Allmänna principer för klinisk undersökning av en patient med smärta

Nyckeln till en sann diagnos är en fullständig historia och detaljerad granskning. Data från undersökningen, i samband med en granskning av tidigare patientjournaler och diagnostiska undersökningar, ger nyckeln till differentiell diagnos och behandling. I smärtstillmedlet såg majoriteten av patienterna en rad specialister, genomgick olika diagnostiska undersökningar och tilltalade till slut smärtkliniken som sista redningsmedel. Med utvecklingen av den vetenskapliga forskningen och förbättringen av utbildning av förstahjälpare börjar denna trend förändras, och fler patienter kommer att hänvisas till specialister i smärtavdelningar vid tidigare skeden av sjukdomen, med ett bättre resultat som ett resultat

• Patientundersökning

Anamnes av smärta: lokalisering av smärta, tidpunkt för angrepp, intensitet, natur, samtidiga symptom, faktorer som förvärrar och minskar smärta.

Det är viktigt att veta när och hur smärta har inträffat. Angreppet av smärta bör beskrivas noggrant (till exempel plötsligt, gradvis eller impetuös). Om den provokerande faktorn är känd, är tiden och omständigheterna när en smärtangrepp börjar, då är orsaken lättare att fastställa. Vid arbetsskada och vid bilolyckor ska patientens tillstånd före och efter skadan tolkas korrekt och dokumenteras.

Varaktigheten av smärtan är mycket viktig. Om episoden av smärta inte varar länge, som akut smärta, bör behandling riktas mot att orsaken elimineras. Vid kronisk smärta, är grundorsaken vanligtvis redan eliminerad och behandlingen bör inriktas på optimal behandling.

Att bestämma intensiteten av smärta använder en mängd olika metoder. Eftersom klagomålen är helt subjektiva kan den bara jämföras med smärtan hos den person han någonsin har upplevt. Detta kan inte jämföras med beskrivningen av andras smärta. Flera vågar används för att beskriva nivån av smärta som krävs. Den vanligaste skalan är den visuella analoga skalan (VAS) av smärtintensiteten. Med hjälp av denna skala bör patienter placera en markör på en 100 mm kontinuerlig linje mellan betydelsen "ingen smärta" och "maximal tänkbar smärta". Markeringen utvärderas med en standardlinjalegal och registreras som ett digitalt värde mellan 0 och 100. En alternativ "smärtestimeringsmetod" är användningen av en verbal digital utvärderingsskala. Patienten bestämmer omedelbart numret från 0 (ingen roll) till 100 (den mest tänkbara smärtan). Den verbala digitala bedömningsskalan används ofta i klinisk praxis. En annan ofta använd metod är den verbala rangskalan, där intensiteten är i ordning från frånvaro av smärta till mild, måttlig och stark till maximal tolerans.

Patientens beskrivning av arten av smärta är ganska användbar när man överväger olika typer av smärta. Exempelvis beskriver bränning eller skytte ofta neuropatisk smärta, medan kramper ofta kallas nociceptiv visceral smärta (t.ex. Spasma, stenos eller blockering). Smärta, som beskrivs som pulserande eller knackar, förutsätter närvaron av en vaskulär komponent.

Det bör också noteras utvecklingen av smärta från början av en attack. Vissa typer av smärta förändras lokalisering eller spridas bortom det primära fokuset på skada eller trauma. Spridningsriktningen ger viktiga ledtrådar till etiologin och i sista hand [diagnos och behandling av detta tillstånd. Som en skrapa kan du citera ett komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS), som kan börja i ett begränsat område. Såsom distala lemmar och sedan spridas proximalt och i vissa fall även till kontralaterala sidan.

Det är nödvändigt att fråga patienten om förekomsten av samtidiga symptom, inklusive domningar, svaghet, tarm och / eller genitourära sjukdomar, ödem, kallkänslighet och / eller nedsatt motorkapacitet i benen på grund av smärta.

Det är nödvändigt att identifiera faktorer som ökar smärta, eftersom de ibland avslöjar den patofysiologiska mekanismen av smärta. Irriterande mekaniska faktorer, som olika ställningar eller aktiviteter som att sitta, stå, gå, böja, lyfta kan hjälpa till att skilja en orsak till smärta från en annan. Biokemiska förändringar (t ex glukos och elektrolyter eller hormon obalans), psykologiska faktorer (t ex depression, stress och andra emotionella problem) och miljömässiga faktorer (inflytande av dieter och väderförändringar, inklusive atmosfäriska tryckförändringar) kan vara viktiga diagnostiska nycklar. Det är också nödvändigt att fastställa faktorer som lindrar smärta. Vissa hållning kan lindra smärta mer än andra (till exempel i de flesta fall, neurogen claudicatio, sittande - en faktor som underlättar, när du står eller går öka smärtan) Farmakologiska effekter och "nervblockad" för att hjälpa läkaren att fastställa en diagnos och för att välja lämplig behandling

Patienten bör ställas om den tidigare behandlingen. Information om smärtstillande effekt, behandlingens längd, doser och biverkningar av läkemedel bidrar till att undvika återkommande metoder eller användning av läkemedel som visat sig vara ineffektiva förra gången. Listan ska omfatta alla terapier, inklusive fysioterapi, arbetsterapi, manuell terapi, akupunktur, psykologisk behandling och besöka andra smärtkliniker.

Anamnes av livet

• Utvärdering av system.

Utvärdering av system är en integrerad del av den fullständiga bedömningen av patienter med kronisk och akut smärta. Vissa system, direkt eller indirekt, kan vara relevanta för patientens symtom, andra kan vara viktiga för taktik för att hantera eller behandla ett sjukligt tillstånd. Ett exempel är en patient med nedsatt blodkoagulerbarhet, som inte kan injiceras. Eller någon med njur- eller leversvikt, som behöver justera doseringen av mediciner.

• Tidigare överförda sjukdomar.

Tidigare hälsoproblem bör beskrivas, inklusive redan lösta förhållanden. Det är nödvändigt att registrera tidigare skador och tidigare eller nuvarande psykiska eller beteendestörningar.

• Anamnes av kirurgiska ingrepp.

Det är nödvändigt att göra en lista över operationer och komplikationer, helst i kronologisk ordning, eftersom vissa fall av kronisk smärta är resultatet av kirurgiska ingrepp. Denna information är nödvändig för att diagnostisera och bestämma behandlingens taktik.

Medicinsk historia

Bpac bör begränsa och korrigera patientens intag av läkemedel, eftersom det är nödvändigt att ta hänsyn till komplikationer, interaktioner och biverkningar av dessa läkemedel. Undersökningen ska omfatta både smärtstillande medel, över disk och ömsesidigt exklusiva droger (till exempel acetaminophen, aspirin, ibuprofen och vitaminer). Det bör noteras allergi och läkemedel och alla andra (till exempel på latex, livsmedel, miljöfaktorer). Det är nödvändigt att beskriva i detalj arten av en specifik allergisk reaktion mot varje läkemedel eller medel.

Social anamnesis

• Allmän social anamnese.

I analysen av psykologiska faktorer är det nödvändigt att förstå patientens sociala status, materiellt stöd och motivation av beteende. Det är viktigt om patienten är gift, om han har barn och arbete. Utbildningsnivå, arbetsnöjdhet och attityd till livet i allmänhet är viktiga. Rökning och historia av alkohol eller narkotikamissbruk är viktiga för att utvärdera och utveckla en behandlingsstrategi. Frågor om livsstilen, hur lång tid det tar att komma till jobbet eller hur mycket tid som spenderas framför TV: n, fritidsaktiviteter och fritidsaktiviteter, sport och sömn ger utövaren en mer komplett bild av patienten.

• Familjhistoria

En detaljerad familjhistoria, inklusive patientens föräldrar, syskon och ättlingar, ger viktiga ledtrådar för att förstå patientens biologiska och genetiska profil. Det bör noteras förekomsten av sällsynta sjukdomar. En historia av kronisk smärta, alkohol- eller drogmissbruk och funktionshinder hos familjemedlemmar (inklusive maka) bör upprättas. Nycklar som inte har en direkt genetisk eller biologisk grund kan hjälpa till att upptäcka ärftliga mekanismer och medberoende beteende.

• Professionell anamnesis

Det är nödvändigt att fastställa om patienten har fullgjort högre utbildning och erhållit vetenskapliga grader. Var uppmärksam på detaljerna i detta arbete och tidigare yrke. Mängden tid på varje jobb, orsakerna till uppsägning, historia om rättegången, arbetsnöjdhet, men information om huruvida patienten arbetar heltid eller deltid är viktigt för professionell utvärdering. Det är viktigt att fastställa huruvida patienten hade en grupp funktionshinder, funktionshinder, om yrkesutbildning för funktionshindrade

Patientundersökning

Klinisk undersökning är det viktigaste och värdefulla diagnostiska verktyget. Under de senaste decennierna, framsteg inom medicin och teknik, och en bättre förståelse av patofysiologin av smärta är betydligt bättre metoder för att bedöma status för de olika systemen, men brister i korrekt diagnos hos de flesta patienter hänvisas till smärtklinik understryker behovet av undersökningar fokuserade på studier av detaljer och detaljer.

Olika typer av undersökningar omfattar både allmän flera forskningssystemet (system tio organ: muskuloskeletala, nervös, kardiovaskulära, respiratoriska, öron / hals / näsa, visuell, genitourinary, cirkulations / lymfatiska / immun, mentala och hud) och utredningen av ett system. I smärtstillande läkemedel är de vanligast undersökta systemen muskuloskeletala och nervösa

Om en del av de diagnostiska eller terapeutiska förfarandena är invasiva bör studien visa om patienten inte har riskfaktorer för dessa manipuleringar som måste beaktas. Coagulopati, en obehandlad infektion och konstitutionell neurologisk dysfunktion bör noteras före införandet av nålen eller katetern, eller före implantation av någon anordning. Särskild försiktighet bör iakttas när det gäller destinations lokalbedövning till patienter med paroxysmal ospecificerad etiologi lednings anestesi hos patienter med låg tolerans mot kärlvidgning eller glukokortikoider hos patienter med diabetes.

Inspektionen börjar med utvärderingen av enskilda system och flyttar vanligtvis från huvud till fot.

Allmän inspektion

• Konstitutionella faktorer.

Vikt, vikt och huvudindikatorer för kroppens tillstånd (blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, kroppstemperatur och smärtintensitet) bör mätas och registreras. Var uppmärksam på utseende, utveckling, deformation, näring och vård av kroppsytan. Det är nödvändigt att noggrant studera de enheter som patienten tar med sig. Från patienter som missbrukar alkohol eller rökare kan en viss lukt dyka upp. Titta på en patient som inte vet att de tittar på honom, du kan hitta inkonsekvenser, obemärkt under undersökningen.

• Smärtsamt beteende.

Var uppmärksam på ansiktsuttryck, färg och grimasser. Funktioner av tal visar närvaron av känslomässiga faktorer, såväl som alkohol- eller drogförgiftning. Vissa patienter försöker övertyga läkare att de lider av mycket svår smärta, bekräftar deras muntliga klagomål stönande, gråt, krampaktiga rörelser, kramade det smärtande området, alltför betonar antalgiska gång eller hållning, eller anstränga muskelgrupper. Tyvärr komplicerar detta den objektiva undersökningen.

• Hudöverdrag.

Bedöm färg, temperatur, utslag och svullnad av mjuka vävnader. Förändringar i trophic hud, naglar och hår observeras ofta i komplexa regionala smärt syndrom. Hos patienter med diabetes, perifer vaskulär sjukdom och neuropati, skador på sökas, vilket kan orsaka kronisk bakteriemi, kräver behandling innan implantering av metallkonstruktioner (t ex ryggmärgsstimulering eller infusionspumpenheten).

Systeminspektion

• Kardiovaskulärt system.

Systoliskt brusproliferation indikerar aortastenos, och patienten kan ha en minskad tolerans för hypovolemi och takykardi som åtföljer snabb vasodilatation (t ex efter anbringande av lokalanestetika och spinal sympatisk blockad eller solar plexus). I en patient med en arytmi kan vara förmaksflimmer, och det kan ta antikoagulantia. Du måste kontrollera pulseringen av artärerna (diabetes, komplext regionalt smärtsyndrom och bröstkorg syndrom), venös fyllning, förekomsten av åderbråck och kapillära nätverk. Vascular lameness bör särskiljas från neurogen lameness hos patienter. Som diagnostiserades med stenos i ryggradskanalen i ländryggen. Tillväxt i antalet av invasiva hjärt förfaranden, såsom kranskärlsbypasskirurgi, ökade antalet unga patienter som får trombocytaggregationshämmande medel.

• Lungsystem.

Lungundersökningen kan upptäcka andningsstörningar, såsom våttvassning, vilket kan tjäna som ett tecken på hjärtsvikt och en minskning av hjärtreserven. Högt vässande torrväsning kan indikera kronisk obstruktiv lungsjukdom. Försiktighet bör tas med blockeringar i bröstområdet på grund av risken för pneumotorax.

• Muskel-skelettsystemet.

Inspektion av muskuloskeletala systemet innefattar bedömning av gång och hållning. Deformationer och asymmetrier uppskattas. Efter att ha samlat en anamnese har doktorn vanligtvis redan en uppfattning om den del av kroppen där symtom på lesionen uppstod. Annars krävs en kort undersökning av det kliniskt relevanta området. Positiva tester utgör grunden för ytterligare och grundligare undersökningar av det drabbade segmentet. Palpation av mjuka vävnader, benstrukturer, inaktiva och rörliga leder kan avslöja temperaturskillnaden, närvaron av puffiness, vätskans ackumulering, sprickor, sprickbildning, klick och ömhet. Funktionell jämförelse av höger och vänster sida, mätning av normala spinalböjningar och provokation av typiska symtom genom manipulation kan bidra till att bestämma mekanismen och lokaliseringen av den patologiska processen. Mätning av rörelsens amplitud hjälper till att identifiera hyper- och hypo-rörligheten i lederna. Kontrollera de aktiva rörelserna bestämmer flexibiliteten, styrkan i musklerna och patientens vilja att samarbeta. Passiva rörelser, å andra sidan, vid korrekt utförande, tillåter att avslöja närvaron av smärta, för att bestämma amplituden och volymen. De flesta svårigheter uppstår vid undersökning av patienter med uthållig smärta, eftersom de tenderar att reagera positivt på de flesta manipulationer, vilket gör testspecifikiteten låg.

• Särskilda test.

Stigning av det räta benet (Lacega-symptom): bestämmer rörligheten hos dura materen och duralocken i nivå med L4-S2. Känslighet för detta test vid diagnos av hernierade skivor 0,6-0,97, specificitet 0,1-0,6.

Stretch nervspänning, från 15 till 30 grader, utvärderas i den bakre positionen. Detta leder till spänningen av nervernas rötter från L4 till S2 och dura mater. Normalt begränsas amplituden av spänningen hos hamstringarna i en nivå av 60 till 120 grader. En stigning på mer än 60 grader orsakar rörelse i sacroiliac joint och kan därför vara smärtsamt i närvaro av dysfunktion av denna artikulering.

Huvudproverna av den sacroiliaca ledningen, vilket orsakar smärta i skinkområdet: (dessa tester utförs för att ta reda på när smärtan i skinkan inträffar):

• i patientens position, manschetten på ryggen med sina korsade armar för att trycka iliacben utåt och nedåt. Om det finns smärta och skinkor, upprepa testet med patientens underarm under ländryggen för att stabilisera ländryggen.
• patienten ligger på den sjuka sidan, trycker utredaren kraftigt iliacbenet i riktning mot medianlinjen, som sträcker sig i sakrala ledband.
• patienten ligger på magen, tryck mittpunkten av sakrummet i mittriktningen.
• Patrick test (smärta orsakad av spännlinorna) - flexion, abduktion och rotation utåt av lårbenet vid höftleden med samtidig pressning av den främre övre höft ryggraden av de kontralaterala sidorna, vilket leder till spänningar front sacroiliac ligamentet.
• tvungen lateral rotation av höften för böjd vid knäleden med 90 ° i patientens position som ligger på baksidan.

Bedömning av ryggradens flexibilitet: flexion, förlängning, sluttningar till sidan och rotation kan vara begränsade och / eller smärtsamma på grund av patologin hos bågformiga leder, skivor, muskler och ligament.

Mottagning av Adson: Adsons mottagning används för att bekräfta syndromet på bröstets övre bländare. Läkaren bestämmer förändringen i pulsfyllningen på den radiella artären i en patient som står med armarna ifrån varandra. Att vrida huvudet ipsilateralt under inspiration kan orsaka kompression av kärlen med en främre trappa. När en modifierad upptagning Adson vänder patientens huvud i kontralaterala riktningen. Byte av puls innebär kompression av mitten av trappmuskeln. Vissa experter anser att båda metoderna är opålitliga, eftersom de kan vara positiva hos 50% av friska människor.

Tynels test består av perkussion av karpaltunneln. Om ett positivt resultat uppträder verkar parestesi distal till slagverksplatsen. Den kan utföras på vilken annan plats som helst (till exempel kanalen i ulnar eller tarsala nerver), där det antas att nerven är kontraherad. Testet av Fahlen är positivt vid karpaltunnelsyndrom vid känsel av nummenhet på mindre än 1 minut efter passiv handledsflexion

Neurologisk undersökning

• Bedömningen av motorsystemet börjar med utvärdering av muskelmassa, muskelton, förekomst av spasmer.

Muskelstyrkan mäts i övre och nedre extremiteterna. Svaghet kan bero på patientens motvilja att samarbeta, rädsla för smärta, otillräcklig ansträngning, reflexnedtryck av motorimpulser i den drabbade extremiteten på grund av smärta eller organisk skada. Ytterligare information kan erhållas genom att undersöka de djupa tendonreflexerna, klonen och patologiska reflexer, såsom Babinsky-reflexen. Utvärdering av samordning och högre motoriska färdigheter kan bidra till att identifiera associerade dysfunktioner.

Säkerhetsfunktionerna hos de kraniala nerverna testas studie av visuella fält, ögonrörelser, elever, känslighet shtsa, symmetri och styrkan i musklerna i ansiktet, öron (t.ex., med användning av en stämgaffel, ett viskade röst, eller gnugga fingrarna), spontan och reflex (Vision velum, och skjuter ut språk.

Känslighet bestäms av lätt beröring (ab-fiber), nålpinne (A8-fiber) och varm och kall stimulans (A8 och C-fibrer). Taktil känslighet kan mätas kvantitativt med Frey hår. Neuropatisk smärta observeras ofta följande symtom: hyperestesi, dysestesi, allodyni, hyperpati, temporal summation (gradvis ökning av känslan av smärta genom upprepad exponering för skarpa änden av nålen i området av mer än 3 sekunder).

Bedömning av underrättelsetillståndet är en del av den neuropsykologiska undersökningen. Du bör bedöma nivån på mentala förmågor, orientering i rymden och tiden, tal, humör, påverkan, uppmärksamhet, tänkande. En användbar utvärderingsmetod är en kort skala för bedömning av mental status (Mini-Mental Status Exam). Orientering på plats och tid, praxis, uppmärksamhet, konto, minne och tal testas. Varje korrekt svar ges 1 poäng. Maximalt antal poäng är 30. Kognitiva störningar kan antas med en poäng på mindre än 24 poäng.

Anamnes och objektiv undersökning är grunden för bedömning av smärta och behandling, är förutsättningar för effektiv smärtbehandling. De är individuella för varje patient, vilket beror på komplexiteten i problemet med smärta och patientens tillstånd.

[1], [2], [3]