Anxiolytika och lugnande medel: beroende, symtom och behandling

Användningen av ångestdämpande medel, lugnande medel och hypnotika av medicinska skäl är utbredd. Deras användning kan leda till berusning, åtföljd av fysiska och psykiska störningar. Upprepad användning kan leda till missbruk och beroende.

Distinkta beteendemässiga, emotionella och kognitiva störningar utvecklas inte alltid ens hos regelbundna användare, beroende på dosering och farmakodynamiska effekter av läkemedlet. Till viss del finns det korstolerans mellan alkohol, barbiturater och icke-barbiturata anxiolytika och lugnande medel, inklusive bensodiazepiner. (Barbiturater och alkohol är mycket lika i det beroende de orsakar, abstinenssymtom och kronisk berusning.) Om konsumtionen av anxiolytika och lugnande medel minskar under en kritisk nivå utvecklas ett självavslutande abstinenssyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symtom på lugnande medelberoende

Förgiftning (akut intoxikation). Tecken på progressiv intoxikation med anxiolytika och lugnande medel är undertryckande av ytliga reflexer, fin nystagmus vid sidan av blicken, något ökad excitabilitet med grov eller snabb nystagmus, ataxi, sluddrigt tal, instabilitet i att upprätthålla hållningen. Ytterligare progression manifesteras av nystagmus vid framåtblickande, somnolens, utpräglad ataxi med fall, förvirring, djup sömn, förträngda pupiller, andningsdepression och kan i slutändan leda till döden. Patienter som tar stora doser lugnande medel uppvisar ofta svårigheter i tankeprocessen, långsamt tal och förståelse (tillsammans med viss dysartri), minnesnedsättning, nedsatt omdöme, begränsat fokus och emotionell labilitet.

Kronisk användning. Hos känsliga patienter kan psykologiskt beroende av läkemedlet utvecklas snabbt, även efter flera veckors användning; försök att avbryta läkemedlet leder till sömnlöshet, vilket manifesteras av rastlöshet, orolig sömn, täta uppvaknanden och en känsla av spänning på morgonen. Graden av fysiskt beroende bestäms av dosen och användningens varaktighet; till exempel kan fenobarbital i en dos på 200 mg/dag under många månader inte orsaka signifikant tolerans, men när det tas med 300 mg/dag i mer än 3 månader eller 500-600 mg/dag i 1 månad kan det leda till abstinenssyndrom vid utsättning.

Abstinens från barbiturater i stora doser orsakar ett akut abstinenssyndrom i form av en allvarlig, livshotande sjukdom som liknar delirium tremens. Ibland, även med korrekt abstinensbehandling, uppstår kramper i 1 till 2 veckor. Under de första 12 till 20 timmarna efter utsättning av kortverkande barbiturater, om obehandlad, blir patienten alltmer rastlös och försvagad, och tremorna ökar. Inom 2 dagar blir tremorna mer märkbara, djupa senreflexer kan öka och patienten blir svagare. På den 2:a till 3:e dagen utvecklar 75 % av patienterna som tar >800 mg/dag barbiturater kramper, vilket kan leda till status epilepticus och död. Om obehandlad, mellan den 2:a och 5:e dagen, manifesterar sig abstinenssyndromet som delirium, sömnlöshet, förvirring, hotfulla hörsel- och synhallucinationer. Hyperpyrexi och uttorkning är vanliga.

Abstinens från bensodiazepiner leder till ett liknande abstinenssyndrom, även om det sällan är allvarligt eller livshotande. Debuten kan vara långsam eftersom bensodiazepiner kvarstår i kroppen under lång tid. Abstinens av varierande svårighetsgrad har rapporterats hos personer som tar terapeutiska doser, även om förekomsten av detta ovanliga fenomen är okänd. Abstinens kan vara mer uttalad hos dem som tar läkemedel med snabb absorption och snabb minskning av serumkoncentrationer (t.ex. alprazolam, lorazepam, triazolam). Många patienter som missbrukar bensodiazepiner missbrukar också alkohol, och alkoholabstinens kan uppstå när bensodiazepinabstinensen upphör.

Behandling för lugnande medelberoende

Akut förgiftning kräver vanligtvis inget mer än observation. I vissa fall krävs andningsstöd. Bensodiazepinreceptorantagonisten flumazenil kan användas för att behandla svår sedering på grund av överdos av bensodiazepin. Dess kliniska effektivitet är osäker, eftersom de flesta patienter med överdos av bensodiazepin tillfrisknar utan behandling. Flumazenil har ibland associerats med kramper när det används för att lindra sedering.

Behandling av beroende av sederande medel, särskilt barbiturater, består av att trappa ner läkemedlet enligt ett strikt schema och övervaka abstinenssymtom. Ofta är det bästa alternativet att lägga till en längre verkande substans som är lättare att utsätta. Innan utsättning påbörjas bör toleransen för sederande medel bedömas genom att testa med en testdos av fenobarbital 200 mg oralt ges till en icke-berusad patient på fastande mage. Om patienten är intolerant orsakar denna dos dåsighet eller lätt sömn inom 1–2 timmar. Patienter med måttlig tolerans upplever viss sedering; patienter med tolerans >900 mg visar inga tecken på berusning. Om 200 mg är ineffektivt kan toleransen klargöras genom att upprepa testet om 3–4 timmar med en högre dos. Markerad ångest och agitation kan öka patientens tolerans. Den dagliga dosen som fastställts med tolerans ges vanligtvis i fyra uppdelade doser under 2–3 dagar för att stabilisera patientens tillstånd, och trappas sedan ner med 10 % per dag. Utsättning bör ske på sjukhus. När abstinensen väl har börjat är det svårt att återställa tillståndet till sin tidigare nivå, men med noggrann övervakning kan symtomen minimeras. Återställande av CNS-stabilitet kräver cirka 30 dagar.

Fenobarbital kan användas som ett alternativ. Det orsakar inte narkotisk förgiftning, till skillnad från snabbverkande substanser. Snabbverkande barbiturater, andra lugnande medel och svaga anxiolytika kan ersättas med en dos fenobarbital motsvarande 1/3 av den genomsnittliga dagliga dosen av det läkemedel som patienten är beroende av; till exempel, för sekobarbital 1000 mg/dag, är den stabiliserande dosen av fenobarbital 300 mg/dag, vanligtvis ordinerad som 75 mg var 6:e timme. Fenobarbital ges oralt 4 gånger om dagen, och initialdosen minskas med 30 mg/dag tills fullständig utsättning. Eftersom initialdosen fastställs baserat på anamnestisk information finns det en risk för fel, så patienten bör observeras noggrant under de första 72 timmarna. Om agitation eller ångest kvarstår bör dosen ökas; om patienten är dåsig, dysartri eller har nystagmus bör dosen minskas. Medan patienten genomgår avgiftning bör andra lugnande medel och psykoaktiva läkemedel undvikas. Om patienten tar antidepressiva medel, särskilt tricykliska, bör dock inte behandlingen med antidepressiva medel avbrytas abrupt; dosen bör minskas gradvis under 3–4 dagar.