Användbara egenskaper och skada av hirudoterapi

Hirudoterapi, eller leech-terapi, är en gammal behandlingsmetod som har använts i medicinen sedan forntiden. Modern forskning bekräftar några av de helande egenskaperna hos hirudoterapi på grund av de unika bioaktiva ämnena i leeches saliv. Här är de viktigaste gynnsamma egenskaperna hos hirudoterapi:

Medicinska igler har tre sågliknande käkar (trepart) med cirka 100 vassa tänder på vardera. Efter att ha genomträngt huden injiceras antikoagulantia (hirudin) och blod sugs ut. Stora vuxna igler kan äta tio gånger sin vikt i en måltid. [1] Leech-terapi innebär en initial bit, under vilken leech suger 5 till 15 ml blod under en period av 20 till 45 minuter. Effekten av behandlingen ligger i mängden blod som leech intagar och de antikoagulantiska enzymerna som gör att blod kan flyta från platsen när leech är frånkopplad.

Det finns över 600 arter av igler, men de mest använda världen över är hirudo medicinis, hirudo troctina, hirudo nipponia, hirudo quinquestriata, poecilobdella granulosa, hirudinaria javanica, hirudinaria manillensis, hamementeriacellis och macrobdella. [2], [3]

Nedbrytning av extracellulär matris

Efter att ha blivit biten utsöndrar leeches omedelbart enzymerna hyaluronidas (27,5 kDa) och kollagenas (100 kDa), vilket underlättar penetrationen i vävnader och distribution av deras biologiskt aktiva molekyler. Dessa enzymer stöder också antimikrobiell aktivitet. [4]

Förbättrad blodcirkulation

Verkningsmekanismen för hirudoterapi (behandling med igler) för att förbättra blodcirkulationen beror främst på den unika sammansättningen av Leech-saliv, som innehåller en mängd biologiskt aktiva ämnen. Huvudkomponenterna i Leech-saliv som hjälper till att förbättra blodcirkulationen inkluderar:

1. Hirudin är en naturlig trombininhibitor som förhindrar blodkoagulation. Hirudin blockerar trombin och förhindrar att det omvandlas fibrinogen till fibrin, vilket är grunden för bildandet av blodproppar. Detta hjälper till att tunna blodet och förbättra dess cirkulation.
2. Kalin är ett annat ämne som bromsar blodkoagulation genom att verka genom hämning av blodplättaggregering. Detta hjälper till att minska bildningen av blodproppar och förbättra mikrocirkulationen.
3. Hyaluronidas - Ett enzym som främjar penetrationen av andra komponenter i Leech-saliv djupare i vävnaden genom att bryta ner det intercellulära ämnet. Detta förbättrar den lokala blodcirkulationen och främjar resorptionen av trängsel.
4. Egliins är proteiner med antiinflammatoriska egenskaper som också hjälper till att minska svullnad och förbättra blodflödet.
5. BDNF (hjärn-härledd neurotrofisk faktor) - främjar nervcellreparation och regenerering och förbättrar neuronal funktion, vilket indirekt kan påverka blodflödesregleringen.
6. Anestetik och smärtstillande komponenter - ger en lokalbefolkning på platsen för leech-fästning, vilket gör proceduren mindre smärtsam för patienten.
7. Destabilas: Detta protein hjälper till att lösa blodproppar och har antiinflammatoriska egenskaper.
8. BDELLINS: Dessa är proteiner som har antikoagulant och antibakteriella egenskaper.
9. Saratiner: glykoproteiner som hämmar vidhäftning av blodplättar och aggregering och därmed förhindrar blodproppar.

Exponering för dessa komponenter leder till förbättrad blodmikrocirkulation i det område där iglarna appliceras, minskar ödem, löser venös överbelastning och främjar bättre syresättning och vävnadsnäring. Hirudoterapi används inom olika medicinska områden, inklusive plastikkirurgi, traumatologi, kardiologi och flebologi, på grund av dess antikoaguleringsmedel, antiinflammatoriska och regenerativa egenskaper.

Undertryckande av blodplättfunktion

Förstörelse av blodkärlsväggen för blodabsorption orsakar aktivering av blodplättar och koagulationskaskaden, vilket är skadligt för leech. Av denna anledning innehåller Leech-sekretera många biologiskt aktiva molekyler som lokalt hämmar dessa åtgärder.

I den normala värden orsakar väggstörningar spridning och frisättning av kollagenpartiklar som riktar sig till fri von Willebrand-faktor (VWF). Detta komplex binder ordentligt till glykoprotein (GP) IB på blodplättar som Willebrand-faktor fungerar som en bro. Denna bindning utlöser mekanismer för uppreglering, särskilt med den avgörande rollen som adenosindifosfat (ADP), och genom GPIIB-IIIa och fibrinogen, binder blodplättar till varandra, bildar en plugg och stoppar alla blödningar. Denna reaktion utlöser också en annan kedja med frisläppande ämnen såsom tromboxan A 2, blodplättaktivering och koagulationskaskaden. I Leech-sekretionerar reagerar olika molekyler (saratin, Kalin, dekorin och apyras) mot olika delar av denna kedja.

Saratin, ett 12 kDa-protein, påverkar endast det initiala stadiet av blodplättadhesion och hämmar konkurrenskraftigt reaktionen av kollagen med Willebrand-faktor. Vissa djurstudier har visat lovande resultat med hjälp av rekombinant saratinmolekyl som ett potentiellt aktuellt terapeutiskt medel för antitrombotisk terapi och åderförkalkning. ] [7] Däremot är Decorsin, isolerade från Macrobdella Decora (amerikansk medicinsk leech), strukturellt lik antikoagulant-leech-proteinerna Hirudin och antistasin, men funktionellt är det en effektiv hämmare av GPIIB-IIIIA och potentiellt actor mot platlet. [8]

Som tidigare angivits spelar ADP en avgörande roll i blodplättaggregering, särskilt genom att aktivera GPIIB-IIIa-receptorer och öka affiniteten hos blodplättar för Willebrand-faktor. Enzymet apyras omvandlar ADP till adenosinmonofosfat och blockerar aggregering genom att indirekt hämmar dessa receptormekanismer. ADP har också starka bindningar med arakidonsyra, blodplättaktiverande faktor och adrenalinaktivitet, så apyras verkar dessutom indirekt i motsats till dessa ämnen. En ytterligare molekyl som fungerar som en hämmare av blodplättaktiveringsfaktor och trombininducerad blodplättaggregering genom att undertrycka tromboxanproduktionen i blodplättar har också beskrivits. [10], [11]

Enzymkollagenaset bryter också ned kollagenpartiklar, som initierar alla dessa vidhäftnings- och aggregeringsreaktioner och har en ytterligare stödjande effekt på de hämmande effekterna. [12]

Antikoagulantseffekt

Blodkoagulation under utfodring är skadligt för igler, så antikoagulantverkan är nödvändig. Blodkoagulationskaskaden är en kedjereaktion, och de bioaktiva molekylerna för leech-sekretion påverkar olika punkter. Hirudin och gel fungerar främst som trombininhibitorer, faktor XA-hämmare bryter kedjereaktionen och destabilas har en fibrinolytisk effekt. Trombin har en stark effekt på blodplättaktivering och ADP-frisättning, så dessa hämmare kan ha en indirekt negativ effekt på blodplättfunktionen.

Hirudin är ett 7,1 kDa-protein som binder irreversibelt till trombin, vilket orsakar konsumtion av aktivt trombin och resulterar i antitrombinaktivitet. [13] Detta ämne är det mest intressanta och har varit föremål för många studier. Det finns en stark åsikt att det är ett terapeutiskt alternativ till heparin eftersom det har högre antikoagulantaktivitet och färre biverkningar. Gelin är en analog av egin och är en potent trombininhibitor. Gelin har också en hämmande effekt på chymotrypsin, cathepsin G och neutrofil elastas.

Faktor XA-hämmare stör störningen av kaskaden och utövar en direkt antikoagulanteffekt. Det spelar en avgörande roll i MLT vid artros och reumatoid artrit. Dessutom, som tidigare nämnts, hämmar antistasin direkt faktor XA, ] [16], [17], [18]

Destabilas är ett enzym med glykosidasaktivitet som uppvisar både antibakteriell och fibrinolytisk aktivitet. ] [20] Destabilas har en stark destabiliserande effekt på stabiliserat fibrin och bör också betraktas som ett antikoagulant. [21]

Nyligen har nya antikoagulantpeptider från olika Leech-arter (Novel Leech Protein-1, Wytid och Witmanin) identifierats. Många andra peptider har också isolerats, men deras funktion är för närvarande okänd. [22]

Antiinflammatorisk handling

Antiinflammatorisk effekt av hirudoterapi beror till stor del på den unika sammansättningen av Leech-saliv. Leech-saliv innehåller många biologiskt aktiva ämnen som har en helande effekt på människokroppen. Här är de grundläggande mekanismerna för antiinflammatorisk verkan av hirudoterapi:

1. Hirudin är ett kraftfullt naturligt antikoagulant som finns i saliv av medicinska igler. Det förhindrar blodkoagulation, förbättrar mikrocirkulation inom området sug och minskar inflammation genom att förbättra tillförseln av syre och näringsämnen till vävnaderna och underlätta avlägsnande av metaboliskt avfall.
2. Eglininer är proteiner som har potenta antiinflammatoriska effekter. De hämmar verkan av vissa enzymer, såsom elastas och cathepsin, som spelar en viktig roll i utvecklingen av inflammatoriska processer.
3. Direkt antiinflammatorisk handling. Leech-saliv innehåller komponenter som direkt påverkar den inflammatoriska processen, vilket minskar svårighetsgraden av inflammation och svullnad inom tillämpningsområdet.
4. Förbättrat blodflöde och lymfatisk dränering. Förbättrad mikrocirkulation och stimulering av lymfatisk dränering hjälper till att minska lokal inflammation och påskynda återhämtningsprocesserna, vilket minskar svullnad och förbättrar vävnadens funktionella tillstånd.
5. Minskning av immuncellaktivitet. Vissa komponenter i Leech-saliv kan modulera aktiviteten hos immunceller, vilket minskar produktionen av inflammatoriska mediatorer och cytokiner, vilket också hjälper till att minska intensiteten i den inflammatoriska processen.

Det är viktigt att notera att mekanismerna för antiinflammatorisk verkan av hirudoterapi inte förstås helt, och de potentiella effekterna kan variera beroende på den enskilda patienten och specifik sjukdom.

Smärtstillande effekt

Den smärtstillande effekten av hirudoterapi (Leech-terapi) är en av de viktigaste aspekterna som gör denna metod populär vid behandlingen av olika tillstånd. Denna effekt uppnås genom flera mekanismer på grund av de bioaktiva ämnen som finns i saliv av iglar:

1. Direkt smärtstillande verkan: Saliven hos igler innehåller naturliga smärtstillande medel och anestetika som direkt kan påverka nervavsluten på fästplatsen, vilket minskar känslan av smärta.
2. Antikoagulantia och antiinflammatoriska komponenter: Hirudin och andra antikoagulantiska ämnen i Leech-saliv hjälper till att förbättra blodflödet och minska inflammation inom tillämpningsområdet. Detta kan indirekt minska smärta i samband med inflammation och svullnad.
3. Förbättrad mikrocirkulation: hyaluronidas och andra enzymer som förbättrar penetrationen av bioaktiva ingredienser i vävnaderna hjälper till att förbättra mikrocirkulation och lymfatisk dränering, vilket också kan minska smärta orsakade av överbelastning och otillräcklig blodtillförsel.
4. Minska den lokala inflammatoriska svaret: Eglinas, som har antiinflammatoriska effekter, hjälper till att minska svårighetsgraden av det lokala inflammatoriska svaret, vilket också hjälper till att minska smärtan.
5. Stimulering av endorfinfrisättning: Processen för Leech-biten och efterföljande absorption av blod kan stimulera frisättningen av endogena opioider i kroppen - endorfiner, som är naturliga smärtstillande medel och hjälper till att minska smärta på en allmän nivå.

Den smärtstillande effekten av hirudoterapi gör det till en användbar behandling för patienter med kronisk smärta, inklusive artros, myosit och under den postoperativa perioden för att minska smärta och snabba återhämtning.

Lymfatisk dräneringseffekt

Lymfatisk dräneringseffekt av hirudoterapi är en av de viktiga fördelarna med denna metod för behandling, vilket hjälper till att förbättra lymfatisk cirkulation och minska svullnaden. Denna effekt uppnås genom flera verkningsmekanismer baserade på egenskaperna hos bioaktiva ämnen i leeches saliv. Här är de viktigaste mekanismerna som ligger till grund för lymfatisk dräneringsverkan av hirudoterapi:

• Förbättring av mikrocirkulation. Leech-saliv innehåller antikoagulantia såsom hirudin, som förhindrar blodkoagulation och förbättrar mikrocirkulation i behandlingsområdet. Förbättrad mikrocirkulation främjar effektivt lymfatiskt utflöde, vilket minskar svullnad och förbättrar vävnadsmetabolismen.
• Stimulering av lymfflödet. Exponering för igler kan stimulera lymfsystemet och påskynda processerna för lymfatisk dränering. Detta beror på den fysiska irritationen i huden och subkutana vävnader under sugningsprocessen, vilket kan förbättra lymfatiskt flöde.
• Antiinflammatorisk handling. Antiinflammatoriska komponenter i Leech-saliv, såsom eglins, kan minska inflammation i vävnader och därmed minska hinder för normalt lymfatiskt flöde och förbättra lymfatisk dränering.
• Minskning av blodviskositeten. Förutom antikoagulantverkan kan komponenter i Leech-saliv minska blodviskositeten, vilket också positivt påverkar lymfens cirkulation och hjälper till att minska svullnaden.
• Upplösning av fibrinproppar. Leech-saliv innehåller enzymer som kan lösa fibrinproppar som kan bildas i lymfkörtlar och kärl, vilket förbättrar lymfatisk cirkulation och hjälper till att minska svullnaden.
• Stimulering av vävnadsregenerering. Biologiskt aktiva ämnen i leeches saliv kan stimulera reparations- och regenereringsprocesser i vävnader, vilket också har en positiv effekt på lymfsystemets funktion och hjälper till att förbättra lymfatisk dränering.

Lymfatisk dräneringseffekt av hirudoterapi gör denna metod för behandling användbar för att minska svullnad, påskynda återhämtningsprocessen efter skada och kirurgi, såväl som för behandling av sjukdomar förknippade med störningar i lymfatisk cirkulation.

Stimulering av immunsystemet

Stimulering av immunsystemet med hirudoterapi (Leech-terapi) inträffar på grund av den komplexa effekten av biologiskt aktiva ämnen som finns i saliv av leeches. Dessa ämnen förbättrar inte bara blodcirkulationen och har antikoaguleringsegenskaper, utan kan också påverka det mänskliga immunsystemet. Mekanismer för immunsystemstimulering inkluderar:

1. Leukocytaktivering: Vissa komponenter i Leech-saliv kan stimulera leukocytaktivitet, vilket ökar immunsystemets övergripande lyhördhet för infektion och inflammation.
2. Cytokinproduktion: Exponering för leech-saliv kan stimulera produktionen av olika cytokiner, molekyler som spelar en nyckelroll för att reglera immunsvar. Cytokiner hjälper till att samordna interaktioner mellan celler i immunsystemet, vilket förbättrar det inflammatoriska svaret på hot mot kroppen.
3. Ökad fagocytos: Leech-saliv kan hjälpa till att öka den fagocytiska aktiviteten hos makrofager och neutrofiler, vilket ökar effektiviteten för att döda patogener och rengöring av vävnader från skadade celler och mikrobiella skräp.
4. Reglering av inflammation: Även om inflammation är en viktig del av immunsvaret, kan dess överaktivering leda till vävnadsskada. Komponenter i Leech-saliv kan hjälpa till att reglera inflammation, upprätthålla en balans mellan det nödvändiga försvarssvaret och förhindra skada på kroppen.
5. Förbättring av mikrocirkulation och lymfatisk dränering: Förbättrat blodflöde och lymfatisk dränering i LEECH-applikationen bidrar till mer effektivt avlägsnande av toxiner och patogener från vävnader, som indirekt stöder immunsystemet.

Det är viktigt att notera att mekanismerna för effekterna av hirudoterapi på immunsystemet inte är helt förstått, och de flesta slutsatser är baserade på antaganden om de möjliga effekterna av komponenter i Leech-saliv. E

Antimikrobiell effekt

Hittills har endast två huvudsakliga molekyler, destabilas och kloromycetin, antimikrobiell aktivitet. Destabilas har p-glykosidasaktivitet, som direkt stör p1-4-bindningar som är viktiga i det peptidoglykanskiktet i bakteriecellväggar. Denna åtgärd liknar uppenbarligen den för lysozym (muramidas), som vanligtvis finns i mänsklig saliv och tårvätska. [24] Andra studier har visat att den antimikrobiella aktiviteten inte bara beror på den enzymatiska aktiviteten hos glykosidas, utan också har icke-enzymatiska komponenter. Till och med den denaturerade formen av destabilas utövar en dosberoende bakteriostatisk effekt på Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa och Escherichia coli. [26] Kloromycetin är ett potent antibiotikum som finns i Leech-sekret, men tyvärr är data om denna molekyl begränsade. Dessutom har theromacin, theromyzin och peptid B identifierats som antimikrobiella peptider. [27]

Andra möjliga åtgärder

Många in vitro-studier har visat anticancereffekten av Leech-saliv-extrakt. Eftersom koagulering är associerad med tumörmetastas och progression kan blockering av kaskaden ha en antitumöreffekt. [28] I detta avseende har Hirudin studerats med lovande resultat i metastas, särskilt mesoteliom. Dessutom har andra antikoagulantderivat påstås ha liknande effekter och även för att minska celltillväxt och tumörangiogenes. Extrakten har visat sig inducera apoptos och celldifferentiering och orsaka cellcykelstopp. De huvudsakliga verkningsmekanismerna verkar bero på undertryckning av onkogen genuttryck och aktivering av apoptotiska kretsar. Effekter mot celldegeneration har också rapporterats. Eglin C, Bdellastasin, Destabilas, Bdellins och Hirudin har cytoprotektiva effekter och har positiva stimulerande effekter, särskilt på neuroner, men dessa studier är endast i ett preliminärt stadium.

Leech salivextrakt har också studerats för möjliga effekter på ischemi-reperfusionsskada i hjärnan. Även om Leech Saliv-extrakt inducerar apoptos som tidigare indikerats, visade dessa studier att salivekstrakt har motsatt effekt, vilket skyddar hjärnceller från ischemi-reperfusionsskada. Hjärnceller behandlade med leech-saliv-extrakt visade signifikanta förändringar i nivåerna av superoxiddismutas, kväveoxid och malonisk dialdehyd och uttrycket av vidhäftningsmolekyler. Pteridiner har identifierats som potentiella anti-anoxiska ämnen, men det är uppenbart att denna aktivitet inte kan tillskrivas endast ett ämne.

Trots de potentiella fördelarna bör hirudoterapi emellertid endast utföras av kvalificerade yrkesverksamma i en lämplig miljö. Det är viktigt att komma ihåg att metodens effektivitet och säkerhet kan bero på kroppens specifika sjukdom och individuella egenskaper. Innan behandlingen påbörjas rekommenderas att konsultera en läkare för att undvika möjliga biverkningar och kontraindikationer.

Indikationer för förfarandet

Indikationer för Leech-terapi

• För åderbråck.
• Kroniska hudsjukdomar som skabb, psoriasis, ekzematös dermatit, kroniska sår, ringorm, rödaktiga fräknar och favoriter.
• Flebitis och trombotiska förhållanden.
• För att minska blodviskositeten är det användbart vid kranskärltrombos och koronar hjärtsjukdom.
• För att förhindra postoperativ blodkoagulation. [30]
• För att lindra smärta och minska inflammation vid tillstånd såsom artros. [31]
• Vid behandling av astma, akut nosfödning och rinit. [32]
• Behandling av hyoidhematom och massivt språkligt hematom.
• Användning av igler för tandköttssjukdom. Till exempel kan direkt tillämpning av 3-4 igler vara en framgångsrik behandling för abscess och inflammation. [33]
• Behandling av hypertoni, migrän, flebitis, åderbråck, artrit, hemorrojder och äggstockscyster. [34]

Kontraindikationer till proceduren

Kontraindikationer till Leech-terapi: [36]

• Hemofili.
• Barn.
• Graviditet.
• Leukemi.
• Anemi.
• Arteriell insufficiens.
• Tidigare exponering för igler (på grund av risk för anafylax eller allergisk reaktion)
• Patientens vägran av blodtransfusion.
• Patientens vägran av Leech-behandling.
• Instabilt medicinskt tillstånd.

Komplikationer efter proceduren

Även om hirudoterapi har många potentiella fördelar kan den också ha vissa hälsorisker eller skador. Det är viktigt att ta hänsyn till dessa aspekter innan behandlingen påbörjas:

Infektionsrisk

En av de viktigaste riskerna med hirudoterapi är möjligheten till infektion på platsen för Leech Bite. Även om medicinska igler odlas under sterila förhållanden kan inte risken för infektion helt uteslutas. Sex fallrapporter (Schnabl et al., 2010; wang et al., 2011, bibbo et al., 2013; giltner et al., 2013title="Ciprofloxacinresistenta Aeromonas hydrofila cellulit efter leech-terapi - PMC">; gonen et al. Al., 2013 ) och 2 retrospektiva kohortstudier (Kruer et al., 2015; verriere et al., 2016 ) har publicerats inom detta område. Deras resultat visade att Aeromonas spp. Observerades oftast inom infektioner (Tabell ). Leeches användes oftast för venös stas och patienter var på profylaktiska antibiotika.

En annan retrospektiv kohortstudie utförd av Kruer på Johns Hopkins Hospital inkluderade alla vuxna patienter som fick medicinsk leech-terapi under 38-månaders analysperioden. Enligt deras rapport fick 91,5% av dem antimikrobiell profylax såsom ciprofloxacin, trimetoprim-sulfametoxazol, piperacillin-tazobactam och ceftriaxon. Dessutom hade 11,9% av alla patienter kirurgisk platsinfektion, och mikrobiologisk analys visade att de isolerade mikroorganismerna var Aeromonas-arter., Enterococcus spp., Proteus vulgaris, Morganella morganii, Corynebacterium spp. Och Candida parapsilos. Forskare föreslog att sulfametoxazol/trimetoprim (SXT) och ciprofloxacin kan vara effektiva antibiotika för att förhindra leech-infektioner (Kruer et al., 2015 ).

Allergiska reaktioner

Åtta fallrapporter (Kukova et al., 2010; karadag et al., 2011; pietšak et al., 2012; khelifa et al., 2013; 2014; Den vanligaste reaktionen var erytem, ödem och svullnad med svart scab i mitten av bettstället, och vissa reaktioner såsom kutan pseudolymfom och typ IV-överkänslighetsreaktion observerades också hos patienter. De flesta fall behandlades med orala antihistaminer och topiska kortikosteroider. Hypotesen som diskuterades av författarna var att reaktionerna och allergierna orsakades av ett ämne som finns i Leech-saliv, men inga bevis eller förebyggande metoder hittades.

Blödning

Fyra fallrapporter (Ikizceli et al., 2005title="Blödning på grund av en medicinsk leechbett - PMC">; zengin et al., 2012title="Långvarig blödning på grund av en medicinsk leechbett: En annan behandlingsmetod, primär sutur - PMC">; Dogan et al., 2016; güven, 2016 ) har publicerats inom området leech bleeding och anticoagant effekter. Långvarig blödning definieras i dessa artiklar som kontinuerlig blödning i mer än 2 timmar trots komprimering av stingplatsen, vilket kan orsaka svår anemi och hemorragisk chock. För att stoppa detta har vissa valt att placera primära suturer på Leech Bite-webbplatserna (Ikizceli et al., 2005title="Blödning på grund av en medicinsk leechbett - PMC">; dogan et al., 2016) och vissa har använt tranexaminsyra istället för färsk fryst plasma (Güven, 2016 ).

Hypotension

Vissa patienter kan utveckla lågt blodtryck efter en hirudoterapisession, vilket är särskilt farligt för personer med befintliga blodtrycksproblem.

Personlighetsmatchning

Vissa människor kan uppleva extremt obehag eller stress från förfarandet, vilket kan påverka deras allmänna hälsa negativt och till och med leda till psykologiska effekter.

Felanvändning

Underlåtenhet att upprätthålla sterilitet eller felaktig tillämpning av igler kan öka risken för biverkningar och minska effektiviteten i behandlingen.

Innan man påbörjar hirudoterapibehandling är det nödvändigt att konsultera en kvalificerad specialist för att bedöma alla potentiella risker och kontraindikationer. Det är viktigt att välja en erfaren specialist och en ansedd klinik för att minimera möjliga risker och uppnå de bästa behandlingsresultaten.