Bedömning av hur allvarligt patientens tillstånd är och prognostisering av resultatet

WA Knauss et al. (1981) utvecklade och implementerade klassificeringssystemet APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), tillämpligt på vuxna och äldre barn, vilket möjliggör användning av rutinparametrar på intensivvårdsavdelningen och är utformat för att bedöma alla större fysiologiska system. Ett utmärkande drag för denna skala var att bedömningar som använder specifika parametrar för organsystemdysfunktion är begränsade till sjukdomar i dessa system, medan bedömning av system som skulle kunna ge mer omfattande information om patientens tillstånd kräver omfattande invasiv övervakning.

Ursprungligen innehöll APACHE-skalan 34 parametrar, och resultaten som erhölls under de första 24 timmarna användes för att bestämma den fysiologiska statusen under den akuta perioden. Parametrarna bedömdes från 0 till 4 poäng, hälsostatusen bestämdes från A (full hälsa) till D (akut multiorgansvikt). Det sannolika utfallet fastställdes inte. År 1985, efter revidering (APACHE II), förblev skalan 12 huvudparametrar som bestämde de viktigaste processerna för vital aktivitet (Knaus WA et al., 1985). Dessutom visade det sig att ett antal indikatorer, såsom glukos- och albuminkoncentrationer i plasma, centralt ventryck eller diures, har liten betydelse för att bedöma skalans svårighetsgrad och mer återspeglar behandlingsprocessen. Glasgow-skalans indikator bedömdes från 0 till 12, och kreatinin, som ersatte urea, från 0 till 8 poäng.

Direkt bestämning av syre i arteriellt blod började utföras endast vid Fi02 mindre än 0,5. De övriga nio parametrarna ändrade inte deras bedömning. Det allmänna hälsotillståndet bedöms separat. Dessutom hade patienter utan kirurgi eller med kirurgi för akuta indikationer signifikant mindre chans att överleva jämfört med planerade patienter. Den totala bedömningen av ålder och allmän hälsa får inte överstiga 71 poäng; hos individer med en bedömning på upp till 30-34 poäng är sannolikheten för dödlig utgång signifikant högre än hos patienter med en högre bedömning.

Generellt sett varierade risken för att utveckla dödlig utgång vid olika sjukdomar. Således är dödligheten hos personer med låg outputsyndrom högre än hos patienter med sepsis, med samma bedömning på skalan. Det visade sig vara möjligt att införa koefficienter som tar hänsyn till dessa förändringar. Vid ett relativt gynnsamt utfall har koefficienten ett stort negativt värde, och vid en ogynnsam prognos är denna koefficient positiv. Vid patologi i ett enskilt organ förekommer också en viss koefficient.

En av de största begränsningarna med APACHE I-poängen är att prediktionen av dödlighetsrisken baseras på patientresultat för intensivvårdsavdelningar från 1979 till 1982. Dessutom var poängen ursprungligen inte utformad för att förutsäga dödsfall för en enskild patient och hade en felfrekvens på cirka 15 % vid förutsägelse av dödlighet på sjukhus. Vissa forskare har dock använt APACHE II-poängen för att bestämma prognosen för en enskild patient.

APACHE II-skalan består av tre block:

1. bedömning av akuta fysiologiska förändringar (akut fysiologisk poäng-APS);
2. åldersbedömning;
3. bedömning av kroniska sjukdomar.

Data för blocket "Akuta fysiologiska förändringar" samlas in under de första 24 timmarna efter patientens inläggning på IVA. Det sämsta bedömningsalternativet som erhållits under denna tidsperiod anges i tabellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bedömningsskala för akuta fysiologiska störningar och kroniska störningar

Akut fysiologi och kronisk hälsoevaluering II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Akut fysiologisk poäng (APS)

Tecken	Menande	Poäng
Rektal temperatur, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Genomsnittligt artärtryck, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Hjärtfrekvens, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RF, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Tecken	Menande	Poäng
Syresättning (A-a002 eller Pa02)	А-аD02 > 500 och РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 och Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 och Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 och Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 och Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61–70 och Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 och Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 och Fi02 > 0,5	+4
Arteriellt blod pH	>7,7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7,33–7,49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7,15	+4
Serumnatrium, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Serumkalium, mmol/l	>7,0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Tecken	Menande	Poäng
	>3,5 utan OPN	+4
	2.0-3.4 utan OPN	+3
	1,5-1,9 utan OPN	+2
	0,6–1,4 utan OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 utan OPN	+2
	>3,5 s ÖPPEN	+8
	2.0-3.4 med OPN	+6
	1,5–1,9 sekunders öppningstid	+4
	0,6–1,4 med OPN	0
	>0,6 s ÖPPEN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematokrit, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukocyter	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 celler)	3-14,9	0
	1-2,9	+2
	>1	+4
Glasgow-betyg	3–15 poäng i Glasgow

Obs: Uppskattningen för serumkreatinin dupliceras om patienten har akut njurskada (AKI). Medelartärtryck = ((systemiskt blodtryck) + (2 (diastiskt blodtryck))/3.

Om inga blodgasdata finns tillgängliga kan serumbikarbonat användas (författarna rekommenderar att man använder denna parameter istället för arteriellt pH).

Tecken	Menande	Poäng
Bikarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Patientåldersbedömning

Åldras	Poäng
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Bedömning av samtidiga kroniska sjukdomar

Kirurgiskt ingrepp	Associerad patologi	Poäng
Icke-opererade patienter	Historik med allvarlig organsvikt ELLER immunbrist	5
	Det finns ingen historia av allvarlig organsvikt eller immunbrist.	0
Patienter efter akuta operationer	Historik med allvarlig organsvikt ELLER immunbrist	5
	Det finns ingen historia av allvarlig organsvikt eller immunbrist.	0
Patienter efter planerade operationer	Historik med allvarlig organsvikt ELLER immunbrist	2
	Det finns ingen historia av allvarlig organsvikt eller immunbrist.	0

Notera:

• Organsvikt (eller systemsvikt) eller immunbrist föregick den aktuella sjukhusvistelsen.
• Ett immunbristtillstånd definieras om: (1) patienten har fått behandling som minskar immunförsvaret (immunsuppressiv
• behandling, kemoterapi, strålbehandling, långvarig steroidanvändning eller kortvarig steroidanvändning i höga doser), eller (2) har sjukdomar som hämmar immunförsvaret, såsom malignt lymfom, leukemi eller AIDS.
• Leversvikt om: det finns levercirros bekräftad genom biopsi, portalhypertension, blödningsepisoder från övre mag-tarmkanalen mot bakgrund av portalhypertension, tidigare episoder av leversvikt, koma eller encefalopati.
• Hjärt-kärlsvikt - klass IV enligt New York-klassificeringen.
• Andningssvikt: om det finns andningsbegränsning på grund av kroniska restriktiva, obstruktiva eller kärlsjukdomar, dokumenterad kronisk hypoxi, hyperkapni, sekundär polycytemi, svår pulmonell hypertension, ventilatorberoende.
• Njursvikt: om patienten står på kronisk dialys.
• APACH EII-poäng = (poäng på skalan för akuta fysiologiska förändringar) + (ålderspoäng) + (poäng för kronisk sjukdom).
• Höga APACHE II-poäng är förknippade med hög risk för dödlighet på intensivvårdsavdelningen.
• Vågen rekommenderas inte för användning hos patienter med brännskador och efter kranskärlsbypassoperation.

Nackdelar med APACHE II-skalan:

1. Ej för användning av personer under 18 år.
2. Allmän hälsostatus bör endast bedömas hos allvarligt sjuka patienter, annars leder tillägg av denna indikator till överskattning.
3. Ingen bedömning tillgänglig före inläggning på intensivvårdsavdelningen (introduceras i APACHE III-poängen).
4. Vid dödsfall inom de första 8 timmarna efter inläggning är databedömningen meningslös.
5. Hos sederade, intuberade patienter bör Glasgow-poängen vara 15 (normal); vid neurologisk patologi i anamnesen kan denna poäng vara lägre.
6. Vid frekvent upprepad användning ger vågen ett något högre betyg.
7. Ett antal diagnostiska kategorier missas (havandeskapsförgiftning, brännskador och andra tillstånd), den skadade organkoefficienten ger inte alltid en korrekt bild av tillståndet.
8. Med en lägre diagnostisk koefficient är skalbedömningen mer signifikant.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skalan omvandlades senare till APACHE III-skalan.

APACHE III utvecklades 1991 för att utöka och förbättra de prognostiska bedömningarna av APACHE II. Databasen för att skapa skalan samlades in för perioden 1988 till 1990 och inkluderade data om 17 440 patienter på intensivvårdsavdelningar. Studien omfattade 42 enheter på 40 olika sjukhus. Urea, diures, glukos, albumin och bilirubin lades till i skalan för att förbättra bedömningen av prognosen. Parametrar för interaktionen mellan olika variabler (serumkreatinin och diures, pH och pCO2) lades till. APACHE III-skalan fäster större vikt vid immunitetstillståndet (Knaus WA et al., 1991).

Utvecklingen av APACHE III hade följande mål:

1. Omvärdera urvalet och avvikelsernas betydelse med hjälp av objektiva statistiska modeller.
2. Uppdatera och öka storleken och representativiteten hos de data som beaktas.
3. Att utvärdera sambandet mellan poäng på skalan och patientens vårdtid på intensivvårdsavdelningen.
4. Skilj mellan användningen av prognostiska bedömningar för patientgrupper och prediktionen av dödlighet i varje enskilt fall.

APACHE III-systemet har tre stora fördelar. För det första kan det användas för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad och riskpatienter inom en enda diagnostisk kategori (grupp) eller en oberoende vald patientgrupp. Detta beror på att ökande poäng på skalan korrelerar med ökande risk för dödlighet på sjukhus. För det andra används APACHE III-skalan för att jämföra resultat hos patienter på intensivvårdsavdelningen, även om diagnos- och urvalskriterierna liknar de som användes för att utveckla APACHE III-systemet. För det tredje kan APACHE III användas för att förutsäga behandlingsresultat.

APACHE III förutsäger dödligheten på sjukhus för grupper av patienter på intensivvårdsavdelning (IVA) genom att matcha patientkarakteristika den första dagen av intensivvårdsinläggning med 17 440 patienter som ursprungligen inkluderades i databasen (mellan 1988 och 1990) och 37 000 patienter som inlagdes på intensivvårdsavdelningar i USA som inkluderades i en uppdaterad databas (1993 och 1996).

Akuta fysiologiska störningar och kroniska störningar, bedömningsskala III

Akut fysiologi och kronisk hälsoutvärdering III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

APACHE III-poängen består av flera komponenter – ålder, kroniska sjukdomar, fysiologisk status, syra-basstatus och neurologisk status. Dessutom beaktas poäng som återspeglar patientens tillstånd vid tidpunkten för inläggning på intensivvårdsavdelningen och kategorin av den underliggande sjukdomen.

Baserat på allvarlighetsbedömningen beräknas risken för dödsfall på sjukhus.

Bedömning av patientens tillstånd före inläggning på intensivvårdsavdelningen

Bedömning av tillståndet före inläggning på intensivvårdsavdelningen för patienter med medicinsk profil

Primär sjukhusvistelse före inläggning på intensivvårdsavdelningen	Kvalitet
Akutmottagningen
Annan sjukhusavdelning	0,2744
Flyttad från ett annat sjukhus
Annan IVA
Återinläggning på intensivvårdsavdelningen
Operationssal eller postoperativ avdelning

Bedömning av inläggning på intensivvårdsavdelningen för kirurgiska patienter

Typ av kirurgiskt ingrepp före inläggning på intensivvårdsavdelningen	Kvalitet
Akut operation	0,0752
Elektiv kirurgi

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategori av underliggande sjukdom för patienter i terapeutisk profil

Organsystem	Patologiskt tillstånd	Kvalitet
Hjärt-kärlsystemet	Kardiogen chock	1,20
	Hjärtsvikt	1,24
	Aortaaneurysm	1D1
	Hjärtsvikt	1,30

Organsystem	Patologiskt tillstånd	Kvalitet
	Perifera kärlsjukdomar	1,56
	Rytmstörningar	1,33
	Akut hjärtinfarkt	1,38
	Hypertoni	1,31
	Andra hjärt-kärlsjukdomar	1,30
Andningssystemet	Parasitisk lunginflammation	1.10
	Aspirationspneumoni	1.18
	Tumörer i andningssystemet, inklusive struphuvudet och luftstrupen	1,12
	Andningsstopp	1.17
	Icke-kardiogent lungödem	1.21
	Bakteriell eller viral lunginflammation	1.21
	Kroniska obstruktiva lungsjukdomar	1,28
	TELA	1,24
	Mekanisk luftvägsobstruktion	1,30
	Bronkial astma	1,40
	Andra sjukdomar i andningssystemet	1.22
Mag-tarmkanalen	Leversvikt	1,12
	Perforering eller obstruktion av "tarmen"	1,34
	Blödning från åderbråck i mag-tarmkanalen	1.21
	Inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen (ulcerös kolit, Crohns sjukdom, pankreatit)	1,25
	Blödning, perforation av magsår	1,28
	Gastrointestinal blödning på grund av divertikel	1,44
	Andra mag-tarmsjukdomar	1,27

Organsystem	Patologiskt tillstånd	Kvalitet
Sjukdomar i nervsystemet	Intrakraniell blödning	1,37
	Subaraknoidalblödning	1,39
	Stroke	1,25
	Infektionssjukdomar i nervsystemet	1.14
	Tumörer i nervsystemet	1,30
	Neuromuskulära sjukdomar	1,32
	Kramper	1,32
	Andra nervsjukdomar	1,32
Sepsis	Icke-urinrelaterad	1.18
	Urinvägssepsis	1,15
Skada	TBI med eller utan samtidig skada	1,30
	Kombinerad skada utan TBI	1,44
Metabolism	Metabolisk koma	1,31
	Diabetisk ketoacidos	1.23
	Överdosering av droger	1,42
	Andra metabola sjukdomar	1,34
Blodsjukdomar	Koagulopati, neutropeni eller trombocytopeni	1,37
	Andra blodsjukdomar	1.19
Njursjukdomar		1.18
Andra inre sjukdomar		1,46

Kategori av underliggande sjukdom för kirurgiska patienter

System	Typ av operation	Kvalitet
Hjärt-kärlsystemet	Operationer på aorta	1,20
	Perifer kärlkirurgi utan proteser	1,28
	Hjärtklaffsoperationer	1,31
	Kirurgi för abdominell aortaaneurysm	1,27
	Perifer artärkirurgi med proteser	1,51

System	Typ av operation	Kvalitet
	Carotis endarterektomi	1,78
	Andra hjärt-kärlsjukdomar	1,24
Andningssystemet	Luftvägsinfektion	1,64
	Lungtumörer	1,40
	Tumörer i övre luftvägarna (munhålan, bihålorna, struphuvudet, luftstrupen)	1,32
	Andra luftvägssjukdomar	1,47
Mag-tarmkanalen	Gastrointestinal perforation eller ruptur	1,31
	Inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen	1,28
	Gastrointestinal obstruktion	1,26
	Gastrointestinal blödning	1,32
	Levertransplantation	1,32
	Tumörer i mag-tarmkanalen	1,30
	Kolecystit eller kolangit	1.23
	Andra mag-tarmsjukdomar	1,64
Nervsjukdomar	Intrakraniell blödning	M7
	Subduralt eller epiduralt hematom	1,35
	Subaraknoidalblödning	1,34
	Laminektomi eller annan ryggmärgskirurgi	1,56,
	Kraniotomi för en tumör	1,36
	Andra sjukdomar i nervsystemet	1,52
Skada	TBI med eller utan samtidig skada	1,26
	Kombinerad skada utan TBI	1,39
Njursjukdomar	Njurtumörer	1,34
	Andra njursjukdomar	1,45
Gynekologi	Hysterektomi	1,28
Ortopedi	Frakturer i höft och extremiteter	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fysiologisk skala APACHE III

Den fysiologiska skalan baseras på en mängd olika fysiologiska och biokemiska parametrar, med poäng som ges enligt svårighetsgraden av det patologiska tillståndet för tillfället.

Beräkningen baseras på de sämsta värdena under 24 timmars observation.

Om indikatorn inte har studerats tas dess värde som normalt.

Puls, slag/minut	Kvalitet
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Genomsnittligt blodtryck	Kvalitet
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatur, °C	Kvalitet
>32,9	20
33-33,4	16
33,5–33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Andningsfrekvens	Kvalitet
5 pund	17
6-11	8 om ingen mekanisk ventilation finns; 0 om mekanisk ventilation utförs
12-13	7 (0 om RR = 12 och mekanisk ventilation utförs)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Han	Kvalitet
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Åååh BO,	Kvalitet
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 pund	14

Hematokrit, %	Kvalitet
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukocyter, µl	Kvalitet
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatinin, mg/dl, utan akut njursvikt	Kvalitet
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diures, ml/dag	Kvalitet
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Resterande ureakväve, mg/dL	Kvalitet
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Natrium, mEq	Kvalitet
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Kvalitet
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Kvalitet
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8,0	16

Glukos, mg/dl	Kvalitet
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Notera.

1. Medeltryck = Systoliskt blodtryck + (2 x diastoliskt blodtryck)/3.
2. Pa02-bedömningen används inte för intuberade patienter. Fi02 > 0,5
3. Aa D02, används endast hos intuberade patienter med Fi02 > 0,5.
4. Diagnosen ARF ställs när kreatininkoncentrationen är > 1,5 mg/dl, urinproduktionen är > 410 ml/dag och det inte förekommer någon kronisk dialys.

Bedömning på en fysiologisk skala = (Pulsbedömning) + (CAP-bedömning) + (Temperaturbedömning) + (RR-bedömning) + (Ra02- eller Aa D02-bedömning) + (Hematokritbedömning) + (Leukocytbedömning) + (Creaginnivåbedömning +/- ARF) + (Diuresbedömning) + (Restkvävebedömning) + (Nagar-bedömning) + (Albuminbedömning) + (Bilirubinbedömning) + (Glukosbedömning).

Tolkning:

• Lägsta betyg: 0.
• Maximal poäng: 192 (på grund av begränsningar av Pa02, A-aD02 och kreatinin). 2,5.

Syra-basbalansbedömning

Bedömningen av patologiska tillstånd i syra-basbalansen baseras på studien av pCO2-halten och pH-värdet i patientens arteriella blod.

Beräkningen baseras på de sämsta värdena inom 24 timmar. Om ett värde inte är tillgängligt anses det vara normalt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bedömning av neurologisk status

Det neurologiska statuset bedöms utifrån patientens förmåga att öppna ögonen, verbala kommunikation och motoriska respons. Poängen baseras på de sämsta värdena under 24 timmar. Om värdet inte är tillgängligt anses det vara normalt.

APACHE III-poängen för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad hos intensivvårdspatienter kan användas under hela sjukhusvistelsen för att förutsäga sannolikheten för dödlighet på sjukhuset.

Varje dag under patientens vistelse på intensivvårdsavdelningen registreras APACHE III-poängen. Baserat på de utvecklade multivariata ekvationerna kan sannolikheten för patientens död den aktuella dagen förutsägas med hjälp av de dagliga APACHE III-poängen.

Daglig risk = (Akut fysiologipoäng på dag 1 av patientens IVA-vistelse) + (Akut fysiologipoäng under innevarande dag) + (Förändring i akut fysiologipoäng från föregående dag).

De multivariata ekvationerna för att uppskatta daglig dödlighetsrisk är upphovsrättsskyddade. De är inte publicerade i litteraturen men är tillgängliga för prenumeranter på det kommersiella systemet.

När parametrarna som ingår i APACHE III-poängen har sammanställts kan svårighetsgradspoäng och sannolikheten för dödsfall på sjukhus beräknas.

Datakrav:

• Bedömningen utförs för att fastställa indikationer för sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen.
• Om patienten har medicinsk patologi, välj lämplig bedömning innan inläggning till intensivvårdsavdelningen.
• Om patienten har genomgått en operation, välj typ av operation (akut, planerad).
• Bedömningen görs för sjukdomens huvudkategori.
• Om patienten är en medicinsk patient, välj det huvudsakliga patologiska tillståndet som kräver sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen.
• Om patienten har genomgått en operation, välj det huvudsakliga patologiska tillståndet bland kirurgiska sjukdomar som kräver sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen.

[ 25 ], [ 26 ]

Totalt APACHE III-poäng

Total APACHE III-poäng = (Ålderspoäng) + (Poäng för kronisk sjukdom) + (Poäng för fysiologisk status) + (Poäng för syra-basbalans) + (Poäng för neurologisk status)

Lägsta totala APACHE III-poäng = O

Maximal total APACHE III-poäng = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III-svårighetsgrad = (Poäng före IVA) + (Poäng för allvarlig sjukdomskategori) + + (0,0537 (0 total APACHE III-poäng)).

Sannolikhet för död på sjukhus = (exp(APACHE III-svårighetsgrad)) / ((exp(APACHE III-riskformel)) + 1)

Återigen bör det betonas att prognospoäng inte är avsedda att förutsäga döden för en enskild patient med 100 % noggrannhet. Höga poäng på skalan betyder inte fullständig hopplöshet, precis som låga poäng inte garanterar mot oväntade komplikationer eller oavsiktlig död. Även om förutsägelse av död med hjälp av APACHE III-poäng erhållna den första dagen av intensivvårdsinläggning är tillförlitlig, är det fortfarande sällsynt att kunna fastställa en korrekt prognos för en enskild patient efter den första dagen av intensivvård. Förmågan att förutsäga en enskild patients sannolikhet för överlevnad beror delvis på hur han eller hon svarar på behandlingen över tid.

Kliniker som använder prediktiva modeller måste vara medvetna om möjligheterna hos modern terapi och inse att konfidensintervallen för varje värde vidgas varje dag, vilket ökar antalet positiva resultat som är viktigare än absoluta värden, och att vissa faktorer och indikatorer på respons på terapi inte bestäms av akuta fysiologiska avvikelser.

1984 föreslogs SAPS-skalan (UFSHO), vars huvudmål var att förenkla den traditionella metoden för att bedöma svårt sjuka patienter (APACHE). Denna version använder 14 lättbestämbara biologiska och kliniska indikatorer som i tillräckligt hög grad återspeglar risken för dödsfall hos patienter på intensivvårdsavdelningar (Le Gall JR et al., 1984). Indikatorerna bedöms under de första 24 timmarna efter inläggning. Denna skala klassificerade korrekt patienter i grupper med ökad sannolikhet för dödsfall oavsett diagnos och visade sig vara jämförbar med den fysiologiska skalan för akuta tillstånd och andra bedömningssystem som används på intensivvårdsavdelningar. UFSHO visade sig vara den enklaste och tog betydligt kortare tid för sin bedömning. Dessutom visade det sig att det är möjligt att genomföra en retrospektiv bedömning av tillståndet, eftersom alla parametrar som används i denna skala rutinmässigt registreras på de flesta intensivvårdsavdelningar.

Ursprunglig förenklad skala för bedömning av fysiologiska störningar

Ursprunglig förenklad akut fysiologisk poäng (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

SAPS (Simplified Acute Physiology Score) är en förenklad version av APACHE Acute Physiology Score (APS). Den möjliggör enkel poängsättning med hjälp av tillgänglig klinisk information; poängen motsvarar patientens risk för dödlighet på intensivvårdsavdelningen.

Data:

• mottagits under de första 24 timmarna av vistelsen efter inläggning på intensivvårdsavdelningen;
• 14 informationsvärden jämfört med 34 värden enligt APACHE APS.

Parameter	Menande	Poäng
Ålder, år	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Hjärtfrekvens, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Systoliskt blodtryck, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Kroppstemperatur, "C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5–38,9	Jag
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Spontan andning, RF, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	På artificiell ventilation eller CPAP	3

Parameter	Menande	Poäng
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diures på 24 timmar, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 pund	4
	101-153	3
Urea, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematokrit, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1,0	4
Leukocyter, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parameter	Menande	Poäng
Kalium, mEq/L	>7,0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Natrium, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 mekv/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0–9,9	3
Glasgow Coma Scale, poäng	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Anteckningar:

1. Glukos omvandlat till mg/dl från mol/l (mol/l multiplicerat med 18,018).
2. Urea omvandlat till mg/dl från mol/l (mol/l x 2,801). Total SAPS-poäng = Summa av alla SAPS-poäng. Lägsta poäng är 0 och högsta är 56. Sannolikheten för dödsfall visas nedan.

SAPS	Dödlighetsrisk
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Skalan modifierades senare av författarna och blev känd som SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Ny förenklad bedömningsskala för fysiologiska störningar II

Ny förenklad akut fysiologipoäng (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Den nya Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) är en modifierad förenklad akut fysiologipoäng. Den används för att bedöma patienter på intensivvårdsavdelningen och kan förutsäga dödlighetsrisken baserat på 15 nyckelvariabler.

Jämfört med SAPS:

• Uteslutet: glukos, hematokrit.
• Tillagt: bilirubin, kroniska sjukdomar, orsak till inläggning.
• Ändrad: Pa02/Fi02 (nollpoäng om inte på mekanisk ventilation eller på CPAP).

SAPS II-poängen varierar från 0 till 26 jämfört med 0 till 4 för SAPS.

Variabel indikator	Utvärderingsriktlinjer
Åldras	I år från senaste födelsedag
Hjärtfrekvens	Det högsta eller lägsta värdet under de senaste 24 timmarna som ger den högsta poängen
Systoliskt blodtryck	Det högsta eller lägsta värdet under de senaste 24 timmarna som ger den högsta poängen
Kroppstemperatur	Det största värdet
Koefficient >p>Pa02/Fi02	Använd endast det lägsta värdet om du använder ventilator eller CPAP
Diures	Om perioden är kortare än 24 timmar, justera den till värdet för 24 timmar.
Serumurea eller BUN	Det största värdet
Leukocyter	Det högsta eller lägsta värdet under de senaste 24 timmarna som ger den högsta poängen
Kalium	Det högsta eller lägsta värdet under de senaste 24 timmarna som ger den högsta poängen
Natrium	Det högsta eller lägsta värdet under de senaste 24 timmarna som ger den högsta poängen
Bikarbonat	Det minsta värdet
Bilirubin	Det minsta värdet
Glasgow Coma Scale	Lägsta värde; om patienten är laddad (sederad), använd då data före laddning
Typ av antagning	Planerad kirurgi om den är planerad minst 24 timmar före operationen; oplanerad kirurgi med mindre än 24 timmars varsel; av hälsoskäl om ingen operation har utförts under den senaste veckan före inläggning på intensivvårdsavdelningen.
AIDS	HIV-positiv med AIDS-associerad opportunistisk infektion eller tumör
Blodcancer	Malignt lymfom; Hodgkins sjukdom; leukemi eller generaliserat myelom
Metastasering av cancer	Metastaser upptäckta under operation med röntgen eller annan tillgänglig metod

Parameter	Menande	Poäng
Ålder, år	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Hjärtfrekvens, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Systoliskt blodtryck, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Kroppstemperatur, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (vid mekanisk ventilation eller CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diures, l per 24 timmar	>0 500	11
	0,500–0,999	4
	>1 000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukocyter, 1000/l	>1,0	12
	1,0–19,9	0
	>20	3
Kalium, mEq/L	>3,0	3
	3,0–4,9	0
	>5,0	3

Parameter	Menande	Poäng
Natrium, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0–5,9	4
	>6,0	9
Glasgow Coma Scale, poäng	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Kroniska sjukdomar	Metastatiskt karcinom	9
	Blodcancer	10
	AIDS	17
Typ av antagning	Planerad operation	0
	Av hälsoskäl	6
	Oplanerad operation	8

>SAPS II = (Ålderspoäng) + (HR-poäng) + (Systoliskt blodtryckspoäng) + (Kroppstemperaturpoäng) + (Ventilationspoäng) + (Diurespoäng) + (Blodureakvävepoäng) + (Vita blodkroppar) + (Kaliumpoäng) + (Natriumpoäng) + (Bikarbonatpoäng) + + (Bilirubinpoäng) + (Glasgow-poäng) + (Kronisk sjukdomspoäng) + (Inläggningstypspoäng).

Tolkning:

• Minimivärde: O
• Maximalt värde: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Sannolikhet att dö på sjukhus = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lungskadepoäng (Murray JF, 1988)

Uppskattad parameter	Indikator	Menande	Kvalitet
Röntgen av bröstkorgen	Alveolär konsolidering	Ingen alveolär konsolidering	0
		Alveolär konsolidering i en kvadrant av lungorna	1
		Alveolär konsolidering i två kvadranter av lungorna	2
		Alveolär konsolidering i tre kvadranter av lungorna	3
		Alveolär konsolidering i lungornas fyra kvadranter	4
Hypoxemi	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Andningssystemets följsamhet, ml/cm H20 (med mekanisk ventilation)	Efterlevnad	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Positivt slutexpiratoriskt tryck, cm H20 (med artificiell ventilation)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Totalt antal poäng	Förekomst av lungskador	Ingen lungskada	0
		Akut lungskada	0,1–2,5
		Allvarlig lungskada (ARDS)	>2,5

GEVÄRSSKALA

(National Kidney Foundation: K/DOQI kliniska riktlinjer för kronisk njursjukdom: utvärdering, klassificering och stratifiering, 2002)

För att förena metoder för att definiera och stratifiera svårighetsgraden av akut njursvikt skapade en expertgrupp från Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) RIFLE-skalan (rifle), som inkluderar följande stadier av njursvikt:

• Risk - risk.
• Skada - men.
• Misslyckande - otillräcklighet.
• Förlust - funktionsförlust.
• ESKD (slutstadium av njursjukdom) - slutstadium av njursjukdom = terminal njursvikt.

Klass	Serumkreatinin	Diureshastighet	Specificitet/ känslighet
Jag (risk)	Ökning av serumkreatinkoncentrationen med 1,5 gånger Minskad glomerulär filtrationshastighet (GFR) med mer än 25 %	Mer än 0,5 ml/kg/timme i 6 timmar	Hög känslighet
Jag (skada)	Ökning av serumkreatininkoncentrationen med 2 gånger eller mer. Minskade SCF med mer än 50 %	Mer än 0,5 ml/kg/timme i 12 timmar
F(insufficiens)	Ökning av serumkreatininkoncentrationen med 3 gånger Minskade SCF med mer än 75 % Ökning av serumkreatininkoncentrationen till 4 mg/dl (>354 μmol/l) eller mer med en snabb ökning till >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Mer än 0,3 ml/kg/h i 24 timmar eller anuri i 12 timmar	Hög specificitet
L (förlust av njurfunktion)	Ihållande ARF (fullständig förlust av njurfunktion) i 4 veckor eller mer
E (terminal njursvikt)	Terminal njursvikt i mer än 3 månader

Detta klassificeringssystem inkluderar kriterier för att bedöma kreatininclearance och diureshastighet. Vid undersökning av en patient används endast de bedömningar som indikerar att patienten har den allvarligaste typen av njurskada.

Man bör komma ihåg att vid en initialt förhöjd serumkreatininkoncentration (Scr) diagnostiseras njursvikt (F) även i fall där Scr-ökningen inte når ett trefaldigt överskott över initialnivån. Denna situation kännetecknas av en snabb ökning av Scr med mer än 44 μmol/l till en serumkreatininkoncentration över 354 μmol/l.

Beteckningen RIFLE-FC används när en patient med kronisk njursvikt har en akut försämring av njurfunktionen "akut njursvikt till kronisk njursvikt" och en ökning av serumkreatininkoncentrationen jämfört med baslinjenivån. Om njursvikt diagnostiseras baserat på en minskning av timvis urinproduktion (oliguri) används beteckningen RIFLE-FO.

Skalans ”höga känslighet” innebär att de flesta patienter med ovan nämnda egenskaper diagnostiseras med måttlig njurdysfunktion även i frånvaro av verklig njursvikt (låg specificitet).

Med "hög specificitet" råder det praktiskt taget ingen tvekan om förekomsten av allvarlig njurskada, även om det hos vissa patienter kanske inte diagnostiseras.

En av skalans begränsningar är att den kräver kunskap om baslinjens njurfunktion för att stratifiera svårighetsgraden av ARF, men detta är vanligtvis okänt hos patienter som läggs in på IVA. Detta var grunden för att genomföra en annan studie, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), baserat på vars resultat ADQI-experter beräknade uppskattningar av "baslinjevärden" för serumkreatininkoncentrationer vid en given glomerulär filtrationshastighet på 75 ml/min/1,73 m2.

Uppskattning av "basala" serumkreatininvärden (μmol/L) motsvarande glomerulära filtrationshastighetsvärden på 75 mg/min/1,73 mg för kaukasier

Ålder, år	Män	Kvinnor
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Baserat på de erhållna resultaten föreslog experter från Acute Kidney Injury Network (AKIN) därefter ett system för att stratifiera svårighetsgraden av AKI, vilket är en modifiering av RIFLE-systemet.

Njurskador enligt AKIN

Etapp	Patientens serumkreatininkoncentration	Diureshastighet
1	Serumkreatininkoncentration (Beg) > 26,4 μmol/l eller en ökning av den med mer än 150–200 % från initialnivån (med 1,5–2,0 gånger)	Mer än 0,5 ml/kg/timme i sex timmar eller mer
2	En ökning av Beg-koncentrationen med mer än 200 % men mindre än 300 % (mer än 2 men mindre än 3 gånger) från den initiala nivån	Mer än 0,5 ml/kg/timme i 12 timmar eller mer
3	Ökning av Beg-koncentrationen med mer än 300 % (mer än 3 gånger) från initialvärdet eller Beg-koncentrationen >354 μmol/l med en snabb ökning på mer än 44 μmol/l	Mer än 0,3 ml/kg/h i 24 timmar eller anuri i 12 timmar

Det föreslagna systemet, baserat på förändringar i serumkreatininkoncentration och/eller timmässig urinproduktion, liknar på många sätt RIFLE-systemet, men har fortfarande ett antal skillnader.

I synnerhet används inte RIFLE-klasserna L och E i denna klassificering och betraktas som resultat av akut njurskada. Samtidigt motsvarar kategori R i RIFLE-systemet det första stadiet av AKI i AKIN-systemet, och RIFLE-klasserna I och F motsvarar det andra och tredje stadiet enligt AKIN-klassificeringen.