Behandling av arteriell hypertension hos barn

Målet att behandla arteriell hypertoni hos barn är att uppnå en stadig normalisering av blodtrycket för att minska risken för tidig hjärt-kärlsjukdom och mortalitet. Syftet med behandlingen är följande:

• nå målnivået för blodtryck, vilket bör vara mindre än 90: e percentilen för en given ålder, kön och höjd;
• förbättra patientens livskvalitet
• förebyggande av målorganskador eller omvänd utveckling av befintliga förändringar;
• profylax av hypertensiva kriser.

Allmänna principer för att utföra barn och ungdomar med arteriell hypertoni har utvecklats.

• Om ett barn eller ungdom har blodtryck som motsvarar begreppet "högt normalt blodtryck", utförs läkemedelsbehandling inte. Rekommendera icke-medicinsk behandling och övervakning.
• Om barnets eller ungdomens blodtryck identifieras, vilket motsvarar begreppet "högt blodtryck i grad I", föreskrivs läkemedel om icke-läkemedelsbehandling är ineffektiv inom 6-12 månader.
• Om en andra graders arteriell hypertoni detekteras hos barn eller ungdom, ordineras läkemedelsbehandling samtidigt med icke-läkemedelsbehandling.
• Om en tonåring 16 år och äldre diagnostiseras med en högriskgrupp, ordineras läkemedelsbehandling samtidigt med icke-läkemedelsbehandling, oavsett graden av högt blodtryck.
• Innan läkemedelsbehandling påbörjas är det önskvärt att utföra daglig blodtrycksövervakning: om det visar sig att tidpunkten för hypertoni i dag eller natt överstiger 50%, tjänar detta som en indikation på hur läkemedlet behandlas; Om hypertoniets tidsindex inte överstiger 50%, är det lämpligt att fortsätta icke-farmakologisk terapi.
• läkemedelsselektion utförs med hänsyn till de individuella särdragen hos patienten, ålder, comorbid betingelser (fetma, diabetes, ett tillstånd av det autonoma nervsystemet, vänster ventrikulär hypertrofi, infarkt, njurfunktion, etc.).
• Behandlingen börjar med en minsta dos av ett enda läkemedel för att minska biverkningar om en otillräcklig hypotensiv effekt noteras med god tolerans av läkemedlet är det lämpligt att öka dosen.
• I avsaknad av en antihypertensiv effekt eller en dålig tolerans av läkemedlet framställs en ersättning för ett annat läkemedel.
• Det är önskvärt att använda långverkande läkemedel som ger blodtryckskontroll i 24 timmar med en enstaka dos.
• Om monoterapi är ineffektiv är det möjligt att använda kombinationer av flera läkemedel, helst i små doser.
• Utvärdering av effekten av det antihypertensiva läkemedlet utförs 8-12 veckor efter behandlingens början.
• Den optimala varaktigheten av läkemedelsbehandling bestäms individuellt i varje enskilt fall. Minsta varaktigheten av läkemedelsbehandling är 3 månader, helst behandling i 6-12 månader.
• Med adekvat utvald behandling efter 3 månaders kontinuerlig behandling är det möjligt att successivt minska dosen av läkemedlet tills den är helt avbruten, med fortsatt behandling med icke-läkemedelsbehandling med stabilt normalt blodtryck. Kontroll över effektiviteten av icke farmakologisk behandling utförs en gång om 3 månader.

Icke-läkemedelsbehandling av högt blodtryck hos barn

Hittills debatteras frågan om behovet av regelbunden medicinering i sjukdomens labila förlopp, den mest karakteristiska barndomen och ungdomar. Enligt WHO: s experter kan icke-läkemedelsbehandlingar labila former av hypertoni hos barn och ungdomar rekommenderas som den viktigaste eller ens den enda metod lecheniyaarterialnoy hypertoni hos barn och ungdomar.

Icke-läkemedelsbehandling bör börja med normalisering av dagens behandling. Bindande komponenter i regimen av dagen ska vara en morgongymnastik, växlingen mellan psykisk stress med motion, promenader minst 2-3 timmar per dag,. Det är nödvändigt natts sömn minst 8-10 timmar för att begränsa visning av tv-program och aktiviteter på datorn (upp till 30-40 minuter dag). Det rekommenderas att öka barnets fysiska aktivitet, inklusive simning, skidåkning, skridskoåkning, cykling, utomhusspel.

Arteriell hypertension I grad i frånvaro av organiska skador eller samtidiga hjärt- och kärlsjukdomar kan inte vara ett hinder för deltagande i sport. Varannan månad ska blodtrycket mätas för att bedöma effekten av motion på sin nivå.

Begränsningar av sport och andra aktiviteter bör endast avse ett litet antal personer med högt blodtryck i andra graden. Med arteriell hypertension II-grad är deltagandet av barn och ungdomar i idrottstävlingar begränsat.

Behandling av autonom dysfunktion börjar med fyto- och fysioterapi.

Fytoterapi sedativa inkluderar örter (Salvia, hagtorn, Hjärt, valeriana, hypericum, rosmarin, pion), myr cudweed, infusion lämnar evkomii och Scutellaria, diuretika gräs (tranbär blad, mjölon, björkknoppar). Fytoterapi kurser ordineras för en månad varje kvartal.

Tilldela sjukgymnastik besitter sedativa, hypotensiva, spasmolytisk: galvanisering, diatermi sinocarotid zonelektrofores av Vermeulen (med 5% natriumbromid, 4% magnesiumsulfat och 2% natrium aminofyllin, en% lösning av papaverin) electrosleep med en pulsfrekvens av 10 hz. Det är möjligt att ange ett av ovanstående förfaranden eller använda två i följd. Använd massage, magnetbehandling av kragezonen.

Vatten Behandlingar inkluderar kolsyra, sulfid bad (vid sympathicotonia), av barrträ salt bad (vid vagotonia), dusch, solfjäderformade, rund dusch (för normalisering av kärltonus).

Med ineffektivitet av normaliseringen av dagens regim och icke-farmakologiska metoder för behandling av hypertoni visas utnämningen av grundläggande vegetotropisk terapi, inklusive vaskulära och nootropa läkemedel.

Nootropiska eller GABA-ergiska läkemedel påverkar hjärnans y-aminobutyrsyra system och är effektiva som neurotropa läkemedel.

Gamma-aminosmörsyra (aminalon, 1 t = 0,25 g) eliminerar störningar i hjärncirkulationen, förbättrar dynamiken i nervprocesserna i hjärnan, förbättrar tänkande, minne och har en mild psykostimulerande effekt. Tilldela 1 tablett 3 gånger om dagen.

Aminofenylsmörsyra (fenibut, 1 t = 0,25 g) har traktiviserande aktivitet, minskar spänning, ångest, förbättrar sömn. Tilldel 1 t 2-3 gånger om dagen.

Hopantensyra (pantogam, 1 t - 0,25 g) förbättrar metabola processer, ökar motståndet mot hypoxi, har en antihypertensiv effekt, minskar motorns excitabilitet, aktiverar mental aktivitet, fysisk prestanda. Tilldela 1 tablett 3 gånger om dagen.

Preparat är ordinerat som monoterapi i minst 1 månad, omväxling av droger är möjlig i 1 månad, kombination med vaskulära medel är effektivare. Kurserna hålls 2 gånger om året.

Preparat som förbättrar cerebral hemodynamik, eliminerar huvudvärk, yrsel, minnesförlust. Prenumerera kurser som monoterapi i minst 1 månad, alternerande droger i 1 månad.

Metoder för att förskriva läkemedel som förbättrar cerebral hemodynamik

Drogen	Typ av problem	Dos	Många mottagningar per dag
Oxybral	Sirap 60 eller 120 ml Retard Capsules 30 mg	5-10 ml sirap 1 kapselfördröjning	3 1
Ginkgo biloba löv extrakt (bilobyl)	Tabletter på 40 mg	1 tablett	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tabletter om 5 mg vardera	1 tablett	?
Tsinnarizin	Tabletter om 25 mg	1 tablett	2

Medicinsk behandling av högt blodtryck hos barn

Indikationer för läkemedelsinducerad hypotensiv behandling hos ungdomar beror på graden av högt blodtryck. Arteriell hypertoni II grad - en absolut indikation för utnämning av antihypertensiv behandling.

Med arteriell hypertoni är graden hypotensiv behandling ordinerad i följande situationer:

• det finns symptom på målorganskador
• Icke-farmakologisk terapi är ineffektiv i mer än 6 månader;
• symptomen på en hög risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar (dyslipoproteinemi, insulinresistens, fetma, ärftlig predisposition till hypertoni, hypertensiva kriser) har identifierats.

Ett stort men otillräckligt undersökt problem är möjligheten att använda moderna antihypertensiva läkemedel som används för att behandla vuxna patienter med högt blodtryck i barndomen. För närvarande har många kliniska studier utförda hos vuxna med högt blodtryck visat att regelbundet intag av antihypertensiva läkemedel minskar mortaliteten och risken för hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt. För närvarande finns inga resultat av långvarig uppföljning av barn med högt blodtryck som kan visa hur högt blodtryck i barndomen påverkar dödligheten vid vuxen ålder. För behandling av högt blodtryck i barndomen används fem huvudgrupper av antihypertensiva läkemedel, mest effektiva hos vuxna: diuretika, betablockerare. ACE-hämmare, långsamma kalciumkanalblockerare, angiotensin II-receptorantagonister. Under de senaste fem åren har flera kliniska studier utförts om potentialen för användning av antihypertensiva läkemedel i barndomen. Säkerhet och effekt har visat sig minska blodtrycket av sådana läkemedel som irbesartan, enalapril, felodipin. Multicenterprov på säkerheten och effekten av användningen av ACE-hämmare (fosinopril), angiotensin II-receptorantagonister (losartan) hos ungdomar har genomförts.

Betablockerare är uppdelade i icke-selektiva blockerande beta1- och beta2-adrenerga receptorer, såsom propranolol (obzidan, inderal) och selektiv endast blockerar beta1-adrenerga receptorer. Vissa beta-blockerare kännetecknas av sin egen (interna) sympatikomimetiska aktivitet, manifesterad tillsammans med beta-blockerande verkan av en svag agonistisk effekt på samma receptorer. Beroende på den interna sympatikotoniska aktiviteten är beta-blockerare uppdelade i två undergrupper:

• utan intern sympatikomimetisk aktivitet innefattar de metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• med intern sympatikomimetisk aktivitet.

Betablockerare har en negativ kronotrop, dromo-, BATM och inotropa egenskaper, öka baroreflex känslighet, minska det perifera kärlmotståndet, inhiberar aktiviteten av det sympatiska nervsystemet, renin-utsöndring genom njurarna reduceras för att hämma bildningen av angiotensin II i kärlväggen, öka utsöndringen av atrial natriuretisk faktor, inhiberar utsöndring av T ₄, insulin.

Metoder för att tilldela större beta-blockerare

Preparat	Dos för barn	Dos för tonåringar	Inledande dos per dag	Den maximala dosen per dag	Många mottagningar per dag
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	Från 2,0 mg / kg till 100 mg	2
Metoprolol (Betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	Från 6,0 mg / kg till 200 mg	2
Propranolol (indiralt, föråldrat)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	Från 4,0 mg / kg till 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Huvudindikationerna för uttag av beta-blockerare är en stabil form av arteriell hypertension kombinerad med hyperkinetisk typ av hemodynamik, takykardi, överdriven sympatikotoniska influenser.

Syftet med drogerna kräver kontroll av nivån av glukos, lipider i blodet, EKG-övervakning var fjärde vecka efter behandlingens början. En regelbunden bedömning av patientens känslomässiga tillstånd och muskelton är nödvändig.

Stora biverkningar av betablockerare - bradykardi, atrioventrikulärt block, depression, emotionell labilitet, sömnlöshet, minnesförlust, trötthet, bronkospastiska reaktioner, hyperglykemi, hyperlipidemi, muskelsvaghet, dålig effekt hos pojkar.

Beta-adrenoblocker är kontraindicerade i obstruktiva lungsjukdomar, ledningssjukdomar, depression, hyperlipidemi, diabetes mellitus. Dessutom är deras användning oönskad vid högt blodtryck hos idrottare och fysiskt aktiva patienter, hos sexuellt aktiva unga män.

ACE-hämmare blockerar omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II i blod och vävnader och inhiberar nedbrytningen av bradykinin, kärlvidgande stimulera syntesen av prostaglandiner, endoteliala faktorer reducerar aktiviteten av det sympatiska nervsystemet och nivån av aldosteron i blod påverkar pressor natriuretisk hormon. Farmakodynamiska effekterna av ACE-hämmare inkluderar hypotensiv effekt på grund av dilatation av artärer och vener (utan påverkan på hjärtfrekvensen och hjärtminutvolym), öka natriumutsöndring av njurarna (med renal vasodilatation associerad), minskar för- och efterbelastning på hjärtat, förbättring av vänster ventrikulär diastolisk funktion, effekter på tillväxtfaktorer, reducerande vänster ventrikulär hypertrofi, hypertrofi av kärlväggen. Drogen förbättrar livskvaliteten, syndromet är inte typiskt för dem.

Indikationer för utnämning av ACE-hämmare: hypokinetisk typ av hemodynamik, ökad plasmafreninaktivitet, systolisk diastolisk arteriell hypertoni, diabetes mellitus.

Administreringsmetoder för de huvudsakliga hämmarna av angiotensinkonverterande enzym

Preparat	Dos för barn	Dos för tonåringar	Inledande dos	Den maximala dosen per dag	Många mottagningar per dag
Kaptopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg per mottagning	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	Från 0,08 mg / kg till 5 mg per dag	Från 0,6 mg / kg till 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	Från 0,1 mg / kg till 10 mg per dag	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		Från 0,07 mg / kg till 5 mg per dag	Från 0,6 mg / kg till 40 mg	1-2

De huvudsakliga biverkningarna av drogerna är förekomsten av "första doshypotension", hyperkalemi, utseendet på torr hosta, det är extremt ovanligt för utseendet av azotemi, Quincke-ödem. Kontraindikationer för utnämning av droger - graviditet, hyperkalemi, stenos av njurartärerna.

Kalciumkanalblockerare långsam - en stor grupp av läkemedel är mycket inhomogen i kemisk struktur och farmakologiska egenskaper, vilket gör en konkurrenskraftig verkan på spänningsstyrda kalciumkanaler. Den kemiska strukturen som de är indelade i tre grupper: fenylalkylamin derivat (verapamil, gallopamil), bensotiazepinderivat (diltiazem, kleshnazem) di dihydropyridinderivat (nifedipin, amlodipin, felodipin).

För närvarande använder behandling av högt blodtryck hos barn och ungdomar dihydro-pyridin läkemedel. De skiljer sig åt i vasoselektivitet, de har inte en negativ inotoropisk och dromotropisk effekt. Kärnan i den blodtryckssänkande effekten av blockerare av långsamma kalciumkanaler ligger deras förmåga att orsaka vasodilation som ett resultat av inaktivering av de potentiella beroende kalciumkanalerna i kärlväggen och en minskning av OPSS. Bland preparaten av dehydropyridin-blockerare av långsamma kalciumkanaler är vasoselektivitet högt amlodipin, isradipin / felodipin.

Indikationer för kalciumkanalblockerare långsam - låg aktivitet av renin, behovet av kombinations antihypertensiv terapi med NSAID, ineffektivitet ACE-hämmare, förekomst av kontraindikationer till användningen av betablockerare. Blockers av långsamma kalciumkanaler är de valfria läkemedlen för patienter med dyslipoproteinemi och nedsatt njurfunktion. De viktigaste biverkningarna är yrsel, ansiktshyperemi, perifer ödem, bradykardi, AV-blockad (nondihydropyridin), gastrointestinala störningar. Kontraindikationer för utnämning av blockerare av långsamma kalciumkanaler - ledningssjukdomar.

Två former av nifedipin är tillgängliga: med snabb frisättning och fördröjd frisättning. Nifedipin (10 mg tabletter) med snabb frisättning börjar fungera mycket snabbt, men präglas av en kort halveringstid i blodplasma (2-7 timmar), vilket gör det svårt att använda för långvarig behandling. Det är tillrådligt att använda drogen för att stoppa kriserna (en engångsdos på 10 mg). Nifedipin (osmadalat - 10 mg tabletter) med fördröjd frisättning har en signifikant längre halveringstid för läkemedlet i plasma (12-24 timmar) och används därför för behandling av hypertoni.

Metoder för att tilldela stora långsamma kalciumkanalblockerare

Drogen	Inledande dos per dag	Den maximala dosen per dag	Många möten per dag
Amlodipin (norvas)	2,5-5 mg	5 mg	1 mottagning för barn> 6 år
Felodipin (plendyl)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	Från 0,8 mg / kg till 20 mg	2
Nifedipin (ottomansk halal)	0,25-0,5 mg / kg	Från 3 mg / kg till 120 mg	1-2

Verkningsmekanismen för angiotensin II-receptorantagonister är associerad med angiotensin-blockad oavsett vägen för dess bildning, vilket säkerställer deras höga effekt och god tolerans. Till skillnad från administrering av ACE-hämmare åtföljs administreringen av dessa läkemedel inte av en bieffekt, såsom hosta. Läkemedlen är förskrivna vid biverkningar med användning av ACE-hämmare. Intolerans droger från andra grupper. Biverkningar: yrsel, huvudvärk, svaghet, återkommande svullnad. Kontraindikationer: Överkänslighet, hyperkalemi, dehydrering, graviditet. Patienter med leversjukdom ska ges mindre doser. Var försiktig med bilateral njurartärstenos eller stenos i njurartären med en njure (ökad risk för njursvikt), med måttlig till svår njursvikt, hjärtsvikt.

Förfaranden för administrering av huvudantagonisterna av angiotensin II-receptorer

Drogen	Inledande dos per dag	Den maximala dosen per dag	Många mottagningar per dag
Irbesartan (för barn över 6 år)	75-150 mg	150-300 mg (för patienter äldre än 13 år)	1
Lozartan	Från 0,7 mg / kg till 50 mg	Från 1,4 mg / kg till 100 mg	1

Den hypotensiva effekten av diuretika beror på en minskning av OPSS, en vaskulär reaktion på vasoaktiva ämnen. Som hypotensiva medel används tiazid och tiazidliknande diuretika i låga doser, effektiva och mest kostnadseffektiva antihypertensiva, som kan användas både för monoterapi och i kombination med andra läkemedel. Höga doser används inte på grund av möjligheten att utveckla komplikationer och biverkningar. De huvudsakliga bieffekterna av diuretika - hypokalemi, hyperurikemi, hyperlipidemi, hyperglykemi, brott mot styrka hos unga män, ortostatisk hypotoni. Specifika indikationer för ändamålet diuretika: Metabolic Syndrome (MS), fetma, diabetes mellitus, ökad känslighet för salt, hypertrofi av vänstra kammaren, systolisk hypertoni. Följande är de rekommenderade drogerna.

• Hydroklortiazid (hypotiazid) - en tablett med 25 mg. Barn förskrivs 1-3 mg / kg inåt i två doser; ungdomar - 12,5-25 mg oralt 1-2 gånger om dagen. Det ska användas med försiktighet i samband med möjligheten till biverkningar, det är nödvändigt att kontrollera nivån av kalium, glukos, blodlipider, EKG-övervakning var fjärde veckors behandling. Lågdoser av läkemedlet (6,25 mg en gång dagligen) ökar effektiviteten hos andra antihypertensiva läkemedel utan oönskade metaboliska effekter.
• Indapamid (1,5 mg tabletter) med fördröjd frisättning (arifon retard). Äldre barn och ungdomar ordineras 1,5 mg oralt en gång om dagen. Öka inte dosen. Det är nödvändigt att kontrollera nivån av kalium i blodet, EKG-övervakning var 8: e veckan av behandlingen.
• Loopdiuretika (furosemid) används endast vid behandling av hypertensiva kriser och med samtidig njursvikt. Nyfödda ordineras 1-4 mg / kg oralt 1-2 gånger om dagen eller 1-2 mg / kg intravenöst eller intramuskulärt 1-2 gånger om dagen; barn - 1-3 mg / kg per dag (upp till 40 mg per dag) oralt 1-2 gånger eller 1-2 mg / kg intravenöst eller intramuskulärt 1-2 gånger om dagen; ungdomar - 20-40 mg oralt en gång om dagen.

Prognos för högt blodtryck

Stabiliteten hos arteriella tryckindikatorer gör att man kan förutsäga hur mycket värdena för det förhöjda blodtrycket som detekteras hos barn och ungdomar kan extrapoleras till nivån av artärtrycket hos vuxna. Information om stabiliteten i blodtrycksnivån ges av långa (potentiella) studier.

När man observerade nivån av artärtrycket hos mer än 6 600 barn i 6 år med ett intervall på 2 år, fastställdes den låga stabiliteten hos blodtrycksindikatorer. Stabilitetsfaktorn (korrelationen mellan blodtrycksvärdet under de första och följande mätningarna) för systoliskt blodtryck var 0,25, för diastoliskt blodtryck -0,18. I detta avseende kan en enda ökning av blodtrycket inte betraktas som en arteriell hypertoni och en riskfaktor för kranskärlssjukdom, det är nödvändigt att observera i dynamiken. Vid jämförelse av blodtrycksnivån mätt vid 9 år och 30 år observerades SBP-resistans endast hos män och DBP-resistens saknades hos både män och kvinnor. Samtidigt, med 10 års observation av barn med högt blodtryck, var motståndskoefficienten signifikant högre: för SBP var det 0,32 för DBP - 0,53.

Arteriellt tryck förblir förhöjt hos 33-42% av tonåringarna, i 17-25% av högt blodtryck förvärvar en progressiv kurs, dvs. Varje tredje barn med högt blodtryck kan utveckla högt blodtryck i framtiden.

När man observerade den naturliga kursen av juvenil arteriell hypertoni i 33 år noterades endast spontan normalisering av arteriellt tryck i 25% av fallen. Således finns det en dissociation mellan den låga stabiliteten hos normala blodtrycksvärden och den högre stabiliteten hos förhöjda blodtrycksvärden. I detta avseende är det nödvändigt att få en långsiktig uppföljning av barn med upprepade blodtryckstryck för att förhindra utvecklingen av hypertoni och dess omvandling till hypertensiv sjukdom.