmHg.

För systemisk trombolys administreras alteplas i en dos av 0,9 mg/kg (maximal dos - 90 mg), 10 % av den totala dosen administreras som en bolus intravenöst via jetström under 1 minut, resterande dos administreras intravenöst via dropp under 1 timme.

Intraarteriell trombolytisk behandling, utförd under kontroll av röntgenangiografi, möjliggör en minskning av dosen av trombolytika och därigenom antalet hemorragiska komplikationer. En annan obestridlig fördel med intraarteriell trombolys är möjligheten att använda den inom ett 6-timmars "terapeutiskt fönster".

En av de lovande inriktningarna för rekanalisering är kirurgiskt avlägsnande av tromben (endovaskulär extraktion eller excision).

Om trombolys inte kan utföras efter neuroavbildning, ordineras patienter med ischemisk stroke acetylsalicylsyra i en daglig dos på 100-300 mg så tidigt som möjligt. Tidig administrering av läkemedlet minskar incidensen av återkommande stroke med 30 % och 14-dagarsmortalitet med 11 %.

Den positiva effekten av direkta antikoagulantia hos patienter med stroke har för närvarande inte bevisats. I detta avseende används inte heparinpreparat som standardbehandling för patienter med alla patogenetiska typer av stroke. Emellertid har situationer identifierats där förskrivning av heparinpreparat anses motiverad: progressivt förlopp av aterotrombotisk stroke eller återkommande transitorisk ischemisk attack, kardioembolisk stroke, symtomatisk dissektion av extrakraniella artärer, trombos i venösa bihålor, brist på proteinerna C och S.

Vid användning av hepariner är det nödvändigt att avbryta behandling med trombocythämmande medel, övervaka aktiverad partiell tromboplastintid (strikt obligatoriskt vid intravenös heparinadministrering) och utföra mer strikt hemodynamisk övervakning. På grund av de antitrombin III-beroende effekterna av ofraktionerat heparin bör antitrombin III-aktivitet bestämmas när det förskrivs och färskfryst plasma eller andra antitrombin III-donatorer administreras vid behov.

Användningen av iso- eller hypervolemisk hemodilution har inte heller bekräftats i randomiserade studier. Det bör beaktas att hematokritvärdet bör ligga inom de allmänt accepterade normalvärdena, eftersom överskridande av dessa stör blodets reologi och främjar trombbildning.

Neuroprotektion kan bli ett av de mest prioriterade behandlingsområdena, eftersom deras tidiga användning är möjlig redan i prehospitalt skede, innan arten av cerebrovaskulära händelser fastställs. Användningen av neuroprotektorer kan öka andelen transitorisk ischemisk attack och "mindre" stroke bland akuta cerebrovaskulära händelser av ischemisk typ, avsevärt minska storleken på hjärninfarkt, förlänga perioden för det "terapeutiska fönstret" (utvidga möjligheterna för trombolytisk behandling) och ge skydd mot reperfusionsskada.

Ett av de primära neurobeskyddande medlen som blockerar NMDA-beroende kanaler på ett potentialberoende sätt är magnesiumjoner. Enligt data från en internationell studie möjliggör användning av magnesiumsulfat i en dos på 65 mmol/dag en tillförlitlig ökning av andelen patienter med god neurologisk återhämtning och minskad frekvens av negativa utfall vid ischemisk stroke. Aminosyran glycin, som har metabolisk aktivitet, förmågan att binda aldehyder och ketoner och minska svårighetsgraden av effekterna av oxidativ stress, fungerar som en naturlig hämmande neurotransmittor. En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie visade att sublingual användning av 1,0-2,0 g glycin per dag under de första dagarna av stroke ger anti-ischemiskt skydd av hjärnan hos patienter med olika lokalisering och svårighetsgrad av kärlskador, har en positiv effekt på det kliniska utfallet av sjukdomen, bidrar till en tillförlitligt mer fullständig regression av fokal neurologisk brist och ger en statistiskt signifikant minskning av 30-dagarsmortalitetsgraden.

Ett viktigt område inom neuroprotektiv terapi är användningen av läkemedel med neurotrofiska och neuromodulerande egenskaper. Lågmolekylära neuropeptider penetrerar fritt blod-hjärnbarriären och har en mångfacetterad effekt på det centrala nervsystemet, vilket åtföljs av hög effektivitet och uttalad verkningsriktning, förutsatt att deras koncentration i kroppen är mycket låg. Resultaten av en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av Semax (en syntetisk analog av adrenokortikotropt hormon) visade att läkemedlet (i en dos av 12-18 mcg/kg per dag i 5 dagar) har positiva effekter på sjukdomsförloppet, leder till en tillförlitlig minskning av 30-dagarsmortalitet, förbättrat kliniskt resultat och funktionell återhämtning hos patienter.

Ett av de mest välkända neurotrofiska läkemedlen är Cerebrolysin, ett proteinhydrolysat av grishjärnextrakt. En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av Cerebrolysin vid ischemisk stroke, som inkluderade 148 patienter, fann att vid användning av höga (50 ml) doser av läkemedlet noterades en signifikant mer fullständig regression av motoriska störningar senast den 21:a dagen och 3 månader efter sjukdomsdebut, samt en förbättring av kognitiva funktioner, vilket bidrar till en signifikant mer fullständig grad av funktionell återhämtning.

En liknande placebokontrollerad studie visade tillförlitlig effektivitet av det inhemska polypeptidpreparatet cortexin-hydrolysat av extrakt från hjärnbarken hos unga kalvar och grisar. Cortexin administreras intramuskulärt med 10 mg två gånger dagligen i 10 dagar. Maximal effekt observeras vid den 11:e behandlingsdagen: kognitiva och motoriska störningar, särskilt de som är förknippade med ischemi i hjärnans kortikala strukturer, återgår tydligt.

Etylmetylhydroxipyridinsuccinat (mexidol) kan användas som ett antihypoxant-antioxidant med en uttalad neurobeskyddande effekt. En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie visade snabbare återhämtning av nedsatta funktioner och bättre funktionell återhämtning hos patienter när läkemedlet ordinerades i en dos på 300 mg med början under de första 6–12 timmarna från de första strokesymtomen jämfört med placebo.

Nootropika (GABA-derivat) och kolinderivat (kolinalfoscerat) förbättrar regenerativa och reparativa processer och främjar återställandet av nedsatta funktioner.

Det är känt att hjärnan och ryggmärgen inte har någon avsättningsförmåga och att upphörande av blodflödet, dvs. leveransen av energimaterial, inom 5–8 minuter leder till att neuronerna dör. Därför är det nödvändigt att administrera neurobeskyddande läkemedel från de första minuterna–timmarna efter en hjärninfarkt oavsett patogenes. Det är lämpligt att inte administrera läkemedel samtidigt, utan i följd med olika neurobeskyddande verkningsmekanismer.

Således gör införandet av moderna komplexa metoder för behandling av ischemisk stroke (en kombination av reperfusion och neuroprotektion, samt tidig rehabilitering mot bakgrund av verifierad grundbehandling) att vi kan uppnå betydande framgångar i behandlingen av sådana patienter.

Kirurgisk behandling av ischemisk stroke

Målet med kirurgisk dekompression vid omfattande hjärninfarkter är att minska det intrakraniella trycket, öka perfusionstrycket och bevara det cerebrala blodflödet. I en serie prospektiva observationer minskade kirurgisk dekompressionsbehandling vid omfattande malign hemisfärisk infarkt dödligheten från 80 till 30 % utan att öka antalet svårt funktionshindrade överlevande. Vid cerebellär infarkt med utveckling av hydrocefalus blir ventrikulostomi och dekompression de operationer man väljer. Liksom vid omfattande supratentoriell infarkt bör operationen utföras innan symtom på hjärnstamsbråck utvecklas.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Varaktigheten av slutenvård för en patient med transitorisk ischemisk attack är upp till 7 dagar, vid ischemisk stroke utan nedsatt livsfunktion - 21 dagar, vid nedsatt livsfunktion - 30 dagar. Varaktigheten av det tillfälliga funktionshinderarket är upp till 30 dagar efter sjukdomsdebut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vidare hantering

För patienter som har drabbats av transitorisk ischemisk attack eller stroke bör en individuell sekundär preventionsplan utarbetas med hänsyn till befintliga riskfaktorer, samt ett rehabiliteringsprogram. Efter utskrivning från sjukhuset bör patienten övervakas av en neurolog, terapeut och vid behov en kärlkirurg eller neurokirurg.

Prognos

Prognosen beror på många faktorer, främst på hjärnlesionens volym och lokalisering, svårighetsgraden av den associerade patologin och patientens ålder. Dödligheten vid ischemisk stroke är 15–20 %. Tillståndets svårighetsgrad noteras under de första 3–5 dagarna, vilket beror på ökningen av hjärnödem i lesionsområdet. Därefter följer en period av stabilisering eller förbättring med en gradvis återställning av nedsatta funktioner.

[ 5 ], [ 6 ]