Behandling av bronkialastma hos barn

Behandling av bronkial astma består av:

• Genomföra elimineringsåtgärder som syftar till att minska eller eliminera effekten av orsakande allergener.
• Farmakoterapi.
• Allergenspecifik immunterapi.
• Utbildning av patienter och deras familjer.

Indikationer för sjukhusvistelse för bronkial astma

• Svår exacerbation:
  • andningssvårigheter i vila, påtvingad position, matvägran hos spädbarn, agitation, dåsighet eller förvirring, bradykardi eller dyspné (andningsfrekvens mer än 30 per minut);
  • hög väsande andning eller ingen väsande andning;
  • hjärtfrekvens (HR) över 120 slag per minut (hos spädbarn över 160 slag per minut);
  • PSV mindre än 60 % av förväntat eller bästa individuella värde, även efter initial behandling;
  • barns utmattning.
• Avsaknad av ett snabbt och ihållande tydligt svar på en bronkdilaterare under minst 3 timmar.
• Ingen förbättring efter påbörjad glukokortikosteroidbehandling i 2–6 timmar.
• Ytterligare försämring av tillståndet.
• Anamnes på livshotande exacerbationer av bronkialastma eller sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelning, intubation på grund av exacerbation av bronkialastma.
• Social nackdel.

Farmakoterapi för bronkial astma

Det finns två stora grupper av läkemedel som används för att behandla astma hos barn:

• medel för grundläggande (stödjande, antiinflammatorisk) behandling;
• symptomatisk.

Grundläggande behandlingsläkemedel för bronkial astma inkluderar:

• Läkemedel med antiinflammatorisk och/eller profylaktisk effekt (glukokortikosteroider, antileukotrienläkemedel, kromoner, anti-IgE-peptider);
• långverkande bronkdilaterare (långverkande beta2-adrenerga agonister, teofyllinpreparat med långsam frisättning).

Den högsta kliniska och patogenetiska effektiviteten har för närvarande demonstrerats med användning av ICS. Alla läkemedel för grundläggande antiinflammatorisk behandling tas dagligen och under lång tid. Denna princip att använda antiinflammatoriska läkemedel (basala) gör det möjligt att uppnå kontroll över sjukdomen och bibehålla den på rätt nivå. Det bör noteras att inom Rysslands territorium för grundläggande behandling av astma hos barn används kombinationsläkemedel innehållande ICS (salmeterol + flutikason (seretide) och budesonid + formoterol (symbicort)) med ett 12-timmars uppehåll. Endast en stabil doseringsregim är registrerad. Andra scheman är inte tillåtna för barn.

Läkemedel som lindrar symtomen på bronkial astma:

• inhalerade kortverkande beta2-adrenerga agonister (de mest effektiva bronkodilatatorerna);
• antikolinerga läkemedel;
• teofyllinpreparat med omedelbar frisättning;
• Orala kortverkande beta2-adrenerga agonister.

Dessa läkemedel kallas även för "första hjälpen"-läkemedel; de används för att eliminera bronkobstruktion och de åtföljande akuta symtomen (väsande andning, tryck över bröstet, hosta). Denna behandling (dvs. endast när det finns ett behov av att eliminera de astmasymtom som har uppstått) kallas "behandling vid behov".

Läkemedel för behandling av bronkialastma administreras på olika sätt: oralt, parenteralt och genom inhalation. Det senare är att föredra. Vid val av inhalationsapparat beaktas läkemedelsleveransens effektivitet, kostnad/effektivitet, användarvänlighet och patientens ålder. Tre typer av inhalationsapparater används för barn: nebulisatorer, dosinhalatorer och pulverinhalatorer.

Leveranssystem för bronkial astma (åldersprioriteringar)

Medel	Rekommenderad åldersgrupp	Kommentarer
Dosinhalator (MDI)	>5 år	Det är svårt att koordinera inandningsögonblicket och tryckningen på behållarens ventil, särskilt för barn. Cirka 80 % av dosen hamnar i orofarynx, det är nödvändigt att skölja munnen efter varje inhalation.
BAI. andningsaktiverad	>5 år	Denna administreringsanordning är indicerad för patienter som inte kan koordinera inhalationsögonblicket och trycka på ventilen på konventionella inhalatorer. Den kan inte användas med någon av de befintliga distanserna, förutom "optimeraren" för denna typ av inhalator.
Pulverinhalator	>5 år	Med rätt teknik kan inhalation vara mer effektivt än MDI. Skölj munnen efter varje användning för att minska systemisk absorption.
Distans	>4 år <4 år vid användning Munskydd	Användningen av en spacer minskar läkemedlets avsättning i orofarynx, möjliggör användning av MDI med större effektivitet, i närvaro av en mask (ingår med spacer) kan den användas av barn under 4 år.
Nebulisator	<2 år Patienter i alla åldrar som inte kan använda spacer eller spacer/ansiktsmask	Optimalt leveranssystem för användning på specialist- och intensivvårdsavdelningar, såväl som inom akutvård, eftersom det kräver minsta möjliga ansträngning från patient och läkare

Antiinflammatoriska (grundläggande) läkemedel för behandling av bronkial astma

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhalerade glukokortikoider och kombinationsprodukter som innehåller dem

För närvarande är inhalerade glukokortikosteroider de mest effektiva läkemedlen för att kontrollera bronkialastma, så de rekommenderas för behandling av ihållande bronkialastma av alla svårighetsgrader. Hos skolbarn möjliggör underhållsbehandling med ICS kontroll av symtomen på bronkialastma, minskar frekvensen av exacerbationer och antalet sjukhusinläggningar, förbättrar livskvaliteten, förbättrar funktionen av extern andning, minskar bronkial hyperreaktivitet och minskar bronkokonstriktion vid fysisk ansträngning. Användning av ICS hos förskolebarn som lider av bronkialastma leder till en kliniskt signifikant förbättring av tillståndet, inklusive en poäng för hosta dagtid och nattetid, väsande andning och andnöd, fysisk aktivitet, användning av akutläkemedel och användning av hälsovårdsresurser. Hos barn används beklometason, flutikason och budesonid. Användningen av dessa läkemedel i låga doser är säker: vid förskrivning av högre doser är det nödvändigt att komma ihåg möjligheten till biverkningar. Det finns låga, medelhöga och höga doser av läkemedel som används för grundbehandling.

Beräknade ekvipotenta dagliga doser av inhalerade glukokortikoider

Förberedelse

Låga dagliga doser, mcg

Genomsnittliga dagliga doser, mcg

Höga dagliga doser, mcg

Doser för barn under 12 år

Beklometasondipropionat 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonid	100-200	>200-400	>400
Flutikason	100-200	>200-500	>500

Doser för barn över 12 år

Beklometasondipropionat	200 500	>500-1000	>1000–2000
Budesonid	200-400	>400-800	>800–1600
Flutikason	100-250	>250-500	>500-1000

ICS ingår i kombinationsläkemedel för behandling av astma [salmeterol + flutikason (seretide) och formoterol + budesonid (symbicort)]. Ett stort antal kliniska studier har visat att kombinationen av långverkande beta2-adrenerga agonister och lågdoserade ICS är mer effektiv än att öka dosen av de senare. Kombinerad behandling med salmeterol och flutikason (i en inhalator) främjar bättre kontroll av bronkialastma än en långverkande beta2-adrenerg agonist och ICS i separata inhalatorer. Med långtidsbehandling med salmeterol och flutikason kan nästan varannan patient uppnå fullständig kontroll över bronkialastma (enligt en studie som inkluderade patienter i åldern 12 år och äldre). Signifikant förbättring av behandlingseffektindikatorer noteras: PSV, FEV1, exacerbationsfrekvens, livskvalitet. I händelse av att användning av låga doser av ICS hos barn inte möjliggör kontroll av bronkialastma, rekommenderas det att byta till användning av ett kombinationsläkemedel, vilket kan vara ett bra alternativ till att öka dosen av ICS. Detta visades i en ny prospektiv multicenter dubbelblind randomiserad studie i parallella grupper som varade i 12 veckor, som jämförde effektiviteten av en kombination av salmeterol och flutikason vid en dos på 50/100 mcg 2 gånger per dag och en dubbelt så hög dos flutikasonpropionat (200 mcg 2 gånger per dag hos 303 barn i åldern 4-11 år med ihållande symtom på bronkialastma, trots tidigare behandling med låga doser av ICS). Det visade sig att regelbunden användning av en kombination av flutikason/salmeterol (seretide) förebygger symtom och säkerställer kontroll av astma lika effektivt som en dubbelt så hög dos av ICS. Seretide-behandling är förknippad med en mer uttalad förbättring av lungfunktionen och en minskning av behovet av läkemedel för lindring av astmasymtom med god tolerans: i Seretide-gruppen var ökningen av morgon-PEF 46 % högre, och antalet barn utan behov av "räddningsterapi" var 53 % högre än i flutikasonpropionatgruppen. Användning av en kombination av formoterol/budesonid i en enda inhalator ger bättre kontroll av astmasymtom jämfört med budesonid ensamt hos patienter som tidigare inte hade symtomkontroll med ICS.

Effekt av ICS på tillväxt

Okontrollerad eller svår astma saktar ner tillväxten i barndomen och minskar den slutliga vuxenlängden. Inga långtidskontrollerade studier har visat någon statistiskt eller kliniskt signifikant effekt på tillväxten med ICS-behandling i en dos på 100–200 mcg/dag. En avmattning av den linjära tillväxten är möjlig vid långvarig administrering av alla ICS i hög dos. Barn med astma som får ICS uppnår dock normal tillväxt, men ibland senare än andra barn.

Effekt på benvävnad

Inga studier har visat en statistiskt signifikant ökning av risken för benfrakturer hos barn som får ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effekt på hypotalamus-hypofys-binjuresystemet

Behandling med ICS i en dos på <200 mcg/dag (i termer av budesonid) är inte associerad med någon signifikant hämning av hypotalamus-hypofys-binjuresystemet. Kliniskt signifikanta förändringar är vanligtvis inte heller karakteristiska för högre doser.

Oral candidiasis

Kliniskt påvisbar svampinfektion är sällsynt och är troligen relaterad till samtidig antibiotikabehandling, höga doser av ICS och hög frekvens av inhalationer. Användning av spacers och munskölj minskar incidensen av candidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Andra biverkningar

Med regelbunden antiinflammatorisk grundbehandling observerades ingen ökad risk för katarakt och tuberkulos.

Leukotrienreceptorantagonister

Antileukotriener ger partiellt skydd mot ansträngningsutlöst bronkospasm i flera timmar efter administrering. Tillägg av antileukotriener till behandling när lågdos-ICS är ineffektiva ger måttlig klinisk förbättring, inklusive en statistiskt signifikant minskning av frekvensen av exacerbationer. Klinisk effekt av behandling med antileukotriener har visats hos barn över 5 år med alla grader av astmasvårighetsgrad, men dessa läkemedel är vanligtvis sämre än lågdos-ICS. Antileukotriener (zafirlukast, montelukast) kan användas för att förbättra behandlingen hos barn med måttlig astma när sjukdomen inte kontrolleras adekvat med lågdos-ICS. När leukotrienreceptorantagonister används som monoterapi hos patienter med svår och måttlig astma observeras måttliga förbättringar av lungfunktion (hos barn från 6 år och uppåt) och astmakontroll (hos barn från 2 år och uppåt). Zafirlukast har måttlig effekt i förhållande till andningsfunktionen hos barn från 12 år och uppåt med måttlig och svår astma.

Cromones

Kromoner har en svag antiinflammatorisk effekt och är sämre i effektivitet även vid låga doser av ICS. Kromoglyksyra är mindre effektiv än ICS i relation till kliniska symtom, andningsfunktion, träningsinducerad astma och luftvägshyperreaktivitet. Långtidsbehandling med kromoglyksyra vid bronkialastma hos barn skiljer sig inte signifikant i effektivitet från placebo. Nedokromil som förskrivs före fysisk aktivitet minskar svårighetsgraden och varaktigheten av bronkokonstriktion orsakad av det. Nedokromil, liksom kromoglyksyra, är mindre effektiv än ICS. Kromoner är kontraindicerade vid exacerbationer av bronkialastma, när intensiv behandling med snabbverkande bronkdilaterare är nödvändig. Kromoners roll i den grundläggande behandlingen av bronkialastma hos barn är begränsad, särskilt i förskoleåldern, på grund av brist på bevis för deras effektivitet. En metaanalys som genomfördes år 2000 tillät inte en tydlig slutsats om kromoglyksyrans effektivitet som ett medel för grundläggande behandling av bronkialastma hos barn. Läkemedel i denna grupp används inte för initial behandling av måttlig och svår astma. Användning av kromoner som basbehandling är möjlig hos patienter med fullständig kontroll över bronkialastmasymtom. Kromoner bör inte kombineras med långverkande beta2-adrenerga agonister, eftersom användning av dessa läkemedel utan ICS ökar risken för dödsfall i astma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE-läkemedel

Anti-IgE-antikroppar är en fundamentalt ny klass av läkemedel som för närvarande används för att förbättra kontrollen av svår ihållande atopisk bronkialastma. Omalizumab, det mest studerade, första och enda läkemedlet i denna grupp som rekommenderas för användning, är godkänt för behandling av okontrollerad bronkialastma hos vuxna och barn över 12 år i olika länder runt om i världen. Den höga kostnaden för behandling med omalizumab, liksom behovet av månatliga läkarbesök för injektion av läkemedlet, är motiverat hos patienter som kräver upprepade sjukhusinläggningar, akutvård, användning av höga doser av inhalerade och/eller systemiska glukokortikoider.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Långverkande metylxantiner

Teofyllin är betydligt effektivare än placebo för att kontrollera astmasymtom och förbättra lungfunktionen, även vid doser under det vanligtvis rekommenderade terapeutiska intervallet. Användningen av teofylliner för behandling av astma hos barn är dock problematisk på grund av risken för allvarliga akuta (hjärtarytmi, död) och fördröjda (beteendestörningar, inlärningssvårigheter etc.) biverkningar. Därför är användning av teofylliner endast möjlig under strikt farmakodynamisk kontroll. (De flesta kliniska riktlinjer för behandling av astma i olika amerikanska delstater tillåter inte alls teofylliner för användning hos barn.)

Långverkande beta2 adrenerga agonister

Klassificering av beta2 adrenerga agonister:

• kortverkande, snabbverkande (salbutamol);
• långverkande:
• snabbverkande (formoterol);
• med en långsammare insättande verkan (salmeterol).

Salbutamol är "guldstandarden" för att lindra astmasymtom vid behov.

Långverkande inhalerade beta2-adrenerga agonister

Läkemedlen i denna grupp är effektiva för att bibehålla kontrollen över bronkialastma. De används regelbundet endast i kombination med ICS och förskrivs när standarddoser av de använda ICS inte tillåter kontroll av sjukdomen. Effekten av dessa läkemedel varar i 12 timmar. Formoterol i form av inhalationer utövar sin terapeutiska effekt (avslappning av bronkiernas glatta muskulatur) efter 3 minuter, maximal effekt inträffar 30–60 minuter efter inhalation. Salmeterol börjar verka relativt långsamt, en signifikant effekt noteras 10–20 minuter efter inhalation av en engångsdos på 50 mcg, och en effekt jämförbar med salbutamols inträffar efter 30 minuter. På grund av den långsamma effekten bör salmeterol inte förskrivas för att lindra akuta symtom på bronkialastma. Eftersom effekten av formoterol utvecklas snabbare än salmeterol, gör detta att formoterol kan användas inte bara för förebyggande, utan även för lindring av symtom. Enligt rekommendationerna från GIN A (2006) används dock långverkande beta2-adrenerga agonister endast till patienter som redan får regelbunden underhållsbehandling med ICS.

Barn tolererar behandling med långverkande inhalerade beta2-adrenerga agonister väl, även vid långvarig användning, och deras biverkningar är jämförbara med de för kortverkande beta2-adrenerga agonister (vid användning vid behov). Läkemedel i denna grupp förskrivs endast i kombination med grundläggande ICS-behandling, eftersom monoterapi med långverkande beta2-adrenerga agonister utan ICS ökar sannolikheten för dödsfall hos patienter! På grund av motstridiga data om effekten på exacerbationer av bronkialastma är dessa läkemedel inte det läkemedel som föredras för patienter som behöver två eller fler underhållsbehandlingar.

Långverkande orala beta2-adrenerga agonister

Läkemedel i denna grupp inkluderar långverkande formuleringar av salbutamol. Dessa läkemedel kan hjälpa till att kontrollera astmasymtom på natten. De kan användas som tillägg till ICS om de senare i standarddoser inte ger tillräcklig kontroll av nattliga symtom. Möjliga biverkningar inkluderar kardiovaskulär stimulering, ångest och tremor. Dessa läkemedel används sällan i pediatrisk klinisk praxis.

Antikolinerga läkemedel

Inhalerade antikolinerga läkemedel rekommenderas inte för långvarig användning (grundbehandling) hos barn med bronkialastma.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systemiska glukokortikoider

Även om systemiska kortikosteroider (GCS) är effektiva mot bronkialastma, är det nödvändigt att ta hänsyn till biverkningar vid långtidsbehandling, såsom hämning av hypotalamus-hypofys-binjuresystemet, viktökning, steroiddiabetes, katarakt, arteriell hypertoni, tillväxthämning, immunsuppression, osteoporos och psykiska störningar. Med tanke på risken för biverkningar vid långvarig användning används orala glukokortikoider endast till barn med astma vid allvarliga exacerbationer, både mot bakgrund av en virusinfektion och i dess frånvaro.

Allergenspecifik immunterapi

Allergenspecifik immunterapi minskar symtomens svårighetsgrad och behovet av läkemedel, minskar allergenspecifik och ospecifik bronkial hyperreaktivitet. Utförs av en allergolog.

[ 32 ], [ 33 ]

Akutbehandling (första hjälpen-läkemedel)

Inhalerade beta2-adrenerga agonister med snabb verkning (kortverkande) är de mest effektiva av de befintliga bronkdilaterarna och är de läkemedel som föredras för behandling av akut bronkospasm. Denna grupp av läkemedel inkluderar salbutamol, fenoterol och terbutalin.

Antikolinergika har en begränsad roll vid behandling av astma hos barn. En metaanalys av studier av ipratropiumbromid i kombination med beta2-adrenerga agonister vid akut astma fann att användningen av ett antikolinergt läkemedel var associerat med statistiskt signifikanta, om än blygsamma, förbättringar av lungfunktionen och en minskad risk för sjukhusinläggning.

Akutmediciner för astma

Förberedelse	Dos	Biverkningar	Kommentarer
Beta2-agonister
Salbutamol (MDI)	1 dos - 100 mcg; 1–2 inhalationer upp till 4 gånger per dag	Takykardi, tremor, huvudvärk, irritabilitet	Rekommenderas endast i "on-demand-läge"
Salbutamol (nebulisator)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dos - 100 mcg; 1–2 inhalationer upp till 4 gånger per dag
Fenoterol (lösning för nebulisatorbehandling)	1 mg/ml
Antikolinerga läkemedel
Ipratropiumbromid (MAI) från 4 år	1 dos - 20 mcg; 2–3 inhalationer upp till 4 gånger per dag	Lätt torrhet och obehaglig smak i munnen	Används huvudsakligen för barn under 2 år
Ipratropiumbromid (lösning för nebulisatorbehandling) från födseln	250 mcg/ml
Kombinationsläkemedel
Fenoterol + ipratropiumbromid (MDI)	2 inhalationer upp till 4 gånger per dag	Takykardi, skelettmuskeltremor, huvudvärk, irritabilitet, lätt torrhet och obehaglig smak i munnen	Biverkningar är karakteristiska och listas för vart och ett av läkemedlen som ingår i kombinationen.
Fenoterol + ipratropiumbromid (lösning för nebulisatorbehandling)	1–2 ml
Kortverkande teofyllin
Aminofyllin (euphyllin) i vilken doseringsform som helst	150 mg; >3 år vid 12–24 mg/kg per dag	Illamående, kräkningar, huvudvärk, takykardi, hjärtarytmi	För närvarande är användningen av aminofyllin för att lindra astmasymtom hos barn inte motiverad.

Bedömning av kontrollnivån för bronkial astma

Utvärdering av varje patients tillstånd inkluderar att fastställa omfattningen av den nuvarande behandlingen, graden av efterlevnad av läkarens rekommendationer och nivån av astmakontroll.

Astmakontroll är ett komplext koncept som, enligt GINA:s rekommendationer, inkluderar en kombination av följande indikatorer:

• minimala eller inga (mindre än 2 episoder per vecka) astmasymtom under dagtid;
• inga begränsningar i dagliga aktiviteter och fysisk träning;
• frånvaro av nattliga symtom och uppvaknanden på grund av bronkialastma;
• minimalt eller inget behov (mindre än 2 episoder per vecka) av kortverkande bronkdilaterare;
• normala eller nästan normala lungfunktionstester;
• frånvaro av exacerbationer av bronkial astma.

Enligt GINA (2006) urskiljs tre nivåer: kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad bronkialastma.

För närvarande har flera verktyg för integrerad bedömning utvecklats. Ett av dem är Childhood Asthma Control Test, ett validerat frågeformulär som gör det möjligt för läkare och patient (förälder) att snabbt bedöma svårighetsgraden av bronkialastmas manifestationer och behovet av att öka behandlingsvolymen.

Tillgänglig litteraturdata om behandling av bronkialastma hos barn 5 år och yngre tillåter inte detaljerade rekommendationer. ICS är de läkemedel med bäst bekräftad effekt i denna åldersgrupp; låga doser av ICS rekommenderas i det andra steget som initial underhållsbehandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling av bronkial astma som syftar till att upprätthålla kontroll

Valet av läkemedelsbehandling beror på den aktuella nivån av astmakontroll och pågående behandling. Om behandlingen inte ger kontroll över bronkialastman är det därför nödvändigt att öka behandlingsvolymen (övergå till en högre nivå) tills kontroll uppnås. Om den bibehålls i 3 månader eller mer är det möjligt att minska underhållsbehandlingsvolymen för att uppnå den lägsta volymen och de lägsta doserna av läkemedel som är tillräckliga för att bibehålla kontrollen. Om delvis kontroll över bronkialastman uppnås är det nödvändigt att överväga möjligheten att öka behandlingsvolymen med hänsyn till mer effektiva behandlingsmetoder (dvs. möjligheten att öka doserna eller lägga till andra läkemedel), deras säkerhet, kostnad och patientnöjdhet med den uppnådda kontrollnivån.

Behandlingssteg som syftar till att uppnå kontroll av bronkialastma (baserat på GINA-riktlinjerna, 2006)

De flesta läkemedel som används vid astma har ett ganska gynnsamt nytta-riskförhållande jämfört med läkemedel som används för att behandla andra kroniska sjukdomar. Varje steg inkluderar behandlingsalternativ som kan fungera som alternativ vid val av underhållsbehandling för astma, även om de inte är lika effektiva. Behandlingsomfattningen ökar från steg 2 till steg 5; vid steg 5 beror dock valet av behandling också på tillgängligheten och säkerheten för läkemedel. De flesta patienter med symtomatisk ihållande astma som inte tidigare har fått underhållsbehandling bör påbörja behandling vid steg 2. Om de kliniska manifestationerna av astma vid initial utvärdering är allvarliga och indikerar bristande kontroll, bör behandlingen påbörjas vid steg 3.

Korrespondens mellan behandlingssteg och kliniska egenskaper vid bronkial astma

Behandlingssteg	Kliniska egenskaper hos patienter
Steg 1	Kortvariga (upp till flera timmar) symtom på bronkialastma under dagen (hosta, väsande andning, andnöd, förekommer <2 gånger i veckan) eller dess mer sällsynta nattliga symtom. Under den interiktala perioden finns inga tecken på astma eller nattliga uppvaknanden; lungfunktionen är inom normala gränser. PSV <80 % av förutspådda värden
Steg 2	Symtom på bronkialastma mer än en gång i veckan, men mindre än en gång var 8:e dag. Exacerbationer kan störa patienters aktivitet och nattsömn. Nattliga symtom mer än 2 gånger i månaden. Funktionella indikatorer för extern andning ligger inom åldersnormen. Under perioden mellan attackerna finns inga symtom på bronkialastma eller nattliga uppvaknanden, och toleransen för fysisk aktivitet minskar inte. PSV >80 % av förväntade värden
Steg 3	Symtom på bronkial astma noteras dagligen. Exacerbationer stör barnets fysiska aktivitet och nattsömn. Nattliga symtom mer än en gång i veckan. Under den interiktala perioden observeras episodiska symtom, och förändringar i den externa andningens funktion kvarstår. Träningstoleransen kan vara nedsatt. PSV 60–80 % av de erforderliga värdena
Steg 4	Frekvent (flera gånger i veckan eller dagligen, flera gånger om dagen) förekomst av bronkialastmasymtom, frekventa nattliga kvävningsattacker. Frekventa förvärringar av sjukdomen (en gång var 1-2 månad). Begränsad fysisk aktivitet och allvarlig nedsättning av den yttre andningsfunktionen. Under remissionsperioden kvarstår kliniska och funktionella manifestationer av bronkial obstruktion. PSV <60 % av förutspådda värden
Steg 5	Dagliga symtom både dagtid och nattetid, flera gånger om dagen. Allvarlig begränsning av fysisk aktivitet. Allvarlig nedsättning av lungfunktionen. Frekventa exacerbationer (en gång i månaden eller oftare). Under remissionsperioden kvarstår uttalade kliniska och funktionella manifestationer av bronkial obstruktion. PSV <60 % av förutspådda värden

I varje behandlingsstadium bör patienter använda läkemedel för att snabbt lindra astmasymtom (snabbverkande bronkodilatatorer).

Regelbunden användning av dem är dock ett av tecknen på okontrollerad bronkialastma, vilket indikerar behovet av att öka volymen av underhållsbehandling. Det är därför som att minska eller eliminera behovet av akuta läkemedel är ett viktigt mål och kriterium för behandlingens effektivitet.

Steg 1 – användning av lindrande medel vid behov är endast för patienter som inte har fått underhållsbehandling. Vid mer frekventa symtom eller episodisk försämring av tillståndet är patienter indicerade för regelbunden underhållsbehandling (se steg 2 eller ovan) utöver lindrande medel vid behov.

Steg 2–5 inkluderar en kombination av ett vid behov lämpligt lindrande medel med regelbunden underhållsbehandling. Lågdoserade ICS rekommenderas som initial underhållsbehandling för astma hos patienter i alla åldrar i steg 2. Alternativa läkemedel inkluderar inhalerade antikolinergika, kortverkande orala beta2-agonister eller kortverkande teofyllin. Dessa läkemedel har dock en långsammare insättande effekt och en högre incidens av biverkningar.

Steg 3 innebär en kombination av en lågdos ICS med en långverkande inhalerad beta2-agonist som en fast doskombination. På grund av den additiva effekten av kombinationsbehandlingen behöver patienter vanligtvis låga doser av ICS; en ökning av ICS-dosen är endast nödvändig hos patienter vars astma inte har kontrollerats efter 3–4 månaders behandling. Den långverkande beta2-agonisten formoterol, som har en snabb effekt när den används ensam eller i en fast doskombination med budesonid, har visat sig vara minst lika effektiv som kortverkande beta2-agonister för att lindra akut astma. Monoterapi med formoterol rekommenderas dock inte för symtomlindring, och detta läkemedel används alltid i kombination med en ICS. Hos alla barn, särskilt de som är 5 år och yngre, har kombinationsbehandling studerats i mindre utsträckning än hos vuxna. En nyligen genomförd studie visade dock att tillägg av en långverkande beta2-agonist är mer effektivt än att öka ICS-dosen. Ett andra behandlingsalternativ är att öka ICS-dosen till medelhöga doser. För patienter i alla åldrar som får medelhöga eller höga doser av ICS via en dosinhalator rekommenderas en spacer för att förbättra tillförseln av läkemedlet till luftvägarna, minska risken för orofaryngeala biverkningar och minska den systemiska absorptionen av läkemedlet. Ett annat alternativt behandlingsalternativ i steg 3 är en kombination av en lågdos ICS med ett antileukotrienläkemedel, vilket kan ersättas med en låg dos teofyllin med fördröjd frisättning. Dessa behandlingsalternativ har inte studerats på barn i åldern 5 år och yngre.

Valet av läkemedel i steg 4 beror på tidigare förskrivningar i steg 2 och 3. Ordningen för tillsats av ytterligare läkemedel bör dock baseras på bevis på deras jämförande effektivitet som erhållits i kliniska prövningar. När det är möjligt bör patienter vars astma inte kontrolleras i steg 3 remitteras till en specialist för att utesluta alternativa diagnoser och/eller svårbehandlad astma. Den föredragna behandlingsmetoden i steg 4 är en kombination av glukokortikoider i medelhög till hög dos med en långverkande inhalerad beta2-agonist. Långvarig användning av ICS i hög dos är förknippad med en ökad risk för biverkningar.

Steg 5-behandling är nödvändig för patienter som inte har svarat på högdos-ICS i kombination med långverkande beta2-agonister och annan underhållsbehandling. Tillägg av en oral glukokortikoid till annan underhållsbehandling kan öka svaret, men är förknippat med allvarliga biverkningar. Patienten bör informeras om risken för biverkningar, och alla andra alternativ till astmabehandling bör övervägas.

Om kontroll över bronkialastma uppnås med grundbehandling av en kombination av ICS och en långverkande beta2-adrenerg agonist och bibehålls i minst 3 månader, är en gradvis minskning av dess volym möjlig. Det bör börja med en minskning av ICS-dosen med högst 50 % under 3 månader samtidigt som behandling med en långverkande beta2-adrenerg agonist fortsätter. Om fullständig kontroll bibehålls vid användning av låga doser av ICS och långverkande beta2-agonister två gånger dagligen, bör de senare avbrytas och användningen av ICS fortsätta. Att uppnå kontroll med kromoner kräver inte en minskning av deras dos.

Ett annat schema för att minska volymen av grundbehandling hos patienter som får långverkande beta2-agonister och ICS innebär att man avbryter den förra i det första steget medan man fortsätter med monoterapi med glukokortikoid i den dos som fanns i den fasta kombinationen. Därefter minskas mängden ICS gradvis med högst 50 % under 3 månader, förutsatt att fullständig kontroll över bronkialastma bibehålls.

Monoterapi med långverkande beta2-agonister utan ICS är oacceptabelt, eftersom det kan öka risken för dödsfall hos patienter med bronkialastma. Underhållsbehandling avbryts om fullständig kontroll av bronkialastman bibehålls med användning av minimidosen av antiinflammatoriskt läkemedel och det inte sker någon återkommande symtom under 1 år.

Vid minskning av mängden antiinflammatorisk behandling är det nödvändigt att ta hänsyn till patienternas känslighetsspektrum för allergener. Till exempel, före blomningssäsongen bör patienter med bronkialastma och pollensensibilisering inte kategoriskt minska doserna av basmedel som används; tvärtom bör behandlingsvolymen under denna period ökas.

Upptrappning av behandling som svar på förlust av astmakontroll

Behandlingsvolymen vid förlust av astmakontroll (ökad frekvens och svårighetsgrad av astmasymtom, behov av inhalation av beta2-adrenerga agonister i 1-2 dagar, minskning av maximala flödesmätvärden eller försämrad arbetsförmåga) bör ökas. Astmabehandlingsvolymen justeras under 1 år i enlighet med sensibiliseringsspektrumet för orsakande allergener. För att lindra akut bronkial obstruktion hos patienter med bronkial astma används en kombination av bronkodilatorer (beta2-adrenerga agonister, antikolinergika, metylxantiner) och glukokortikoider. Inhalationsbehandlingar föredras, vilka möjliggör snabb effekt med minimal total påverkan på barnets kropp.

Nuvarande rekommendationer för att minska doserna av olika läkemedel i grundbehandlingen kan ha en ganska hög evidensnivå (främst B), men de är baserade på data från studier som endast bedömde kliniska parametrar (symtom, FEV1), utan att fastställa effekten av minskad behandlingsvolym på inflammatorisk aktivitet och strukturella förändringar vid astma. Därför kräver rekommendationer för att minska behandlingsvolymen ytterligare studier som syftar till att bedöma de processer som ligger bakom sjukdomen, och inte bara kliniska manifestationer.

Behovet av långsiktig underhållsbehandling i kombination med bronkialastma har bekräftats i en studie som utvärderade effekten av olika farmakologiska behandlingar. En randomiserad, dubbelblind studie genomfördes under det första året, följt av en öppen studie under de kommande två åren, så nära rutinmässig klinisk praxis som möjligt. Patienter som fick salmeterol + flutikason (seretide, 50/250 mcg 2 gånger dagligen) hade ett tre gånger lägre behov av att öka behandlingsvolymen än patienter som använde flutikasonpropionat (250 mcg 2 gånger dagligen) och salmeterol (50 mcg 2 gånger dagligen). Användningen av kombinationsbehandling ledde i jämförelse till en signifikant minskning av frekvensen av astmaexacerbationer, förbättrad bronkial öppenhet och minskad bronkial hyperreaktivitet jämfört med patienter som fick varje läkemedel separat. Efter 3 år uppnåddes fullständig astmakontroll hos 71 % av patienterna som behandlades med seretide och hos 46 % av dem som fick flutikasonpropionat. God tolerans för de studerade läkemedlen fastställdes i alla observationer. Denna studie, med vuxna patienter som exempel, visar för första gången att det är möjligt att uppnå kontroll av bronkialastma hos de flesta patienter med långtidsbehandling med seretide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Patientbehandling som syftar till att uppnå kontroll över bronkialastma

Målet med astmabehandling är att uppnå och bibehålla kontroll över sjukdomens kliniska manifestationer. Med läkemedelsbehandling som utvecklas av läkaren i samarbete med patienten och familjemedlemmar kan detta mål uppnås hos de flesta patienter. Beroende på den aktuella kontrollnivån ordineras varje patient behandling motsvarande ett av fem "behandlingssteg"; under denna process utvärderas och justeras den ständigt baserat på förändringar i astmakontrollnivån.

Hela behandlingscykeln inkluderar:

• bedömning av kontrollnivån för bronkialastma;
• behandling som syftar till att uppnå det;
• behandling för att bibehålla kontrollen.

Patientutbildning

Utbildning är en nödvändig och viktig del av ett omfattande behandlingsprogram för barn med astma, vilket innebär att man etablerar ett partnerskap mellan patienten, hans/hennes familj och vårdpersonalen. God ömsesidig förståelse är mycket viktig som grund för vidare följsamhet.

Mål för utbildningsprogram:

• informera om behovet av elimineringsåtgärder;
• utbildning i tekniken för användning av läkemedel;
• information om grunderna i farmakoterapi;
• utbildning i att övervaka sjukdomssymtom, mäta toppflödet (för barn över 5 år) och föra dagbok för egenövervakning;
• att upprätta en individuell handlingsplan vid förvärring.

Prognos för bronkial astma

Hos barn med återkommande väsande andningsepisoder i samband med akut virusinfektion, inga atopiska symtom och ingen familjehistoria av atopiska sjukdomar, försvinner symtomen vanligtvis vid förskoleåldern och astman utvecklas inte senare, även om minimala förändringar i lungfunktion och bronkial hyperreaktivitet kan kvarstå. Om väsande andning uppstår i tidig ålder (före 2 år) i frånvaro av andra symtom på familjär atopi, är sannolikheten för att den kommer att kvarstå senare i livet låg. Hos små barn med frekventa väsande andningsepisoder, familjehistoria av astma och manifestationer av atopi, ökar risken för att utveckla astma vid 6 års ålder signifikant. Manligt kön är en riskfaktor för utveckling av astma under prepubertetsperioden, men det finns en hög sannolikhet att astman försvinner vid vuxen ålder. Kvinnligt kön är en riskfaktor för ihållande bronkialastma i vuxen ålder.