Behandling av arteriell hypertension hos barn

Målet med behandling av arteriell hypertoni hos barn är att uppnå en stabil normalisering av artärtrycket för att minska risken för tidiga hjärt-kärlsjukdomar och dödlighet. Behandlingsmålen inkluderar följande:

• uppnå målblodtrycksnivåer, vilka bör vara lägre än 90:e percentilen för ålder, kön och längd;
• förbättra patientens livskvalitet;
• förebyggande av skador på målorgan eller reversering av befintliga förändringar;
• förebyggande av hypertensiva kriser.

Allmänna principer för behandling av barn och ungdomar med arteriell hypertoni har utvecklats.

• Om ett barn eller en ungdom har ett blodtryck som motsvarar begreppet "högt normalt blodtryck" ges inte läkemedelsbehandling; läkemedelsfri behandling och observation rekommenderas.
• Om ett barn eller en tonåring diagnostiseras med arteriellt tryck motsvarande begreppet "arteriell hypertoni i stadium I", förskrivs läkemedelsbehandling om icke-läkemedelsbehandling är ineffektiv i 6-12 månader.
• Om arteriell hypertoni i stadium II upptäcks hos ett barn eller en ungdom, förskrivs läkemedelsbehandling samtidigt med icke-läkemedelsbehandling.
• Om en tonåring på 16 år eller äldre identifieras som en högriskgrupp, förskrivs läkemedelsbehandling samtidigt med icke-läkemedelsbehandling, oavsett graden av arteriell hypertoni.
• Innan läkemedelsbehandling påbörjas är det lämpligt att utföra daglig övervakning av blodtrycket: om det visar sig att tidsindexet för arteriell hypertoni under dagen eller natten överstiger 50 %, fungerar detta som en indikation för läkemedelsbehandling; om tidsindexet för arteriell hypertoni inte överstiger 50 % är det lämpligt att fortsätta icke-läkemedelsbehandling.
• Valet av läkemedel görs med hänsyn till patientens individuella egenskaper, ålder, samtidiga tillstånd (fetma, diabetes mellitus, tillståndet i det autonoma nervsystemet, vänsterkammarhypertrofi av myokardiet, njurarnas funktionella tillstånd, etc.).
• Behandlingen börjar med en minsta dos av ett läkemedel för att minska biverkningar; om en otillräcklig hypotensiv effekt observeras med god tolerans av läkemedlet är det lämpligt att öka dosen.
• Om det inte finns någon hypotensiv effekt eller om läkemedlet tolereras dåligt, ersätts det med ett läkemedel av en annan klass.
• Det är lämpligt att använda långverkande läkemedel som ger kontroll över blodtrycket i 24 timmar med en enda dos.
• Om monoterapi är ineffektiv är det möjligt att använda kombinationer av flera läkemedel, helst i små doser.
• Effektiviteten av det blodtryckssänkande läkemedlet bedöms 8–12 veckor efter behandlingsstart.
• Den optimala läkemedelsbehandlingstiden bestäms individuellt i varje specifikt fall; minimibehandlingstiden är 3 månader, medan behandling i 6–12 månader är att föredra.
• Med adekvat vald terapi, efter 3 månaders kontinuerlig behandling, är en gradvis minskning av läkemedelsdosen möjlig fram till fullständigt avbrott med fortsatt icke-läkemedelsbehandling med stabilt normalt blodtryck; övervakning av effektiviteten av icke-läkemedelsbehandling utförs en gång var tredje månad.

Läkemedelsfri behandling av arteriell hypertoni hos barn

Frågan om behovet av regelbunden läkemedelsbehandling för sjukdomens labila förlopp, vilket är mest typiskt under barndomen och tonåren, diskuteras fortfarande. Enligt WHO-experter kan icke-läkemedelsmetoder för behandling av den labila formen av arteriell hypertoni hos barn och ungdomar rekommenderas som den huvudsakliga och till och med den enda metoden för behandling av arteriell hypertoni hos barn och ungdomar.

Icke-läkemedelsbehandling bör börja med att normalisera den dagliga rutinen. Obligatoriska komponenter i den dagliga rutinen bör vara morgongymnastik, varva mental stress med fysisk träning, promenader på minst 2-3 timmar om dagen och nattsömn på minst 8-10 timmar. TV-tittande och datoraktiviteter bör begränsas (upp till 30-40 minuter om dagen). Det rekommenderas att öka barnets fysiska aktivitet, inklusive simning, skidåkning, skridskoåkning, cykling och aktiva spel.

Arteriell hypertoni i stadium I, utan organiska lesioner eller samtidiga hjärt-kärlsjukdomar, får inte vara ett hinder för deltagande i idrottstävlingar. Det är nödvändigt att mäta artärtrycket varannan månad för att bedöma effekten av fysisk träning på dess nivå.

Restriktioner för sport och andra aktiviteter bör endast gälla ett litet antal personer med hypertoni i stadium II. Vid hypertoni i stadium II är barn och ungdomar begränsade från att delta i sporttävlingar.

Behandling av autonom dysfunktion börjar med ört- och sjukgymnastik.

Fytoterapi inkluderar lugnande örter (salvia, hagtorn, moderört, valeriana, johannesört, vild rosmarin, pion), kärrmjölk, infusion av eucomiablad och skullcap, vätskedrivande örter (lingonblad, mjölon, björkknoppar). Fytoterapikurer ordineras i 1 månad varje kvartal.

Fysioterapeutiska procedurer med lugnande, hypotensiva och kramplösande effekter föreskrivs: galvanisering, diatermi av carotis sinus-området, Vermel-elektrofores (med 5% natriumbromid, 4% magnesiumsulfat, 2% aminofyllin, 1% papaverin), elektrosömn med en pulsfrekvens på 10 Hz. Det är möjligt att förskriva en av ovanstående procedurer eller använda två i följd. Massage och magnetterapi av krageområdet används.

Vattenbehandlingar inkluderar koldioxid- och sulfidbad (vid sympatikotoni), salttallbad (vid vagotoni), Charcot-dusch, fläkt och cirkulär dusch (för att normalisera kärltonus).

Om normalisering av den dagliga rutinen och icke-läkemedelsmetoder för behandling av arteriell hypertoni är ineffektiva, indikeras grundläggande vegetativ terapi, inklusive vaskulära och nootropa läkemedel.

Nootropa, eller GABAerga, läkemedel påverkar hjärnans γ-aminosmörsyrasystem och är effektiva som neurotropa läkemedel.

Gamma-aminosmörsyra (aminalon, 1 t = 0,25 g) eliminerar cirkulationsstörningar i hjärnan, förbättrar dynamiken i nervprocesser i hjärnan, förbättrar tänkande, minne och har en mild psykostimulerande effekt. Förskrivs 1 tablett 3 gånger om dagen.

Aminofenylsmörsyra (fenibut, 1 tablett = 0,25 g) har en lugnande effekt, minskar spänningar, ångest och förbättrar sömnen. Förskrivs 1 tablett 2-3 gånger per dag.

Hopantensyra (pantogam, 1 tablett - 0,25 g) förbättrar metaboliska processer, ökar motståndskraften mot hypoxi, har en hypotensiv effekt, minskar motorisk excitabilitet, aktiverar mental aktivitet och fysisk prestationsförmåga. Förskrivs till 1 tablett 3 gånger om dagen.

Läkemedlen förskrivs i kurer som monoterapi i minst 1 månad, alternerande läkemedel under 1 månad är möjligt, en kombination med vaskulära medel är mer effektiv. Kurserna hålls 2 gånger per år.

Läkemedel som förbättrar cerebral hemodynamik, eliminerar huvudvärk, yrsel och minnesförlust. Förskrivs i kurer som monoterapi i minst 1 månad, alternerande läkemedel under 1 månad är möjligt.

Metoder för att förskriva läkemedel som förbättrar cerebral hemodynamik

Förberedelse	Utgivningsformulär	Dos	Administreringsfrekvens per dag
Oxybral	Sirap 60 eller 120 ml Retardkapslar 30 mg	5–10 ml sirap 1 retardkapsel	3 1
Ginkgo biloba-bladextrakt (Bilobil)	Tabletter på 40 mg	1 tablett	3
Vinpocetin (Cavinton)	Tabletter à 5 mg	1 tablett	?
Cinnarizin	Tabletter på 25 mg	1 tablett	2

Läkemedelsbehandling av arteriell hypertoni hos ett barn

Indikationer för läkemedelshypotensiv behandling hos ungdomar beror på graden av arteriell hypertoni. Arteriell hypertoni av II-graden är en absolut indikation för utnämning av hypotensiv behandling.

Vid arteriell hypertoni i stadium I förskrivs antihypertensiv behandling i följande situationer:

• det finns symtom på skada på målorganet;
• icke-läkemedelsbehandling är ineffektiv i mer än 6 månader;
• symtom på hög risk att utveckla hjärt-kärlsjukdomar (dyslipoproteinemi, insulinresistens, fetma, ärftlig predisposition för arteriell hypertoni, hypertensiva kriser) identifierades.

Ett stort men underskattat problem är möjligheten att använda moderna blodtryckssänkande läkemedel som används för att behandla vuxna patienter med arteriell hypertoni i barndomen. För närvarande har ett flertal kliniska studier utförda på vuxna med arteriell hypertoni visat att regelbundet intag av blodtryckssänkande läkemedel minskar dödligheten och risken för hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt. För närvarande finns det inga resultat från långtidsobservationer av barn med högt blodtryck som kan visa hur högt blodtryck i barndomen påverkar dödligheten i vuxen ålder. Fem huvudgrupper av blodtryckssänkande läkemedel används för att behandla arteriell hypertoni i barndomen, vilka används med störst effektivitet hos vuxna patienter: diuretika, betablockerare, ACE-hämmare, kalciumkanalblockerare, angiotensin II-receptorantagonister. Under de senaste fem åren har flera kliniska studier genomförts om möjligheten att använda blodtryckssänkande läkemedel i barndomen. Säkerheten och effektiviteten hos läkemedel som irbesartan, enalapril och felodipin för att sänka blodtrycket har påvisats. Multicenterstudier om säkerheten och effektiviteten hos ACE-hämmare (fosinopril) och angiotensin II-receptorantagonister (losartan) hos ungdomar har slutförts.

Betablockerare delas in i icke-selektiva, blockerande beta1- och beta2-adrenerga receptorer, såsom propranolol (obzidan, inderal), och selektiva, blockerande endast beta1-adrenerga receptorer. Vissa betablockerare kännetecknas av sin egen (interna) sympatomimetiska aktivitet, som manifesterar sig tillsammans med den betablockerande effekten genom en svag agonistisk effekt på samma receptorer. Beroende på den interna sympatikotoniska aktiviteten delas betablockerare in i två undergrupper:

• utan intern sympatomimetisk aktivitet inkluderar dessa metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• med intern sympatomimetisk aktivitet.

Betablockerare har negativa kronotropa, dromotropa, batmotropa och inotropa egenskaper, ökar baroflexkänsligheten, minskar det totala perifera kärlmotståndet, hämmar aktiviteten i det sympatiska nervsystemet, minskar reninsekretion från njurarna, hämmar bildandet av angiotensin II i kärlväggen, ökar sekretionen av förmaksnatriuretisk faktor och hämmar sekretionen av T4 _och insulin.

Administreringsmetoder för de viktigaste betablockerarna

Förberedelser	Dos för barn	Dos för tonåringar	Initial dos per dag	Maximal daglig dos	Administreringsfrekvens per dag
Atenolol	0,8–1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5–1,0 mg/kg	Från 2,0 mg/kg till 100 mg	2
Metoprolol (betaloc)	-	50–100 mg	1,0–2,0 mg/kg	Från 6,0 mg/kg till 200 mg	2
Propranolol (Inderal, Obzidan)	0,5–1,0 mg/kg	0,5–1,0 mg/kg	1,0–2,0 mg/kg	Från 4,0 mg/kg till 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

De viktigaste indikationerna för användning av betablockerare är stabil arteriell hypertoni i kombination med hyperkinetisk hemodynamik, takykardi och överdrivna sympatikotoniska effekter.

Förskrivning av läkemedel kräver övervakning av blodsocker- och lipidnivåer, EKG-övervakning var fjärde vecka efter behandlingsstart. Regelbunden bedömning av patientens emotionella tillstånd och muskeltonus är nödvändig.

De huvudsakliga biverkningarna av betablockerare är bradykardi, AV-block, depression, emotionell labilitet, sömnlöshet, minnesnedsättning, trötthet, bronkospastiska reaktioner, hyperglykemi, hyperlipidemi, muskelsvaghet och erektil dysfunktion hos unga män.

Betablockerare är kontraindicerade vid obstruktiva lungsjukdomar, ledningsstörningar, depression, hyperlipidemi och diabetes mellitus. Dessutom är deras användning oönskad vid arteriell hypertoni hos idrottare och fysiskt aktiva patienter, samt hos sexuellt aktiva unga män.

ACE-hämmare blockerar omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II i blod och vävnader, hämmar nedbrytningen av bradykinin, stimulerar syntesen av vasodilaterande prostaglandiner, endotelfaktorer, minskar aktiviteten i det sympatiska nervsystemet och nivån av aldosteron i blodet, påverkar det pressoriska natriuretiska hormonet. De farmakodynamiska effekterna av ACE-hämmare inkluderar en hypotensiv effekt på grund av utvidgning av artärer och vener (utan att påverka hjärtfrekvens och hjärtminutvolym), ökad natriumutsöndring via njurarna (i samband med njurvasodilatation), minskad för- och efterbelastning på hjärtat, förbättrad diastolisk funktion i vänster kammare, effekter på tillväxtfaktorer, minskad vänsterkammarhypertrofi och kärlväggshypertrofi. Läkemedlen förbättrar livskvaliteten; abstinenssyndrom är inte typiskt för dem.

Indikationer för användning av ACE-hämmare: hypokinetisk hemodynamik, ökad plasmareninaktivitet, systolisk-diastolisk arteriell hypertoni, diabetes mellitus.

Administreringsmetoder för de viktigaste ACE-hämmarna

Förberedelser	Dos för barn	Dos för tonåringar	Initial dos	Maximal daglig dos	Administreringsfrekvens per dag
Kaptopril	0,05–0,1 mg/kg	37,5–75 mg	0,3–0,5 mg/kg per dos	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1–0,2 mg/kg	5–40 mg	Från 0,08 mg/kg till 5 mg per dag	Från 0,6 mg/kg till 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05–0,1 mg/kg	5–20 mg	Från 0,1 mg/kg till 10 mg per dag	40 ms/h	1
Lisinopril (Diroton)	-		Från 0,07 mg/kg till 5 mg per dag	Från 0,6 mg/kg till 40 mg	1-2

De huvudsakliga biverkningarna av läkemedlen är förekomsten av "första doshypotension", hyperkalemi, torrhosta och mycket sällan azotemi och Quinckes ödem. Kontraindikationer för användning av läkemedel är graviditet, hyperkalemi och njurartärstenos.

Kalciumkanalblockerare är en stor grupp läkemedel, mycket heterogena i kemisk struktur och farmakologiska egenskaper, som har en konkurrerande effekt på potentialberoende kalciumkanaler. Enligt deras kemiska struktur är de indelade i tre grupper: fenylalkylaminderivat (verapamil, gallopamil), bensotiazepinderivat (diltiazem, kleshnazem) och dihydropyridinderivat (nifedipin, amlodipin, felodipin).

För närvarande används dihydropyridinläkemedel för att behandla arteriell hypertoni hos barn och ungdomar. De kännetecknas av vasoselektivitet och har inte en negativ inotropisk och dromotropisk effekt. Den blodtryckssänkande effekten av kalciumkanalblockerare baseras på deras förmåga att orsaka vasodilatation som ett resultat av inaktivering av potentialberoende kalciumkanaler i kärlväggen och en minskning av OPSS. Bland dehydropyridinkalciumkanalblockerarna har amlodipin, isradipin och felodipin hög vasoselektivitet.

Indikationer för användning av kalciumkanalblockerare är låg reninaktivitet, behovet av att kombinera blodtryckssänkande behandling med NSAID-preparat, ineffektiviteten hos ACE-hämmare och förekomsten av kontraindikationer för användning av betablockerare. Kalciumkanalblockerare är de läkemedel som föredras för patienter med dyslipoproteinemi och nedsatt njurfunktion. De huvudsakliga biverkningarna är yrsel, ansiktsrodnad, perifert ödem, bradykardi, atrioventrikulärt block (icke-dihydropyridin) och gastrointestinala störningar. Kontraindikationer för användning av kalciumkanalblockerare är ledningsstörningar.

Nifedipin finns i två former: snabb frisättning och långsam frisättning. Snabbfrisättande nifedipin (10 mg tabletter) börjar verka mycket snabbt, men har en kort halveringstid i blodplasma (2–7 timmar), vilket gör det svårt att använda det vid långtidsbehandling. Det är lämpligt att använda läkemedlet för att lindra kriser (engångsdos på 10 mg). Långfrisättande nifedipin (osmoadalat - 10 mg tabletter) har en betydligt längre halveringstid i plasma (12 till 24 timmar), vilket är anledningen till att det används för att behandla arteriell hypertoni.

Administreringsmetoder för de viktigaste kalciumkanalblockerarna

Förberedelse	Initial dos per dag	Maximal daglig dos	Administreringsfrekvens per dag
Amlodipin (Norvasc)	2,5–5 mg	5 mg	1 dos för barn över 6 år
Felodipin (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipin	0,15–0,2 mg/kg	Från 0,8 mg/kg till 20 mg	2
Nifedipin (osmoadalat)	0,25–0,5 mg/kg	Från 3 mg/kg till 120 mg	1-2

Verkningsmekanismen för angiotensin II-receptorantagonister är förknippad med blockaden av angiotensin oavsett dess bildningsväg, vilket säkerställer deras höga effektivitet och goda tolerans. Till skillnad från ACE-hämmare åtföljs inte administreringen av dessa läkemedel av biverkningar som hosta. Läkemedlen förskrivs vid biverkningar vid användning av ACE-hämmare, inklusive intolerans mot läkemedel från andra grupper. Biverkningar: yrsel, huvudvärk, svaghet, periodiskt ödem. Kontraindikationer: överkänslighet, hyperkalemi, uttorkning, graviditet. Patienter med leversjukdom bör förskrivas till lägre doser. Använd med försiktighet vid bilateral njurartärstenos eller stenos i njurartären i en enda njure (ökad risk för njurdysfunktion), måttlig och svår njurdysfunktion, hjärtsvikt.

Administreringsvägar för de viktigaste angiotensin II-receptorantagonisterna

Förberedelse	Initial dos per dag	Maximal daglig dos	Administreringsfrekvens per dag
Irbesartan (för barn över 6 år)	75–150 mg	150–300 mg (för patienter över 13 år)	1
Losartan	Från 0,7 mg/kg till 50 mg	Från 1,4 mg/kg till 100 mg	1

Den hypotensiva effekten av diuretika beror på en minskning av det totala perifera vaskulära motståndet, vaskulärt svar på vasoaktiva substanser. Tiazid och tiazidliknande diuretika i låga doser används som hypotensiva medel. De är effektiva och de mest kostnadseffektiva hypotensiva läkemedlen som kan användas både för monoterapi och i kombination med andra läkemedel. Höga doser används inte på grund av risken för komplikationer och biverkningar. De huvudsakliga biverkningarna av diuretika är hypokalemi, hyperurikemi, hyperlipidemi, hyperglykemi, erektil dysfunktion hos unga män och ortostatisk hypotoni. Särskilda indikationer för förskrivning av diuretika inkluderar metabolt syndrom (MS), fetma, diabetes mellitus, ökad känslighet för bordssalt, vänsterkammarmyokardhypertrofi och systolisk arteriell hypertoni. De rekommenderade läkemedlen listas nedan.

• Hydroklortiazid (hypotiazid) - 25 mg tabletter. Barn ordineras 1-3 mg/kg per dag oralt i 2 doser; ungdomar - 12,5-25 mg oralt 1-2 gånger per dag. Det bör användas med försiktighet på grund av risken för biverkningar. Det är nödvändigt att övervaka nivåerna av kalium, glukos, blodfetter och EKG var fjärde behandlingsvecka. Låga doser av läkemedlet (6,25 mg en gång per dag) ökar effekten av andra blodtryckssänkande läkemedel utan oönskade metabola effekter.
• Indapamid (1,5 mg tabletter) med fördröjd frisättning (Arifon retard). Äldre barn och ungdomar ordineras 1,5 mg oralt en gång dagligen. Dosen ökas inte. Det är nödvändigt att övervaka kaliumnivån i blodet, EKG-övervakning var 8:e behandlingsvecka.
• Loopdiuretika (furosemid) används endast vid behandling av hypertensiva kriser och samtidig njursvikt. Nyfödda ordineras 1–4 mg/kg oralt 1–2 gånger per dag eller 1–2 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt 1–2 gånger per dag; barn - 1–3 mg/kg per dag (maximalt upp till 40 mg per dag) oralt i 1–2 doser eller 1–2 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt 1–2 gånger per dag; ungdomar - 20–40 mg oralt 1 gång per dag.

Prognos för arteriell hypertoni

Stabiliteten hos blodtrycksvärdena gör det möjligt för oss att förutsäga i vilken utsträckning värdena för förhöjt blodtryck som uppmätts hos barn och ungdomar kan extrapoleras till blodtrycksnivån hos vuxna. Information om stabiliteten hos blodtrycksnivåerna tillhandahålls av långtidsstudier (prospektiva studier).

Vid övervakning av blodtrycksnivån hos över 6 600 barn under 6 år med ett intervall på 2 år fastställdes låg stabilitet hos blodtrycksindikatorerna. Stabilitetskoefficienten (korrelation mellan blodtrycksvärdet under den första och efterföljande mätningen) för systoliskt blodtryck var 0,25, för diastoliskt blodtryck - 0,18. I detta avseende kan en enskild ökning av blodtrycket inte betraktas som arteriell hypertoni och en riskfaktor för kranskärlssjukdom; dynamisk observation är nödvändig. Vid jämförelse av blodtrycksnivån mätt vid 9 och 30 år noterades stabilitet i systoliskt blodtryck endast hos män, och stabilitet i diastoliskt blodtryck saknades hos både män och kvinnor. Samtidigt, under en 10-årig observation av barn med arteriell hypertoni, var stabilitetskoefficienten signifikant högre: för systoliskt blodtryck var den 0,32, för diastoliskt blodtryck - 0,53.

Blodtrycket förblir förhöjt hos 33–42 % av ungdomarna, hos 17–25 % blir arteriell hypertoni progressiv, det vill säga vart tredje barn med arteriell hypertoni kan utveckla hypertoni i framtiden.

Vid observation av det naturliga förloppet av juvenil arteriell hypertoni under 33 år noterades spontan normalisering av artärtrycket endast i 25 % av fallen. Det finns således en dissociation mellan den låga stabiliteten hos normala artärtrycksvärden och den högre stabiliteten hos förhöjda artärtrycksvärden. I detta avseende är långvarig dispensärobservation av barn med återkommande ökningar av artärtrycket obligatorisk för att förhindra utveckling av arteriell hypertoni och dess omvandling till hypertoni.