Allmänna principer för klinisk undersökning av patienter med smärta

Nyckeln till en korrekt diagnos är en fullständig anamnes och fysisk undersökning. Resultaten från undersökningen, tillsammans med en granskning av patientens tidigare utskrivning och diagnostiska utredningar, ger nyckeln till differentialdiagnos och behandling. Inom smärtmedicin har de flesta patienter träffat en mängd olika specialister, genomgått en mängd olika diagnostiska tester och slutligen kommit till en smärtklinik som en sista utväg. Med framsteg inom forskning och bättre utbildning för första hjälpen-personal börjar denna trend förändras, med fler patienter som remitteras till smärtspecialister tidigare i sin sjukdom, med ett mer gynnsamt resultat som följd.

• Patientundersökning

Smärthistorik: smärtlokalisering, tidpunkt för anfallsdebut, intensitet, karaktär, associerade symtom, faktorer som förvärrar och minskar smärta.

Det är viktigt att veta när och hur smärtan började. Smärtdebuten bör beskrivas noggrant (t.ex. plötslig, gradvis eller snabb). Om utlösande faktor, tidpunkt och omständigheter kring smärtdebuten är kända är orsaken lättare att fastställa. Vid arbetsskador och bilolyckor måste patienternas tillstånd före och efter skadan tolkas och dokumenteras korrekt.

Smärtans varaktighet är mycket viktig. Om smärtepisoden är kortvarig, som akut smärta, bör behandlingen inriktas på att eliminera orsaken. Vid kronisk smärta har den underliggande orsaken vanligtvis redan eliminerats och behandlingen bör fokusera på optimal långtidsbehandling.

Olika metoder används för att bestämma smärtans intensitet. Eftersom smärtklagomål är helt subjektiva kan de bara jämföras med personens egen smärta som han eller hon någonsin har upplevt; de kan inte jämföras med en annan persons beskrivning av smärta. Flera skalor används för att beskriva den så kallade smärtnivån. Den vanligaste skalan är den visuella analoga skalan (VAS) för smärtintensitet. Med hjälp av denna skala ombeds patienterna att placera en markör på en 100 mm heldragen linje mellan värdet "ingen smärta" och "maximal tänkbar smärta". Märket bedöms med en standardlinjal och registreras som ett numeriskt värde mellan 0 och 100. En alternativ "metod" för att bedöma smärtintensitet är att använda en verbal numerisk skattningsskala. Patienten identifierar omedelbart ett nummer från 0 (ingen smärta) till 100 (maximal tänkbar smärta). Den verbala numeriska skattningsskalan används ofta i klinisk praxis. En annan vanligt förekommande metod är den verbala skattningsskalan, där intensiteten rangordnas från ingen smärta till mild, måttlig, svår till maximalt tolererbar.

Patientens beskrivning av smärtmönstret är ganska användbar när man överväger olika typer av smärta. Till exempel beskriver brännande eller stickande smärta ofta neuropatisk smärta, medan krampande smärta vanligtvis beskriver nociceptiv visceral smärta (t.ex. spasm, stenos eller ocklusion). Smärta som beskrivs som dunkande eller bultande tyder på en vaskulär komponent.

Det är också värt att notera hur smärtan utvecklas från attackens början. Vissa typer av smärta ändrar plats eller sträcker sig bortom den primära platsen för skadan eller traumat. Smärtans spridningsriktning ger viktiga ledtrådar till etiologin och i slutändan till diagnos och behandling av tillståndet. Ett exempel är komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS), som kan börja i ett lokaliserat område, såsom de distala extremiteterna, och sedan sträcka sig proximalt och i vissa fall till och med till den kontralaterala sidan.

Patienten bör tillfrågas om förekomsten av associerade symtom, inklusive domningar, svaghet, gastrointestinala och/eller genitourinära störningar, svullnad, kylkänslighet och/eller minskad rörlighet i extremiteten på grund av smärta.

Det är viktigt att identifiera faktorer som förvärrar smärtan, eftersom de ibland avslöjar den patofysiologiska mekanismen bakom smärtan. Irriterande mekaniska faktorer som olika ställningar eller aktiviteter (t.ex. sittande, stående, gång, böjning, lyft) kan bidra till att skilja en orsak till smärta från en annan. Biokemiska förändringar (t.ex. glukos- och elektrolytnivåer eller hormonella obalanser), psykologiska faktorer (t.ex. depression, stress och andra känslomässiga problem) och miljöfaktorer (effekter av kost och väderförändringar, inklusive förändringar i barometertryck) kan vara viktiga diagnostiska ledtrådar. Det är också viktigt att identifiera faktorer som lindrar smärta. Vissa kroppsställningar kan lindra smärta mer än andra (t.ex. i de flesta fall av neurogen claudicatio är sittande en lindrande faktor, medan stående eller gång förvärrar smärtan). Farmakologiska interventioner och "nervblockader" hjälper läkaren att ställa diagnosen och välja lämplig behandling.

Patienten bör tillfrågas om tidigare behandlingar. Information om smärtstillande effekt, behandlingstid, dosering och biverkningar av läkemedel hjälper till att undvika att upprepa metoder eller använda läkemedel som var ineffektiva förra gången. Listan bör innehålla alla behandlingar, inklusive sjukgymnastik, arbetsterapi, manuell terapi, akupunktur, psykologiska interventioner och besök på andra smärtkliniker.

Livets anamnes

• Utvärdering av system.

Bedömning av system är en integrerad del av den fullständiga utvärderingen av patienter med kronisk och akut smärta. Vissa system kan vara direkt eller indirekt relaterade till patientens symtom, medan andra kan vara viktiga för hantering eller behandling av sjukdomstillståndet. Ett exempel är en patient med dålig blodkoagulering som inte kan få injektionsbehandling; eller någon med nedsatt njur- eller leverfunktion som behöver justeringar av läkemedelsdoserna.

• Har tidigare lidit av sjukdomar.

Tidigare hälsoproblem bör beskrivas, inklusive de som har läkt. Tidigare skador och tidigare eller nuvarande psykiska eller beteendemässiga störningar bör dokumenteras.

• Historik över kirurgiska ingrepp.

En lista över operationer och komplikationer bör sammanställas, helst i kronologisk ordning, eftersom vissa fall av kronisk smärta är en följd av kirurgiska ingrepp. Denna information är viktig för diagnos och behandlingsbeslut.

Läkemedelshistoria

Läkaren bör begränsa och justera patientens läkemedelsintag eftersom komplikationer, interaktioner och biverkningar av dessa läkemedel måste beaktas. Undersökningen bör omfatta smärtstillande medel, receptfria läkemedel och läkemedel som utesluter varandra (t.ex. paracetamol, aspirin, ibuprofen och vitaminer). Allergier mot läkemedel och eventuella andra allergier (t.ex. latex, mat, miljöfaktorer) bör noteras. Arten av den specifika allergiska reaktionen mot varje läkemedel eller agens bör beskrivas i detalj.

Socialhistoria

• Allmän socialhistoria.

Vid analys av psykologiska faktorer är det nödvändigt att förstå patientens sociala status, ekonomiska trygghet och beteendemässiga motiv. Det är viktigt om patienten är gift, har barn och har ett arbete. Utbildningsnivå, arbetstillfredsställelse och inställning till livet i allmänhet är viktiga. Rökning och en historia av alkohol- eller drogberoende är viktiga för att bedöma och utveckla en behandlingsstrategi. Livsstilsfrågor, såsom hur lång tid det tar att ta sig till jobbet eller hur mycket tid som spenderas framför TV:n, favorittyper av rekreation och hobbyer, sport och sömn ger behandlaren en mer komplett bild av patienten.

• Familjehistoria

En detaljerad familjehistoria, inklusive patientens föräldrars, syskons och ättlingars hälsa, ger viktiga ledtrådar till patientens biologiska och genetiska profil. Förekomst av sällsynta sjukdomar bör noteras. En historia av kronisk smärta, alkohol- eller drogmissbruk och funktionsnedsättningar hos familjemedlemmar (inklusive make/maka) bör fastställas. Ledtrådar som inte har en direkt genetisk eller biologisk grund kan bidra till att avslöja ärftliga mekanismer och medberoende beteenden.

• Professionell historia

Det är viktigt att fastställa om patienten har avslutad högre utbildning och eventuella akademiska examina. Var uppmärksam på detaljerna kring det nuvarande arbetet och tidigare yrket. Hur mycket tid som läggs ner på varje arbete, skäl till att patienten slutade, eventuell tidigare tvister, arbetstillfredsställelse och om patienten arbetar heltid eller deltid är viktiga för den professionella bedömningen. Det är viktigt att fastställa om patienten hade en funktionsnedsättningsgrupp, nedsatt arbetsförmåga eller om han eller hon har genomgått yrkesutbildning för funktionshindrade.

Undersökning av patienten

Den kliniska undersökningen är ett grundläggande och värdefullt diagnostiskt verktyg. Under de senaste decennierna har framsteg inom medicin och teknik samt en bättre förståelse av smärtpatofysiologi avsevärt förbättrat hur vi bedömer statusen hos olika system, men bristerna i korrekt diagnos hos majoriteten av patienter som remitteras till en smärtklinik belyser behovet av undersökningar som fokuserar på detaljer och detaljrikedom.

Undersökningstyperna omfattar både allmänna multisystemundersökningar (tio organsystem: muskuloskeletala, nervösa, hjärt-kärlsystemet, andningsvägarna, öron/näsa/halssystemet, synsystemet, urogenitalsystemet, cirkulationssystem/lymfsystemet/immunsystemet, mentala systemet och huden) och undersökningar av ett enda system. Inom smärtmedicin är de vanligast undersökta systemen muskuloskeletala och nervösa.

Om en del av det diagnostiska eller terapeutiska ingreppet är invasivt, bör undersökningen visa om patienten har riskfaktorer för dessa ingrepp som behöver beaktas. Koagulopati, obehandlad infektion och konstitutionell neurologisk dysfunktion bör noteras innan en nål eller kateter sätts in eller någon anordning implanteras. Särskild försiktighet bör iakttas vid administrering av lokalbedövningsmedel till patienter med ospecificerade paroxysmer, ledningsanestesi till patienter med dålig tolerans mot vasodilatation eller glukokortikoider till patienter med diabetes.

Undersökningen börjar med en bedömning av individuella system och rör sig vanligtvis från huvud till fötter.

Allmän inspektion

• Konstitutionella faktorer.

Kroppsvikt, vitala tecken (blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, kroppstemperatur och smärtintensitet) bör mätas och registreras. Notera utseende, utveckling, missbildningar, näring och kroppsvård. All utrustning som patienten medför bör undersökas noggrant. Patienter som missbrukar alkohol eller röker kan avge en specifik lukt. Att observera en patient som inte är medveten om att han eller hon blir observerad kan avslöja inkonsekvenser som inte upptäcktes under undersökningen.

• Smärtbeteende.

Var uppmärksam på ansiktsuttryck, färg och grimaser. Talmönster indikerar förekomsten av känslomässiga faktorer, såväl som alkohol- eller drogberusning. Vissa patienter försöker övertyga läkaren om att de lider av svår smärta genom att bekräfta sina verbala besvär med stön, gråt, krampaktiga rörelser, greppa det smärtsamma området, överbetona antalgisk gång eller hållning, eller anstränga muskelgrupper. Detta komplicerar tyvärr en objektiv undersökning.

• Hud.

Bedöm färg, temperatur, utslag och svullnad i mjukvävnader. Förändringar i trofismen i hud, naglar och hår observeras ofta vid komplext regionalt smärtsyndrom. Hos patienter med diabetes, vaskulär patologi och perifer neuropati är det nödvändigt att leta efter lesioner som kan vara orsaken till kronisk bakteriemi, vilket kräver behandling före implantation av metallstrukturer (t.ex. en ryggmärgsstimulator eller en infusionspump).

Systemisk undersökning

• Hjärt-kärlsystemet.

Ett systoliskt blåsljud med distribution tyder på aortastenos, och patienten kan ha minskad tolerans mot hypovolemi och takykardi som åtföljer snabb vasodilatation (t.ex. efter spinal lokalbedövning och sympatisk eller solar plexusblockad). Patienten med arytmi kan ha förmaksflimmer och kan ta antikoagulantia. Arteriell pulsatilitet (diabetes, komplext regionalt smärtsyndrom och thorakalt utloppssyndrom), venös fyllnad, varicer och spindelvener bör kontrolleras. Kärlklaudikation bör differentieras från neurogen claudikation hos patienter som uppvisar diagnosen lumbal spinal stenos. Ökningen av invasiva hjärtprocedurer såsom kranskärlsbypasstransplantation har ökat antalet unga patienter som får trombocythämmande medel.

• Lungsystemet.

En lungundersökning kan avslöja andningsljud såsom knastrande ljud, vilket kan tyda på hjärtsvikt och minskad hjärtreserv. Gällande väsande andning kan tyda på kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Försiktighet bör iakttas vid lungblockad på grund av risken för pneumothorax.

• Muskuloskeletala systemet.

Undersökning av det muskuloskeletala systemet inkluderar bedömning av gång och hållning. Deformiteter och asymmetrier bedöms. Efter insamling av anamnes har läkaren vanligtvis redan en uppfattning om den del av kroppen där symtomen på lesionen har utvecklats. Annars krävs en kort undersökning av det kliniskt signifikanta området. Positiva tester fungerar som grund för ytterligare och mer grundlig undersökning av det drabbade segmentet. Palpation av mjukvävnader, benstrukturer, lätt rörliga och rörliga leder kan avslöja temperaturskillnader, förekomst av svullnad, vätskeansamling, sprickor, knäckningar, klickljud och smärta. Funktionell jämförelse av höger och vänster sida, mätning av normala ryggradskurvor och provokation av typiska symtom genom manipulation kan hjälpa till att bestämma mekanismen och lokaliseringen av den patologiska processen. Mätning av rörelsernas amplitud hjälper till att identifiera hyper- och hypomobilitet i lederna. Kontroll av aktiva rörelser avgör flexibilitet, muskelstyrka och patientens samarbetsvilja. Passiva rörelser, å andra sidan, om de utförs korrekt, tillåter oss att identifiera förekomsten av smärta, bestämma amplitud och volym. De flesta svårigheterna uppstår vid undersökning av patienter med ihållande smärta eftersom de tenderar att reagera positivt på de flesta manipulationer, vilket gör testernas specificitet låg.

• Särskilda tester.

Rätad nedre extremitetshöjning (Lasegues tecken): bestämmer rörligheten hos dura mater och duralsäcken på L4-S2-nivå. Sensitiviteten för detta test vid diagnostisering av ländryggsdiskbråck är 0,6-0,97, specificiteten 0,1-0,6.

Spänningen i ischiasnerven, med början från 15 till 30 grader, bedöms i ryggläge. Detta sätter spänning på nervrötterna från L4 till S2 och dura mater. Normalt begränsas amplituden av spänningen i hamstrings på en nivå av 60 till 120 grader. En höjning på mer än 60 grader orsakar rörelse i korsbensleden och kan därför vara smärtsam om det finns dysfunktion i denna led.

Grundläggande tester av korsbensleden som orsakar smärta i rumpan: (Dessa tester görs för att ta reda på när smärtan i rumpan uppstår):

• Med patienten liggande på rygg, tryck höftbenen utåt och nedåt med armarna i kors. Om smärta uppstår i skinkorna, upprepa testet med patientens underarm placerad under ländryggen för att stabilisera ländkotorna.
• Patienten ligger på den ömma sidan, undersökaren trycker hårt på ilium i riktning mot mittlinjen och sträcker ut korsbanden.
• Patienten ligger på mage och trycker på mitten av korsbenet i central riktning.
• Patricks test (smärta på grund av ligamentspänning) - flexion, abduktion och utåtrotation av lårbenet vid höftleden med samtidig kompression av den främre övre iliacaryggraden på den kontralaterala sidan, vilket leder till spänning av det främre sakroiliacaligamentet.
• forcerad sidrotation av låret med underbenet böjt vid knäleden i 90° med patienten liggande på rygg.

Bedömning av ryggradsflexibilitet: flexion, extension, lateral böjning och rotation kan vara begränsade och/eller smärtsamma på grund av patologi i facettleder, diskar, muskler och ligament.

Adsonmanöver: Adsonmanövern används för att bekräfta thorakalt utloppssyndrom. Undersökaren upptäcker en förändring i den radiella pulsfyllningen när patienten står med utsträckta armar. Att vrida huvudet ipsilateralt under inandning kan orsaka kompression av kärlen av den främre scalenmuskeln. Vid en modifierad Adsonmanöver vrids patientens huvud åt den kontralaterala sidan. Förändringen i pulsfyllningen tyder på kompression av den mellersta scalenmuskeln. Vissa experter anser att båda manövrerna är opålitliga, eftersom de kan vara positiva hos 50 % av friska individer.

Tinels test innebär perkussion av karpaltunneln. Om det är positivt uppstår parestesier distalt om perkussionsstället. Det kan utföras på vilket annat område som helst (t.ex. ulnar- eller tarsalnervkanalen) där man misstänker nervindestängning. Phalens test är positivt för karpaltunnelsyndrom om domningar uppstår mindre än 1 minut efter passiv handledsflexion.

Neurologisk undersökning

• Utvärdering av motorsystemet börjar med en bedömning av muskelmassa, muskeltonus och förekomst av spasmer.

Muskelstyrka mäts i övre och nedre extremiteter. Svaghet kan bero på patientens ovilja att samarbeta, rädsla för smärta, otillräcklig ansträngning, reflexmässig hämning av motoriska impulser i den drabbade extremiteten på grund av smärta eller organisk skada. Ytterligare information kan erhållas genom att testa djupa senreflexer, klonus och onormala reflexer såsom Babinski-reflexen. Utvärdering av koordination och högre motoriska färdigheter kan bidra till att identifiera associerade dysfunktioner.

Kranialnervfunktionernas integritet kontrolleras genom att undersöka synfält, ögonrörelser, pupiller, ögats känslighet, ansiktsmusklernas symmetri och styrka, hörsel (till exempel med hjälp av stämgaffel, viskat tal eller friktion med fingrarna), spontan och reflexmässig (rörelser i den mjuka gommen och utskjutande tunga).

Känsligheten bestäms av lätt beröring (Ab-fibrer), nålstick (A8-fibrer) och varma och kalla stimuli (A8- och C-fibrer). Taktil känslighet kan mätas kvantitativt med Freys hårstrån. Följande symtom observeras ofta vid neuropatisk smärta: hyperestesi, dysestesi, allodyni, hyperpati, tillfällig summering (gradvis ökning av smärtupplevelsen med upprepad stöt av den vassa änden av en B-nål med intervaller längre än 3 sekunder).

Att bedöma intelligensen är en del av den neuropsykologiska undersökningen. Det är nödvändigt att bedöma nivån av mentala förmågor, orientering i rum och tid, tal, humör, affekt, uppmärksamhet och tänkande. En användbar bedömningsmetod är Mini-Mental Status Exam. Orientering i rum och tid, praktik, uppmärksamhet, räkning, minne och tal testas. För varje korrekt svar ges 1 poäng. Det maximala antalet poäng är 30. Kognitiva störningar kan antas om antalet poäng är mindre än 24.

Anamnes och fysisk undersökning är grunden för smärtbedömning och behandling och är viktiga förutsättningar för effektiv smärtbehandling. De är individuella för varje patient, på grund av smärtproblemets komplexitet och patientens tillstånd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]