Allergi mot röntgentäta kontrastmedel

Vid användning av moderna radiokontrastmedel (RCA) är den totala incidensen av intoleransreaktioner 5–8 %. De kan delas in i två grupper: allergiska och kemotaktiska. Kemotaktiska reaktioner orsakas av RCA:s fysikaliska egenskaper (osmolaritet, viskositet, förmåga att binda kalcium i blodet) och manifesteras som regel kliniskt av hypotoni, bradyarytmi och utveckling av lungstockning. Allergi mot radiokontrastmedel är förknippad med responsen från olika delar av patientens immunsystem på RCA:s kemiska struktur och omfattar ett brett spektrum av kliniska tillstånd – från lindriga till dödliga.

I den allmänna befolkningen är incidensen av allergi mot radiokontrastmedel cirka 1 %. Allvarliga allergiska reaktioner är sällsynta – hos 0,1 % av patienterna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Varför utvecklas en allergi mot radiokontrastmedel?

Den huvudsakliga mekanismen för allergi mot radiokontrastmedel är degranulering av basofiler och mastceller på grund av direkt aktivering av komplementsystemet. Frisättningen av histamin och andra aktiva substanser från granuler orsakar kliniska manifestationer av allergi (hosta, nysningar, bronkospasm, utslag och, i svåra fall, kollaps på grund av kraftig systemisk vasodilatation). Hos alla patienter som utvecklar hypotoni under PCI eller CAG bör en allvarlig allergisk reaktion uteslutas. Differentialdiagnos bör ställas med vasovagala reaktioner. Ett utmärkande drag för en allergisk reaktion är utvecklingen av takykardi, som dock kan saknas hos patienter som får betablockerare eller med en implanterad pacemaker.

De flesta allergiska reaktioner uppstår inom de första 20 minuterna efter kontakt med RVC. En allvarlig eller dödlig allergisk reaktion utvecklas tidigare i 64 % av fallen - inom de första 5 minuterna efter kontakt. Allvarliga allergiska reaktioner kan börja som mindre reaktioner med efterföljande snabb progression inom några minuter. Det finns två kategorier av patienter med ökad risk att utveckla en allergisk reaktion mot RVC. Om patienten tidigare har haft en allergi mot radiokontrastmedel ökar risken för dess utveckling till 15–35 %. Den andra riskgruppen består av patienter med atopiska sjukdomar, astma och allergi mot penicillin. Risken att utveckla en allergisk reaktion hos dessa patienter ökar med två gånger. Det finns tecken på en ökad risk hos patienter med allergi mot skaldjur och andra fisk- och skaldjursprodukter i anamnesen.

Symtom på allergi mot radiokontrastmedel

Allergiska reaktioner omfattar ett brett spektrum av kliniska manifestationer - från milda (i form av klåda och lokal urtikaria) till svåra (chock, andningsstopp, asystoli).

Klassificering av svårighetsgraden av allergi mot radiokontrastmedel

Lätt	Måttlig svårighetsgrad	Tung
Begränsad urtikaria , klåda, erytem	Diffus urtikaria, Kiinkes ödem, Larynxödem , Bronkospasm	Chock Andningsstopp Hjärtstopp

Behandling av allergi mot radiokontrastmedel

Vid behandling av en allergisk reaktion mot administrering av RCA används 5 klasser av farmakologiska läkemedel: H1-blockerare, H2-blockerare, kortikosteroider, adrenalin och saltlösning. Behandlingstaktiken beror på svårighetsgraden av den allergiska reaktionen och patientens tillstånd. I milda fall (urtikaria, klåda) används difenhydramin i en dos av 25-50 mg intravenöst. Om ingen effekt uppnås administreras adrenalin subkutant (0,3 ml av en lösning utspädd 1:1000 var 15:e minut upp till en dos av 1 ml). I detta fall kan cimetidin utspädd i 20 ml saltlösning administreras ytterligare inom 15 minuter i en dos av 300 mg intravenöst eller ranitidin i en dos av 50 mg intravenöst.

Om bronkospasm utvecklas rekommenderas följande åtgärdssekvens:

• syrgas genom mask, oximetri;
• i milda fall - inhalation av albuterol; i måttliga fall - adrenalin subkutant (0,3 ml av en lösning utspädd 1:1000 var 15:e minut upp till en dos på 1 ml); i svåra fall - adrenalin 10 mcg intravenöst som en bolusdos under en minut, sedan infusion av 1–4 mcg/min (under kontroll av blodtryck och EKG);
• difenhydramin 50 mg intravenöst;
• hydrokortison 200–400 mg intravenöst;
• H2-blockerare.

Vid svullnad i ansiktet och struphuvudet:

• ring en återupplivare;
• bedömning av luftvägarnas öppenhet:
  • ytterligare syrgas via mask;
  • intubation;
  • förberedelse av ett trakeostomikit;
• i lindrigare fall - adrenalin subkutant (0,3 ml lösning utspädd 1:1000 var 15:e minut upp till en dos på 1 ml), vid måttliga och svåra reaktioner - adrenalin intravenöst bolus 10 mcg under 1 minut, sedan infusion 1–4 mcg/min (under kontroll av blodtryck och EKG);
• difenhydramin 50 mg intravenöst;
• oximetri;
• H2-blockerare.

Vid hypotoni och chock:

• samtidigt - intravenös adrenalinbolus 10 mcg varje minut tills en acceptabel blodtrycksnivå uppnås, sedan infusion 1-4 mcg/min + stora volymer isoton lösning (upp till 1-3 l under den första timmen);
• extra syrgas via mask eller intubation;
• difenhydramin 50–100 mg intravenöst;
• hydrokortison 400 mg intravenöst;
• central ventryckskontroll;
• oximetri. Om ineffektivt:
• intravenöst dopamin med en hastighet av 2–15 mcg/kg/min;
• H2-blockerare;
• återupplivningsåtgärder.

Förebyggande av allergi mot radiokontrastmedel

Grunden för att förebygga allergiska reaktioner mot RVC är premedicinering med en kombination av kortikosteroider och H1-blockerare. Ett antal studier har visat fördelen med att lägga till H2-blockerare, vilka tros ytterligare blockera den IgE-medierade komponenten av den allergiska reaktionen. Det finns flera behandlingar för att förebygga allergiska reaktioner, som använder olika doser och administreringsvägar för läkemedel från dessa grupper. Följande behandling har den största evidensbasen: prednisolon 50 mg oralt 13, 7 och 1 timme före ingreppet (totalt 150 mg) + difenhydramin 50 mg oralt 1 timme före ingreppet. I en studie minskade användningen av denna behandling hos patienter med en historia av allergi mot radiokontrastmedel den totala incidensen av återkommande allergiska reaktioner till 11 %. Samtidigt utvecklades hypotoni endast hos 0,7 % av patienterna. En enklare behandling används ofta: prednisolon tas oralt i en dos av 60 mg kvällen före ingreppet, och prednisolon tas oralt i en dos av 60 mg + 50 mg difenhydramin på morgonen under ingreppet. Det finns också en alternativ behandling: 40 mg prednisolon tas var 6:e timme i 24 timmar + difenhydramin 50 mg intravenöst + cimetidin 300 mg intravenöst en gång.

Vid allergisk reaktion mot jonisk RCA, om en upprepad procedur krävs i framtiden, bör nonjonisk RCA användas, eftersom risken för en allvarlig korsallergisk reaktion i detta fall är mindre än 1 %.