Behandling av bronchial astma hos barn

Behandling av bronchial astma är:

• Genomförande av elimineringsaktiviteter som syftar till att minska eller eliminera effekterna av orsakande allergener.
• Läkemedelsbehandling.
• Allergen-specifik immunterapi.
• Utbildning av patienter och deras familjer.

Indikationer för sjukhusvistelse för bronkial astma

• Allvarlig exacerbation:
  • svårigheter att andas i vila, tvång, vägran att äta hos spädbarn, agitation, sömnighet eller förvirrad medvetenhet, bradykardi eller andfåddhet (mer än 30 per minut);
  • högt wheezing eller deras frånvaro;
  • hjärtfrekvens (puls) mer än 120 per minut (hos spädbarn över 160 per minut);
  • PSV är mindre än 60% av det rätta eller bästa individuella värdet, även efter initial behandling.
  • utmattning av barnet.
• Frånvaron av en uppenbar reaktion på bronkodilatorn som är snabb och bevarad i minst 3 timmar.
• Brist på förbättring efter behandling med glukokortikosteroider i 2-6 timmar.
• Ytterligare försämring av tillståndet.
• Livshotande förvärringar av bronkial astma vid anamnese eller sjukhusvistelse i intensivvården, intubation för förvärring av bronchial astma.
• Socialt sjukdomar.

Farmakoterapi för bronkial astma

Det finns två stora grupper av läkemedel som används för att behandla astma hos barn:

• medel för grundläggande (stödjande, antiinflammatorisk) behandling;
• symptomatisk.

Förberedelserna av den grundläggande behandlingen av bronchial astma inkluderar:

• Preparat med antiinflammatorisk och / eller profylaktisk effekt (glukokortikosteroider, antileukotriene läkemedel, kromoner, anti-IgE-napropaty);
• långverkande bronkodilatatorer (långverkande beta2-adrenomimetika, teofyllinpreparat med långsam frisättning).

Den största kliniska och patogenetiska effekten visas för närvarande vid användning av IGKS. Alla preparat av grundläggande antiinflammatorisk behandling tas dagligen och under lång tid. Denna princip för att använda antiinflammatoriska läkemedel (grundläggande) gör att du kan nå kontroll över sjukdomen och behålla den på rätt nivå. Det bör noteras att RF-till basen av astma hos barn som använder kombinerade beredningar innehållande IGCC (salmeterol + flutikason (Seretid) och budesonid + formoterol (Symbicort)) med 12 timmars mellanrum. Endast den stabila doseringsregimen är registrerad. Andra system på barn är inte tillåtna.

Medel som lindrar symptomen på bronchial astma:

• inhalation kortverkande beta2-adrenomimetika (de mest effektiva bronkodilatatorer);
• antikolinerga läkemedel;
• teofyllinpreparat med omedelbar frisättning;
• oral kortverkande beta2-adrenomimetika.

Dessa droger kallas också "första hjälpen"; Använd dem för att eliminera bronkial obstruktion och samtidig akuta symptom (wheezing, brösttäthet, hosta). Detta sätt att använda droger (det vill säga endast när det finns behov av att eliminera de framväxande symtomen på astma) kallas "on-demand mode".

Preparat för behandling av bronchial astma administreras på olika sätt: genom munnen, parenteralt och genom inandning. Det senare är att föredra. Vid val av en anordning för inandning beaktas effektiviteten av läkemedelsleverans, kostnadseffektivitet, användarvänlighet och patientålder. Barn använder tre typer av apparater för inandning: nebulisatorer, doserade aerosolinhalatorer och pulverinhalatorer.

Leveransmedel för bronkial astma (åldersprioriteringar)

Medel	Rekommenderad åldersgrupp	Kommentarer
Doserings aerosolinhalator (DAD)	> 5år	Det är svårt att samordna ögonblicket av inspiration och tryck på ballongventilen, speciellt för barn. Ca 80% av dosen sätter sig i orofarynxen, det är nödvändigt att skölja munnen efter varje inandning
DAI. Aktiverad av inspiration	> 5 år	Användningen av denna leveransanordning är indicerad för patienter som inte kan samordna inspirationen och trycket på ventilen på konventionella DAI. Kan inte användas med andra befintliga distansorgan än optimeringsapparaten för denna typ av inhalator
Pulverinhalator	> 5år	Med rätt användningsteknik kan effekten av inhalation vara högre än vid användning av DAI. Det är nödvändigt att skölja munhålan efter varje användning för att minska systemisk absorption
Spacer	> 4 år <4 år vid applicering Ansiktsmask	Användningen av distansorganet minskar sedimenteringen av läkemedlet i orofarynxen, möjliggör användningen av DAI med större effektivitet, i fallet med en mask (komplett med en strayer) kan användas till barn under 4 år
Nebulisatorer	<2 år Patienter av alla åldrar som inte kan använda spacer eller spacer / ansiktsmask	Det optimala leveransfordonet för användning i specialiserade avdelningar och intensivvården samt i akutsjukvård, eftersom den minsta ansträngningen krävs från patienten och läkaren

Antiinflammatoriska (basala) läkemedel för behandling av bronkial astma

[1], [2], [3], [4], [5],

Inandade glukokortikoider och kombinerade ämnen som innehåller dem

För närvarande är inhalerade glukokortikosteroider de mest effektiva läkemedlen för kontroll av bronkialastma, därför rekommenderas de för behandling av allvarlig astma av allvarlig art. I skolåldern stöder ICS terapi kan kontrollera astmasymtom, minska frekvensen av exacerbationer och sjukhusinläggningar, förbättra livskvaliteten, förbättra funktionen externa andning minskar bronkial hyperreaktivitet och minska bronkkonstriktion under träning. IGKS hos barn i förskoleåldern. Lider av bronchial astma, leder till en kliniskt signifikant förbättring av tillståndet. Inklusive antal dag- och natthostor, väsande andning och väsande ökning, fysisk aktivitet, användning av akutmedicin och användning av hälsovårdssystem. Beclomethason används för barn. Flutikason. Budesonid. Användningen av dessa läkemedel i låga doser är säker: vid tillsättning av högre doser är det nödvändigt att komma ihåg möjligheten att utveckla biverkningar. Skill mellan låga, medelstora och höga doser av läkemedel som används för grundläggande behandling.

Beräknade equipotenta dagliga doser av inhalerade glukokortikoider

Drogen

Låg dagliga doser, μg

Genomsnittliga dagliga doser, μg

Höga dagliga doser, μg

Doser för barn under 12 år

Beclometasondipropionat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Flutikason	100-200	> 200-500	> 500

Doser för barn över 12 år

Beclometasondipropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikason	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC del av de kombinerade läkemedlen i behandling av astma [salmeterol + flutikason (Seretid) och formoterol + budesonid (Symbicort)]. Ett stort antal kliniska studier har visat att kombinationen av långverkande beta2-agonister och inhalerade kortikosteroider i en låg dos var effektivare än ökning av dosen av den senare. Kombinerad behandling av salmeterol och flutikason (i samma inhalator) bidrar till bättre kontroll av astma än långverkande beta2-agonister och inhalerade kortikosteroider i separata inhalatorer. Mot bakgrund av långtidsbehandling salmeterol och flutikason nästan varannan patienten kan uppnå fullständig kontroll av astma (enligt studien, som inkluderade patienter i åldern 12 år och äldre). Noterade en avsevärd förbättring av effektiviteten i behandlingen: PSV, FEV1, frekvensen av exacerbationer, livskvalitet. I händelse av att användningen av låga doser av inhalerade kortikosteroider hos barn inte kan uppnå astmakontroll. Rekommenderade övergången till användning av ett kombinationsläkemedel, vilket kan vara ett bra alternativ för att öka dosen av IGKS. Detta visades i en ny prospektiv, multicenter, dubbelblind, randomiserad, parallellgruppstudie på 12 veckor. Som jämförde effekten av en kombination av salmeterol och flutikason 50/100 ug dos 2 gånger per dag, 2 gånger högre dos av flutikasonpropionat (200 mg 2 gånger per dag för barn 4-11 år gamla 303 med ihållande astmasymtom trots tidigare behandling låga doser av IGKS). Man fann att regelbunden användning av en kombination av flutikason / salmeterol (Seretide) förhindrar symtom och uppnår kontroll av astma är lika effektiv som dubbla dosen av inhalerade kortikosteroider. Seretide behandling åtföljs av en mer uttalad förbättring av lungfunktionen och minska behovet av mediciner för att lindra symtom på astma med god tolerabilitet: i en grupp av Seretide tillväxt morgonen PSV 46% högre och antalet barn med en total brist på behovet av "rescue therapy" är 53% mer än i gruppen av flutikasonpropionat. Med användning av en kombination av formoterol / budesonid i kompositionen av inhalatorn ger bättre kontroll av astmasymtom jämfört med ett budesonid hos patienter som tidigare har misslyckats med att åstadkomma IGCC kontroll symptom.

Påverkan av IGCC på tillväxt

Okontrollerad eller allvarlig astma i astma sänker barntillväxten och minskar den totala tillväxten i vuxenlivet. Ingen av de långsiktiga kontrollerade försöken har visat någon statistiskt eller kliniskt signifikant effekt på tillväxten av behandling med ICSS i en dos av 100-200 μg / dag. Retardation av linjär tillväxt är möjlig med långvarig administrering av någon IGCC i hög dos. Barn med bronkial astma som får IGKS uppnår normal tillväxt, men ibland senare än andra barn.

Effekt på benvävnad

Ingen av studierna visade en statistiskt signifikant ökning av risken för benfrakturer hos barn som fick IHCS.

[6], [7], [8], [9], [10]

Påverkan på hypotalamus-hypofysen-binjurssystemet

Behandling av IGKS i en dos av <200 mcg / dag (vad gäller budesonid) åtföljs ej av någon signifikant depression av hypotalamus-hypofysen-binjurssystemet. För högre doser är också kliniskt relevanta förändringar vanligtvis okarakteristiska.

Candidiasis i munnen

Kliniskt uttalad tröst ses sällan, den är antagligen associerad med samtidig antibiotikabehandling, höga doser av inhalerade glukokortikoider och en hög förekomst av inandning. Användningen av distansorgan och munvatten minskar förekomsten av candidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Andra biverkningar

Mot bakgrund av regelbunden grundläggande antiinflammatorisk behandling fanns ingen ökning av risken för grå starr och tuberkulos.

Leukotrienreceptorantagonister

Antileukotrien-läkemedel ger partiellt skydd mot bronkospasm orsakad av fysisk ansträngning, inom några timmar efter tillträde. Tillsats antileukotriene läkemedelsbehandling i fall av bristande effekt av låga doser av inhalerade kortikosteroider erbjuder måttlig klinisk förbättring, bland annat en statistiskt signifikant minskning i frekvensen av exacerbationer. Klinisk effekt av behandlings antileukotriene droger har visats hos barn över 5 år med alla svårighetsgrader av astma, men oftast dessa produkter är sämre i låga doser av inhalerade kortikosteroider. Antileukotriene läkemedel (zafirlukast, montelukast) kan användas för att förbättra behandling hos barn med bronkialastma srednetyazholoy i de fall när sjukdomen uppvisar otillräckligt med användning av låga doser av inhalerade kortikosteroider. I tillämpningen av leukotrien-receptorantagonister som monoterapi hos patienter med svår och srednetyazholoy astma noterade blygsam förbättring av lungfunktionen (hos barn 6 år och äldre) och kontroll av astma (hos barn 2 år och äldre). Zafirlukast har måttlig effektivitet i förhållande till funktionen av yttre andning hos barn 12 år och äldre med måttlig och svår bronkial astma.

Cromones

Kromoner har en svag antiinflammatorisk effekt och är sämre i effektivitet, även till låga doser av IGKS. Cromoglycinsyra är mindre effektiv än IGKS för kliniska symptom, yttre andningsfunktion, bronkial astma fysisk ansträngning, luftvägsreperreaktivitet. Långtidsbehandling med kromoglycinsyra i bronkial astma hos barn skiljer sig inte signifikant från placebo. Nedokrom, som föreskrivs före träning, kan minska svårighetsgraden och varaktigheten av bronkokonstriktion som orsakas av den. Nedokromil, såväl som kromoglycinsyra, är mindre effektiv än IGKS. Kromoner är kontraindicerade vid förvärring av bronchial astma, då intensiv terapi med bronkodilatorer av snabb åtgärd behövs. Rollen av kromoner i den grundläggande behandlingen av bronkialastma hos barn är begränsad, särskilt vid förskoleåldern, på grund av brist på bevis på deras effektivitet. Meta-analysen som genomfördes år 2000 gav inte anledning till en entydig slutsats om effektiviteten av kromoglycinsyra som ett medel för grundläggande behandling av bronkialastma hos barn. Preparat från denna grupp används inte för att påbörja behandling av måttlig och svår astma. Användningen av kromoner som en grundläggande behandling är möjlig hos patienter med fullständig kontroll av symptomen på bronchial astma. Kromon bör inte kombineras med långverkande beta2-adrenomimetika, eftersom användningen av dessa läkemedel utan IGSC ökar risken för dödsfall från astma.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE-preparat

Antikroppar mot IgE är en fundamentalt ny klass av droger som för närvarande används för att förbättra kontrollen av allvarlig, vidhållen atopisk astma. Omalizumab, den mest studerade, den första och enda läkemedel som rekommenderas för användning i denna grupp, som godkänts för behandling av okontrollerad astma hos vuxna och barn över 12 år i olika länder runt om i världen. De höga kostnaderna för behandling med omalizumab och behovet månatliga läkarbesök för injicerbar administration berättigad patienter som kräver upprepade sjukhus, akutvård, tillämpar höga doser av inhalerade och / eller system glukokortikoider.

[22], [23], [24], [25]

Långverkande metylxantiner

Theofyllin är signifikant effektivare än placebo för att kontrollera symptomen på bronkialastma och förbättra lungfunktionen även vid doser under det vanligt rekommenderade terapeutiska intervallet. Emellertid är användningen av teofyllin vid behandling av astma hos barn problematisk på grund av risken för tung snabbt växande (hjärtarytmi och död) och uppskjuten (uppförandestörning, inlärningssvårigheter och andra.) Biverkningar. I detta avseende är användningen av teofylliner endast möjlig under strikt farmakodynamisk kontroll. (I de flesta av de kliniska riktlinjerna som finns för behandling av bronkialastma, är deofyllinerna i allmänhet inte tillåtna för användning hos barn i de olika amerikanska staterna).

Långverkande beta _2- adrenomimetika

Klassificering av beta ₂ -adrenomimetika:

• kortverkande, snabbverkande (salbutamol);
• långverkande:
• höghastighetståg (formoterol);
• med en långsammare effekt (salmeterol).

Salbutamol är "guldstandard" för lindring av astmasymtom i "efter behov" -läge.

Inhalerade beta2-adrenomimetika av långverkande

Preparat av denna grupp är effektiva för att upprätthålla kontrollen av bronchial astma. På permanent basis används de endast i kombination med IGKS och föreskrivs när de vanliga initialdoserna för IGCC som används inte tillåter kontroll av sjukdomen att uppnås. Effekten av dessa läkemedel kvarstår i 12 timmar. Formoterol i form av inhalationer har dess terapeutiska effekt (avslappning av glatt muskler i bronkierna) efter 3 minuter uppträder maximal effekt 30-60 minuter efter inandning. Salmeterol börjar fungera relativt långsamt, en signifikant effekt noteras 10-20 minuter efter inandning av en enstaka dos av 50 mcg, och en effekt jämförbar med den hos salbutamol inträffar 30 minuter senare. På grund av den långsamma effekten bör salmeterol inte ordineras för lindring av akuta symptom på astma i bronkier. Eftersom formoterols verkan utvecklas snabbare än salmeterol, tillåter vi oss att använda formoterol, inte bara för förebyggande, utan också för att lindra symtom. I enlighet med rekommendationerna från GIN A (2006) används dock långverkande beta2-adrenomimetika endast hos patienter som redan får regelbunden underhållsbehandling av IHKS.

Barn tolererar långverkande inhalerade beta2-adrenomimetika även vid långvarig användning, och deras biverkningar är jämförbara med de kortverkande beta2-adrenomimetika (om de används på begäran). Preparat av denna grupp är endast föreskrivna i samband med grundbehandling av IHKS, eftersom monoterapi med långverkande beta2-adrenomimetika utan IGKS ökar risken för dödsfall hos patienter! På grund av motsägelsefulla uppgifter om effekten på exakerbationer av bronkial astma är dessa läkemedel inte de valfria läkemedlen för patienter som behöver utse två metoder för underhållsbehandling och mer.

Orala beta2-adrenomimetika av långverkande

Läkemedel i denna grupp innefattar långverkande salbutamoldosformer. Dessa läkemedel kan hjälpa till att kontrollera de nattliga symptomen på astma i bronkier. De kan användas förutom IGSC om de senare inte ger tillräcklig kontroll över nattliga symtom i standarddoser. Eventuella biverkningar inkluderar kardiovaskulär stimulering, ångest och tremor. I pediatrisk klinisk praxis används dessa läkemedel sällan.

Antikolinerge läkemedel

Inhalation antikolinergika rekommenderas inte för långvarig användning (grundbehandling) hos barn med astma i bronkier.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systemiska glukokortikoider

Trots att systemiska kortikosteroider är effektiva mot astma, du måste ta hänsyn till de negativa effekterna under långtidsbehandling, såsom hämning av hypotalamus-hypofys-binjure systemet, ökad kroppsvikt, steroid diabetes, grå starr, högt blodtryck, tillväxthämning, immunosuppression, osteoporos, mentala störningar. Med tanke på risken för biverkningar med långvarig användning av orala kortikosteroider användas till barn med astma endast vid svåra exacerbationer, som mot virusinfektioner, och i hennes frånvaro.

Allergen-specifik immunterapi

Allergen-specifik immunterapi minskar graden av symtom och behovet av läkemedel, minskar allergenspecifik och icke-specifik bronkial hyperreaktivitet. Utförs av en allergiker.

[32], [33]

Nödhjälpmedel (preparat av "första hjälpen")

Inhalerade beta2-adrenomimetika med snabbverkan (kortverkande) är de mest effektiva av befintliga bronkodilatatorer, de tjänar som de läkemedel som är valfria för behandling av akut bronkospasm. Till denna grupp av droger ingår salbutamol, fenoterol och terbutalin.

Antikolinergika spelar en begränsad roll vid behandling av bronkialastma hos barn. Metaanalysen ipratropiumbromid i kombination med beta2-agonister i förvärrande av bronkialastma visat att användningen av antikolinerga läkemedel åtfölja statistiskt signifikant, även måttlig förbättring av lungfunktionen och minskade risken för inläggning på sjukhus.

Förberedelser av akuthjälp för bronkial astma

Drogen	dos	Biverkningar	kommentarer
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 dos - 100 mcg; 1-2 inhalationer upp till 4 gånger om dagen	Takykardi, tremor, huvudvärk, irritabilitet	Rekommenderas endast i "on-demand-läge"
Salbutamol (nebulisator)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoenol (DAI)	1 dos - 100 mcg; 1-2 inhalationer upp till 4 gånger om dagen
Fenoterol (lösning för nebulisatorbehandling)	1 mg / ml
Antikolinerge läkemedel
Ipratropiumbromid (DPI) från 4 års ålder	1 dos - 20 mcg; 2-3 inhalationer upp till 4 gånger om dagen	Liten torrhet och obehaglig smak i munnen	Används huvudsakligen för barn under 2 år
Ipratropiumbromid (lösning för nebulisering) sedan födseln	250 | ig / ml
Kombinerade preparat
Phenoterol + ipratropia bromid (DAI)	2 inhalationer upp till 4 gånger om dagen	Takykardi, tremor av skelettmuskler, huvudvärk, irritabilitet, liten torrhet och obehaglig smak i munnen	Karakteriserad av biverkningarna angivna för varje kombination av läkemedel
Fenoterol + ipratropiumbromid (lösning för nebuliseringsbehandling)	1-2 ml
Theofyllin kortverkande
Aminofyllin (euphyllin) i någon doseringsform	150 mg; > 3 år vid 12-24 mg / kg per dag	Illamående, kräkningar, huvudvärk, takykardi, hjärtrytmstörningar	För närvarande är användningen av aminofyllin för lindring av astmasymtom hos barn inte motiverad

Bedömning av nivån av bronchial astma kontroll

Bedömningen av tillståndet hos varje patient innefattar att bestämma mängden aktuell behandling, graden av genomförande av läkarens rekommendationer och nivån på kontroll av bronkialastma.

Kontroll av bronkial astma är ett komplext begrepp som enligt Ginas rekommendationer innehåller följande indikatorer:

• lägsta antal eller frånvaro (mindre än 2 episoder per vecka) av dagliga symtom på astma i bronch
• Frånvaro av begränsningar i daglig aktivitet och fysisk ansträngning
• frånvaro av nattliga symtom och uppvakningar på grund av bronkial astma
• Minsta behov eller brist på behov (mindre än 2 episoder per vecka) hos kortverkande bronkodilatatorer.
• normal eller nästan normal lungfunktion
• frånvaro av exacerbationer av bronchial astma.

Enligt GINA (2006) utmärks tre nivåer - kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad bronkialastma.

För närvarande har flera verktyg för integrerad bedömning utvecklats. En av dem - testet för astmakontroll hos barn (Childhood Astma kontroll testet) - en validerad enkät, vilket gör att läkaren och patienten (förälder) för att snabbt bedöma svårighetsgraden av manifestationerna av astma och behovet av att öka behandlingskapaciteten.

Existerande litteraturdata om behandling av bronkialastma hos barn i åldern 5 år och under tillåter inte att ge detaljerade rekommendationer. IGKS - droger med de mest beprövade effekterna i denna åldersgrupp; låga doser av IHRS rekommenderas i andra etappen som ett medel för initial underhållsbehandling.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Behandling av bronchial astma, som syftar till att upprätthålla kontrollen

Valet av medicinering beror på aktuell nivå av astma kontroll och aktuell terapi. Så, om behandlingen inte ger kontroll över bronkial astma, är det nödvändigt att öka mängden terapi (gå till ett högre stadium) tills kontroll uppnås. Om det kvarstår i 3 månader eller mer, är en minskning av underhållsbehandlingsvolymen möjlig för att uppnå minsta volym och lägsta doser av läkemedel som är tillräckliga för att upprätthålla kontrollen. I händelse av en partiell astmakontroll bör överväga möjligheten att öka volymen av behandlingen mot bakgrund av mer effektiva metoder på terapi (dvs möjligheten att ökande doser eller tillsats av andra droger), säkerhet, kostnad, och tillfredsställelse hos patienten uppnått kontrollnivån.

Behandlingsstadiet syftar till att uppnå kontroll över bronkialastma (baserat på GINA-riktlinjerna, 2006)

De flesta droger som används vid bronkial astma kännetecknas av en ganska fördelaktig fördel / riskrelation jämfört med sättet att behandla andra kroniska sjukdomar. Varje steg innehåller behandlingsalternativ som kan fungera som alternativ för att välja stödjande behandling för bronkialastma, även om de inte är lika effektiva. Behandlingsvolymen ökar från steg 2 till steg 5; även om i steg 5, valet av behandling beror också på tillgängligheten och säkerheten av droger. Majoriteten av patienter med symtom på kronisk astma som tidigare inte mottar underhållsbehandling bör starta den från steg 2. Om de kliniska manifestationerna av astma vid den första undersökningen är extremt uttalad och peka på bristen på kontroll initieras behandling med steg 3.

Korrespondens av behandlingsstadier till kliniska egenskaper hos bronchial astma

Behandlingssteg	Kliniska egenskaper hos patienter
Steg 1	Kortvariga (upp till flera timmar) symtom på bronkial astma under dagen (hosta, väsande andning, väsande ökning, förekommande <2 gånger i veckan) eller dess mer sällsynta nattliga symtom. I interictalperioden finns inga manifestationer av astma och nattliga uppvakningar, lungs funktion är inom normala gränser. PSV <80% av de rätta värdena
Steg 2	Symtom på bronkial astma oftare 1 gång per vecka, men mindre ofta 1 gång 8 dagar. Exacerbations kan störa patientens aktivitet och natt sömn. Nocturnal symtom är oftare än 2 gånger i månaden. Funktionsparametrar för yttre andning inom gränserna för åldersnorm. Under interictalperioden finns inga symptom på astma i bronkial och nattliga uppvakningar, toleransen för fysisk aktivitet minskar inte. PSV> 80% av de korrekta värdena
Steg 3	Symtom på bronkial astma noteras dagligen. Exacerbations stör barnets fysiska aktivitet och natt sömn. Nattproblem uppträder mer än en gång i veckan. I interictalperioden noteras episodiska symptom, förändringar i funktionen av yttre andning kvarstår. Toleransen för fysisk aktivitet kan minskas. PSV 60-80% av de rätta värdena
Steg 4	Ofta (flera gånger i veckan eller dagligen, flera gånger om dagen) utseendet av symtom på bronkial astma, frekventa nattattacker av kvävning. Frekventa exacerbationer av sjukdomen (1 var 1-2 månad). Begränsning av fysisk aktivitet och uttalad försämring av funktionen av yttre andning. Under eftergivningsperioden kvarstår kliniska och funktionella manifestationer av bronkial obstruktion. PSV <60% av de nödvändiga värdena
Steg 5	Dagliga dagliga och nattliga symptom, flera gånger om dagen. Allvarlig begränsning av fysisk aktivitet. Uttalade överträdelser av lungfunktionen. Frekventa exacerbationer (1 gång per månad och oftare). Under eftergivningsperioden kvarstår markerade kliniska och funktionella manifestationer av bronkial obstruktion. PSV <60% av de nödvändiga värdena

Vid varje behandlingsstadium bör patienter använda läkemedel för att snabbt lindra symptomen på bronkial astma (snabbbronkodilatatorer).

Dock är deras regelbundna användning ett av tecknen på okontrollerad bronkialastma, vilket indikerar behovet av att öka mängden underhållsbehandling. Det är därför att minskningen eller avsaknaden av behovet av akutterapi är ett viktigt mål och kriterium för effektiviteten av behandlingen.

Steg 1 - Användning av läkemedel för att lindra symtom vid behov, är endast för patienter som inte har fått underhållsbehandling. Vid frekventare symptomförlopp eller tillfällig försämring visas patienter regelbundet underhållsbehandling (se steg 2 eller högre) förutom läkemedel för att lindra symtom vid behov.

Steg 2-5 inkluderar en kombination av läkemedlet för symptomavlastning (vid behov) med regelbunden underhållsbehandling. Som initial stödjande terapi för bronkialastma hos patienter i vilken ålder som helst i etapp 2, rekommenderas IGHS i en låg dos. Alternativ är inhalerade antikolinerga läkemedel, kortverkande orala beta2-adrenergika eller kortverkande teofyllin. Emellertid kännetecknas dessa läkemedel av en långsammare verkan och en högre förekomst av biverkningar.

I Steg 3 utse den kombination vid en låg dos av inhalerade glukokortikosteroider med en inhalerad beta2-agonister i en långverkande form av en fast kombination. På grund av additiv effekt av kombinerad behandling har patienter vanligtvis låga doser av IGKS; öka dosen av inhalerade kortikosteroider är endast nödvändigt hos patienter hos vilka astmakontroll inte uppnåddes efter 3-4 månaders behandling. Det visas att beta2-agonister formoterol lång action, som kännetecknas av snabbt inträde av verkan när den används som en monoterapi eller i en fast kombination med budesonid, som inte är mindre effektiv för lindring av akuta manifestationer av astma än beta2-agonister kortverkande. Dock är formoterol monoterapi för lindring av symptom rekommenderas inte, och detta läkemedel används alltid endast tillsammans med inhalerade kortikosteroider. Hos alla barn, särskilt i åldern 5 år och yngre, studeras kombinerad behandling i mindre utsträckning än hos vuxna. Emellertid, har en färsk studie visat att tillsatsen av beta 2-agonister lång verkan är effektivare än att öka dosen av inhalerade kortikosteroider. Det andra alternativet är att öka dosen av IGKS till medelvärden. Patienter i alla åldrar, det mottagande mediet, eller högdos inhalerade kortikosteroider genom dosering av aerosolinhalator rekommenderat användning av ett distansorgan för att förbättra läkemedelstillförsel till luftvägarna, minska risken för svalg biverkningar och systemisk absorption av läkemedlet. En annan alternativ utföringsform för behandling av stadium 3 - kombinationen av en låg dos av inhalerade glukokortikosteroider med antileukotriene läkemedel som istället kan tilldela en liten dos av teofyllin med fördröjd frisättning. Dessa behandlingsalternativ undersöktes inte hos barn i åldern 5 år och under.

Valet av läkemedel i steg 4 beror på tidigare utnämningar i steg 2 och 3. Men ordern för att lägga till ytterligare medel bör baseras på bevis på deras jämförande effektivitet som erhållits i kliniska studier. Om möjligt skulle patienter som inte uppnådde bronkial astma kontroll i steg 3 hänvisas till en specialist för att utesluta alternativa diagnoser och / eller bronkial astma som är svår att behandla. Det föredragna tillvägagångssättet för behandling i steg 4 är användningen av en kombination av glukokortikoider i en medium eller hög dos med långverkande inhalerade beta2-adrenomimetika. Långvarig användning av IGSC i höga doser medföljer en ökad risk för biverkningar.

Behandling av steg 5 är nödvändig för patienter som inte uppnår effekten vid höga doser av IGKS i kombination med långverkande beta2-adrenomimetika och andra läkemedel för underhållsbehandling. Att tillsätta en oral glukokortikoid till andra läkemedel för underhållsbehandling kan öka effekten, men det åtföljs av allvarliga biverkningar. Patienten ska varnas om risken för biverkningar. Det är också nödvändigt att överväga möjligheten av alla andra alternativ till behandling av bronkial astma.

Om astmakontroll uppnås mot bakgrund av den grundläggande behandlingen av kombinationen av inhalerade kortikosteroider och beta2-agonister långverkande och hålles i minst 3 månader, för att gradvis minska sin volym. Det bör börja med en minskning av IHCS-dosen med högst 50% inom 3 månader med fortsatt behandling med långverkande beta2-adrenomimetiska. Samtidigt som man behåller full kontroll mot bakgrunden av användningen av låga doser av IGKS och långverkande beta2-agonister 2 gånger om dagen, är det nödvändigt att avbryta det sista och fortsätta användningen av IGKS. Uppnåendet av kontrollen på kromonah kräver ingen reduktion av dosen.

Ett annat system volymreduktion av grundbehandling hos patienter som får långverkande beta2-agonister och inhalerade kortikosteroider innefattar första indragning i det första steget under fortsatt glukokortikoid monoterapi vid en dos som var i en fast kombination. Därefter reduceras mängden IGKS gradvis med högst 50% inom 3 månader, förutsatt att full kontroll över bronchial astma kvarstår.

Monoterapi med långverkande beta2-agonister utan IGCC är oacceptabel. Eftersom det är möjligt att öka risken för död hos patienter med bronchial astma. Stödande behandling avbryts om full kontroll över bronkial astma kvarstår med en minimal dos av antiinflammatorisk läkemedel och ingen återfall av symptom inom 1 år.

Med en minskning av volymen av antiinflammatorisk behandling är det nödvändigt att ta hänsyn till sensitivitetsspektrumet hos patienter till allergener. Till exempel försäsongen blomning hos patienter med astma och pollen sensibilisering absolut inte kan minska dosen av grundläggande medel, å andra sidan, bör ökas behandlingsvolymen för denna period.

En ökning av behandlingsvolymen som svar på förlusten av kontroll över bronkial astma

Volymförlusten under behandling av bronkial astma kontroll (ökning i frekvens och svårighetsgrad av astmasymptom, inhalerade beta2-agonister krav för 1-2 dagar, nedgång i toppflödet eller förvärrad motion tolerans) måste ökas. Behandlingsvolymen av bronchial astma regleras i 1 år i enlighet med sensibiliseringsspektret av orsakande allergier. För ödem hos patienter med akuta astmatiska bronkial obstruktion stött störningar med användning av en kombination av bronkdilaterare beta 2-agonister, antikolinergika, metylxantiner) och glukokortikoid läkemedel. Preference ges för inhalationsleveransformer, vilket möjliggör en snabb effekt med minimal total påverkan på barnets kropp.

De existerande rekommendationer för att minska doser av olika läkemedel grundbehandling kan ha en tillräckligt hög nivå av LE (företrädesvis B), men de är baserade på data från studier som utvärderade endast kliniska parametrar (symptom, FEV1) utan att definiera en reducerad behandlingsvolym effekt på inflammatorisk aktivitet och struktur förändringar i astma. Således kräver rekommendationer för att minska mängden terapi ytterligare forskning som syftar till att bedöma de processer som ligger till grund för sjukdomen, och inte bara kliniska manifestationer.

Behovet av långsiktigt underhåll av den kombinerade behandlingen av astma bekräftas i studier som utvärderar effektiviteten av olika farmakologiska lägen. Under det första året genomförde vi en randomiserad, dubbelblind studie, och sedan nästa 2 år - öppna, så nära rutinmässig klinisk praxis. Patienter behandlade med salmeterol + flutikason (Seretid, 50/250 mg två gånger dagligen) under 3 gånger mindre ofta blir nödvändigt att öka behandlingsvolymen än de patientgrupper som använder lägen flutikasonpropionat (250 mg 2 gånger per dag) och salmeterol (50 mcg 2 gånger om dagen). Användningen av kombinationsterapi jämfört signifikant minskade astma exacerbationer, förbättra bronkial obstruktion och reduktion av bronkiell hyperreaktivitet vid jämförelse med patienter som fick var och en av läkemedlen separat. Efter 3 år, var en fullständig astmakontroll uppnås 71% av patienterna som behandlades med Seretide och 46% behandlats med flutikasonpropionat. I alla observationer fastställdes god tolerans för de studerade läkemedlen. I denna studie visar vuxna patienter första exemplet att uppnå astmakontroll hos majoriteten av patienter med långvarig behandling Seretide möjligt.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Behandling av patienter som syftar till att uppnå kontroll över bronkial astma

Syftet med behandlingen av bronchial astma är att uppnå och behålla kontroll över sjukdomens kliniska manifestationer. Med hjälp av medicinsk behandling som utvecklats av en läkare i samarbete med patienten och hans familjemedlemmar kan detta uppnås hos de flesta patienter. Beroende på aktuell kontrollnivå, tilldelas varje patient en behandling som motsvarar ett av fem "behandlingsstadier". I processen utvärderas och korrigeras det hela tiden på grundval av förändringar i kontrollnivåen av astma.

Hela behandlingscykeln omfattar:

• bedömning av nivån av kontroll av bronkialastma
• behandling som syftar till att uppnå det
• behandling för att upprätthålla kontrollen.

Patientutbildning

Utbildning är en viktig och viktig del av ett integrerat program för behandling av barn med bronkialastma, vilket innebär att man etablerar ett partnerskap mellan patienten, hans familj och en hälsovårdsman. God ömsesidig förståelse är mycket viktig som grund för ytterligare exponering för behandling (överensstämmelse).

Uppgifter av utbildningsprogram:

• informera om behovet av eliminering
• Utbildning i användning av läkemedel.
• informera om grunderna för terapi;
• träning i uppföljning av sjukdomens symtom, pyklofometri (hos barn äldre än 5 år), upprätthållande av dagbok med självkontroll
• sammanställning av en individuell handlingsplan för exacerbation.

Prognos för bronkial astma

Hos barn med återkommande episoder av väsande i bakgrunden av akut virusinfektion med några tecken på en familjehistoria av atopi och atopiska sjukdomar, symptomen försvinner oftast i förskoleåldern, och astma kommer inte längre förekommer, även om det är möjligt att bevara minimala förändringar i lungfunktion och bronkiell hyperreaktivitet. Om du upplever väsande i den tidiga barndomen (upp till 2 år), utan några andra symtom på familjär atopi sannolikheten för att de kommer att sparas och senare i livet, är inte hög. Hos små barn med frekventa episoder av väsande, astma och en familjehistoria av atopisk manifestationer risk för astma vid 6 års ålder är kraftigt förhöjd. Male - en riskfaktor för astma hos prepubertala, men det finns en stor sannolikhet för att astma mot vuxenlivet försvinner. Könssjuka är en riskfaktor för persistensen av bronchial astma vid vuxen ålder.