Atopiska och allergiska tillstånd: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Typ I-överkänslighetsreaktioner inkluderar atopiska och många allergiska störningar. Termerna "atopi" och "allergi" används ofta som synonymer, men i själva verket är de olika begrepp. Atopi är ett överdrivet IgE-medierat immunsvar; alla atopiska störningar är typ I-överkänslighetsreaktioner. Allergi är varje överdrivet immunsvar mot ett externt antigen, oavsett mekanism. Således är all atopi baserad på en allergisk reaktion, men många allergiska reaktioner (till exempel överkänslighetspneumonit) är inte atopiska störningar. Allergiska sjukdomar är de vanligaste sjukdomarna hos människor.

Atopi drabbar oftast näsa, ögon, hud och lungor. Dessa sjukdomar inkluderar atopisk dermatit, kontaktdermatit, urtikaria och angioödem (som främst kan uppträda som hudlesioner eller symtom på systemisk sjukdom), latexallergi, allergisk lungsjukdom (t.ex. astma, allergisk bronkopulmonell aspergillos, överkänslighetspneumonit) och allergiska reaktioner mot stickande insekter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till atopiska tillstånd

Utvecklingen av allergi orsakas av ett komplex av genetiska, miljömässiga och lokala faktorer. De genetiska faktorernas roll är förekomsten av en ärftlig predisposition för sjukdomar associerade med atopi och specifika HLA-loci, samt polymorfism av gener som ansvarar för hög affinitet, TNF-kedjan hos IgE-receptorn, IL-4nCD14.

Miljöfaktorer interagerar med genetiska faktorer för att upprätthålla Th2-immunsvaret, vilket aktiverar eosinofiler och IgE-produktion och är proallergiskt. Normalt sett förskjuter initial exponering för bakteriella och virala infektioner och endotoxiner (lipopolysackarider) i tidig barndom svaret från naturligt Th2 till TM, vilket hämmar Th2 och inducerar tolerans mot främmande antigener; denna mekanism kan medieras av Toll-liknande receptor-4 och realiseras genom utvecklingen av en population av regulatoriska T-lymfocyter (CD4+, CD25+), som hämmar Th2-svaret. För närvarande finns det i utvecklade länder en trend mot små familjer med ett litet antal barn, en renare hemmiljö, tidig användning av vaccination och antibiotikabehandling, vilket berövar barn sådan exponering för antigener och hämmar Th2-suppression; sådana beteendeförändringar kan förklara den utbredda förekomsten av vissa allergiska tillstånd. Andra faktorer som bidrar till spridningen av allergiska tillstånd inkluderar kronisk kontakt med allergenet och sensibilisering, kost och fysisk aktivitet.

Lokala faktorer inkluderar adhesionsmolekyler i epitelet i bronkierna, huden och mag-tarmkanalen, vilka styr Th2 till målvävnaderna.

Således inducerar allergenet ett IgE-medierat och Th2-cells immunsvar. Allergener är nästan alltid lågmolekylära proteiner, av vilka många kan hittas bland luftpartiklar. Allergener, inklusive husdamm, kvalster, djurgödsel, växtpollen (träd, gräs, ogräs) och mögel, är ofta ansvariga för utvecklingen av akuta och kroniska allergiska reaktioner.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologisk fysiologi vid atopiska och allergiska tillstånd

Efter att allergenet kombinerats med IgE frigörs histamin från mastcellernas intracellulära granuler; dessa celler finns i hela kroppen, men deras högsta koncentration finns i huden, lungorna och mag-tarmslemhinnan; histamin förstärker aktiveringen av immunceller och är den primära mediatorn för den kliniska manifestationen av atopi. Vävnadsskador och olika kemiska agens (t.ex. irriterande ämnen, opioider, surfaktanter) kan orsaka histaminfrisättning direkt, utan medverkan av IgE.

Histamin orsakar lokal vasodilatation (erytem), vilket ökar kapillärpermeabiliteten och orsakar ödem (väsningar); omgivande arteriolär vasodilatation medieras av en neuronal reflexmekanism (hyperemi) och stimulering av sensoriska ändar (klåda). Histamin orsakar kontraktion av glatta muskelceller i luftvägarna (bronkokonstriktion) och mag-tarmkanalen (ökad gastrointestinal motilitet), ökar utsöndringen av spottkörtlar och bronkialkörtlar. När histamin frisätts systemiskt blir det en effektiv arteriolär dilatator och kan orsaka utbredd perifer blodstas och hypotoni; cerebral vasodilatation kan vara en faktor i utvecklingen av huvudvärk av vaskulär genes. Histamin ökar kapillärpermeabiliteten; den resulterande förlusten av plasma och plasmaproteiner från kärlbädden kan orsaka cirkulationschock. Detta orsakar en kompensatorisk ökning av nivån av katekolaminer, vars källa är kromaffinceller.

Symtom på atopiska och allergiska tillstånd

De vanligaste symtomen inkluderar rinorré, nysningar, nästäppa (påverkan i övre luftvägarna), dyspné och dyspné (påverkan i nedre luftvägarna) samt klåda (ögon, hud). Symtom inkluderar svullnad av näsmusslorna, smärta i bihålorna vid palpation, dyspné, konjunktival hyperemi och ödem samt lichenifiering av huden. Stridor, dyspné och ibland hypotoni är livshotande tecken på anafylaxi. Hos vissa barn indikeras kroniska allergiska lesioner av en smal och kraftigt välvd gom, en smal haka och en förlängd överkäke med ett djupt bett (allergiskt ansikte).

Diagnos av atopiska och allergiska tillstånd

En grundlig anamnes är vanligtvis mer tillförlitlig än testning och screening. Anamnesen inkluderar frekvens och varaktighet av attacker, förändringar över tid, utlösare om kända, samband med årstider eller en specifik situation (t.ex. förutsägbar debut under pollensäsongen; efter exponering för djur, hö, damm; under träning; på specifika platser), familjehistoria med liknande symtom eller atopiska störningar; svar på behandling. Debutålder kan vara viktig för att diagnostisera astma, eftersom barnastma är atonisk, medan astma som debuterar efter 30 års ålder inte är det.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Icke-specifika tester

Vissa tester kan bekräfta eller förneka att symtomen är av allergisk natur.

En fullständig blodstatus utförs för att upptäcka eosinofili hos alla patienter utom de som får glukokortikoider; dessa läkemedel minskar eosinofilnivåerna. Ett antal vita blodkroppar på 5–15 % eosinofiler tyder på atopi men identifierar inte dess specificitet; 16–40 % eosinofiler kan återspegla både atopi och andra tillstånd (t.ex. läkemedelsöverkänslighet, cancer, autoimmuna tillstånd, parasitinfektioner); 50–90 % eosinofiler är inte ett tecken på atopiska sjukdomar utan snarare på hypereosinofilt syndrom eller förekomsten av migrerande helmintlarver i de inre organen. Det totala antalet vita blodkroppar är vanligtvis normalt.

Konjunktivala, nasala sekret eller saliv kan undersökas för leukocyter; detektion av valfritt antal eosinofiler tyder på Th2-medierad allergisk inflammation.

Serum-IgE-nivåer är förhöjda vid atopiska tillstånd, men detta är inte ett allvarligt diagnostiskt tecken, eftersom de kan vara förhöjda vid parasitinfektioner, infektiös mononukleos, autoimmuna tillstånd, läkemedelsallergier, immunbristtillstånd (hyper-IgE-syndrom, Wiskott-Aldrichs syndrom) och vissa former av multipelt myelom. Bestämning av IgE-nivåer är användbar för att vägleda efterföljande behandling vid allergisk bronkopulmonell aspergillos.

Specifika tester

Hudtester använder en standardiserad koncentration av antigen som injiceras direkt i huden; speciella tester utförs när en noggrann anamnes och allmän undersökning inte har avslöjat orsaken till symtomen. Hudtester är mer informativa för att diagnostisera rinosinusit och konjunktivit än för att diagnostisera allergisk astma eller matallergier; den negativa responsen på matallergier är mycket hög. De vanligaste antigenerna är pollen (träd, gräs, ogräs), mögel, husdammskvalster, djurgödsel och serum, insektsgift, mat och β-laktamantibiotika. Valet av antigen som ska administreras baseras på anamnes och geografisk plats. Två tekniker kan användas: subkutant (injektion) och intradermalt. Den förra metoden möjliggör detektion av ett större antal allergener. Det intradermala testet är mer känsligt men mindre specifikt; det kan användas för att bedöma känslighet för ett allergen när de subkutana testresultaten är negativa eller tveksamma.

I det subkutana testet appliceras en droppe antigenextrakt på huden och huden sträcks sedan ut och punkteras eller sticks genom extraktdroppen med spetsen på en 27-gauge nål i 20° vinkel eller med en godkänd anordning. Vid intradermal teknik injiceras extraktet intradermalt med en 0,5- eller 1 mm spruta och en 27-gauge nål med en kort avfasning för att skapa en 1- eller 2 mm näsa (vanligtvis cirka 0,02 ml). Både subkutana och intradermala tester bör inkludera injektion av en annan lösning som negativ kontroll och histamin (10 mg/ml för det subkutana testet, 0,01 ml i en 1:1000-lösning för det intradermala testet) som positiv kontroll. För patienter med en sällsynt generaliserad reaktion (mindre än en gång per år) på det testade antigenet börjar studien med ett standardreagens utspätt 100 gånger, sedan 10 gånger och slutligen standardkoncentrationen. Testet anses positivt om en blåsa och hyperemi uppträder, där blåsans diameter är 3–5 mm större än i den negativa kontrollen efter 15–20 minuter. Ett falskt positivt svar uppstår vid dermografi (blåsor och hyperemi framkallas genom att stryka eller ärra huden). Ett falskt negativt svar uppstår vid felaktig förvaring eller överträdelse av utgångsdatumet för allergenextraktet eller vid användning av vissa läkemedel (t.ex. antihistaminer) som hämmar reaktiviteten.

Radioallergosorbenttestning (RAST) detekterar förekomsten av allergenspecifikt serum-IgE och används när hudtestning är kontraindicerat, såsom generaliserad dermatit, dermografi, en historia av anafylaktisk reaktion mot ett allergen eller behov av att ta antihistaminer. Ett känt allergen i form av ett olösligt polymer-allergenkonjugat blandas med serum och detekteras med hjälp av ^125I -märkta anti-1gE-antikroppar. Eventuellt allergenspecifikt IgE i serumet binder till konjugatet och detekteras genom att mäta mängden ^125I -märkta antikroppar.

Provokationstester innebär direkt kontakt mellan slemhinnorna och allergenet och används hos patienter där en reaktion behöver dokumenteras (t.ex. för att fastställa yrkesmässig exponering eller funktionsnedsättning) och ibland för att diagnostisera matallergi. Oftalmologisk testning har inga fördelar jämfört med hudtestning och utförs sällan. Nasal eller bronkial administrering av det provokativa medlet är också en möjlig testmetod, men bronkial provokation används endast om den kliniska betydelsen av ett positivt hudtest är oklar eller inga antigenextrakt finns tillgängliga (t.ex. yrkesrelaterad astma).

Behandling av atopiska och allergiska tillstånd

Miljökontroll

Att avlägsna eller förhindra kontakt med allergenet är grunden för allergibehandling.

Därför bör kuddar med syntetfibrer och ett tätt överdrag på madrasserna föredras; det är nödvändigt att tvätta sängkläder ofta i varmt vatten; utesluta mjuka klädslar av möbler, mjukisdjur, mattor, kontakt med husdjur; bekämpa kackerlackor; det rekommenderas också att använda avfuktare i toaletter, källare och andra dåligt ventilerade, fuktiga rum. Andra åtgärder kan inkludera att behandla bostadsutrymmen med dammsugare och filter som använder högeffektiv partikelluft (HEPA), eliminera matallergener, begränsa husdjur till vissa rum, frekvent våtrengöring av möbler och mattor. Ytterligare icke-allergiframkallande faktorer som utlöser allergiska reaktioner (cigarettrök, starka lukter, irriterande rök, luftföroreningar, låga temperaturer, hög luftfuktighet) bör uteslutas eller strikt kontrolleras.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistaminer

Antihistaminer påverkar inte produktionen eller metabolismen av histamin, men blockerar dess receptorer. H2-blockerare är den huvudsakliga behandlingen för allergiska sjukdomar. H2-blockerare används främst för att undertrycka magsyrasekretionen och har begränsat värde vid behandling av allergier; de kan användas vid vissa atopiska sjukdomar, särskilt kronisk urtikaria.

Orala H2-blockerare ger symptomatisk behandling av olika atopiska och allergiska besvär (säsongsbetonad hösnuva, allergisk rinit, konjunktivit, urtikaria, andra dermatoser, mindre reaktioner på inkompatibla blodtransfusioner och radiokontrastmedel); de är mindre effektiva vid allergisk bronkokonstriktion och vasodilatation. Effekten inträder vanligtvis inom 15–30 minuter, med en topp inom 1 timme och verkningsdurationen är vanligtvis 3–6 timmar.

Orala H2-blockerare kan vara sederande eller icke-sedativa (där mindre sederande medel är att föredra). Sederande antihistaminer finns allmänt tillgängliga utan recept. Alla dessa läkemedel har betydande sederande och antikolinerga effekter; de har dock också begränsningar vid användning hos äldre, hos patienter med glaukom, begynnande prostatahyperplasi, förstoppning eller demens. Icke-sederande (icke-antikolinerga) antihistaminer är att föredra om inte sedering behövs (t.ex. nattlig behandling av allergier eller korttidsbehandling av sömnlöshet hos vuxna eller illamående hos yngre patienter). Antikolinerga effekter kan också delvis motivera användningen av sederande antihistaminer för symtomatisk behandling av rinorré vid akuta luftvägsinfektioner.

Antihistaminlösningar kan användas intranasalt (azelastin mot rinit) eller i form av ögondroppar (azelastin, emedastin, ketotifen, levokabastin, olopatadin mot konjunktivit). Difenhydramin finns också för utvärtes bruk, men rekommenderas inte för användning; dess effektivitet har inte bevisats, det kan orsaka läkemedelsallergi hos små barn som samtidigt tar orala H2-blockerare; antikolinerg förgiftning kan utvecklas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mastcellsstabilisatorer

Exempel på denna grupp av läkemedel inkluderar kromolyn och nedokromil. Dessa läkemedel blockerar frisättningen av mediatorer från mastceller; de används när andra läkemedel (antihistaminer, topikala glukokortikoider) är ineffektiva eller tolereras dåligt. Oftalmiska former används också (t.ex. lodoxamid, olopatadin, pemirolast).

Antiinflammatoriska läkemedel.

NSAID-preparat är ineffektiva. Glukokortikoider kan ges intranasalt eller oralt. Orala glukokortikoider används vid systemiska allvarliga men självbegränsande allergiska besvär (t.ex. säsongsbetonade astmautbrott, svår utbredd kontaktdermatit) och för behandling av tillstånd som är refraktära mot nuvarande behandling.

Antileukotrienläkemedel används för att behandla mild ihållande astma och säsongsbunden allergisk rinit.

Anti-1gE-antikroppar (omalizumab) används för att behandla måttlig till ihållande eller svår astma som är refraktär mot standardbehandling; detta läkemedel kan användas för att behandla refraktär allergisk rinit.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Immunterapi

Kontakt med ett allergen i gradvis ökande doser (hypo- eller desensibilisering) genom injektion eller i stora doser sublingualt kan inducera tolerans och används när kontakt med allergenet inte kan undvikas och läkemedelsbehandling inte ger önskat resultat. Mekanismen är okänd, men kan vara associerad med induktionen av IgG, som konkurrerar med IgE om allergenet och blockerar bindningen av IgE till deras receptorer på mastceller; eller den kan vara associerad med induktionen av interferon γ, IL-12 och cytokiner som utsöndras av TM-lymfocyter eller induktionen av regulatoriska T-lymfocyter.

För att uppnå full effekt bör injektioner ges månadsvis. Den vanliga startdosen är 0,1 till 1,0 biologiskt aktiva enheter (BAU), beroende på den initiala känsligheten, och sedan ökas varje vecka eller varannan vecka med 2 gånger per injektion tills den maximalt tolererade koncentrationen uppnås. Patienter bör observeras i 30 minuter under varje dosökning på grund av risken för anafylaxi efter injektion. Den maximala dosen bör ges var 4:e till 6:e vecka året runt; sådan behandling är bättre än behandling före säsong eller säsongsbehandling även för säsongsallergier. Allergener som används i denna behandling är de som kontakt vanligtvis inte kan undvikas med: pollen, husdammskvalster, mögel och gift från stickande insekter. Insektsgift standardiseras efter vikt, den vanliga startdosen är 0,01 mcg och den vanliga underhållsdosen är 100 till 200 mcg. Desensibilisering mot djurmjäll används vanligtvis för patienter som inte kan undvika exponering för allergenet (veterinärer, laboratoriepersonal), men det finns inte tillräckliga bevis för att stödja dess fördelar. Desensibilisering av livsmedel är inte indicerat.

Inhalerade nasala glukokortikoider och mastcellsmembranstabilisatorer

Förberedelse	Dosering per injektion	Initial dos	Antal doser i en burk (per näsborre)
Inhalerade nasala glukokortikoider
Beklometasondipropionat	42mcg	> 12 år: 1 sprayning 2 till 4 gånger dagligen. 6–12 år: 1 sprayning 2 gånger om dagen	200
Budesonid	32mcg	6 år: 2 sprayningar 2 eller 4 gånger per dag
Flunisolid	50mcg	6–14 år: 1 sprayning i varje näsborre 3 gånger dagligen eller 2 sprayningar i varje näsborre 2 eller 3 gånger dagligen	125
Flutikason	50mcg	4–12 år: 1 sprayning i varje näsborre en gång dagligen. > 12 år: 2 sprayningar i varje näsborre en gång dagligen.	120
Triamcinolonacetonid	55mcg	> 6 år: 2 sprayningar 1 gång per dag	100
Systemiska glukokortikoider
Dexametason	84mcg	6–12 år: 1–2 sprayningar 2 gånger om dagen. > 12 år: 2 sprayningar 2 eller 4 gånger per dag	170
Mastcellsstabilisatorer
Kromolyn	5,2 mg	6 år: 1 sprayning 3 eller 4 gånger om dagen
Nedokromil	1,3 mg	6 år: 1 sprayning i varje näsborre 2 gånger dagligen

Desensibilisering för penicillin och främmande (xenogent) serum kan utföras.

Biverkningar är vanligtvis förknippade med överdosering, ibland med slarvig administrering av läkemedlet intramuskulärt eller intravenöst, och manifesteras av en mängd olika symtom från mild hosta eller nysningar till generaliserad urtikaria, svår astma, anafylaktisk chock och ibland dödsfall. De kan förebyggas genom en mycket liten ökning av dosen, upprepning eller minskning av dosen om den lokala reaktionen på den föregående injektionen var överdriven (2,5 cm i diameter), minskning av dosen vid användning av färska extrakt. Det rekommenderas att minska dosen av pollenpreparat under blomningsperioden.