Barretts matstrupe: behandling

Det är känt att Barretts matstrupe kan förekomma hos patienter med progression av GERD, men dess utveckling är möjlig även hos patienter som inte lider av denna sjukdom. Huvudprinciperna för läkemedelsbehandling för GERD-patienter är kända, vilket, vilket vår erfarenhet har visat, kan användas vid behandling av patienter med GERD som är komplicerat av Barretts matstrupe. Sökandet fortsätter efter de bästa alternativen för behandling av dessa patienter, vars syfte - att avskaffa inte bara kliniska manifestationer av GERD, utan även avskaffande av alla morfologiska särdrag som tros kännetecknande för Barretts esofagus, och därmed förbättra livskvaliteten för patienter. Det antas ofta att behandlingen av Barretts esofagus beror till stor del på närvaron och graden av dysplasi, är dock inte alltid möjligt som en "stopp" utvecklingen av dysplasi och dess omvända utveckling.

[1], [2], [3], [4]

Drogbehandling Barretts matstrupe

Den grundläggande läkemedelsterapi av patienter med Barretts esofagus är inriktad på inhibering av syra i magen och eliminering (reduktion av frekvens och intensitet) av gastroesofageal refluxsjukdom. Preferens är vid behandling av patienter som tilldelats protonpumpshämmare (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, eller esomeprazol) som används vid behandling av patienter, oftast i standard terapeutisk dos (motsvarande 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg och 20 mg 2 gånger per dag). Man måste komma ihåg att med hjälp av protonpumpshämmare är inte möjligt att uppnå 100% hämning av syra i magsäcken.

När resistens mot protonpumpshämmare och nådde i vissa populationer av 10%, behandling av Barretts esofagus, som skall användas antagonister till histamin-H2-receptorantagonister (ranitidin eller famotidin, respektive, 150 mg och 20 mg två gånger dagligen). I sådana fall är användningen av ranitidin eller famotidin vid högre doser vid behandling av GERD-patienter med Barretts esofagus helt berättigat i period uttryckt försämring av patienter i 1-2 veckor, och sedan gradvis minska dosen av läkemedel som konvalescens.

Inhibering av syra i magen leder till en minskning i den inte bara den totala volymen av syra, men innehållet i försurning av duodenum, vilket i sin tur bidrar till inhibering av isolering av proteaser, särskilt trypsin. Emellertid kvarstår den patologiska effekten av gallsyror (salter) på slemhinnan i matstrupen. I detta långvarig inhibering av syra i magen av en protonpumpshämmare leder till en minskning i den totala volymen av maginnehållet grund av minskning av syrasekretion, och sålunda en högre koncentration av gallsyror (genom att reducera 'utspädning' av saltsyra). Under denna period förvärvar gallsyror (salter) den största betydelsen vid utveckling av adenokarcinom i matstrupen. I sådana fall av Barretts esofagus behandling bör använda ursodeoxicholsyra (ursosan), har en positiv effekt på biliär reflux och biliär gastrit refluxesofagit (en kapsel före sänggåendet).

För absorption av gallsyror i behandling, om så är nödvändigt, vidare tillrådligt att använda och icke-absorberbara antacida (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et al.), 3-4 gånger om dagen, en timme efter intagande. Detta kommer att absorbera gallsyrorna som kommer med duodenogastrisk återflöde i magen och sedan in i matstrupen.

För en snabbare eliminering av halsbränna (bränning) och / eller bröstsmärtor och / eller epigastrisk och närvaron av symptom av mättnad behandling av Barretts esofagus har att inkludera användningen av prokinetiska (domperiodon eller metoklopramid), respektive, för 10 mg tre gånger om dagen i 15-20 minuter före måltiderna. I närvaro av patienter med symptom som associeras med överkänslighets magen sträckbarhet (utseende gravitation bräddavlopp och svullnad epigastrisk inträffar under eller omedelbart efter en måltid), rekommenderas vid behandling av patienter dessutom inkludera enzymberedningar som inte innehåller gallsyror (pankreatin , penzital, kreon, etc.).

Försvinnandet av kliniska symptom, möjligt i GERD-patienter med Barretts esofagus som en följd av behandlingen, inte ett tecken på en fullständig återhämtning. Därför behandling av Barretts esofagus särskilt protonpumpshämmare bör fortsätta: att minska de ekonomiska kostnaderna i framtiden - repliker (generiskt) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), eller kopior av lansoprazol (lantsid, lanzap, gelikol) samt kopior av pantoprazol (sanpraz) kopior ranitidin (Ranisan, zantak et al.) eller famotidin (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Användningen av ranitidin i höga doser (600 mg dagligen) för behandling av GERD-patienter med Barretts esofagus är motiverat (på grund av den höga sannolikheten för biverkningar) endast om patienter är överkänsliga famotidin (60-80 mg per dag) eller protonpumpshämmare. Terapin eliminerar på en viss period av GERD symtom hos de flesta patienter, resten - för att minska deras effektivitet och frekvens. Hos vissa patienter, ett resultat av behandlingen (med försvinnandet av endoskopiska tecken på esofagit läkande sår och esofageala erosioner) inga symptom som anses karakteristiska för GERD, andra patienter innebär minskad smärtkänslighet närvaro av reflux inte åtföljs av smärta och halsbränna.

Ges möjlighet att olika faktorer som leder till uppkomsten av Barretts esofagus med långvarig behandling av patienter är det lämpligt att periodiskt alternerande läkemedel som inhiberar syraproduktionen i magen, en beredning med skärmning och cytoprotektiv inverkan som förhindrar esofagus slemhinna från aggressiva gallsyror och pankreatiska enzymer, såsom användningen av sukralfat gel (sukrat gel) 1,0 g en timme före frukost och kvällen före sänggåendet under minst 6 veckor. Dock är risken för en sådan behandling av patienter med Barretts esofagus ännu inte klart, även om användningen av detta läkemedel vid behandling av vissa patienter med GERD ger en viss positiv effekt. Medan han fortfarande ofta erbjuda behandling av Barretts esofagus med protonpumpshämmare (i vissa fall i kombination med prokinetiska). Emellertid kan ett argument vara emot följande faktum - esofagusadenokarcinom visas och efter eliminering av gastroesofageal reflux och tillräcklig inhibering av saltsyra, vilket är möjligt, men bara för en stund efter avskaffandet av droger. Tydligen behöver en ganska lång medicinsk behandling av patienter.

Jämförelsevis sällan, även om det finns en permanent bot Barretts matstrupe protonpumpshämmare (under dynamisk observation) histologisk studie av biopsimaterial misslyckas med att avslöja delar av "krypande" stratifierat skivepitel av matstrupen till enkelskikts kolumnär epitel i magen eller tarmen i en terminal matstrupen, vilket i viss utsträckning det visar effekten av behandlingen. Tyvärr har "antireflux" terapi ingen effekt på de mer eller mindre signifikanta längder av sektioner metaplazirovannogo kolumnär epitel i matstrupen, en detekterbar under endoskopiska studier (med uppdrag att utföra biopsi) och, följaktligen, inte reduceras och risken för adenokarcinom i matstrupen.

Adenocarcinom i matstrupen och kan visas efter avlägsnande synligt genom vanliga endofibroskop patologiska förändringar av esofagus slemhinnan. Det är viktigt att regelbundet genomföra en dynamisk undersökning av patienter med Barretts matstrupe. Olika förslag till tidpunkten för uppföljningsundersökningar av patienter med obligatoriska övre GI-endoskopi med biopsi och efterföljande histologisk undersökning av biopsimaterial som erhållits från den terminala delen av matstrupen, - respektive med regelbundna 1-2-3-6 månader eller ett år. Denna observation, enligt vår mening, bör vara ganska aktiv från läkare: andelen patienter framgångsrikt behandlats för GERD (diagnosen Barretts esofagus), under de efterföljande uppföljningsundersökningar vid god hälsa (inga kliniska tecken på refluxesofagit) är inte särskilt villiga att acceptera (eller vägrar att) delta i klinisk och endoskopisk undersökning, särskilt i fall där patienter har en minskad känslighet för smärta (närvaron av gastroesofageal reflux D till åtföljs av uppkomsten av smärta och halsbränna i bröstet och / eller i epigastrisk region) eller undersökningen utförs oftare än 2 gånger per år.

[5], [6], [7],

Barrett's esophagus surgery

Periodiskt i litteraturen på grund av den ökade frekvensen av premaligna och maligna förändringar i foci av intestinal metaplasi av Barretts esofagus diskuterar möjliga alternativ för kirurgisk behandling av patienter. När kirurgisk behandling av Barretts matstrupe är tillrådligt:

• sannolikheten för förekomsten av adenokarcinom i matstrupen, hos vissa patienter, med utseendet av avlägsna metastaser;
• svårigheten att tidig diagnos av esofagusadenokarcinom, inklusive med användning av röntgen, endoskopiska och histologiska metoder för att studera material observation ezofagobiopsy, särskilt i invasiv cancer; Dessutom kan dysplasi inte detekteras och på grund av otillräcklig noggrannhet hos biopsi och en liten mängd material som erhållits för histologisk undersökning.
• Behovet av periodisk kontroll endoskopisk undersökning med flera riktade biopsier.
• kända svårigheter vid den morfologiska tolkningen av de erhållna data.

När kirurgisk behandling av Barretts matstrupe är opraktisk:

1. möjlig initial felaktig tolkning av de morfologiska förändringar i slemhinnan, betraktas som dysplasi, och senare - som ett resultat av jet förändringar, regressiva under inflytande av "antireflux terapi";
2. möjligheten till regression av epiteldysplasi av matstrupen slemhinnan vid behandling av patienter med Barretts matstrupe under inverkan av "antireflux" -behandling är känd;
3. Sannolikheten att utveckla adenokarcinom i matstrupen observeras inte hos alla patienter.
4. förekomsten av adenokarcinom i matstrupen är möjlig endast 17-20 år efter dess primära detektering;
5. hos vissa patienter utvecklas inte adenokarcinom i matstrupen, även med hög grad av dysplasi.
6. det finns ingen tendens att öka omfattningen av metaplasi foci hos vissa patienter, trots progressionen av GERD;
7. Frågan om den mest rationella kirurgiska behandlingen av patienter med Barretts matstrupe har ännu inte blivit helt löst.
8. Det finns en möjlighet till operativ och postoperativ förekomst, inklusive dödliga komplikationer (upp till 4-10%).
9. hos vissa patienter, förekomst av kontraindikationer till kirurgisk behandling i samband med samtidiga sjukdomar; vägran av vissa patienter från kirurgisk behandling.

Med tanke på Barretts esofagus som en av de komplikationer av GERD, bör det noteras att Nissen fundoplication är den vanligaste operationen vid behandling av dessa patienter. Bära Nissen fundoplication gör de flesta patienter för att eliminera symptomen av GERD som halsbränna, rapningar och (åtminstone i den närmaste postoperativa perioden), men osannolikt, kan åtgärden inte förhindra uppkomsten av Barretts esofagus.

Kända försök av upprepad laserfotokoagulation (för detta ändamål en argonlaser används typiskt) och elektrokoagulering användning högfrekvensströmmar foci metaplazirovannogo epitel, matstrupe terminala (inklusive vid behandling av patienter i kombination med att hålla antisekretoriska terapi). Det är dock fortfarande oklart hur effektiv denna metod och om en sådan behandling för att förhindra utvecklingen av matstrupen adenocarcinom. I och för sig, utseende frätande ärr efter laserbehandling - riskfaktor för matstrupen adenocarcinom. Det har inte motiverat sig metaplazirovannom epitel esofagus slemhinnan som diatermi och fotodynamisk terapi.

Under senare år är frågan om att utföra endoskopisk resektion av småpatologiska foci av Barretts matstrupe, inklusive i kombination med fotodynamisk terapi, ibland övervägd.

En enda synvinkel på behandlingen av patienter med hög grad av dysplasi har ännu inte antagits. Det finns också ingen överenskommelse om kirurgisk behandling av patienter med Barretts matstrupe med hög grad av dysplasi, betraktad som den farligaste när det gäller omvandling till cancer.

Den radikala operationen är resektion av distal esophagus och cardia i magen till patienter med Barretts matstrupe identifierad. Men hur omfattande är denna operation? Denna fråga måste också klargöras.

Med tanke på ålder och tillstånd hos specifika patienter är Barretts esofagusbehandling i varje enskilt fall individuellt, bland annat med hänsyn till data om dynamisk övervakning av deras tillstånd.

[8], [9]