Prematur anemi

För tidigt födda barn med en födelsevikt på mindre än 1,0 kg (vanligtvis kallade extremt låg födelsevikt (ELBW)) har fullgjort graviditetsvecka ≤29, och nästan alla kommer att behöva transfusioner av röda blodkroppar under de första veckorna i livet. Varje vecka i USA föds cirka 10 000 spädbarn för tidigt (dvs. <37 graviditetsveckor), varav 600 (6 %) av dessa för tidigt födda barn har extremt låg födelsevikt. Cirka 90 % av ELBW-spädbarn kommer att få minst en transfusion av röda blodkroppar.[ 1 ],[ 2 ]

Orsaker prematuritetsanemi

De viktigaste faktorerna som bidrar till utvecklingen av anemi under det första levnadsåret hos för tidigt födda barn eller barn med låg födelsevikt är upphörande av erytropoesen, järnbrist, folatbrist och E-vitaminbrist. Utvecklingen av tidig anemi hos för tidigt födda barn beror främst på hämningen av erytropoesen.

Orsaken till tidig anemi hos prematura barn kan vara brist på folsyra, vars reserver hos ett för tidigt född barn är mycket små. Behovet av folsyra hos ett snabbt växande för tidigt barn är stort. Folsyradepån förbrukas vanligtvis inom 2-4 veckor, vilket leder till brist på detta vitamin, som förvärras av administrering av antibiotika (som hämmar tarmfloran och följaktligen syntesen av folsyra) och tillägg av en tarminfektion. Folsyrabrist utvecklas särskilt snabbt hos ett för tidigt född barn med brist hos modern under graviditet och amning. Vid brist på folsyra kan hematopoiesen från normoblastisk övergå till megaloblastisk med ineffektiv erytropoes: megaloblastos i benmärgen, ökad intramedullär destruktion av erytrocyter, makrocytos av erytrocyter i blodet.

Hos för tidigt födda barn spelar E-vitamin en viktig roll för att upprätthålla stabiliteten hos röda blodkroppar, skydda membran från oxidation och delta i syntesen av E-vitamin. Orsaken till ökad hemolys av röda blodkroppar förklaras av brist på E-vitamin. Dess reserver hos ett för tidigt född barn vid födseln är låga: 3 mg vid en vikt på 1000 g (hos ett fullgånget barn 20 mg vid en vikt på 3500 g), och dess absorption i tarmen är otillräcklig. Således kan prematuritet i sig vara orsaken till E-hypovitaminos. Absorptionen av E-vitamin påverkas negativt av kvävning, födelsetrauma i centrala nervsystemet och infektioner, som ofta förekommer hos för tidigt födda barn. Konstgjord matning med komjölk ökar behovet av E-vitamin, och administrering av järnpreparat ökar dess konsumtion kraftigt. Allt detta leder till brist på E-vitamin i kroppen hos ett för tidigt född barn under de första månaderna i livet, vilket resulterar i ökad hemolys av röda blodkroppar.

Brist på spårämnen, särskilt koppar, magnesium och selen, kan förvärra tidig anemi hos prematura barn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenes

Det har fastställts att med början av spontan andning ökar mättnaden av arteriellt blod med syre från 45 till 95 %, vilket resulterar i att erytropoesen hämmas kraftigt. Samtidigt minskar nivån av erytropoietin (hög hos fostret) till odetekterbar. Den förkortade livslängden för fostrets erytrocyter bidrar också till anemi. En betydande ökning av den totala blodvolymen, som åtföljer en snabb ökning av kroppsvikten under de första 3 månaderna av livet, skapar en situation som bildligt talat har kallats "blödning i cirkulationssystemet". Under denna tidiga anemi hos prematuritet innehåller benmärgen och det retikuloendoteliala systemet en tillräcklig mängd järn, och dess reserver ökar till och med, eftersom volymen av cirkulerande erytrocyter minskar. För tidigt födda barn under de första månaderna av livet har dock en minskad förmåga att återanvända endogent järn, deras järnbalans är negativ (järnutsöndringen med avföring ökar). Vid 3-6 veckors ålder är den lägsta hemoglobinnivån 70-90 g/l, och hos barn med mycket låg födelsevikt är den ännu lägre.

Typ av anemi	Mekanism	Tid för maximal detektion, veckor
Tidigt	Fördröjd erytropoes + ökande blodvolym (massa)	4-8
Mellanliggande	Erytropoesen är lägre än vad som krävs för den ökande blodvolymen	8-16
Sent	Utarmning av järndepåer som behövs för att försörja den ökande massan av röda blodkroppar	16 och fler
Megaloblastisk	Folatbrist på grund av dess instabila balans + infektion	6-8
Hemolytisk	E-vitaminbrist under perioder med ökad känslighet hos röda blodkroppar för oxidation	6-10

Den tidiga fasen avslutas när erytropoesen återställs på grund av utsöndringen av erytropoietin stimulerad av den utvecklade anemin. Detta bevisas av uppkomsten av retikulocyter i det perifera blodet, där de inte fanns tidigare. Denna fas kallas mellanfasen. Minskningen av hemoglobinnivån avstannar huvudsakligen på grund av återställandet av erytropoesen (vid 3 månaders ålder är hemoglobin vanligtvis 100-110 g/l), men hemolysen och en ökning av blodvolymen fortsätter, vilket kan fördröja ökningen av hemoglobinkoncentrationen. Nu är dock järnreserverna redan förbrukade och de kommer oundvikligen att vara mindre än normalt i förhållande till kroppsvikten vid födseln. Vid vecka 16-20 är järnreserverna uttömda, och då detekteras hypokroma erytrocyter för första gången, vilket indikerar järnbristanemi, vilket leder till en ytterligare minskning av hemoglobinnivån - sen anemi hos prematura, om inte järnbehandling påbörjas. Av denna beskrivning av de patogenetiska mekanismerna är det tydligt att järntillförsel endast kan eliminera eller förhindra sen anemi.

Hos fullgångna spädbarn sjunker hemoglobinnivån också under de första 8-10 veckorna i livet. Detta fenomen kallas fysiologisk anemi hos nyfödda. Det orsakas av samma mekanismer som tidig anemi hos prematuritet, men hos fullgångna spädbarn är livslängden för röda blodkroppar mindre förkortad och blodvolymen ökar inte lika snabbt, därför är anemin mindre allvarlig. Hos för tidigt födda spädbarn med låg kroppsvikt kan hemoglobinnivån nå 80 g/l redan vid 5 veckors ålder, medan hos fullgångna spädbarn sällan sjunker hemoglobinnivån under 100 g/l och dess lägsta nivå detekteras vid 8-10:e levnadsveckan.

Symtom prematuritetsanemi

Symtom på tidig anemi hos prematura barn kännetecknas av viss blekhet i hud och slemhinnor; när hemoglobinnivåerna sjunker under 90 g/l ökar blekheten, motorisk aktivitet och sugaktivitet minskar något, och systoliskt blåsljud vid hjärtspetsen kan uppstå. Förloppet av tidig anemi är gynnsamt hos de flesta barn.

Sen anemi hos prematura barn, orsakad av ett högt järnbehov på grund av en mer intensiv utvecklingstakt än hos fullgångna barn, manifesteras kliniskt av ständigt ökande blekhet i hud och slemhinnor, letargi, svaghet och aptitlöshet. Dämpade hjärtljud, systoliskt mumlande och takykardi detekteras. Ett kliniskt blodprov avslöjar hypokrom anemi, vars svårighetsgrad korrelerar med graden av prematuritet (mild - hemoglobin 83-110 g/l, måttlig - hemoglobin 66-82 g/l och svår - hemoglobin mindre än 66 g/l - anemi). Ett blodutstryk avslöjar mikrocytos, anisocytos och polykromasi. Serumjärnhalten är reducerad, transferrinmättnadskoefficienten är reducerad.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling prematuritetsanemi

Egenskaper hos järnpreparat för enteralt bruk, framställda i flytande form

Järnpreparat	Utgivningsformulär	Mängd elementärt järn	Ytterligare information
Aktiferrin, droppar	Flaskor om 30 ml	1 ml innehåller 9,8 mg Fe2 +	1 ml av preparatet motsvarar 18 droppar
Hemofer, droppar	10 ml flaskor med pipett	1 droppe innehåller 2,2 mg Fe2 +	1 ml av preparatet motsvarar 20 droppar
Maltofer, droppar	Flaskor om 30 ml	1 ml innehåller 50 mg järn i form av ett polymaltoskomplex av Fe3 +-hydroxid	1 ml av preparatet motsvarar 20 droppar
Totem	Ampuller om 10 ml	50 mg i 1 ampull	Innehåller 1,3 mg elementärt mangan och 0,7 mg elementärt koppar i 1 ampull

Eftersom tidig anemi är ett tillstånd som återspeglar utvecklingsprocessen krävs vanligtvis ingen behandling, förutom att säkerställa tillräcklig näring för normal hematopoes, särskilt intag av folsyra och vitamin E, B-vitaminer och askorbinsyra.

Blodtransfusioner utförs vanligtvis inte, men om hemoglobinnivån är under 70 g/l och hematokriten är mindre än 0,3 l/l eller om det finns samtidiga sjukdomar kan transfusion av små volymer röda blodkroppar krävas (blodtransfusionsvolymen bör säkerställa en ökning av hemoglobin till 90 g/l). Mer massiva blodtransfusioner kan fördröja processen för spontan återhämtning på grund av hämningen av erytropoesen.

För behandling av sen anemi hos prematura barn är det viktigt att organisera omvårdnaden ordentligt - rationell näring, promenader och sömn i frisk luft, massage, gymnastik, förebyggande av interkurrenta sjukdomar och så vidare.

Oral järnbehandling förskrivs med en hastighet av 4–6 mg elementärt järn per kg kroppsvikt per dag.

Behandlingstiden med järnpreparat beror på anemins svårighetsgrad. I genomsnitt återställs antalet röda blodkroppar efter 6–8 veckor, men behandling med järnpreparat hos för tidigt födda barn bör fortsätta i 6–8 veckor tills järndepån är återställd. Behandling med underhållsdoser av järnpreparat (2–3 mg/kg/dag) bör fortsätta i profylaktiskt syfte fram till slutet av det första levnadsåret.

Tillsammans med järnpreparat är det lämpligt att förskriva askorbinsyra, vitamin B6 _och B12 _. Vid ihållande intolerans mot oralt förskrivna järnpreparat, vid svår järnbristanemi, indikeras intramuskulär administrering av järnpreparat (Ferrum-Lek).

• Rekombinant erytropoietin för behandling av anemi hos prematura barn

Identifieringen av låga plasmaerytropoietinnivåer (EPO) och normalt responsiva erytroida progenitorceller hos för tidigt födda barn ger en rationell grund för att överväga rekombinant humant erytropoietin (r-HuEPO) som behandling för anemi hos för tidigt födda barn. Eftersom otillräckligt med plasmaerytropoietin är den primära orsaken till anemi snarare än ett subnormalt svar hos benmärgserytroida progenitorceller på erytropoietin, är det logiskt att anta att r-HuEPO skulle korrigera EPO-bristen och effektivt behandla anemi hos för tidigt födda barn. Oavsett den förmodade logiken har r-HuEPO inte använts i stor utsträckning inom klinisk neonatologi eftersom dess effekt är ofullständig. Å ena sidan svarar neonatala klonogena erytroida prekursorer väl på r-HuEPO in vitro och på r-HuEPO, och järn stimulerar effektivt erytropoesen in vivo, vilket framgår av ökningen av retikulocyt- och röda blodkroppsantal hos nyfödda (dvs. effekt på benmärgsnivå). Å andra sidan, när det primära målet med r-HuEPO-behandling är att eliminera transfusioner av röda blodkroppar, misslyckas r-HuEPO ofta med att göra det (dvs. effekten på klinisk nivå har inte alltid varit framgångsrik) [ 11 ], [ 12 ]

Förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar snabb sanering av infektionsfokus och behandling av toxicos hos gravida kvinnor, efterlevnad av behandlingen och korrekt näring hos den gravida kvinnan.

Amning och förebyggande av sideropeni hos modern (vid sideropeni hos modern innehåller hennes mjölk 3 gånger mindre järn än normalt, 2 gånger mindre koppar, och andra mikroelement är reducerade eller saknas) är viktigt, liksom optimala förhållanden för att amma ett för tidigt fött barn och förebygga sjukdomar hos barnet. För att förhindra hypovitaminos E rekommenderas att alla barn som väger mindre än 2000 g ges vitamin E oralt i en dos på 5-10 mg/dag under de första 3 månaderna i livet. För att förhindra folatbrist under graviditetens sista trimester och hos för tidigt födda barn rekommenderas att förskriva folsyra i en dos på 1 mg per dag i kurer om 14 dagar. Förebyggande av järnbrist hos för tidigt födda barn utförs från 2 månaders ålder under hela det första levnadsåret. Järnpreparat förskrivs oralt med en hastighet av 2-3 mg elementärt järn per 1 kg kroppsvikt per dag.