Behandling av akut lunginflammation

Lunginflammation åtföljs ofta av tecken på andnings- och hjärtsvikt. Faktum är att dyspné är ett av de viktiga kliniska tecknen på lunginflammation. Som regel observeras ARF vid massiva inflammatoriska processer i lungorna (krupös, polysegmental lunginflammation) eller vid komplicerad lunginflammation, åtföljd av förstörelse av lungvävnad och utveckling av pleurit. Vid lunginflammation observeras sällan obstruktion av de nedre luftvägarna, så förhållandet mellan andningsfaser förblir nära det normala.

Behandling av lunginflammation hos barn, som åtföljs av akut respiratorisk inflammation (ARF), har ett antal egenskaper, men den elimineras vanligtvis med riktad behandling av själva lunginflammationen. Syrebehandling är indicerad vid hypoxemi. Med tanke på de stora vätskeförlusterna vid kraftig ventilation bör syrgas helst tillföras befuktat till 90 % och värmt till 30–35 °C. Inhalationer av mukolytika används sällan; tvärtom, vid destruktiva former av lunginflammation förskrivs proteolyshämmare (contrycal, gordox).

Indikationer för artificiell ventilation hos barn kan inkludera toxiskt syndrom, svår hypoxemi på grund av massiv infiltration av lungvävnad eller pleurit (restriktiv typ), såväl som en kombination av dessa, särskilt hos spädbarn. I det senare fallet kan artificiell ventilation inte åtföljas av en signifikant ökning av DO och ett högt PEEP-värde. Inverterat läge, högfrekvent artificiell ventilation eller dess kombination med traditionell artificiell ventilation, variationer av syreregimen används.

Eftersom pneumokocker fortfarande spelar en dominerande roll i etiologin för samhällsförvärvad lunginflammation, är utgångsläkemedlen penicillin eller aminopenicilliner, skyddade penicilliner (amoxiclav, etc.). För det andra förskrivs cefalosporiner av 3:e-4:e generationen eller deras kombinationer med aminoglykosider. I särskilt svåra fall används imipenemer (tienam, meronem), fluorokinoloner (tsifran, etc.), azlocillin (vid pseudoaeruginosainfektion) i kombination med metronidazol (klion) i en dos av 7,5 mg/kg intravenöst via dropp 2-3 gånger per dag.

De huvudsakliga behandlingstaktikerna för förvärvad lunginflammation inkluderar valet av antibiotika som är aktiva mot grampositiva patogener. Förändringen i spektrumet av patogener för öppenvårdslunginflammation (en ganska hög andel Haemophilus influenzae, mykoplasma och andra bakterier som är okänsliga för penicillin) tvingade oss att ändra taktiken för intramuskulär penicillinadministrering som använts i vårt land under många år. Framväxten av penicillinresistenta pneumokockstammar, liksom behovet av att administrera penicillin var 3-4:e timme, kräver en förändring av förstahandsvalet av läkemedel för behandling av öppenvårdslunginflammation.

Ciprofloxacin, ofloxacin och andra fluorokinoloner är effektiva vid behandling av lunginflammation orsakad av H. influenzae, Legionella pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae.

Huvudgruppen av patogener vid sjukhusförvärvad lunginflammation är anaerober och gramnegativa mikroorganismer, så cefalosporiner och aminoglykosider används för dess behandling, utan att vänta på resultaten av bakteriologisk undersökning. Kinoloner är också effektiva, eftersom de, liksom makrolider, kan koncentrera sig väl i inflammationsfokus.

Stor hjälp ges av hyperimmuna läkemedel (antistafylokock-Ig, plasma), såväl som de med riktad verkan mot Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella och andra mikroorganismer, inhemskt Ig för intravenös administrering, oktagam, pentaglobin, etc.

Hos patienter med immunbrist beror valet av antibakteriell behandling på patogenens natur. Cefalosporiner, särskilt cefaklor (vercef) och aminoglykosider används oftast. Hos patienter med svampinfektion i luftvägarna är amfotericin B, nizoral och andra svampdödande läkemedel effektiva. Vid pneumocystisk lunginflammation förskrivs biseptol och ko-trimoxazol.

Rationell behandling av sekundär lunginflammation (med hänsyn till resistenta sjukhusstammar och patientens ogynnsamma initiala tillstånd) innefattar en kombination av antibiotika (för att utöka verkningsspektrumet och förbättra effekten), samt användning av antibiotika av den nya generationen (fluorokinoloner, beta-laktamashämmare).

I de flesta fall behövs inte infusionsbehandling för att behandla lunginflammation. Endast vid svår och komplicerad lunginflammation, särskilt vid purulent-destruktiva former tillsammans med svår förgiftning, är intravenös behandling indicerad för att upprätthålla vätskebalans, basalcellscancer och avgiftning. I de flesta fall bör infusionsvolymen inte överstiga 30 ml/kg per dag för små barn och 20 ml/kg för äldre barn. Administreringshastigheten för lösningar är 2–4 ml/(kg h), vilket hjälper till att undvika överbelastning av hjärtat med volym och att ytterligare vätska flyttas till inflammationszonen. Den totala vätskevolymen (tillsammans med mat) bestäms utifrån förmaksflimmer; vid samtidig akut hjärtsvikt (AHF) minskas volymen med Uz.

Det anses motiverat att förskriva eufyllin (i en dos av 2-3 mg/kg) intravenöst via dropp eller oralt (upp till 12 mg/kg per dag) 2-3 gånger per dag, vitamin C (100-300 mg), kokarboxylas (upp till 5 U/kg) 1 gång per dag till barn med lunginflammation; kurens varaktighet är 7-10 dagar.

Behandling av komplikationer av lunginflammation hos barn

Störning av vätskebalansen (exikos); exikos grad I (upp till 5 % av kroppsvikten) orsakas av vätskeförlust genom svett, åtföljd av oliguri på grund av frisättning av antidiuretiskt hormon (ADH) i blodet:

• Vätska administreras intravenöst – högst 20–30 ml/kg (helst oralt). Den totala vätskevolymen den första dagen bör inte överstiga FP.

För DN används följande:

• syrgas 30-40% i ett tält, genom en mask eller näskateter tills andningssvikten är eliminerad;
• Konstgjord ventilation vid behov.

Vid hjärtsvikt används kramplösande medel, diuretika och kaliumpreparat. Ihållande och tilltagande symtom på hjärtsvikt kräver administrering av hjärtglykosider (helst digoxin med långsam saturation eller omedelbart i underhållsdos). Vid hyposystoli, tecken på vaskulär insufficiens, indikeras kardiotonika (dopamin, dobutrex).

Lungödem som ett syndrom av vänsterkammarsvikt utvecklas vanligtvis vid "volymöverbelastning", överdriven intravenös vätskeadministrering (främst kristalloider) i en volym på mer än 50 ml/kg per dag för äldre barn och 80 ml/kg per dag för små barn:

• tillfälligt avbrott i infusion, användning av diuretika, alfa-adrenerga blockerare (droperidol), smärtstillande medel (promedol);
• Mekanisk ventilation i PEEP-läge.

DIC-syndrom:

• vid hyperkoagulation (hyperfibrinogenemi, förhöjt antal trombocyter, minskat antal blodkroppar, ökad infiltration, kraftig blekhet i huden, fläckar) - heparin i en dos av 200-400 U/(kg/dag) i 4 doser eller kontinuerligt med en dispenser, reopolyglucin (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• vid hypokoagulation (blödning, minskat PTI, ökat VSC) - heparin i en dos av 50-100 U/kg/dag), proteolyshämmare (kontrikal - upp till 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg per dag), FFP - 10-20 ml/(kg-dag).

Toxiskt syndrom (berusning) - slöhet eller irritabilitet, hög temperatur, fläckar, cyanos i huden, toxiska förändringar i blodprovet:

• oral avgiftning inom 0,5-1,0 volym åldersrelaterad diures; intravenöst i samma volymer jämnt under dagen med stimulering;
• plasmaferes i en mängd av 0,5-1,0 VCP per dag;
• immunglobuliner, plasma.

Neurotoxikos

• antikonvulsiva medel i kombination med droperidol (neurovegetativ blockad) intravenöst;
• syrgasbehandling eller mekanisk ventilation i hyperventilationsläge;
• bekämpning av hjärnödem (GCS, helst dexazon i en dos av 0,5-1,5 mg/kg per dag), mannitol och lasix (1-2 mg/kg);
• kranial hypotermi, fysikaliska kylningsmetoder, administrering av febernedsättande läkemedel (intravenöst analgin), mikrocirkulatorer.

Pleurit:

• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (brufen, voltaren, indometacin) eller prednisolon i en dos av 1–2 mg/(kg/dag) under en kort kur (3–7 dagar) är indicerade.

Huvudprincipen för behandling av akut lunginflammation är att endast förskriva det som är absolut nödvändigt.

I den patogenetiska aspekten är det fundamentalt viktigt att skilja mellan primär och sekundär lunginflammation. Den senare inkluderar lunginflammation på grund av cirkulationsstörningar (kongestiv), aspirations-, postoperativ, sjukhus-, AIDS-patienter-, embolisk lunginflammation vid septikopyemi, infarktpneumoni (lungemboli - PE), etc.

Behandlingsprogram för patienter inkluderar nödvändigtvis antibiotikabehandling med hänsyn till det specifika etiologiska agenset (i skedet av mikroorganismkolonisering), med företräde för monoterapi; endast i svåra fall används kombinationer av antibiotika (penicilliner med aminoglykosider eller cefalosporiner), samt reservantibiotika (fluorokinoloner, beta-laktamashämmare, makrolider och cefalosporiner av senaste generationen, rifampicin, vankomycin, etc.).

Effektiviteten av antibakteriell behandling bedöms under de första 2-3 dagarna (med ersättning eller kombination av antibiotika vid behov, särskilt vid en ospecificerad patogen).

Kriterier för behandlingseffektivitet

• Kliniska tecken: temperatursänkning, minskad berusning, förbättring av allmäntillståndet, lättare upphostning, minskad hosta etc.
• Laboratorieindikatorer: normalisering av leukocytformeln, syra-basbalans, minskning av graden av purulent sputum, etc.
• Radiologisk bild: positiv dynamik hos radiologiska data fram till infiltratets försvinnande 2-4 veckor efter sjukdomsdebut.
• Funktionella parametrar: normalisering av andningsfunktionsindex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]