Artros (osteoartrit) och ryggsmärta

Artros (synonym: degenerativ ledsjukdom, osteoartros, hypertrofisk artros, artros) är nära besläktad med nack- och ryggsmärta. Artros är en kronisk ledpatologi som kännetecknas av förstörelse och potentiell förlust av ledbrosk i enlighet med andra ledförändringar, inklusive benhypertrofi (osteofytbildning). Symtom inkluderar gradvis utveckling av smärta som ökar eller utlöses av aktivitet, stelhet som förbättras på mindre än 30 minuter efter aktivitetsstart och i sällsynta fall ledsvullnad. Diagnosen bekräftas med röntgen. Behandlingen inkluderar fysiska åtgärder (inklusive rehabilitering), medicinering och kirurgi.

Artros är den vanligaste ledsjukdomen, vars symtom uppträder under det fjärde till femte levnadsdecenniet och är nästan globala vid 180 års ålder. Endast hälften av de som har artros uppvisar symtom på sjukdomen. Upp till 40 års ålder förekommer artros hos män på grund av skada. Kvinnor dominerar mellan 40 och 70 år, varefter förhållandet mellan män och kvinnor utjämnas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofysiologi för artros

Normala leder har liten friktion under rörelse och slits inte ut vid normal användning, överanvändning eller skada. Hyalint brosk har inga blodkärl, nerver eller lymfkärl. Det består av 95 % vatten och extracellulär matrix och endast 5 % kondrocyter. Kondrocyter har den längsta cellcykeln (liknande CNS-celler och muskelceller). Brosks hälsa och funktion beror på alternerande tryck och frisättning under viktbäring och användning (tryck tvingar vatten ut ur brosket in i ledhålan och in i kapillärer och venoler, medan frisättning gör att brosket kan rätas ut, ta in vatten och absorbera viktiga näringsämnen).

Artros börjar med vävnadsskada på grund av mekaniskt trauma (t.ex. meniskruptur), läckage av inflammatoriska mediatorer från synovialvätskan in i brosket eller störningar i broskets metabolism. Vävnadsskada stimulerar kondrosteum att reparera sig självt, vilket ökar syntesen av proteoglykaner och kollagen. Emellertid ökar också produktionen av enzymer som orsakar broskskador, såsom inflammatoriska cytokiner, vilka normalt finns i små mängder. Inflammatoriska mediatorer initierar en inflammatorisk cykel som ytterligare stimulerar kondrocyter och broskslemhinnans celler, vilket i slutändan leder till brosknedbrytning. Kondrocyter genomgår apoptos. När brosket förstörs blir det exponerade benet hårdare och sklerotiskt.

Artros drabbar alla ledens vävnader. Det subkondrala benet blir tätare, infarkt uppstår, det blir osteoporotiskt och subkondrala cystor utvecklas. Benets tendens att regenerera orsakar subkondral skleros och utveckling av osteofyter längs ledkanten. Synoviet blir inflammerat, förtjockat och producerar synovialvätska med lägre viskositet och större volym. Periartikulära senor och ligament blir spända, och tendinit och kontrakturer utvecklas. När leden blir hypomobil försvagas de omgivande musklerna och utför en mindre effektiv stabiliserande funktion. Meniskerna spricker och kan fragmenteras.

Ryggradens artros kan orsaka markant förtjockning och proliferation av det bakre longitudinella ligamentet vid disknivå, vilket leder till ventral ryggmärgskompression; hypertrofi och hyperplasi av ligamentum flavum orsakar ofta bakre ryggmärgskompression. Däremot är de främre och bakre spinalrotganglierna och den gemensamma spinalnerven relativt väl skyddade i intervertebral foramen, där de endast upptar 25 % av det fria och väl skyddade utrymmet.

Symtom på artros

Artros börjar gradvis i en eller flera leder. Smärta är ett tidigt symptom, ibland beskrivet som en djup värk. Smärtan förvärras vanligtvis av kroppsvikt (upprätt ställning) och lindras av vila, men blir så småningom konstant. Stelhet känns vid uppvaknande eller efter vila, men varar mindre än 30 minuter och lindras av rörelse. Allt eftersom artrosen fortskrider begränsas ledrörelsen och smärta och krepitation eller gnissel i leden uppstår. Spridning av brosk, ben, ligament, senor, kapsel, synovium, i kombination med varierande grad av ledauggjutning, leder så småningom till den ledförstoring som är karakteristisk för artros. Flexionskontraktur kan så småningom utvecklas. I sällsynta fall kan akut svår synovit utvecklas.

De vanligast drabbade lederna vid generaliserad artros är de distala interfalangeala lederna, de proximala interfalangeala lederna (Heberdens och Bouchards nod utvecklas), den första karpometakarpalleden, intervertebraldiskarna och zygoapofyslederna i hals- och ländkotorna, den första metakarpofalangeala leden, höft och knä.

Artros i halsryggen och ländryggen kan leda till myelopati eller radikulopati. De kliniska symtomen på myelopati är vanligtvis milda. Radikulopati kan vara kliniskt tydlig men är ovanligt eftersom nervrötterna och ganglierna är väl skyddade. Vertebral artärinsufficiens, ryggmärgsinfarkt och kompression av esofagus av osteofyter kan förekomma men är ovanliga. Symtom på artros kan också härröra från subkondralbenet, ligamentstrukturer, synovium, periartikulära bursae, kapslar, muskler, senor, diskar och periosteum, eftersom de alla har nociceptorer. Ökat ventryck under subkondralbenet i benmärgen kan orsaka smärta (ibland kallad "benkärlkramp").

Artros i höften orsakar en gradvis minskning av rörelseomfånget.

Smärtan kan kännas i ljumskområdet, i området kring den större trochantern och reflekteras i knät. När brosket i knäleden förloras (medialt brosk förloras i 70 % av fallen) blir ligamenten svaga och leden förlorar stabilitet, lokal smärta uppstår från ligament och senor.

Ömhet vid palpation och smärta vid passiva rörelser är relativt sena symtom. Muskelspasmer och kontrakturer upprätthåller smärtan. Mekanisk blockad på grund av förekomsten av lösa kroppar i ledhålan eller en onormalt placerad menisk kan leda till blockad (låsning) av leden eller dess instabilitet. Subluxation och deformationer kan också utvecklas.

Erosiv artros i handen kan orsaka synovit och cystbildning.

Den drabbar främst de distala och proximala interfalangeala lederna. Den första karpofalangeala leden är involverad i 20 % av fallen av handartros, men metakarpofalangeala lederna och handleden skonas vanligtvis.

Hur klassificeras artros?

Artros klassificeras som primär (idiopatisk) eller sekundär till kända orsaker. Primär artros kan vara lokaliserad till en specifik led (t.ex. chondromalacia patellae är en mild form av artros som förekommer hos unga vuxna). Om primär artros involverar flera leder klassificeras den som primär generaliserad artros. Primär artros delas vanligtvis in baserat på lesionens lokalisation (t.ex. hand, fot, knä, höft). Sekundär artros är ett resultat av tillstånd som förändrar broskets mikromiljö. Dessa inkluderar betydande trauma, medfödda broskavvikelser, metabola defekter (t.ex. hemokromatos, Wilsons sjukdom), postinfektiös artrit, endokrinopatier, neuropatiska förändringar, sjukdomar som skadar den normala strukturen och funktionen hos hyalint brosk (t.ex. reumatoid artrit, gikt, kondrokalcinos).

Diagnos av artros

Artros bör misstänkas hos patienter med gradvis debuterande symtom och tecken, särskilt hos vuxna. Vid misstanke om artros bör röntgenbilder tas av de mest symtomatiska lederna. Röntgenbilder visar vanligtvis marginella osteofyter, förträngning av ledspalten, ökad subkondral bentäthet, subkondrala cystor, benremodellering och ökad ledvätska. Röntgenbilder av stående knä är mest känsliga för förträngning av ledspalten.

Laboratoriestudier är normala vid artros men kan behövas för att utesluta andra sjukdomar (t.ex. reumatoid artrit) eller för att diagnostisera sjukdomar som orsakar sekundär artros. Om synovialvätskan är förhöjd vid artros kan undersökningen bidra till att skilja artros från inflammatorisk artrit; vid artros är synovialvätskan klar, viskös och innehåller högst 2 000 leukocyter per 1 μl. Artros som drabbar leder på ovanliga platser bör väcka misstanke om dess sekundära natur; studier i denna situation bör inriktas på att identifiera den primära sjukdomen (t.ex. endokrin, metabolisk, neoplastisk, biomekanisk).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av artros

Artros fortskrider vanligtvis periodiskt men avbryts eller går ibland tillbaka utan uppenbar orsak. Målen med behandlingen är att minska smärta, bibehålla ledens rörelseomfång och optimera led- och övergripande funktion. Primärbehandling för artros inkluderar sjukgymnastik (facilitering), stödjande hjälpmedel, styrketräning, flexibilitet och uthållighet; och modifiering av daglig aktivitet. Adjuvant behandling för artros inkluderar NSAID-preparat (t.ex. diklofenak, lornoxikam), tizanidin och kirurgi.

Rehabiliteringsbehandling av artros bör påbörjas innan tecken på funktionsnedsättning uppstår. Övningar (olika rörelser, isometriska, isotoniska, isokinetiska, posturala, styrketräning) bibehåller broskets hälsa och ökar senors och musklers motståndskraft mot motoriska belastningar. Övningar kan ibland stoppa eller till och med främja en omvänd utveckling av artros i höft och knä. Stretchövningar bör utföras dagligen. Immobilisering under en mer eller mindre lång tidsperiod kan bidra till kontrakturer och förvärring av det kliniska förloppet. Viss vila (4-6 timmar per dag) kan dock vara användbar för att upprätthålla en balans mellan aktivitet och vila.

Modifiering av dagliga aktiviteter kan vara till hjälp. Till exempel bör en patient med artros i ländryggen, höften eller knäet undvika djupa mjuka stolar och positioner som är förknippade med postural överbelastning och svårigheter att stå. Regelbunden användning av en knäkudde främjar utvecklingen av kontrakturer och bör undvikas. Patienten bör sitta med rak rygg utan att glida i stolen, sova på en hård säng och använda hjälpmedel för bekväm justering av förarsätet med framåtlutning, utföra postural gymnastik, bära bekväma skor med bra fotstöd eller sportskor, fortsätta arbeta och fysiskt aktiv.

Läkemedelsbehandling är ett komplement till det fysiska programmet. Paracetamol i doser större än 1 g per dag kan minska smärta och vara säkert. Emellertid kan kraftfullare smärtstillande behandling krävas.

NSAID-preparat kan övervägas om patienten har refraktär smärta eller tecken på inflammation (rodnad, lokal hypertermi). NSAID-preparat kan användas samtidigt med andra smärtstillande medel (t.ex. tizanidin, tramadol, opioider) för att uppnå bättre smärt- och symtomkontroll.

Muskelavslappnande medel (vanligtvis i låga doser) är sällan till hjälp för att minska smärta från de krampaktiga musklerna som stödjer den artrosartritiska leden. Hos äldre personer kan de dock tendera att orsaka fler biverkningar än fördelar.

Orala kortikosteroider spelar ingen roll. Intraartikulära depotkortikosteroider hjälper dock till att minska smärta och öka ledens rörelseomfång när synovialutgjutning eller inflammation föreligger. Dessa läkemedel bör inte användas mer än fyra gånger per år i någon drabbad led.

Syntetiskt hyaluronidas (en analog av hyaluronsyra, en normal komponent i leden) kan injiceras i knäleden för att minska smärta under en längre tid (över ett år). Behandling av artros utförs med en serie av 3 till 5 veckovisa injektioner.

Vid artros i ryggraden, knät eller första karpometakarpalleden kan olika alternativ för smärtlindring och återställning av funktion användas, men bibehållande av rörlighet bör inkludera specifika träningsprogram. Vid erosiv artros kan rörelseomfångsövningar utföras i varmt vatten för att undvika kontrakturer. Andra smärtlindringsalternativ inkluderar akupunktur, transkutan elektrisk nervstimulering och lokal kapsaicinbehandling. Laminektomi, osteotomi och total ledprotes bör endast övervägas när icke-kirurgiska behandlingar misslyckas.

Glukosaminsulfat 1500 mg per dag minskar troligen smärta och ledslitage, kondroitinsulfat 1200 mg per dag kan också minska smärta. Deras effektivitet har ännu inte bevisats. Experimentella studier utvärderar möjligheten till kondrocyttransplantation.