Behandling av dyscirkulatorisk encefalopati

Målet med behandlingen av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens är stabilisering, stopp av den destruktiva processen för cerebral ischemi, bromsning av progressionshastigheten, aktivering av sanogenetiska mekanismer för kompensation av funktioner, förebyggande av både primär och återkommande stroke, behandling av de viktigaste bakgrundssjukdomarna och samtidiga somatiska processer.

Behandling av akut utvecklad (eller förvärrad) kronisk somatisk sjukdom anses obligatorisk, eftersom mot denna bakgrund fenomenet kronisk cerebral cirkulationssvikt ökar avsevärt. De, i kombination med dysmetabolisk och hypoxisk encefalopati, börjar dominera den kliniska bilden, vilket leder till felaktig diagnos, icke-specialiserad sjukhusvistelse och otillräcklig behandling.

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk cerebrovaskulär insufficiens anses inte vara en indikation för sjukhusvistelse såvida inte förloppet kompliceras av utvecklingen av stroke eller allvarlig somatisk patologi. Dessutom kan sjukhusvistelse av patienter med kognitiva störningar, som avlägsnas från sin vanliga miljö, bara förvärra sjukdomsförloppet. Behandling av patienter med kronisk cerebrovaskulär insufficiens tilldelas öppenvård och poliklinik; om cerebrovaskulär sjukdom har nått stadium III av discirculatorisk encefalopati är hemsjukvård nödvändig.

Läkemedelsbehandling av cerebrovaskulär insufficiens

Valet av läkemedel bestäms av de huvudsakliga behandlingsinstruktionerna som anges ovan.

De huvudsakliga inriktningarna för basal terapi vid behandling av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens anses vara två inriktningar - normalisering av hjärnperfusion genom att påverka olika nivåer i det kardiovaskulära systemet (systemiskt, regionalt, mikrocirkulatoriskt) och påverkan på trombocytkopplingen för hemostas. Båda dessa inriktningar, samtidigt som de optimerar cerebralt blodflöde, utför samtidigt en neurobeskyddande funktion.

Grundläggande etiopatogenetisk terapi, som påverkar den underliggande patologiska processen, innebär främst adekvat behandling av arteriell hypertoni och ateroskleros.

[ 1 ], [ 2 ]

Antihypertensiv behandling

Att upprätthålla ett adekvat blodtryck spelar en viktig roll för att förebygga och stabilisera manifestationerna av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens. Litteraturen innehåller information om den positiva effekten av att normalisera blodtrycket på att återställa ett adekvat svar hos kärlväggen på blodets gassammansättning, hyper- och hypokapni (metabolisk reglering av blodkärlen), vilket påverkar optimeringen av det cerebrala blodflödet. Att upprätthålla ett blodtryck på 150-140/80 mm Hg förhindrar utveckling av psykiska och motoriska störningar hos patienter med kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens. På senare år har det visats att blodtryckssänkande läkemedel har en neurobeskyddande egenskap, det vill säga att de skyddar överlevande neuroner från sekundär degenerativ skada efter stroke och/eller kronisk cerebral ischemi. Dessutom hjälper adekvat blodtryckssänkande behandling till att förhindra utvecklingen av primära och återkommande akuta cerebrovaskulära olyckor, vars bakgrund ofta är kronisk cerebrovaskulär insufficiens.

Det är mycket viktigt att påbörja hypotensiv behandling tidigt, innan ett uttalat "lakunärt tillstånd" utvecklas, vilket bestämmer avbrott i cerebrala strukturer och utvecklingen av de huvudsakliga neurologiska syndromen dyscirculatorisk encefalopati. Vid förskrivning av hypotensiv behandling bör kraftiga fluktuationer i blodtrycket undvikas, eftersom med utvecklingen av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens minskar mekanismerna för autoreglering av cerebralt blodflöde, vilket redan i större utsträckning kommer att bero på systemisk hemodynamik. I detta fall kommer autoregleringskurvan att förskjutas mot högre systoliskt blodtryck, och arteriell hypotoni (<110 mm Hg) kommer att påverka cerebralt blodflöde negativt. I detta avseende bör det förskrivna läkemedlet tillräckligt kontrollera det systemiska trycket.

För närvarande har ett stort antal blodtryckssänkande läkemedel från olika farmakologiska grupper utvecklats och introducerats i klinisk praxis, vilket möjliggör kontroll av artärtrycket. De erhållna data om renin-angiotensin-aldosteronsystemets viktiga roll i utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar, liksom om sambandet mellan innehållet av angiotensin II i centrala nervsystemet och volymen av ischemi i hjärnvävnaden, gör det dock möjligt att idag vid behandling av arteriell hypertoni hos patienter med cerebrovaskulär patologi ge företräde åt läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Dessa inkluderar två farmakologiska grupper - hämmare av angiotensinkonverterande enzym och antagonister av angiotensin II-receptorer.

Både ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister har inte bara en blodtryckssänkande effekt, utan även en organbeskyddande effekt, som skyddar alla målorgan som påverkas av arteriell hypertoni, inklusive hjärnan. Studierna PROGRESS (administrering av ACE-hämmaren perindopril), MOSES och OSCAR (användning av angiotensin II-receptorantagonisten eprosartan) har bevisat den cerebrobeskyddande rollen av antihypertensiv behandling. Förbättringen av kognitiva funktioner mot bakgrund av att ta dessa läkemedel bör särskilt betonas, med tanke på att kognitiva störningar i en eller annan grad förekommer hos alla patienter med kronisk cerebrovaskulär insufficiens och är de dominerande och mest dramatiska funktionsnedsättande faktorerna i svåra stadier av cerebrovaskulär insufficiens.

Enligt litteraturen kan inverkan av angiotensin II-receptorantagonister på degenerativa processer som sker i hjärnan, särskilt vid Alzheimers sjukdom, inte uteslutas, vilket avsevärt utökar dessa läkemedels neurobeskyddande roll. Det är känt att de flesta typer av demens, särskilt i ålderdom, på senare tid betraktas som kombinerade vaskulärt-degenerativa kognitiva störningar. Det bör också noteras den förmodade antidepressiva effekten av angiotensin II-receptorantagonister, vilket är av stor betydelse vid behandling av patienter med kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens, som ofta utvecklar affektiva störningar.

Dessutom är det mycket viktigt att ACE-hämmare är indicerade för patienter med tecken på hjärtsvikt, nefritiska komplikationer vid diabetes mellitus, och att angiotensin II-receptorantagonister kan utöva angioprotektiva, hjärtprotektiva och renoprotektiva effekter.

Den blodtryckssänkande effekten av de angivna läkemedelsgrupperna ökar i kombination med andra blodtryckssänkande medel, oftast med diuretika (hydroklortiazid, indapamid). Tillägg av diuretika är särskilt indicerat vid behandling av äldre kvinnor.

Hypolipidemisk behandling (behandling av ateroskleros)

Förutom en kost med begränsat animaliskt fett och övervägande användning av vegetabiliska fetter är det lämpligt att förskriva hypolipidemiska medel, särskilt statiner (atorvastatin, simvastatin, etc.), som har en terapeutisk och profylaktisk effekt, till patienter med aterosklerotiska cerebrala kärlskador och dyslipidemi. Dessa läkemedel är mer effektiva i de tidiga stadierna av cerebrovaskulär insufficiens. De har visat sig kunna sänka kolesterolnivåerna, förbättra endotelfunktionen, minska blodets viskositet, stoppa utvecklingen av den aterosklerotiska processen i huvudets huvudartärer och hjärtats kranskärl, ha en antioxidant effekt och bromsa ansamlingen av beta-amyloid i hjärnan.

Trombocytaggregationshämmande behandling

Det är känt att ischemiska störningar åtföljs av aktivering av hemostasens blodplätt-kärl-länk, vilket avgör den obligatoriska förskrivningen av trombocythämmande läkemedel vid behandling av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens. För närvarande har acetylsalicylsyrans effektivitet studerats och bevisats noggrant. Enterolösliga former används huvudsakligen i en dos av 75-100 mg (1 mg/kg) dagligen. Vid behov läggs andra trombocythämmande medel (dipyridamol, klopidogrel, tiklopidin) till behandlingen. Förskrivningen av läkemedel i denna grupp har också en förebyggande effekt: det minskar risken för hjärtinfarkt, ischemisk stroke, perifer vaskulär trombos med 20-25 %.

Ett antal studier har visat att enbart basal terapi (blodtryckssänkande, trombocythämmande) inte alltid är tillräcklig för att förhindra utvecklingen av vaskulär encefalopati. I detta avseende ordineras patienter, utöver det konstanta intaget av ovanstående läkemedelsgrupper, en behandlingskur med medel som har antioxidanta, metaboliska, nootropa och vasoaktiva effekter.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antioxidantbehandling

Allt eftersom kronisk cerebral cirkulationssvikt fortskrider, sker en allt mindre skyddande sanogenetiska mekanismer, inklusive plasmans antioxidativa egenskaper. I detta avseende anses användningen av antioxidanter som vitamin E, askorbinsyra, etylmetylhydroxipyridinsuccinat och actovegin vara patogenetiskt motiverad. Etylmetylhydroxipyridinsuccinat (mexidol) kan användas i tablettform vid kronisk cerebral ischemi. Initialdosen är 125 mg (en tablett) 2 gånger per dag med en gradvis ökning av dosen till 5-10 mg/kg per dag (maximal daglig dos är 600-800 mg). Läkemedlet används i 4-6 veckor, dosen minskas gradvis under 2-3 dagar.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Användning av kombinationsläkemedel

Med tanke på mångfalden av patogenetiska mekanismer som ligger till grund för kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens, utöver den ovan nämnda basala behandlingen, ordineras patienter läkemedel som normaliserar blodets reologiska egenskaper, mikrocirkulationen, det venösa utflödet och har antioxidativa, angioprotektiva, neuroprotektiva och neurotrofa effekter. För att utesluta polyfarmaci ges företräde åt läkemedel som har en kombinerad effekt, en balanserad kombination av läkemedel som eliminerar möjligheten till läkemedelsinkompatibilitet. För närvarande har ett ganska stort antal sådana läkemedel utvecklats.

Nedan följer de vanligaste läkemedlen med kombinerad effekt, deras doser och användningsfrekvens:

• ginkgo biloba-bladextrakt (40–80 mg 3 gånger dagligen);
• vinpocetin (5–10 mg 3 gånger dagligen);
• dihydroergokryptin + koffein (4 mg 2 gånger dagligen);
• hexobendin + etamivan + etofillin (1 tablett innehåller 20 mg hexobendin, 50 mg etamivan, 60 mg etofillin) eller 1 forte-tablett, som innehåller 2 gånger mer av de 2 första läkemedlen (tas 3 gånger om dagen);
• piracetam + cinnarizin (400 mg niracetam och 25 mg cinnarizin, 1–2 kapslar 3 gånger dagligen);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetin och 400 mg piracetam, en kapsel 3 gånger dagligen);
• pentoxifyllin (100 mg 3 gånger dagligen eller 400 mg 1 till 3 gånger dagligen);
• trimetylhydraziniumpropionat (500–1000 mg en gång dagligen);
• nicergolin (5–10 mg 3 gånger dagligen).

De angivna läkemedlen förskrivs i kurser om 2-3 månader 2 gånger per år, alternerande för individuellt val.

Effektiviteten hos de flesta läkemedel som påverkar blodflödet och metabolismen i hjärnan har visats hos patienter med tidig, dvs. stadium I och II, cerebrovaskulär insufficiens. Deras användning i svårare stadier av kronisk cerebral cirkulationssvikt (i stadium III av cerebrovaskulär insufficiens) kan ge en positiv effekt, men den är mycket svagare.

Trots att de alla har ovan beskrivna egenskaper kan man ägna sig åt en viss selektivitet i deras verkan, vilket kan vara viktigt vid val av läkemedel med hänsyn till de identifierade kliniska manifestationerna.

• Ginkgo biloba-bladextrakt accelererar vestibulära kompensationsprocesser, förbättrar korttidsminnet, den rumsliga orienteringen, eliminerar beteendestörningar och har också en måttlig antidepressiv effekt.
• Dihydroergokryptin + koffein verkar främst på mikrocirkulationsnivån, vilket förbättrar blodflödet, vävnadstrofismen och deras motståndskraft mot hypoxi och ischemi. Läkemedlet hjälper till att förbättra syn, hörsel, normalisera perifer (arteriell och venös) blodcirkulation, minska yrsel och tinnitus.
• Hexobendine + etamivan + etofyllin förbättrar koncentration, integrativ hjärnaktivitet, normaliserar psykomotoriska och kognitiva funktioner, inklusive minne, tänkande och prestationsförmåga. Det är lämpligt att gradvis öka dosen av detta läkemedel, särskilt hos äldre patienter: behandlingen börjar med 1/2 tablett per dag, ökar dosen med 1/2 tablett varannan dag, vilket ökar den till 1 tablett 3 gånger per dag. Läkemedlet är kontraindicerat vid epileptiskt syndrom och förhöjt intrakraniellt tryck.

Metabolisk terapi

För närvarande finns det ett stort antal läkemedel som kan påverka neuronal metabolism. Dessa är läkemedel av både animaliskt och kemiskt ursprung som har en neurotrofisk effekt, kemiska analoger av endogena biologiskt aktiva substanser, medel som påverkar cerebrala neurotransmittorsystem, nootropika, etc.

Neurotrofisk verkan ges av läkemedel som Cerebrolysin och polypeptider i hjärnbarken hos nötkreatur (polypeptidcocktails av animaliskt ursprung). Det är nödvändigt att beakta att för att förbättra minne och uppmärksamhet bör patienter med kognitiva störningar orsakade av vaskulär hjärnpatologi administreras ganska stora doser:

• Cerebrolysin - 10-30 ml intravenöst via dropp, per behandling - 20-30 infusioner;
• polypeptider i hjärnbarken hos nötkreatur (cortexin) - 10 mg intramuskulärt, per kur - 10-30 injektioner.

Inhemska läkemedel glycin och semax är kemiska analoger av endogena biologiskt aktiva substanser. Förutom deras huvudsakliga effekt (förbättrad metabolism) kan glycin ge en mild lugnande effekt, och semax - en upphetsande effekt, vilket bör beaktas vid val av läkemedel för en specifik patient. Glycin är en ersättningsbar aminosyra som påverkar det glutamaterga systemet. Läkemedlet ordineras i en dos av 200 mg (2 tabletter) 3 gånger per dag, kuren är 2-3 månader. Semax är en syntetisk analog av adrenokortikotropt hormon, dess 0,1% lösning administreras 2-3 droppar i varje näsgång 3 gånger per dag, kuren är 1-2 veckor.

Termen "nootropika" förenar olika läkemedel som kan förbättra hjärnans integrativa aktivitet och ha en positiv effekt på minne och inlärningsprocesser. Piracetam, en av de viktigaste representanterna för denna grupp, har de noterade effekterna endast när det förskrivs i stora doser (12-36 g/dag). Man bör komma ihåg att användningen av sådana doser av äldre personer kan åtföljas av psykomotorisk agitation, irritabilitet, sömnstörningar och även provocera fram en förvärring av kranskärlsinsufficiens och utveckling av epileptisk paroxysm.

Symtomatisk behandling av cerebrovaskulär insufficiens

Vid utveckling av vaskulärt eller blandat demenssyndrom förstärks bakgrundsbehandlingen med medel som påverkar utbytet av hjärnans huvudsakliga neurotransmittorsystem (kolinerga, glutamaterga, dopaminerga). Kolinesterashämmare används - galantamin 8–24 mg/dag, rivastigmin 6–12 mg/dag, modulatorer av glutamat-NMDA-receptorer (memantin 10–30 mg/dag), agonist D2/D3-dopaminreceptorer med α2-noradrenerg aktivitet piribedil 50–100 mg/dag. Det sistnämnda av de angivna läkemedlen är mer effektivt i de tidiga stadierna av dyscirculatorisk encefalopati. Det är viktigt att alla ovan nämnda läkemedel, tillsammans med att förbättra kognitiva funktioner, kan bromsa utvecklingen av affektiva störningar som kan vara resistenta mot traditionella antidepressiva medel, samt minska svårighetsgraden av beteendestörningar. För att uppnå effekten bör läkemedlen tas i minst 3 månader. Dessa läkemedel kan kombineras eller ersättas med varandra. Om resultatet är positivt rekommenderas det att ta ett eller flera effektiva läkemedel under lång tid.

Yrsel försämrar patienternas livskvalitet avsevärt. Sådana av de ovan nämnda läkemedlen som vinpocetin, dihydroergokryptin + koffein, ginkgo biloba-bladextrakt kan eliminera eller minska svårighetsgraden av yrsel. Om de är ineffektiva rekommenderar otoneurologer att ta betahistin 8-16 mg 3 gånger om dagen i 2 veckor. Läkemedlet, tillsammans med att minska yrselns varaktighet och intensitet, försvagar svårighetsgraden av vegetativa störningar och buller, och förbättrar även koordination av rörelser och balans.

Särskild behandling kan krävas om patienter utvecklar affektiva störningar (neurotiska, ångestfyllda, depressiva). I sådana situationer används antidepressiva medel som inte har antikolinerg effekt (amitriptylin och dess analoger), liksom intermittenta kurer med lugnande medel eller små doser bensodiazepiner.

Det bör noteras att uppdelningen av behandling i grupper enligt läkemedlets huvudsakliga patogenetiska mekanism är mycket villkorlig. För en bredare bekantskap med ett specifikt farmakologiskt medel finns specialiserade referensböcker, syftet med denna guide är att fastställa behandlingsanvisningarna.

Kirurgisk behandling av cerebrovaskulär insufficiens

Vid ocklusiv-stenotisk lesion av huvudets huvudartärer är det lämpligt att ta upp frågan om kirurgisk eliminering av kärlpatensobstruktionen. Rekonstruktiva operationer utförs oftast på de inre halspulsåderna. Detta är halspulsåderendarterektomi, halspulsåderoperation. Indikationen för deras genomförande är förekomsten av hemodynamiskt signifikant stenos (som överlappar mer än 70 % av kärlets diameter) eller en lös aterosklerotisk plack, från vilken mikrotromber kan lossna och orsaka tromboembolism i små hjärnkärl.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Patienternas funktionsnedsättning beror på stadium av cerebrovaskulär insufficiens.

• I stadium I är patienterna arbetsföra. Om tillfällig arbetsoförmåga uppstår beror det vanligtvis på samsjuklighet.
• Steg II av dyscirculatorisk encefalopati motsvarar II-III funktionsnedsättningsgrupper. Många patienter fortsätter dock att arbeta, deras tillfälliga funktionsnedsättning kan orsakas av både en samtidig sjukdom och en ökning av symtomen på kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens (processen sker ofta i etapper).
• Patienter med cerebrovaskulär insufficiens i stadium III är oförmögna att arbeta (detta stadium motsvarar funktionsnedsättningsgrupperna I-II).

[ 13 ]

Vidare hantering

Patienter med kronisk cerebral cirkulationssvikt behöver konstant bakgrundsbehandling. Grunden för denna behandling är metoder för att korrigera artärtrycket och trombocythämmande läkemedel. Vid behov förskrivs substanser som eliminerar andra riskfaktorer för utveckling och progression av kronisk cerebral ischemi.

Icke-medicinska metoder för påverkan är också av stor betydelse. De inkluderar tillräcklig intellektuell och fysisk träning, genomförbart deltagande i det sociala livet. Vid frontal dysbasi med gånginitieringsstörningar, frysning och risk för fall är speciell gymnastik effektiv. Stabilometrisk träning baserad på principen om biologisk feedback hjälper till att minska ataxi, yrsel och postural instabilitet. Rationell psykoterapi används vid affektiva störningar.

Information för patienter

Patienter måste följa läkarens rekommendationer för både regelbundet och kursintag av medicinering, övervaka blodtryck och kroppsvikt, sluta röka, följa en kalorifattig kost och äta livsmedel rika på vitaminer.

Det är nödvändigt att utföra hälsofrämjande gymnastik, använda speciella gymnastiska övningar som syftar till att upprätthålla funktionerna i rörelseapparaten (ryggrad, leder) och ta promenader.

Det rekommenderas att använda kompensatoriska tekniker för att eliminera minnesstörningar, skriva ner nödvändig information och göra en daglig plan. Det är nödvändigt att upprätthålla intellektuell aktivitet (läsa, memorera dikter, prata i telefon med vänner och familj, titta på TV, lyssna på musik eller intressanta radioprogram).

Det är nödvändigt att utföra praktiskt genomförbara hushållssysslor, försöka leva en självständig livsstil så länge som möjligt, upprätthålla fysisk aktivitet samtidigt som man vidtar försiktighetsåtgärder för att undvika fall och använda ytterligare stödanordningar vid behov.

Man bör komma ihåg att hos äldre personer ökar svårighetsgraden av kognitiva störningar avsevärt efter ett fall och når svårighetsgraden av demens. För att förebygga fall är det nödvändigt att eliminera riskfaktorerna för deras uppkomst:

• ta bort mattor som patienten kan snubbla över;
• bär bekväma, halkfria skor;
• om det behövs, omorganisera möblerna;
• fäst ledstänger och specialhandtag, särskilt på toaletten och i badrummet;
• Duschen bör tas i sittande ställning.

Prognos

Prognosen beror på stadium av dyscirculatorisk encefalopati. Samma stadier kan användas för att bedöma sjukdomsprogressionshastigheten och behandlingens effektivitet. De viktigaste ogynnsamma faktorerna är allvarliga kognitiva störningar, som ofta uppstår parallellt med en ökning av fallepisoder och risken för skador, såsom kraniocerebralt trauma och frakturer i extremiteterna (främst lårbenshalsen), vilket skapar ytterligare medicinska och sociala problem.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]