Antifosfolipidsyndrom: behandling

I världslitteraturen beskrivs följande huvudriktningar för läkemedelsbehandling av antifosfolipidsyndrom:

• Glukokortikoider i kombination med antikoagulantia och antiplatelet
• administrering av glukokortikoider tillsammans med acetylsalicylsyra;
• korrigering av det hemostatiska systemet med antikoagulantia och antiplatelet medel;
• monoterapi med acetylsalicylsyra;
• monoterapi med heparinnatrium
• höga doser av intravenösa immunoglobuliner.

Enligt vissa forskare förbättrar användningen av prednisolon i kombination med acetylsalicylsyra resultatet av graviditeten hos patienter med antifosfolipid syndrom. Andra författare pekar på ett stort antal komplikationer från glukokortikoidbehandling - steroidsår, graviditetsdiabetes mellitus, osteoporos, etc. Det bör noteras att ovanstående biverkningar observeras med användning av höga doser prednisolon - upp till 60 mg / dag.

En studie utförd av F. Cowchock (1992) visade effektiviteten av behandling med låga doser acetylsalicylsyra i kombination med natrium heparin i samma grupp, i den andra gruppen med prednisolon (40 mg / dag). Andelen livsdugliga barn var ungefär densamma - cirka 75%, men i gruppen som tog prednisolon var det mer komplikationer.

Det har fastställts att antikoagulant och antiblodplättsterapi med (heparinnatrium i en dos av 10 000 lU / dag + aspirin 75 mg / dag) var effektivare än monoterapi med acetylsalicylsyra, - 71 och 42% av livskraftiga barn födda, respektive.

Utan terapin observeras endast levande barns födelse i 6% av fallen.

Under de senaste åren har utländska författare försökt dela patienter med antifosfolipid syndrom i grupper baserat på anamnesdata och efterföljande förskrivning av behandlingsregimer.

Sålunda, kvinnor med klassisk antifosfolipidsyndrom med trombos nödvändigtvis tilldelnings heparin tidig graviditet (sedan visualisering ovum) under kontroll av koagulationstester, liksom acetylsalicylsyra (81-100 mg / dag) kombinerad beredning innehållande kalcium och Kolekaltsiferol.

Med en historia av preeklampsi förutom antikoagulation, (metoden inte är tillämplig på vårt land) trombocytaggregationshämmande terapi med användning intravenösa immunglobuliner i en dos av 400 mg / kg under 5 dagar varje månad.

När förlusten av fostret utan en historia av vaskulär trombos används antikoagulans och trombocytaggregationshämmande terapi i låga, underhållsdoser (acetylsalicylsyra 100 mg / dag, heparin-natrium vid dosen 10 000 lU / dag, hepariner med låg molekylvikt i profylaktiska doser).

Omcirkulation av ACL även i höga titrar utan trombos vid anamnes och missfall kräver ingen läkemedelsbehandling, endast observation visas.

Ett system för hantering av patienter med antifosfolipid syndrom utvecklades och applicerades.

• Terapi med glukokortikoider i låga doser - 5-15 mg / dag när det gäller prednisolon.
• Korrigering av hemostasstörningar med antiplatelet och antikoagulantia.
• Profylax av placentainsufficiens.
• Förebyggande av reaktivering av virusinfektion i bäraren av herpes simplexvirus typ II och cytomegalovirus.
• Behandling av placentainsufficiens.
• Behandlas plasmaferes enligt indikationer.

För närvarande är användningen av stora doser glukokortikoider (40-60 mg / dag) obefogad på grund av den höga risken för biverkningar. Vi använder glukokortikoidbehandling i låga och medellånga doser (5-15 mg när det gäller prednisolon) under hela graviditeten och 10-15 dagar efter periodperioden, följt av en gradvis avbokning.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt korrigering av hemostas vaskulär trombocyt, mikrocirkulationsstörningar. Med hyperfunktion av blodplättar är det mest patogenetiskt motiverade användningen av dipyridamol (75-150 mg dagligen). Läkemedlet förbättrar utero-placental och fetoplacental blodflöde, rekursiva morfofunktionella störningar i placentan. Dessutom är dipyridamol ett av de få antiplatelet som kan användas i de tidiga stadierna av graviditeten. Kontroll av hemostasindikatorer utförs en gång om 2 veckor under valet av terapi - enligt indikationer.

Som ett alternativ är användningen av acetylsalicylsyra (81-100 mg / dag) godtagbar.

I de fall där en patologisk aktivitet plätt kombinerad med hyperkoagulation i plasman och de utseende länk intravaskulära koagulationsmarkörer pathogenetically motiverat tidig tillämpning av låga doser av heparinnatrium (5000 lU 2-3 gånger om dagen subkutant). Varaktigheten av heparinbehandling bestämmer svårighetsgraden av hemostasstörningar. Administration av små doser av acetylsalicylsyra (81-100 mg / dag) hjälper förstärkning av heparin, förhindrar utvecklingen av hyperkoagulation. Användningen av hepariner med låg molekylvikt är fortfarande en av de huvudsakliga metoderna för patogenetisk behandling av antifosfolipidsyndrom.

Vid tillämpningen av LMWH signifikant mindre benägna att utveckla allvarlig komplikation såsom heparin-inducerad trombocytopeni associerad med immunsvaret mot komplexbildning antigeparinovy heparin-blodplättsfaktor.

Hepariner med låg molekylvikt bidrar mindre till osteoporos, även vid långvarig användning, vilket gör användningen mer säker och motiverad under graviditeten.

För att förhindra osteoporos utse kalciumberedningar - 1500 mg / dag kalciumkarbonat i kombination med kolokaltsiferolom.

Heparins med låg molekylvikt är mindre benägna att orsaka hemorragiska komplikationer än natrium heparin, och dessa komplikationer är mindre farliga. Infiltrering och ömhet, hematom som är vanliga med injektioner av natriumheparin, är mycket mindre uttalade när man använder lågmolekylära hepariner, så patienter överför dem lättare, vilket möjliggör långtidsanvändning av droger.

Till skillnad från konventionellt heparinnatrium stimulerar eller reducerar inte hepariner med låg molekylvikt i allmänhet trombocytaggregation, utan tvärtom försvagar det, vilket gör det föredraget att använda dem för att förebygga trombos.

Hepariner med låg molekylvikt behöll de positiva egenskaperna hos natrium heparin. Det är oerhört viktigt att de inte tränger in i placentalbarriären och de kan användas för förebyggande och behandling hos gravida kvinnor utan några negativa konsekvenser för fostret och nyfödda.

De viktigaste drogerna som används i obstetrisk träning är natrium enoxaparin, natrium dalteparin, kalcium supraparin. För terapeutiska ändamål är användningen av droger 2 gånger om dagen motiverad, eftersom halveringstiden för dessa läkemedel är upp till 4 timmar, men läkemedlets effekt fortsätter upp till en dag. Användningen av lågmolekylära hepariner vid låga doser kräver ingen sådan strikt hemostasskontroll som med natrium heparin. Doser av droger:

• enoxaparinnatrium - en profylaktisk dos av 20-40 mg en gång om dagen, terapeutisk - 1 mg / kg massa (fördelning av den dagliga dosen för 1 eller 2 subkutana injektioner);
• dalteparin natrium - 2500-5000 IE 1-2 gånger per dag eller 50 IE / kg vikt;
• nadroparin kalcium - av 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 gånger vsutki, terapeutisk dos - 0,01 ml (95 IE) / kg, 2 gånger per sutki.Odnako komplex terapi med glukokortikoider, immunglobuliner, antikoagulantia trombocytaggregationshämmande och leder inte alltid till det önskade resultatet på grund av en eventuell utveckling av intolerans av mediciner, brist på effekt av de använda doserna, och också på grund av biverkningar. Dessutom finns en kategori patienter som är resistenta mot läkemedelsbehandling.

Plasmaferes har ett antal specifika effekter. Det bidrar till avgiftning, korrigering av reologiska egenskaper hos blod, immunkorrigering, ökning av känslighet för endogena och medicinska substanser. Detta skapar förutsättningarna för dess användning hos patienter med antifosfolipid syndrom.

Användning av plasmaferes är graviditet minskar aktiviteten av autoimmuna processen, normalisera hemostatiska rubbningar innan perioden av dräktigheten, eftersom graviditet blir kritisk för flödet av antifosfolipidsyndrom i samband med utvecklingen av dessa patienter hyperkoagulerbara.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikationer för plasmaferes under graviditeten

• hög aktivitet av den autoimmuna processen;
• hyperkoagulabilitet som en manifestation av ett kroniskt syndrom av disseminerad intravaskulär koagulering, som inte motsvarar graviditetstiden och inte kan korrigeras av läkemedel.
• allergiska reaktioner på administrering av antikoagulantia och antiaggreganter
• aktivering av bakteriell virusinfektion (chorioamnionit) under graviditet som svar på använda glukokortikoider;
• förvärring av kronisk gastrit och / eller magsår i magen, duodenalsår, vilket kräver en minskning av doserna av glukokortikoider eller upphörande av immunosuppressiv terapi.

Förfarandet för genomförande av plasmaferes innefattar exfusion av 30% av volymen cirkulerande plasma i en session, vilken är 600-900 ml. Plasmautbytet utförs av kolloidala och kristalloida lösningar. Förhållandet mellan volymen av det avlägsna plasman och volymen av plasmasubstitutlösningar ligger utanför graviditeten 1: 1 och under graviditet 1: 1, med användning av en 10% lösning av albumin i en mängd av 100 ml. Plasmaferes har blivit en effektiv metod för behandling av patienter med antifosfolipid syndrom och kan användas tillsammans med andra läkemedel.

I vissa fall, särskilt i virusbärare, kan långvarig användning av glukokortikoider orsakar korioamnionit, vilket negativt påverkar loppet av graviditeten, vilket leder till fosterinfektion. För att förhindra aktivering av kronisk infektion med användning av intravenöst dropp av normalt humant immunglobulin i en dos av 25 ml tre gånger om dagen vid varje trimestern av graviditeten, eller 10% lösning av immunglobulin (γ-globulin) i en dos av 5 g vid intervaller av 1-2 dagar, en kurs för administrering två .

Undersökningen och läkemedelsberedningen av patienter med antifosfolipid syndrom bör utföras före graviditetens början. Undersökningen börjar med samlingen av anamnese, med uppmärksamhet på förlusten av graviditet vid olika gestationsvillkor, utveckling av gestos, fosterhypotrofi, placentainsufficiens, trombos av olika lokaliseringar. Nästa steg är att bestämma förekomsten av lupus antikoagulant, ACL och hemostasskontroll. Med ett positivt prov för lupus antikoagulant och närvaron av ACL bör studien upprepas med mellanrum på 6-8 veckor. Under denna tid är det nödvändigt att genomföra en undersökning och behandling av sexuellt överförbara infektioner, samt en omfattande undersökning, inklusive hormonprofil, GHA, ultraljud, genetisk rådgivning. Med upprepade positiva tester för lupus antikoagulant och närvaron av förändringar i parametrarna för hemostasiogrammet bör behandlingen startas utanför graviditeten. Terapi väljs individuellt beroende på aktiviteten hos den autoimmuna processen, och den innefattar antiplatelet, antikoagulantia, glukokortikoider, vid behov terapeutisk plasmaferes utanför graviditeten.

Indikationer för samråd med andra specialister

Patienter med trombos förlossningsläkare leder i samband med kärlkirurgi. I händelse av venös trombos i postpartum frågan om att ersätta den direkta antikoagulerande (natriumheparin) indirekt (vitamin K-antagonist - warfarin) och varaktigheten av antitrombotisk behandling bestämmer tillsammans med en kärlkirurg. I fallet med trombos i cerebrala kärl, leversvikt (lever ventrombos - Budd-Chiari syndrom), trombos av mesenteriala kärl (intestinal nekros, peritonit), nefrotiskt syndrom, njursvikt, retinal ventrombos bör konsult neurologist artärer, hepatolog en nephrologistskjortor, kirurg, reumatolog , ögonläkare och andra.

Kirurgisk behandling av antifosfolipidsyndrom

Behovet av kirurgisk behandling sker med trombos under graviditeten och i postpartumperioden. Frågan om behovet av kirurgisk behandling, inklusive upprättandet av ett cava-filter för förebyggande av lungemboli, löses tillsammans med vaskulära kirurger.

Hantering av graviditet

• Eftersom tidig graviditet övervakas för aktivitet autoimmun process innefattande bestämning av lupus antikoagulans, antifosfolipidantikroppar, kardiolipin antikroppar hemostasiological kontroll med individuellt urval av doser av antikoagulerande, trombocytaggregationshämmande och glukokortikoida droger.
• När de utför antikoagulation under de första 3 veckorna som krävs varje vecka blod räkna med antalet blodplättar för att i tid diagnos av trombocytopeni, i det följande - minst en gång i 2 veckor.
• Ultraljudsfetometri utförs för att kontrollera fostrets tillväxt och utveckling, från 16 veckors gestation, fostometri utförs med ett intervall på 3-4 veckor för att kontrollera fetaltillväxten och mängden fostervätska.
• I graviditetens II trimester utförs undersökning och behandling av sexuellt överförbara infektioner, och livmoderhalsens tillstånd övervakas.
• I II och III trimestern undersöktes lever- och njurfunktion Score närvaron av proteinuri, kreatinin, urea, enzym - alaninaminotransferas, aspartataminotransferas.
• Ultraljudsdopplerometri används för snabb diagnos och behandling av placentainsufficiens, samt för utvärdering av effektiviteten av behandlingen.
• CTG från den 33: e och 34: e graviditetsveckan tjänar till att bedöma fostrets tillstånd och tidpunkten och sättet för leverans.
• Vid födseln kräver kardiomonitorny noggrann övervakning på grund av kronisk fetal hypoxi varierande svårighetsgrad, och möjligheten att akut intrauterin hypoxi på hennes bakgrund, men också på grund av den ökade risken för abruption placenta.
• Övervaka puerperas tillstånd, eftersom det är i postpartumperioden att risken för tromboemboliska komplikationer ökar. Glukokortikoidbehandling fortsätter i 2 veckor efter leverans med gradvis uttag.
• Kontroll av hemostasystemet genomförs omedelbart före födseln, vid förlossningen och på den femte dagen efter födseln. Med svår hyperkoagulering är det nödvändigt att föreskriva natrium heparin 10-15 tusen enheter / dag i 10 dagar, acetylsalicylsyra till 100 mg / dag i 1 månad. Hos patienter som får antiaggreganter och antikoagulantia undertrycks amning. Med kortsiktiga förändringar i hemostasystemet, som är mottagligt för läkemedelsterapi, kan amning fördröjas under behandlingstiden medan laktation bevaras.

Studentutbildning

Om patienten diagnostiseras med ett antifosfolipidsyndrom, ska hon informeras om behovet av behandling under graviditet och övervakning av fostret. När det finns tecken på venös trombos av benens kärl - rodnad, svullnad, ömhet längs venerna - det är bråttom att se en läkare.

Ytterligare hantering av patienten

Patienten med antifosfolipidsyndrom med vaskulär trombos behöver hemostasskontroll och övervakning av kärlsjuksköterskan och reumatologen och efter avslutad graviditet. Frågan om lämpligheten och varaktigheten av behandlingen med antikoagulantia och antiplatelet (inklusive acetylsalicylsyra och warfarin) bestäms individuellt.