Angiogen infektion

Angiogen infektion är en primär blodomloppsinfektion som har sitt ursprung i blodkärl eller hjärthålor. Bakteriemi anses vara en laboratorieindikator på angiogen infektion, och en klinisk indikator är ett symtomkomplex av sepsis. Angiogena infektioner inkluderar infektiv endokardit, septisk tromboflebit och sepsis orsakad av infektion i kärlproteser, stentar, shuntar och andra intravaskulära anordningar. Inom intensivvårdsavdelningar är den överväldigande majoriteten av fallen av angiogen infektion förknippade med användning av kärlkatetrar - arteriella, perifera venösa och, först och främst, CBC. Därför kommer den ytterligare beskrivningen specifikt att handla om kateterassocierade blodomloppsinfektioner (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Det finns inga inhemska data om incidensen av angiogen infektion, inklusive allvarliga blodförgiftningar (CAI), på intensivvårdsavdelningar. Enligt US Centers for Disease Control and Prevention är den genomsnittliga andelen CAI associerad med CBC på IVA 5,3 per 1000 kateterdagar (summan av dagar med kateteranvändning). Varje år i USA är summan av kateterdagar för alla IVA-patienter 15 miljoner, vilket motsvarar cirka 80 000 fall av CAI associerad med CBC. Dödligheten på grund av fall av intravaskulär systemisk infektion är fortfarande osäker.

Om vi utvärderar antalet fall av CAIC, inte bara på intensivvårdsavdelningen utan på alla sjukhus, registreras 250 000 sådana episoder årligen. I dessa fall uppskattas dödligheten från denna komplikation till 12–25 %, och minimikostnaderna för sjukvård är 25 000 dollar per fall.

De flesta fall av intravaskulär systemisk infektion är associerade med användningen av CBC. Bland patienter med CBC är andelen blodomloppsinfektioner signifikant högre än hos patienter utan katetrar. Incidensen av CBC-associerade BSI:er varierar beroende på enheternas storlek och profil och varierar från 2,9 (på hjärtkirurgiska intensivvårdsavdelningar) till 11,3 (hos för tidigt födda barn) fall per 1000 kateterdagar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vad orsakar angiogena infektioner?

De vanligaste patogenerna som orsakar nosokomiala BSI:er på intensivvårdsavdelningen är koagulasnegativa stafylokocker och Staphylococcus aureus. De står för 27 % respektive 13–16 % av alla BSI-fall. Mer än 50 % av Staphylococcus aureus-isolat som erhållits från intensivvårdspatienter är resistenta mot oxacillin. Under senare år har andelen enterokocker ökat (från 8 % till 12,5 %) och stammar som är resistenta mot vankomycin har uppstått. Candida-svampar står för 8 % av nosokomiala BSI:er. Andelen Candida-stammar som är resistenta mot vanligt förekommande svampdödande läkemedel ökar. Upp till 10 % av C. albicans-isolat som erhållits från blodet från sjukhuspatienter är resistenta mot flukonazol. I 48 % av fallen av candidainfektion i blodomloppet är de orsakande agensen C. glabrata och C. krusei, vilka är ännu oftare resistenta mot flukonazol och itrakonazol än C. albicans.

Antalet fall av allvarliga infektiösa infektioner orsakade av gramnegativa bakterier är 14–19 % av det totala antalet fall av allvarliga infektiösa infektioner. Samtidigt har andelen isolat från intensivvårdspatienter ökat bland gramnegativa patogener. Denna ökning berodde på bakterier av släktet Enterobactenaceae som producerar bredspektrum betalaktamaser, särskilt Klebsiella pneumoniae. Sådana mikroorganismer är resistenta inte bara mot bredspektrumcefalosporiner utan även mot bredspektrumantibiotika.

Patogenes

Kateterinfektion kan ske på tre sätt. Det första är migration av mikroorganismer från huden genom kateterns utgångsställe längs dess yttre yta i riktning mot det distala segmentet. Denna mekanism är mest relevant under de första 10 dagarna efter kateterplacering. I senare skeden är det prioriterat att mikroorganismer kommer in i blodomloppet genom kateterlumen, där de huvudsakliga infektionskällorna är kontaminerade kateterkanyler, infusionssystem och lösningar. Det tredje sättet är endogent, när mikroorganismer som kommer in i blodomloppet från andra källor slår sig ner på kateterns intravaskulära segment. I denna situation kan katetern bli en sekundär källa till bakteriemi.

Patogenesen för CABG baseras på en komplex interaktion mellan flera faktorer. Katetern beter sig som en främmande kropp, vilket värdorganismen svarar på, vilket producerar en fibrinfilm som täcker ytan av kateterns intravaskulära segment. Denna film är rik på fibrin och fibronektin, till vilka Staphylococcus aureus och Candida spp. har en affinitet. Båda arterna producerar koagulas, vilket ger en fördel i den trombogena processen som sker på kateterytan och som vidhäftar tätt mot filmen. Koagulasnegativa stafylokocker kan vidhäfta till fibronektin. De producerar en klibbig substans, glykokalyx, som underlättar vidhäftning och skyddar mot effekterna av komplement, fagocyter och antibiotika. Detta faktum kan förklara varför koagulasnegativa stafylokocker dominerar vid CABG. Andra mikroorganismer, såsom Pseudomonas aeruginosa och Candida spp., kan syntetisera liknande substanser, särskilt när de växer på ett glukosrikt medium. Fästande mikroorganismer förökar sig, bildar mikrokolonier och utsöndrar en extracellulär polysackaridmatris som utgör biofilmens arkitektoniska struktur. En ökning av biofilmens massa och dess fragmentering leder till att mikroorganismer kommer in i blodomloppet (planktoniska former), vilket kliniskt manifesteras av bakteriemi och ett symtomkomplex av sepsis.

Klassificering av angiogena infektioner

För närvarande används i global praxis den klassificering av kateterassocierade infektioner som utvecklats av US Hospital Infection Control Practice Guidelines Committee.

• Kolonisering av kateterns tillväxt >15 CFU genom semikvantitativ mikrobiologisk undersökning eller >102 CFU genom kvantitativ undersökning av det distala segmentet av den borttagna katetern i frånvaro av samtidiga kliniska symtom.
• Infektion vid kateterutgångsstället, erytem, ömhet, infiltration, varbildning inom 2 cm runt kateterns yttre plats, varig flytning och feber kombineras ofta med bakteriemi.
• Fickinfektion, erytem och nekros i huden över reservoaren för en implanterad port eller varigt exsudat i den subkutana fickan som innehåller porten kan åtföljas av bakteriemi.
• Tunnelinfektion, erytem, ömhet och infiltration i vävnader som omger katetern, som sträcker sig bortom 2 cm från kateterutgångsstället och sprider sig längs den subkutana tunneln, kan åtföljas av bakteriemi.
• KAIK-isolering av samma mikroorganism (dvs. samma art och antibiogram) med semikvantitativ eller kvantitativ metod för att studera segmentet av den borttagna katetern och perifert blod hos en patient med samtidiga symtom på blodomloppsinfektion och i avsaknad av annan infektionskälla, i avsaknad av laboratoriebekräftelse, kan en temperaturminskning efter kateterborttagning vara indirekt bevis på KAIK.
• Infusionsassocierad blodomloppsinfektion (en sällsynt typ av infektion som uppstår när kontaminerade infusionslösningar eller blodkomponenter administreras intravenöst genom en kateter och bestäms genom isolering av samma mikroorganism från infusionsvätskan och i en blododling från en perifer ven i frånvaro av en annan infektionskälla).

Komplikationer av CAIC inkluderar infektiv endokardit, osteomyelit, septisk artrit och metastatiska variga utsöndringar från andra platser.

Med hänsyn till de olika perioderna av kateteranvändning utförs bedömningen och jämförelsen av frekvensen av olika varianter av kateterassocierad infektion inte bara utifrån antalet fall per 100 fungerande kateterassocierade infektioner (i %), utan också utifrån antalet fall per 1000 kateterdagar (summan av dagarna av kateteranvändning).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnos av angiogena infektioner

Diagnosen CAIC ställs på basis av kliniska och mikrobiologiska tester.

Kliniska symtom på kateterassocierad infektion delas in i lokala och allmänna. Lokala symtom inkluderar smärta, hyperemi, infiltration, hudnekros, purulent utsöndring i kateterns utgångsområde, subkutan tunnel eller implanterad "port", samt smärta och induration längs venen (flebit). Allmänna manifestationer av kateterassocierad infektion kännetecknas av ett symtomkomplex av sepsis, de klassificeras efter svårighetsgrad. Den kliniska bilden av kateterassocierad infektion beror på graden av kolonisering av katetern och mikroflorans natur och varierar från subfebril feber och mild frossa efter införandet av lösningar genom katetern (med kolonisering av koagulasnegativa stafylokocker, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) till svår sepsis och septisk chock (med kolonisering av Staphylococcus aureus och gramnegativa bakterier). Svampinfektion i kateterassocierad infektion kännetecknas av ett utdraget förlopp med hög feber. Lokal infektion, särskilt purulent, kombineras ofta med kateterassocierad infektion, men dess frånvaro utesluter inte infektion i kateterns distala intravaskulära del.

Kliniska data ensamma är otillräckliga för att diagnostisera CAI på grund av den låga specificiteten hos de känsligaste symtomen (såsom feber, frossa) eller den låga känsligheten hos specifika symtom (såsom inflammation eller varbildning vid kateterstället). Därför bör uppkomsten av symtom på systemisk infektion hos en patient med en vaskulär kateter i 72 timmar eller mer och inga andra infektionsfokus betraktas som sannolik CAI. Isolering av koagulasnegativa stafylokocker, Staphylococcus aureus eller Candida spp. från blododlingar erhållna genom punktion av en perifer ven ökar sannolikheten för diagnosen CAI. För ytterligare och mer noggrann diagnos bör kvantitativa mikrobiologiska studier utföras.

Vid borttagning av katetern utförs en semi-kvantitativ eller kvantitativ mikrobiologisk studie av kateterns distala (intravaskulära) segment. Under aseptiska förhållanden, efter att huden i kateterområdet successivt behandlats med en antiseptisk lösning och 70% etylalkohollösning, avlägsnas katetern, dess distala ände, 5-6 cm lång, skärs av med en steril sax och placeras i en steril petriskål. För semi-kvantitativ analys rullas katetersegmentet över ytan av blodagar. Tillväxt > 15 CFU indikerar kolonisering av katetern och hög sannolikhet för CAI. Tillväxt < 15 CFU bör bedömas som kateterkontaminering med låg sannolikhet att den fungerade som en källa till systemisk infektion (metodens känslighet är cirka 60%). Denna metod möjliggör identifiering av extern kolonisering av katetern och är mer informativ vid en kateteriseringstid på upp till två veckor, då den externa infektionsvägen är mer sannolik. Vid kvantitativ analys bearbetas segmentet av den borttagna katetern på olika sätt (strålsköljning av lumen, skakning eller ultraljudsexponering), vilket gör att mikroorganismer kan tvättas in i ett flytande näringsmedium inte bara från den yttre ytan utan även från kateterns lumen. Efter utspädning sås den resulterande tvättvätskan på blodagar och inkuberas. Tillväxt >102 CFU anses diagnostiskt signifikant.

I kombination med samtidigt utförd blododling från en perifer ven tolkas resultaten av den bakteriologiska studien enligt följande. Vid kliniska symtom på systemisk infektion, mikroorganismer isolerade från blododling erhållen genom punktion av en perifer ven och kateterkolonisering (>15 CFU med semikvantitativ metod och >102 CFU med kvantitativ metod), anses den senare vara källan till bakteriemi. Om mikroorganismer isoleras från blododling erhållen genom punktion av en perifer ven och katetern är kontaminerad (<15 CFU med semikvantitativ eller <102 CFU med kvantitativ odlingsmetod), är katetern troligtvis kontaminerad från blodomloppet och fungerar inte som källa till bakteriemi. I avsaknad av tillväxt i blododlingen och bevisad kateterkolonisering (>15 CFU med semikvantitativ och >102 CFU med kvantitativ metod) är katetermedierad bakteriemi intermittent.

För fall där kateterborttagning eller utbyte via en styrtråd är omöjlig eller oönskad har kvantitativa metoder som inte kräver kateterborttagning föreslagits. Lika volymer blod tas samtidigt från katetern och den perifera venen, sås sedan på smält blodagar och inkuberas i 24–48 timmar, varefter antalet kolonier räknas. Om antalet kolonier i kateterkulturen överstiger antalet kolonier som sås från den perifera venen med en faktor fem eller mer, anses kranskärlssjukdom (CAD) vara bevisad. Moderna automatiska diagnostiska system möjliggör utförande av ett liknande kvantitativt test genom att jämföra tiden för ett positivt svar i blodkulturer som erhållits samtidigt från CBC och perifer ven. Uppkomsten av tillväxt av samma mikroorganism i CBC-provet tidigare än i det perifera blodet med en skillnad på mer än 120 minuter indikerar CAD (metodens känslighet är 91 %, specificiteten är 94 %).

Om man misstänker en infektion i samband med närvaron av en kateter i lungartären är det nödvändigt att utföra en bakteriologisk undersökning av introducerns intravaskulära segment, eftersom det är mottagligt för infektion mycket oftare än det segment av katetern som är beläget i lungartären.

En infekterad perifer venkateter avlägsnas med obligatorisk efterföljande semikvantitativ mikrobiologisk analys. Samtidigt är det nödvändigt att utföra blododling från en intakt perifer ven innan antibiotikabehandling påbörjas.

Vid lokal infektion är det nödvändigt att odla exsudatet från kateterutgångsstället för gramutstryk och odling på näringsmedium.

Blododlingar från katetern eller från ett segment av den borttagna katetern bör endast utföras om man misstänker allvarlig infektion (CAI). Kvantitativa eller semikvantitativa studier är lämpliga, medan kvalitativa odlingar inte rekommenderas på grund av deras låga informationsinnehåll. För att detektera bakteriemi bör två blododlingar utföras, en från CBC och en från en perifer ven. Om odlingen isoleras från blod som endast samlats in från katetern är det svårt att avgöra om katetersådd, kateterkolonisering eller bakteriemi föreligger. En negativ kateterblododling tyder dock starkt på frånvaro av kateterassocierad infektion. Om odlingen från segmentet av den borttagna katetern eller blododlingen som samlats in från katetern är negativ, bör en ytterligare infektionskälla sökas.

Hos intensivvårdspatienter med andra infektionsfokus (pneumoni, peritonit, variga sår) har CAI sina egna egenskaper. Systemisk antibiotikabehandling förhindrar utvecklingen av CAI eller fördröjer dess utveckling, men den främjar selektionen av resistenta bakteriestammar (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) och ökar sannolikheten för svampinfektion. Bakgrundsinfektionen maskerar de kliniska manifestationerna av CAI, så det är nödvändigt att ha en viss vaksamhet gällande möjligheten att utveckla CAI och vid minsta misstanke utföra en mikrobiologisk undersökning. Vid varje ny episod av ökande feber, leukocytos och andra tecken på systemisk inflammation är det, förutom att bedöma tillståndet hos de huvudsakliga infektionsfokusen, nödvändigt att upprepa kvantitativa mikrobiologiska studier av blod från en kateter och en perifer ven.

Kvarstående feber och bakteriemi efter kateterborttagning och påbörjad antibiotikabehandling indikerar en hög sannolikhet för komplikationer. Kombinationen av symtom på systemisk inflammation och tecken på venös insufficiens eller smärta längs den kateteriserade venen indikerar utveckling av septisk tromboflebit, vilket kan bekräftas med ultraljud (duplexskanning), flebografi eller datortomografi med vaskulärt kontrastmedel. Om S. aureus eller Candida spp. isoleras i blododlingar, bör transesofageal eller transthorakal ekokardiografi utföras för att bedöma tillståndet hos mitralisklaffspetsarna och identifiera vegetationer typiska för septisk endokardit. Metastatiska purulenta utsäden på andra lokalisationer (osteomyelit, septisk artrit) diagnostiseras baserat på lokala kliniska symtom och bekräftas med radiografiska metoder.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling av angiogena infektioner

Vid val av behandling för CAI är det nödvändigt att ta hänsyn till ett antal omständigheter: svårighetsgraden av infektionens kliniska manifestationer (subfebril feber, feberfeber, svår sepsis, septisk chock), patogenens natur, förekomsten av lokal inflammation vid kateterinsättningsstället (infiltrat, varig flytning, smärta), behovet av ett CBC och möjligheten till alternativ venös åtkomst, typen av CBC (avtagbar icke-tunnlad, tunnelerad, implanterad "port").

Behandling av CAIC omfattar ett antal åtgärder:

Borttagning av katetern

Kateterns insättningsställe bör undersökas noggrant. Om var släpps från kateterns insättningsställe eller om andra tecken på inflammation uppstår, bör katetern tas bort. Hos patienter med septisk chock, i avsaknad av annan infektionskälla, bör katetern tas bort och en ny kateter sättas in på ett annat ställe. En tunnelerad CBC eller en implanterad "port" tas bort vid tunnel- eller fickinfektion. I avsaknad av tecken på lokal inflammation och okomplicerad CBC kan ett försök göras att sanera den tunnelerade CBC eller den implanterade "porten" utan att den tas bort. Om den isolerade mikroorganismens natur (resistenta bakteriestammar eller svampar) och svårighetsgraden av patientens tillstånd (septisk chock) inte tillåter sanering av katetern och hantering av infektionen, bör katetern tas bort.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Förskrivning av antibiotika

Vid svåra infektioner (svår sepsis, septisk chock) eller nedsatt immunitet (neutropeni, glukokortikoidanvändning, uremi, diabetes mellitus) bör empirisk antibiotikabehandling påbörjas omedelbart och justeras efter att mikrobiologiska analysdata erhållits. Empirisk behandling inkluderar vanligtvis läkemedel som är effektiva mot Staphylococcus epidermidis eller S. aureus. Antibiotika som är aktiva mot gramnegativa mikroorganismer bör förskrivas till patienter med immunsuppression, neutropeni eller andra riskfaktorer för utveckling av gramnegativ infektion. Vid måttliga till milda infektioner bör antibiotikabehandling övervägas, men om infektionssymtomen försvinner efter att CBC har tagits bort är antibiotikabehandling inte nödvändig.

Valet av läkemedel och administreringsväg för antibiotikumet bestäms av den isolerade mikroorganismens egenskaper, svårighetsgraden av infektionens kliniska manifestationer och utformningen av CBC. Tre administreringsvägar för antibiotika används:

• systemisk behandling genom intravenös administrering används i det första skedet och vid allvarligt kliniskt förlopp av infektionen,
• Det är lämpligt att ta antibiotika oralt när patientens tillstånd stabiliseras och det finns behov av fortsatt systemisk antibiotikabehandling.
• "Antibakteriellt lås" (liknande heparin-"låset") är införandet av små volymer antibiotikalösningar i höga koncentrationer i CBC:s lumen med efterföljande exponering i flera timmar (till exempel 8–12 timmar på natten när CBC inte används).

Den senare metoden används oberoende eller i kombination med systemisk antibiotikabehandling vid intraluminal infektion i CBC, vars avlägsnande inte är helt önskvärt (till exempel en tunnel-CBC eller en implanterad "port"). Vankomycin i en koncentration av 1-5 mg/ml, gentamicin eller amikacin i en koncentration av 1-2 mg/ml, ciprofloxacin i en koncentration av 1-2 mg/ml kan användas som ett "lås". Antibiotika löses upp i 2-5 ml isoton natriumkloridlösning med tillsats av 50-100 U heparin. Innan katetern används därefter avlägsnas antibiotika-"låset".

Om koagulasnegativa stafylokocker detekteras, och den isolerade stammen är känslig för meticillin, administreras oxacillin intravenöst i en dos av 2 g med 4-timmarsintervall. Alternativa läkemedel är första generationens cefalosporiner (cefazolin 2 g var 8:e timme), vankomycin 1 g med 12-timmarsintervall eller kotrimoxazol 3–5 mg/kg var 8:e timme. Vankomycin har fördelar jämfört med oxacillin och första generationens cefalosporiner, men de senare är att föredra på grund av ökad resistens mot vankomycin. Om meticillinresistenta stammar av koagulasnegativa stafylokocker detekteras, är det valda läkemedlet vankomycin 1 g var 12:e timme intravenöst. Andrahandsbehandling är linezolid (Zyvox) i en dos av 600 mg var 12:e timme intravenöst (för vuxna som väger <40 kg är linezolidosen 10 mg/kg). Behandlingstiden är 7 dagar. Om katetern inte avlägsnas kompletteras systemisk behandling med ett "antibiotikalås" i upp till 10–14 dagar.

Om meticillinkänslig S. aureus detekteras administreras oxacillin intravenöst i en dos av 2 g med 4-timmarsintervall. Alternativa läkemedel inkluderar första generationens cefalosporiner (cefazolin 2 g var 8:e timme). Om meticillinresistenta S. aureus-stammar isoleras är det första läkemedlet vankomycin i en dos av 1 g intravenöst var 12:e timme. Minskad känslighet hos S. aureus för vankomycin är möjlig. I detta fall läggs gentamicin eller rifampicin till receptet. Andrahandsläkemedlet är linezolid, som administreras intravenöst med 600 mg var 12:e timme, eller kotrimoxazol i en dos av 3-5 mg/kg var 8:e timme (vid känslighet). När vankomycinresistenta S. aureus-stammar isoleras är det första läkemedlet linezolid, administrerat i en dos av 600 mg intravenöst med 12-timmarsintervall (för vuxna som väger <40 kg är linezolidosen 10 mg/kg). Behandlingstiden är 14 dagar. Om tunnel-CBC eller porten inte avlägsnas utförs ett "antibiotikalås". Vid endokardit, ihållande eller återkommande bakteriemi, avlägsnas CBC och systemisk antibiotikabehandling fortsätter i 4-6 veckor.

För behandling av CAI orsakad av enterokocker (E. faecalis eller E. faecium), om de är känsliga för ampicillin, förskrivs ampicillin i en dos av 2 g var 4-6:e timme som monoterapi eller i kombination med gentamicin i en dos av 1 mg/kg var 8:e timme. Vankomycin förskrivs inte i denna situation på grund av möjlig resistensutveckling. Om enterokocker är resistenta mot ampicillin utförs behandling med vankomycin som monoterapi eller i kombination med gentamicin. Andrahandsläkemedlet är linezolid. Om resistens mot vankomycin upptäcks är linezolid det valda läkemedlet. Behandlingstiden är 14 dagar. För att bevara CAI utförs en "antibiotikaspärr" i upp till 14 dagar.

För behandling av infektioner orsakade av gramnegativa bakterier förskrivs antibiotika beroende på den isolerade mikroorganismens känslighet. Om E. coli eller Klebsiella spp detekteras förskrivs tredje generationens cefalosporiner (ceftriaxon 1-2 g per dag). Alternativa läkemedel är fluorokinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin) eller aztreonam. Vid CAIC orsakad av Enterobacter spp eller S marcescens är förstahandsvalet läkemedel karbapenemer (imipenem + cilastatin 500 mg var 6:e timme eller meropenem 1 g var 8:e timme), andrahandsvalet läkemedel är fluorokinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin). För behandling av infektion orsakad av Acinetobacter spp. förskrivs ampicillin + sulbactam i dosen 3 g var 6:e timme eller karbapenemer (imipenem + cilastatin i dosen 500 mg var 6:e timme eller meropenem 1 g var 8:e timme). Om S Maltophilia upptäcks förskrivs ko-trimoxazol i dosen 3-5 mg/kg var 8:e timme, ett alternativt läkemedel är ticarcillin + klavulansyra. För att behandla infektion orsakad av P. aeruginosa används cefalosporiner av tredje generationen (ceftazidim 2 g var 8:e timme) eller fjärde generationen (cefepim 2 g var 12:e timme), karbapenemer (imipenem + cilastatin 500 mg var 6:e timme eller meropenem 1 g var 8:e timme), antipseudomonas ß-laktamantibiotika (ticarcillin + klavulansyra i en dos av 3 g var 4:e timme) i kombination med aminoglykosider (amikacin 15 mg/kg var 24:e timme). För att bevara CBC utförs en "antibiotikaspärr" i upp till 14 dagar. Om ingen effekt uppnås avlägsnas CBC och systemisk administrering av antibiotika fortsätter i 10–14 dagar.

Man bör komma ihåg att rekommenderade antibiotikabehandlingar som har visat hög effektivitet i stora statistiska data i förhållande till en viss typ av mikroorganism kan vara ineffektiva i förhållande till en specifik isolerad stam, eftersom gramnegativa bakteriers känslighet för antibiotika kan variera kraftigt.

Vid behandling av CAI orsakad av svampflora (C albicans eller Candida spp) spelar amfotericin B den ledande rollen (intravenöst i en dos av 0,3-1 mg/kg dagligen). Flukonazol i en dos av 400-600 mg var 24:e timme bör endast förskrivas i fall där den isolerade svampstammen har bevisad känslighet för den. Vid svampinfektion måste CAI, oavsett utförande, avlägsnas på grund av ineffektiviteten av saneringen. Behandling med svampdödande läkemedel bör fortsätta i 14 dagar efter det sista positiva resultatet av blododlingen.

Behandling av CBC orsakad av sällsynta mikroorganismer bör utföras med hänsyn till deras känslighet för antibiotika. Om Corynebacterium spp eller Flavobacterium spp isoleras bör vankomycin förskrivas, om B. cepacia isoleras, co-trimoxazol eller karbapenemer, O. anthropi - co-trimoxazol eller fluorokinoloner, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfotericin B. I samtliga fall bör CBC avlägsnas. Om M. futfur detekteras bör intravenös administrering av fettemulsioner avbrytas.

Vid organdysfunktion (njur- eller leversvikt) är lämplig justering av antibiotikadosen nödvändig.

Komplicerad CAIC kräver långvarig antibiotikabehandling vid endokardit - upp till 4-6 veckor, vid osteomyelit - upp till 6-8 veckor. Om antibiotikabehandling är ineffektiv är kirurgiskt ingrepp indicerat.

Behandling av komplikationer

Patogenetisk koppling mellan koagulation och infektiösa processer leder ofta till trombos i den kateteriserade centralvenen. I detta fall bör antikoagulantbehandling med natriumheparin förskrivas.

Kirurgisk behandling

Behandling av septisk tromboflebit innefattar obligatoriskt avlägsnande av katetern, öppning och dränering eller excision av den infekterade perifera venen. Kirurgisk debridering är indicerad för subkutant flegmon, purulent artrit, osteomyelit och septiska lesioner på andra lokalisationer.

Förebyggande av angiogena infektioner

Förebyggande av kateterrelaterade infektioner är av stor betydelse på grund av dess höga effektivitet. Systemet med förebyggande åtgärder bygger på att identifiera riskfaktorer och minska deras inverkan genom att använda olika förebyggande metoder.

Riskfaktorer för utveckling av angiogen infektion kan delas in i tre huvudgrupper.

• patientrelaterade faktorer
  • o - extrema åldersgrupper (barn 1 år och yngre, vuxna 60 år och äldre),
  • granulocytopeni (<1,5x10 ⁹ /l med ökande risk vid <0,5x10 ⁹ /l),
  • sjukdoms- eller behandlingsrelaterad immunsuppression,
  • hudskador (psoriasis, brännskador),
  • tillståndets svårighetsgrad,
  • förekomsten av infektionssjukdomar eller komplikationer,
• faktorer associerade med vaskulära katetrar
  • katetermaterial och design,
  • alternativ för vaskulär åtkomst,
  • kateteriseringens varaktighet (>72 timmar),
• faktorer i samband med placering och användning av katetrar
  • säkerställande av asepsis under installation och användning av katetern,
  • en mängd olika manipulationer

Den första gruppen av faktorer är praktiskt taget inte mottaglig för korrigering, därför avser rekommendationer för att förebygga CAIC faktorer i den andra och tredje gruppen.

Den ledande rollen i förebyggande arbete spelas av professionell utbildning av personal och strikt efterlevnad av reglerna för antisepsis och aseptik vid installation och arbete med vaskulära katetrar. För detta ändamål bör varje sjukhus utveckla instruktioner som möjliggör standardisering av personalens arbete och ger en materiell grund för arbetet. Det är nödvändigt att genomföra utbildning med personal och kontrollera kunskap och färdigheter i att förebygga nosokomiala infektioner på IVA. Skapandet av specialiserade grupper som endast arbetar med intravenösa besök gör det möjligt att minska frekvensen av KAIK med 5-8 gånger. Uppfyllande av aseptiska krav vid installation av en CBC, liknande de vid kirurgiska ingrepp (behandling av patientens hud i punktionsområdet, beklädnad av operationsfältet, behandling av läkarens händer, användning av sterila handskar, rock, mask och mössa) minskar risken för infektion med 4-6 gånger. För att behandla patientens hud före kateterisering och under katetervård är det nödvändigt att använda en 10% jodopyronlösning, en 70% etanollösning och en 2% vattenhaltig eller alkoholhaltig klorhexidinlösning. Det senare är förmodligen det mest effektiva för att förebygga CAI.

Subklaviavenkateterisering är associerad med en lägre incidens av CABG än intern jugularvenkateterisering eller lårbenskateterisering, vilken är associerad med ett lägre antal mikroorganismer på hudytan i området där CBC placeras. Polyuretan- eller teflonkatetrar är mindre infektionskänsliga än polyeten- eller polyvinylkloridkatetrar. Användning av katetrar med en antimikrobiell beläggning av silversulfadiazin och klorhexidin minskar risken för CABG inom 14 dagar efter kateterisering hos en patientgrupp med ökad risk för CABG-utveckling. Tunnelkatetrar med en Dacron- eller silverhylsa, som förhindrar infektion av kateterns yttre yta, kan minska incidensen av CABG under de första 10–14 dagarna.

Systemisk eller lokal (”antibiotikalås” eller daglig behandling av kateterutgångsområdet) profylaktisk användning av antibiotika eller antiseptika minskar incidensen och förlänger utvecklingen av CAI, men ökar risken för uppkomst av antibiotikaresistenta bakterier och kolonisering av katetrar med svampflora.

Inga skillnader i incidensen av CAIC observerades vid användning av CBC med ett eller flera lumen (två eller tre lumen). För kateterisering bör dock en kateter med det minsta antal lumen som säkerställer implementeringen av behandlingsprogrammet användas.

Det är nödvändigt att strikt följa utbytestiderna för infusionssystem, kopplingar, kranar och andra delar som är anslutna till katetrar. Vanligtvis byts systemet ut efter 72 timmar. Vid infusion av fettemulsioner bör utbytesperioden minskas till 12–24 timmar. Vid transfusion av blodkomponenter måste systemet bytas ut var 12:e timme.

Planerat utbyte av CVC via en ledare eller med en ändrad åtkomst minskar inte risken för CVC.

En effektiv åtgärd för att förebygga kateterinfektion är regelbunden inspektion och bedömning av kateterns skick, snabb behandling av huden och byte av förband i enlighet med den medicinska institutionens anvisningar och allt eftersom det blir kontaminerat.

Aktuell och stegvis analys av infektiösa komplikationer i samband med hjärt-kärlsjukdom (CVC) är oerhört viktig. Den gör det möjligt att fastställa infektionskällor och den nosokomiala mikroflorans natur på en specifik avdelning, identifiera och eliminera fel i personalens arbete och förbättra förebyggande åtgärder.