Anatomi och fysiologi hos venerna i de nedre extremiteterna

Klassisk anatomi kombinerar blodutflödesvägarna från nedre extremiteterna i två system: ytliga och djupa. Ur kärlkirurgisk synvinkel är det lämpligt att urskilja ett tredje system - perforerande vener.

Det ytliga vensystemet i nedre extremiteterna består av den stora saphenavenen (v. saphena magna) och den lilla saphenavenen (v. saphena parva). Läkare behandlar ofta ytterligare en saphenaven - den laterala, vars utmärkande drag är förekomsten av många förbindelser med djupa vener. Den laterala ytliga venen kan rinna in i den stora saphenavenen, men kan självständigt rinna ut i lårbensvenen eller vena glutea inferior. Frekvensen av dess observationer överstiger inte 1%. Den kan påverkas samtidigt med den stora och lilla saphenavenen, men vi har också observerat en isolerad patologisk process i dess bassäng.

Vena saphenae stora är en fortsättning på fotens inre marginalven. Framför den mediala malleolen ligger vena saphenae stora stammen omedelbart under huden och syns och palperas tydligt hos de allra flesta friska och sjuka personer i vertikal position. Proximalt går vena saphenae stora under den ytliga fascian och är inte synlig hos friska personer. Hos patienter, på grund av kärlets expansion och förekomsten av dynamisk hypertoni, minskar tonusen i dess väggar, vena saphenae stora är tydligare synlig och känns bättre vid palpation. Men om den ytliga fascian är tät, är även vena stor dold under den. Då är diagnostiska fel möjliga: vena saphenae stora stammen anses vara dess biflod, som ligger närmare huden och är bättre definierad.

Längs sin längd får vena saphena ett betydande antal bifloder, vilka inte är likvärdiga kirurgiskt sett. Bland dem är det värt att notera den ofta förekommande venen som börjar i grobben bakom den inre malleolen, löper parallellt med vena saphena huvudstammen på smalbenet och övergår i den på olika nivåer. Det speciella med detta kärl ligger i dess många förbindelser med de djupa venerna genom de perforanta venerna.

Det finns många varianter av bifloder som mynnar ut i den ostiala delen av vena saphena stora. Deras antal varierar från 1 till 8. Den mest konstanta bifloden till vena saphena stora i detta område är den ytliga epigastriska venen (v. epigastrica superficialis). Den mynnar ut i vena saphena stora uppifrån och närmast dess ostium. Att hålla denna ven obunden under operation är den vanligaste orsaken till återställning av patologiska utflöden från vena femoralis till vena saphena i låret och återfall av sjukdomen. Av de andra bifloderna bör även den externa pudendusvenen (v. pudenda) och den ytliga cirkumflexvenen ilium superficialis nämnas. De ytliga accessoriska och främre vena saphena femoralis (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) går samman med vena saphena stora 5-10 cm distalt om saphenofemoralanastomosen och är ofta svåra att nå för ligering i operationssåret. Dessa vener anastomoserar med andra saphenösa vener och stöder åderbråck i dem.

Vena saphena lilla är en fortsättning på fotens laterala marginalven. De anatomiska egenskaperna hos detta kärl inkluderar placeringen av dess mellersta tredjedel intrafasciellt och den övre - subfasciellt, vilket gör inspektion och palpation av bålen genom huden oåtkomlig och komplicerar diagnosen av dess lesioner. Anatomin hos den proximala delen av vena saphena lilla är av kirurgiskt intresse. Den slutar inte alltid i knäveckets fossa poplitea. I arbetet observerades varianter när mynningen av vena saphena lilla förskjutits uppåt och den flödade in i lårbensvenen, eller nedåt, varefter den mottogs av en av benets djupa vener. I andra fall kommunicerar vena saphena lilla med en av de surala venerna. Om den senare misslyckas kan utsöndring observeras inte från vena poplitea, utan från vena musculata, vilket måste vara känt före operationen för att kunna klippa denna anastomos. Ett av kärlen i området kring saphenoplitealanastomos förtjänar särskild uppmärksamhet – denna ven är en direkt fortsättning på den lilla saphenavenens stam till låret, upprätthåller samma blodflödesriktning och är en naturlig säkerhetsanordning för blodutflödet från smalbenet. På grund av detta kan den lilla saphenavenen sluta var som helst på låret. Okunskap om detta före operationen är orsaken till operationens ineffektivitet. Baserat på kliniska tecken är det möjligt att ställa en korrekt diagnos i undantagsfall. Flebografi kan vara till viss hjälp. Men den huvudsakliga diagnostiska rollen spelas av ultraljudsangioskanning. Det var med dess hjälp som de sapheno-surala anastomoserna upptäcktes, och den beskrivna grenen fick namnet Giacomini.

De djupa venartärerna i nedre extremiteterna representeras av parade bakre och främre tibial- och peronealvener samt oparade popliteal-, femoral-, externa- och gemensamma iliac- samt inferior vena cava. Emellertid kan även en fördubbling av popliteal-, femoral- och till och med inferior vena cava observeras. Möjligheten för sådana varianter bör beaktas för att korrekt tolka de erhållna resultaten.

Det tredje systemet är perforerande vener. Antalet perforerande vener kan variera från 53 till 112. Från 5 till 10 sådana kärl, huvudsakligen belägna på smalbenet, har klinisk betydelse. Perforerande vener i smalbenet har normalt klaffar som endast tillåter blod att passera till de djupa venerna. Efter trombos förstörs klaffar. Inkompetenta perforerande vener tillskrivs huvudrollen i patogenesen av trofiska hudsjukdomar.

Benets perforerande vener är väl studerade och har normalt klaffar som endast tillåter blod att flöda mot de djupa venerna. Beroende på deras placering är de indelade i mediala, laterala och posteriora grupper. De mediala och laterala grupperna är direkta, dvs. de förbinder de ytliga venerna med de bakre tibial- respektive fibulära venerna. Till skillnad från dessa grupper flyter de perforerande venerna i den bakre gruppen inte in i de djupa venstammarna, utan sluter sig till muskelvenerna. De kallas indirekta.

IV Chervyakov beskrev i detalj lokaliseringen av benets perforerande vener: längs den mediala ytan - 4,9-11 cm och 13-15 cm ovanför den mediala malleolen och 10 cm under knäleden; längs den laterala ytan - 8-9, 13 och 20-27 cm ovanför den laterala malleolen; längs den bakre ytan - på gränsen mellan de mellersta och övre tredjedelarna (inuti mittlinjen).

Placeringen av perforerande vener i låret är mindre konstant, och de verkar sällan vara involverade i patologin. Den mest konstanta är venen i den nedre tredjedelen av lårets insida, uppkallad efter Dodd, som beskrev den.

Ett karakteristiskt drag för vener är klaffar. Delar av klaffen bildar en ficka på venväggen (valvulär sinus). Den består av en klaffklaff, klaffkanter och en del av venväggen. Klaffklaffen har två kanter - fria och fästa vid väggen, dess fästplats är en linjär utbuktning av venväggen i kärlets lumen och kallas klaffkanten. Enligt VN Vankov kan en klaff i en ven ha från en till fyra fickor.

Antalet klaffar varierar i olika vener och minskar med åldern. I de djupa venerna i nedre extremiteterna finns det största antalet klaffar per kärllängdsenhet. Dessutom, ju mer distalt de är, desto fler. Klaffarnas funktionella syfte är att ge den enda möjliga riktningen för blodflödet genom kärlen. I både ytliga och djupa vener flyter blod hos friska personer endast till hjärtat, genom perforerande vener - endast från de subkutana kärlen till de subfasciella.

I samband med människans upprätta hållning är bestämningen av venösa återflödesfaktorer en svår och extremt viktig fråga om blodcirkulationens fysiologi i nedre extremiteterna. Det finns en uppfattning att om cirkulationssystemet betraktas som ett stelt U-format rör, på vars båda knän (på artärer och vener) tyngdkraften verkar lika, så borde en liten tryckökning vara tillräcklig för att återföra blod till hjärtat. Hjärtats tryckkraft ensam är dock inte tillräcklig. Följande faktorer kommer till undsättning: tryck från omgivande muskler; puls i närliggande artärer; kompression av vener med fascia; arteriovenösa anastomoser; hjärtats "aktiva diastol"; andning.

De listade indikatorerna kan delas in i centrala och perifera. De förra inkluderar andningsfasernas inverkan på blodflödet i bukdelen av den nedre hålvenen, en viktig central faktor för venöst återflöde är hjärtats arbete.

Resten av de ovan angivna faktorerna är belägna i extremiteten och är perifera. En nödvändig förutsättning för blodets återflöde till hjärtat är venös tonus. Den avgör bevarandet och regleringen av venernas kapacitet. Venös tonus bestäms av dessa kärls neuromuskulära apparat.

Nästa faktor är arteriovenösa anastomoser, vilka enligt V.V. Kupriyanov inte är utvecklingsdefekter i kärlsystemet eller resultatet av dess patologiska transformationer. Deras syfte är att avlasta kapillärnätverket och bibehålla den erforderliga volymen blod som återvänder till hjärtat. Arteriellt blodflöde som shuntar genom arteriovenösa anastomoser kallas juxtakapillärt blodflöde. Om transkapillärt blodflöde är det enda sättet att tillgodose behoven hos vävnads- och organmetabolism, är juxtakapillärt blodflöde ett sätt att skydda kapillärer från stagnation. Under normala förhållanden öppnas arteriovenösa anastomoser redan när en person rör sig i vertikalt läge.

Alla beskrivna perifera faktorer skapar tillsammans förutsättningar för jämvikt mellan arteriellt inflöde och venöst återflöde i horisontellt tillstånd eller i vila. Denna jämvikt förändras när musklerna i nedre extremiteterna börjar arbeta. Blodtillflödet till de arbetande musklerna ökar avsevärt. Men dess utflöde ökar också, eftersom den aktiva faktorn för venöst återflöde ingår - den "muskulär-venösa" pumpen. Enligt J. Ludbrook är den "muskulär-venösa" pumpen ett system av funktionella enheter som består av myofasciella formationer, ett segment av djupa vener associerat med motsvarande segment av ytliga vener. Den "muskulär-venösa" pumpen i nedre extremiteterna är en teknisk pump: det finns en intern kapacitet - djupa vener med kapillärer strikt orienterade mot en enda blodflödesriktning - till hjärtat; musklerna fungerar som en motor, eftersom de, genom att dra ihop sig och slappna av, förändrar trycket på de djupa venerna, på grund av vilket deras kapacitet ibland ökar, ibland minskar.

G. Fegan delar villkorligt upp den "muskulär-venösa" pumpen i nedre extremiteterna i fyra sektioner: fotpump; vadpump; lårpump; bukpump.

Plantarpumpen är av stor betydelse. Även om fotens muskler är relativt små i massa, underlättas blodflödet här tydligen också av effekten av hela kroppens massa. Plantarpumpens arbete ökar skenbenspumpens effektivitet, eftersom den arbetar synkront med den.

Mest studerad har skenbenspumpen varit. Dess kapacitet består av de bakre och främre tibial- och peronealvenerna. Blod från artärerna kommer in i kapillärbädden i musklerna, subkutan vävnad och hud, varifrån det samlas upp av venoler. Under muskelkontraktion, på grund av de intramuskulära venernas sugande verkan, fylls de med blod från musklernas kapillärer och venoler, såväl som från kutana vener genom indirekta perforerande vener. Samtidigt, på grund av det ökade trycket som överförs av angränsande formationer till de djupa venerna, befrias de senare från blod, vilket, med fungerande klaffar, lämnar tibialvenerna in i poplitealvenen. De distala klaffarna tillåter inte blod att röra sig i retrograd riktning. Under muskelavslappning komprimeras de intramuskulära venerna av muskelfibrer. Blod från dem, på grund av klaffarnas orientering, trycks ut i tibialvenerna. Indirekta perforerande vener stängs av klaffar. Från de distala delarna av de djupa venerna sugs även blod in i de mer proximala. Klaffarna i de direkta perforerande venerna öppnas, och blod flödar från de subkutana venerna till de djupa. För närvarande, i den "muskel-venösa" pumpens aktivitet, särskiljs två funktioner - dränering och evakuering.

Patologi i extremiteternas venösa system åtföljs av en kränkning av evakueringskapaciteten hos den "muskulär-venösa" pumpen i underbenet, vilket åtföljs av en minskning av evakueringsindexet (förhållandet mellan den genomsnittliga transporttiden i vila och den genomsnittliga tiden under belastning - en radiometrisk metod för att studera evakueringskapaciteten hos den "muskulär-venösa" pumpen): muskelarbetet accelererar antingen inte blodflödet alls, eller till och med saktar ner det. Konsekvensen av detta är otillräckligt venöst återflöde, störningar inte bara i perifer utan även i central hemodynamik. Graden av dysfunktion i det "perifera hjärtat" avgör arten av kronisk venös insufficiens, som åtföljer både åderbråck och posttrombotisk sjukdom i nedre extremiteterna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]