Akut vänster ventrikulär misslyckande hos barn

Hos barn är akut vänsterkammarsvikt vanligaste diagnosen efter anatomisk korrigering av enkla införlivandet av de stora artärerna (arteriell switch metod), liksom efter total avvikande lung venös dränering. Utveckling av vänster ventrikelfel är associerad med relativa LV-hypoplasi eller kranskärlssjukdomar i den tidiga postoperativa perioden. I den tidiga postoperativa perioden hos sådana patienter kan en måttligt underutvecklad LV inte fullt ut tillhandahålla blodflöde över ett stort antal blodcirkulationer. Detta leder till bildning av pulmonell hypervolemi (och vidare - till lungödem) och till utseendet av systemisk hypoperfusion.

Kriterier för låg hjärtproduktion:

• Perifer spasm med symptom på kapillärpåfyllning mer än 4 s.
• Takykardi är som regel inte sinus (mer än 180 per minut), med en normal plasmakoncentration av kalium.
• Hjärtrytmstörningar.
• Minskning av diuresishastigheten är mindre än 1 mlDkgxh).
• Extremt lågt genomsnittligt blodtryck (mindre än 40 mm Hg).
• Lågt pulstryck (mindre än 20 mm Hg).
• Öka påfyllningstrycket på vänster och höger atrium till en nivå överstigande 12-14 mm Hg.
• Metabolisk acidos.
• Venös hypoxemi (Py02 mindre än 28 mm Hg, Bu02 mindre än 40%), serumlaktatkoncentrationen överskrider 4 mmol / l.
• Hypotension - senare manifestation av låg MW babyar De tidigaste symptomen - låg puls tryck (20 mm Hg), en minskning i urinproduktion en mlDkghch) (eller mindre), takykardi mer än 180 per minut, och ökningen av trycket i det vänstra förmaket till 12 mm ppm (eller mer).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Drogbehandling av akut ventrikelfel

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sedering

För att uppnå sedering barn infusion av fentanyl administrerad [3-10 mcg / (kghch)], såväl som att mioplegii pipekuronium eller pankuronium administreras i doser av ålder.

Infusionsterapi

Volymen vätska administrerad under den första och andra dagen efter operationen är begränsad till 2 ml / (kghh). Från den tredje dagen ökas volymen av vätska till 3 ml / (kghh). Med tanke på den vätskeretention under kardiopulmonell bypass, tidsinformationen av bröstbenet och extubering måste uppnå negativ vattenbalans tillgänglig tillräcklig förspänning (CVP och vänster förmak - 5-8 mm Hg, tillfredsställande perifert blod ...).

Diuretisk terapi

Att upprätthålla tillräcklig urinproduktion [av inte mindre än 1 ml / (kghch)] från den första dagen efter operationen bolus furosemid administreras i en dos av 1-4 mg / (ghsut). Utvecklingen i denna bakgrundsfluidkvarhållningsegenskaper (positiv vattenbalans i tre timmar eller mer, den ökning av trycket i det vänstra förmaket och CVP mer än 12 mm Hg ökning av perifert ödem, förstorad lever) - indikation för maximal begränsning av injicerad vätska och utför infusioner furosemid i en dos av 5-25 mg / (kg). När en plasma osmolaritet 310 mmol / l mannitol rekommenderar administreras i en enda dos 0,5 g / kg (upp till en daglig dos av 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynamiskt stöd

Om LV är otillräckligt är en minskning av ventriklarnas efterladdning med upprätthållande av det minsta som är tillräcklig för adekvat koronarblodflöde och diuresi hos det genomsnittliga BP grunden för hemodynamiskt stöd.

Den systoliska blodtrycksnivån är minst 50 mm för tillräcklig koronar och perifer perfusion av den nyfödda. Hg. Säkerhetsnivån är 60 mm. Hg. Den säkra nivån på det genomsnittliga blodtrycket är 40-45 mm. Hg. Art. Tryck i vänstra atriumet bör bibehållas vid 10-12 mm. Hg. Art. (men inte högre). Ytterligare ökning leder inte till en ökning i CB och indikerar en dekompensering av LV-brist. Det är extremt viktigt att man utesluter systemisk hypertoni (nivån på systoliskt blodtryck hos en patient i sederingstillstånd och analgesi är högst 80 mm Hg).

Dopamin [en dos av 2-10 mcg / (kghmin)] i samband med dobutamin [2- av 10 g / (kghmin)] - utgångs kardiotoniska läkemedel som används i akut vänsterkammarsvikt. Alla patienter rekommenderas att administrera nitroglycerinfusion i en dos av 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilatorn).

Upprätthålla eller minska förekomsten av kliniska tecken CB hög OPSS amid två katekolamin infusion [med en hastighet av administration av varje läkemedel än 10 g / (kghmin)] vid den optimala hjärtfrekvens och tillräcklig förspänning indikerar uppbyggnad av akut vänsterkammarsvikt. Detta tillstånd anses vara en indikation för början infusions inodilatatorov - typ III fosfodiesterashämmare eller levosimendan.

Introduktionen av enoximon (perfan) börjar med en dos av mättnad på 1-2 mg / kg i 10 minuter följt av infusion av 3-15 μg / (kg-min).

För milrinon (primakor) mättnad dosen varierar från 25 till 75 g / (kghmin) stöd dosen inte överstiger 0,25-0,8 mikrogram / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Om de kliniska symptomen hos låga CB hålls bevarade i 5-6 timmar mot infusion av fosfodiesteras III-hämmare, och om det behövs i två dagar (eller mer), ersätts detta preparat med levosimendan.

På grund av frånvaro i Ryssland fosfodiesteras III hämmare droger vid behandling av akut vänsterkammar fel hos barn anses levosimendan (simdaks), men erfarenheterna av tillämpningen av läkemedlet i sådana patienter är begränsad. Administreringen av levosimendan startas med en mättnadsdos på 12-24 μg / kg under 10 minuter följt av infusion av 0,1-0,24 μg / (kg-min). Den maximala effekten noteras 6 timmar efter den inledande appliceringen av läkemedlet. I fallet med en god mättnadsdosseffekt och en otillräcklig underhållsdosseffekt är en upprepad dos mättnad möjlig. Varaktigheten av infusion av levosimendan -. 24-48 timmar aktiva metaboliten OL-1896 har samma egenskaper som den för levosimendan, vilket säkerställer bevarande av de hemodynamiska effekterna av läkemedlet i minst 1-2 veckor efter dess användning.

Den enda indikationen för agonister [epinefrin eller norepinefrin i en dos 0,03-0,2 g / (kghmin)] i akut vänsterkammarsvikt, överväga behovet av att öka OPSS att öka blodtrycket med adekvat CB, inklusive genom intravenös administrering av fosfodiesteras Ill-inhibitorer eller levosimendan.

Alla patienter omedelbart efter operationen börjar digitalisera (30-40 μg / kg digitalis för sex administrationer i två dagar). Patienter med en låg CB-klinik mot bakgrund av normal kaliumkoncentration i blodplasman kan utföra snabb digitalisering (de första 3 doserna administreras inom 3-6 timmar).

Alla patienter med lågt CB-värde är ordinerat kreatinfosfat (neoton) i en dos av 1-2 g / dag. Efter långa (över 180 minuter) kardiopulmonell bypass med en låg molekylvikt, såväl som den blödande bakgrund nödvändig för att producera infusionen av aprotinin (trasilol) i en dos av 10 000 lU / (kghch) och administrerade protonpumpshämmare (t.ex. Losek till 1 mg / kg 2 gånger om dagen) i 1-3 dagar.

Att minska SIRS symtom och förebyggande av restenos i ett område på avstånd anastomoser i vaskulära och 1-3 dagar efter kirurgi administreras glukokortikoider (2-4 mg / kg av prednison per dag). För att återställa eller öka känsligheten hos adrenoreceptorer till katekolaminer, använd tyroxin i en dos av 5 μg / (kghsut) (i tre dagar).

Icke-farmakologisk behandling av akut ventrikelfel

Renal ersättningsterapi

Indikationen att hitta PD ledande avmattning diures [mindre än 1 ml / (kghch) under 6 timmar eller mindre än 0,5 ml / (kghch) för 3 h], persistens av symptom på vätskeretention (trots att hålla den ovan beskrivna uttorkning terapi inom den tidigare 24 h) och hyperkalemi (mer än 5 mmol / 1). Dialys utförs när en av indikationerna eller deras kombinationer detekteras.

Andningsskydd

Ventilationen utförs vid normal ventilation (pH 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), eliminera hyperoxi (SaO2 - 95-98%, p02 mindre än 100 mm Hg) och Hyperinflation (DO - 5-9 ml / kg), PEEP är 3-4 mBar. Med utvecklingen av tecken på akut hjärtsvikt i vänster ventrikel, rekommenderas att öka PEEP till 6-8 mBar.