Användning av kontrastmedel

Oral administrering av kontrastmedel

Vid datortomografi av bukhålan och bäckenorganen är det mycket viktigt att tydligt skilja tarmslingor från angränsande muskler och andra organ. Detta problem kan lösas genom att kontrastera tarmlumen efter oral administrering av kontrastmedel. Till exempel, utan kontrastmedel är det svårt att skilja tolvfingertarmen från bukspottkörtelns huvud.

Resten av mag-tarmkanalen är också mycket lik de omgivande strukturerna. Efter att man tagit oralt kontrastmedel blir tolvfingertarmen och bukspottkörteln tydligt synliga. För att få bästa bildkvalitet tas kontrastmedlet oralt på fastande mage.

Att välja rätt kontrastmedel

Bättre slemhinnebeläggning uppnås med bariumsulfat, men det är inte vattenlösligt. Därför kan detta orala kontrastmedel inte användas om kirurgiska ingrepp planeras som innebär att tarmlumen öppnas, såsom partiell resektion med anastomos, eller om det finns risk för tarmskada. Bariumsuspension kan inte heller användas om det finns misstanke om fistel eller perforation av tarmslingor. I dessa situationer är det nödvändigt att använda ett vattenlösligt kontrastmedel, såsom Gastrografin, eftersom det lätt absorberas när det kommer in i bukhålan.

För bättre utvärdering av magsäckens väggar används ofta vanligt vatten som hypodens kontrastmedel, och buscopan administreras intravenöst för att avslappna den glatta muskulaturen. Om urinblåsan tas bort och en reservoar skapas från ileum undersöks bukhålan först med intravenös administrering av ett kontrastmedel, som utsöndras med urinen i reservoaren och inte kommer in i andra delar av tarmen. Om det är nödvändigt att studera andra delar av mag-tarmkanalen utförs ytterligare skanning efter att kontrastmedlet tagits oralt.

Tidsfaktor

För att fylla de proximala delarna av mag-tarmkanalen räcker det med 20–30 minuter. Patienten dricker kontrastmedlet på tom mage i små portioner i flera doser. Om det är nödvändigt att fylla tjocktarmen och särskilt ändtarmen med bariumsulfat kan minst 45–60 minuter krävas. Ett vattenlösligt kontrastmedel (till exempel gastrografin) rör sig genom tarmarna något snabbare. Vid undersökning av bäckenorganen (blåsa, livmoderhals, äggstockar) garanterar rektal administrering av 100–200 ml kontrastmedel deras tydliga avgränsning från ändtarmen.

Dosering

För att kontrastera hela mag-tarmkanalen måste 250–300 ml bariumsulfatsuspension blandas noggrant med vatten, så att volymen blir 1000 ml. Om det är nödvändigt att använda ett vattenlösligt preparat räcker 10–20 ml gastrografin (i 1000 ml vatten) för en fullständig undersökning av mag-tarmkanalen. Om det är nödvändigt att endast kontrastera de övre delarna av mag-tarmkanalen räcker 500 ml av valfritt oralt kontrastmedel.

Intravenös administrering av kontrastmedel

Ökad blodkärlstäthet möjliggör inte bara bättre differentiering av blodkärl från omgivande strukturer, utan hjälper också till att bedöma perfusion (ackumulering av kontrastmedel) av patologiskt förändrade vävnader. Detta är viktigt vid störningar i blod-hjärnbarriären, bedömning av abscessgränser eller icke-homogen ackumulering av kontrastmedel i tumörliknande formationer. Detta fenomen kallas kontrastförstärkning. I detta fall sker signalförstärkning på grund av ackumulering av kontrastmedel i vävnader och den därmed sammanhängande ökningen av deras densitet.

Beroende på den kliniska uppgiften skannas det aktuella området vanligtvis utan kontrastförstärkning – nativ skanning – innan intravenös administrering av kontrastmedlet. Vid jämförelse av normala och förstärkta bilder förenklas bedömningen av kärltransplantat, inflammatoriska förändringar i ben och absceskapseln. Samma teknik används vid traditionell datortomografi av fokala leverlesioner. Om spiral-datortomografi av levern används kan den venösa fasen av kontrastmedelsperfusionen användas som en analog till bilden utan förstärkning för jämförelse med den tidiga arteriella fasen. Detta gör det möjligt att upptäcka även små fokala lesioner.

Intravenös administrering av kontrastmedel

Kontrastmedel administreras intravenöst på ett sådant sätt att bolusen (hög koncentration) i kärlen bibehålls så länge som möjligt innan den späds ut i lungcirkulationen. För att uppnå en tillräcklig grad av vaskulär förstärkning bör kontrastmedel därför administreras snabbt (2–6 ml/s). Intravenösa kanyler med en ytterdiameter på minst 1,0 mm (20G) används, men 1,2–1,4 mm (18G, 17G) är bättre. Det är mycket viktigt att säkerställa att kanylen är korrekt placerad i kärlets lumen. Innan kontrastmedlet administreras administreras en testinjektion av steril saltlösning intravenöst med samma hastighet. Avsaknaden av subkutan svullnad vid punkteringsstället bekräftar kanylens korrekta placering. Detta bekräftar också möjligheten att passera den erforderliga mängden kontrastmedel genom den punkterade venen.

Dosering

Dosen av kontrastmedlet beräknas utifrån patientens kroppsvikt och den diagnostiska uppgiften. Till exempel bör koncentrationen av kontrastmedlet vid undersökning av halsen eller aortaaneurysmet (för att utesluta dess dissektion) vara högre än vid datortomografi av huvudet. I de flesta fall uppnås kontrast av god kvalitet genom att administrera 1,2 ml av medlet per 1 kg av patientens kroppsvikt med en iopromidkoncentration på 0,623 g/ml. Detta möjliggör en kombination av optimal vaskulär kontrast och god tolerans av kontrastmedlet.

Fenomenet inflöde

Bilden av vena cava superior-lumen kan visa förstärkta och icke-förstärkta områden på grund av att kontrastmedel och blod utan kontrastmedel kommer in i venen samtidigt. Detta fenomen uppstår på grund av det korta tidsintervallet mellan starten av kontrastmedelsadministreringen och starten av skanningen. Kontrastmedlet injiceras från ena sidan och kommer in i vena cava superior genom axillära, subclavia och brachiocephalicus-venerna, där en fyllningsdefekt detekteras i lumen. Om man inte är medveten om inflödesfenomenet kan man felaktigt diagnostisera venös trombos. Denna artefakt är mer sannolikt att inträffa när kontrastmedelskoncentrationerna är för höga, särskilt med spiral-CT. Inflödesfenomenet kommer att analyseras mer i detalj på följande sidor.

Effekter av den initiala fasen av kontrastmedel

I den nedre hålvenen, i nivå med njurvenerna, kan fenomenet tidalflöde observeras. Detta fenomen uppstår på grund av samtidig visualisering i hålvenens lumen av icke-kontrastmedel som flödar från bäckenorganen och nedre extremiteterna, och blod från njurvenerna som innehåller en ganska hög koncentration av kontrastmedel. I den initiala fasen av kontrastmedlet är den nedre hålvenen nedanför (kaudal) njurvenerna hypotät jämfört med den nedåtgående aorta.

Strax ovanför njurvenernas nivå förblir lumen i den nedre hålvenen i den centrala delen utan förstärkning, och förstärkningen bestäms parietal på båda sidor på grund av kontrasten i blodet som flödar från njurarna. Om njuren avlägsnas eller njurvenerna flyter in i den nedre hålvenen på olika nivåer, bestäms kontrastförstärkning endast på ena sidan. Sådana densitetsskillnader bör inte förväxlas med trombos i den nedre hålvenen.

Fenomenet tidvattnet

Om vi följer lumen i den nedre hålvenen mot höger förmak, uppstår efter andra vener med kontrasterande blodflöde in i den ytterligare ett tidvattenfenomen. I lumen i den ihåliga saken bestäms områden med ojämn densitet, vilka uppstått till följd av turbulent flödesrörelse och blandning av blod med och utan kontrastmedel. Detta fenomen varar inte länge, och efter en kort tid utjämnas densiteten i lumen i den nedre hålvenen och aorta.

Specifika egenskaper hos spiral-CT

Om spiral-CT påbörjas omedelbart efter intravenös administrering av kontrastmedel och koncentrationen av medlet i axillära, subclavia- och brachiocefaliska vener är mycket hög, kommer betydande artefakter oundvikligen att uppstå på bilden i området kring bröstkorgens övre öppning på motsvarande sida. Därför börjar undersökningen med spiral-CT av bröstkorgen underifrån och fortsätter uppåt (från kaudala till kraniala delen). Skanningen börjar från diafragman med omgivande strukturer och när kontrastmedlet når kranialdelen är det redan tillräckligt utspätt i lungcirkulationen. Denna undersökningsteknik gör det möjligt att undvika artefakter.

Biverkningar av administrering av kontrastmedel

Biverkningar från administrering av kontrastmedel är ganska sällsynta. De flesta av dem uppträder inom 30 minuter efter injektionen, och i 70 % av fallen - under de första 5 minuterna. Behovet av att observera patienten i mer än 30 minuter uppstår endast om han har riskfaktorer. Vanligtvis finns information om eventuell förekomst av biverkningar i patientens sjukdomshistoria, och de får lämplig premedicinering före undersökningen.

Om patienten, trots alla försiktighetsåtgärder, efter intravenös administrering av kontrastmedel utvecklar erytem, urtikaria, klåda, illamående, kräkningar eller, i svåra fall, blodtrycksfall, chock eller medvetslöshet, bör behandlingsåtgärder påbörjas omedelbart enligt tabellerna nedan. Man bör komma ihåg att effekten av antihistaminer efter intravenös administrering inte inträder omedelbart, utan efter en viss latent period. Allvarliga reaktioner (lungödem, kramper, anafylaktisk chock) vid användning av moderna röntgenkontrastmedel är mycket sällsynta och kräver akut intensivvård om de uppstår.

Alla möjliga reaktioner på kontrastmedel som observeras hos patienten bör registreras i patientens anamnes. På så sätt kan radiologen, som planerar framtida studier, varnas i förväg om patientens ökade känslighet för kontrastmedel.

Behandling av biverkningar vid administrering av radiokontrastmedel

Nässelfeber

1. Avbryt omedelbart administreringen av kontrastmedel.
2. I de flesta fall behövs ingen behandling.
3. Ta oralt eller administrera intramuskulärt eller intravenöst ett antihistamin: difenhydramin (difenhydramin) i en mängd av 25-50 mg.

Vid svår urtikaria och spridningstendens administreras ett adrenomimetikum subkutant: adrenalin (1:1 000) i en mängd av 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) i avsaknad av kontraindikationer från hjärtat.

Quinckes ödem och larynxödem

1. Administrera subkutant eller intramuskulärt ett adrenomimetikum: adrenalin (1: 1 000) i en mängd av 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) eller, om artärtrycket sjunker, adrenalin (1: 10 000) intravenöst långsamt 1 ml (= 0,1 mg). Vid behov kan injektionen upprepas, men den totala dosen av det administrerade läkemedlet bör inte överstiga 1 mg.
2. Syreinhalation genom mask (6–8 l per minut). Om symtomen på ödem inte försvinner eller fortsätter att öka efter denna behandling, bör ett återupplivningsteam omedelbart tillkallas.

Bronkospasm

1. Syreinhalation genom mask (6–8 l per minut). Upprätta patientövervakning: EKG, blodets syremättnad (pulsoximeter), arteriellt tryck.
2. 2–3 inhalationer av beta-adrenerg aerosol: metaproterenol (alupent), terbutalin (brethaire, bricanil) eller albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Vid behov kan inhalationerna upprepas. Om inhalationerna inte är effektiva bör adrenalin ges.
3. Administrera subkutant eller intramuskulärt ett adrenomimetikum: adrenalin (1:1 000) i en mängd av 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3) mg eller, om artärtrycket sjunker, adrenalin (1:10 000) intravenöst långsamt 1 ml (= 0,1 mg). Vid behov kan injektionen upprepas, men den totala dosen av det administrerade läkemedlet bör inte överstiga 1 mg.

Alternativ terapi:

Aminofyllin (eufyllin) administreras intravenöst via dropp med 6 mg/kg kroppsvikt i en 5 % glukoslösning under 10–20 minuter (startdos), därefter 0,4–1 mg/kg/timme (vid behov). Blodtrycket bör övervakas, eftersom det kan sjunka avsevärt.

Om bronkospasmen inte kan lindras eller om syremättnaden i blodet är under 88 %, bör ett återupplivningsteam omedelbart tillkallas.

Blodtrycksfall med takykardi

1. Lyft patientens ben till 60° eller mer, eller placera patienten i Trendelenburg-position.
2. Övervakning: EKG, blodets syremättnad (pulsoximeter), patientens blodtrycksnivå.
3. Syreinandning genom mask (6–8 l per minut).
4. Ge omedelbart intravenös vätska (saltlösning eller Ringers lösning)

Om behandlingen är ineffektiv:

Adrenalin (1:10 000) administreras långsamt intravenöst i en volym av 1 ml (= 0,1 mg), såvida det inte finns kontraindikationer från hjärtat. Vid behov kan injektionen upprepas, men den totala dosen av det administrerade läkemedlet bör inte överstiga 1 mg. Om trycket inte kan höjas bör ett återupplivningsteam tillkallas.

Behandling av biverkningar vid administrering av radiokontrastmedel

Blodtrycksfall med bradykardi (vagalt svar)

1. Övervakning: EKG, blodets syremättnad (pulsoximeter), patientens blodtrycksnivå.
2. Lyft patientens ben till 60° eller mer medan du ligger ner, eller placera patienten i Trendelenburg-position.
3. Syreinandning genom mask (6–8 l per minut).
4. Ge omedelbart intravenös vätska (saltlösning eller Ringers lösning).
5. Administrera långsamt 0,6 mg atropin intravenöst. Om patientens tillstånd inte förbättras, återgå till steg 2–4.
6. Atropin kan administreras upprepade gånger, men den totala dosen bör inte överstiga 0,04 mg/kg vuxen kroppsvikt (2–3 mg).
7. Patienten lämnar mottagningen först efter att blodtryck och hjärtfrekvens har normaliserats.

Ökat blodtryck

1. Syreinhalation genom mask (6–10 l per minut)
2. Övervakning: EKG, blodets syremättnad (pulsoximeter), patientens blodtrycksnivå.
3. Nitroglycerin: 0,4 mg tablett under tungan (kan upprepas 3 gånger) eller som salva (pressa ut en 2,5 cm lång remsa från tuben och gnid in i huden).
4. Flytta patienten till intensivvårdsavdelningen.
5. Om patienten har feokromocytom ska 5 mg fentolamin administreras intravenöst.

Epileptiska anfall eller kramper

1. Syreinhalation genom mask (6–10 l per minut)
2. Det är nödvändigt att administrera 5 mg diazepam (Valium) (dosen kan ökas) eller midazolam (Versed) 0,5-1 mg intravenöst.
3. Om en längre varaktig effekt önskas bör en specialist konsulteras (vanligtvis används intravenöst dropp av fenytoin (dilantin) - 15–18 mg/kg med en hastighet av 50 mg/min).
4. Övervaka patienten, särskilt med avseende på syremättnadsnivåer, på grund av möjlig andningsdepression på grund av bensodiazepinanvändning.
5. Om det finns behov av att intubera en patient bör ett återupplivningsteam tillkallas.

Lungödem

1. Lyft kroppen och applicera venösa tourniquets.
2. Syreinhalation genom mask (6–10 l per minut)
3. Administrera långsamt ett diuretikum intravenöst: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morfin (1–3 mg) kan administreras intravenöst.
5. Flytta patienten till intensivvårdsavdelningen.
6. Använd kortikosteroider vid behov.

Tyreotoxisk kris

Lyckligtvis är denna komplikation mycket sällsynt vid användning av moderna icke-joniska jodinnehållande läkemedel. Patienter med hypertyreos i anamnesen bör blockera sköldkörtelfunktionen med ett tyreostatiskt läkemedel, såsom perklorat, innan intravenös administrering av KB. Mercazolil används också för att minska tyroxinsyntesen. I båda fallen inträder effekten av att ta läkemedlen efter ungefär en vecka. Det är nödvändigt att säkerställa effektiviteten av antityreosbehandling, för vilken sköldkörtelhormonnivån bör upprepas.

Om patientens hypertyreos har en oklar klinisk bild och inte upptäcks i tid, kan administrering av jodhaltiga kontrastmedel förvärra sjukdomen och framkalla en tydlig klinisk bild av tyreotoxikos. I detta fall utvecklar patienten diarré, muskelsvaghet, ökad kroppstemperatur, ökad svettning, tecken på uttorkning, omotiverad rädsla och ångest, och nödvändigtvis takykardi. Det största problemet i denna situation är den långa latenta perioden innan den tydliga manifestationen av tyreotoxisk kris.

Fördröjd jodinducerad hypertyreos utvecklas hos vissa patienter med latent hypertyreos eller som lider av annan sköldkörtelpatologi (särskilt de som bor i jodbristområden) 4–6 veckor efter intravenös administrering av kontrastmedel, oavsett kontrastmedlets jonicitet och osmolaritet. Ingen särskild behandling krävs och symtomen försvinner av sig själva efter en viss tidsperiod.

Patienter med sköldkörtelcancer som behöver intravaskulär eller oral administrering av jodhaltiga kontrastmedel (joniska eller nonjoniska) bör behandlas med särskild försiktighet. Detta beror på att en vecka efter administrering av jodhaltiga kontrastmedel minskar sköldkörtelns upptag av I-131 med i genomsnitt 50 % och återhämtar sig efter flera veckor. Om behandling med radioaktivt jod planeras kan därför administrering av jodhaltiga kontrastmedel (intravenöst eller oralt) för diagnostiska ändamål vara kontraindicerat. I detta fall krävs ytterligare samråd med den behandlande läkaren som ordinerat undersökningen med kontrastmedlet.