Akut vänsterkammarsvikt hos barn

Hos barn diagnostiseras akut vänsterkammarsvikt oftast efter anatomisk korrigering av enkel transposition av de stora artärerna (med arteriell switch-metoden), samt efter total anomal dränering av lungvenerna. Utvecklingen av vänsterkammarsvikt är förknippad med relativ hypoplasi av vänsterkammaren eller koronara blodflödesstörningar i den tidiga postoperativa perioden. I den tidiga postoperativa perioden hos sådana patienter kan den måttligt underutvecklade vänsterkammaren inte fullt ut tillhandahålla blodflöde i den systemiska cirkulationen. Detta leder till bildandet av pulmonell hypervolemi (och därefter till lungödem), samt till uppkomsten av systemisk hypoperfusion.

Kriterier för låg hjärtminutvolym:

• Perifer spasm med kapillärfyllningssymtom i mer än 4 sekunder.
• Takykardi är vanligtvis icke-sinusformad (mer än 180 per minut), med normal plasmakaliumkoncentration.
• Hjärtrytmrubbningar.
• En minskning av diureshastigheten till mindre än 1 ml/kg/timme).
• Extremt lågt genomsnittligt blodtryck (mindre än 40 mmHg).
• Lågt pulstryck (mindre än 20 mmHg).
• En ökning av fyllnadstrycket i vänster och höger förmak till en nivå som överstiger 12-14 mm Hg.
• Metabolisk acidos.
• Venös hypoxemi (Pu02 mindre än 28 mm Hg, Bu02 mindre än 40 %), serumlaktatkoncentrationen överstiger 4 mmol/l.
• Hypotension är en sen manifestation av låg CO hos spädbarn. De tidigaste tecknen är lågt pulstryck (mindre än 20 mm Hg), minskad diures till 1 ml/kg h (eller mindre), takykardi över 180 slag per minut och ökat vänster förmakstryck till 12 mm Hg (eller mer).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Läkemedelsbehandling av akut vänsterkammarsvikt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedering

För att uppnå en sederande effekt ordineras fentanylinfusioner för barn [3–10 mcg/(kg h)], och pipekuronium eller pankuronium administreras i åldersanpassade doser vid myoplegi.

Infusionsbehandling

Den administrerade vätskevolymen under den första och andra dagen efter operationen är begränsad till 2 ml/(kg h). Från och med den tredje dagen ökas vätskevolymen till 3 ml/(kg h). Med tanke på vätskeretentionen under artificiell cirkulation är det nödvändigt att uppnå en negativ vätskebalans vid tidpunkten för sternumreduktion och extubation, förutsatt att tillräcklig förbelastning finns (CVP och vänster förmakstryck - 5-8 mm Hg, tillfredsställande perifert blodflöde).

Diuretisk behandling

För att upprätthålla en tillräcklig diureshastighet [minst 1 ml/(kg x h)] administreras furosemid som en bolusdos i en dos på 1–4 mg/(gh x dag) från och med den första dagen efter operationen. Utveckling av tecken på vätskeretention mot denna bakgrund (positiv vattenbalans i tre timmar eller mer, ökat tryck i vänster förmak och CVP över 12 mm Hg, ökande perifert ödem, en ökning av leverstorleken) är en indikation för maximal begränsning av volymen administrerad vätska och prestandan vid furosemidinfusioner i en dos på 5–25 mg/(kg x dag). Vid plasmaosmolaritet över 310 mmol/l rekommenderas att administrera mannitol i en engångsdos på 0,5 g/kg (upp till en daglig dos på 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynamiskt stöd

Vid vänsterkammarsvikt är det grunden för hemodynamiskt stöd att minska den ventrikulära efterbelastningen samtidigt som ett minimummedelartärtryck bibehålls för adekvat koronart blodflöde och diures.

Det lägsta systoliska blodtrycket som är tillräckligt för adekvat koronar och perifer perfusion hos det nyfödda barnet är 50 mm Hg, den säkra nivån är 60 mm Hg, den säkra nivån för medelblodtryck är 40-45 mm Hg. Trycket i vänster förmak måste bibehållas vid 10-12 mm Hg (men inte högre). En ytterligare ökning leder inte till en ökning av CO och indikerar dekompensation av vänsterkammarsvikt. Det är oerhört viktigt att utesluta systemisk hypertoni (det systoliska blodtrycket hos en patient under sedering och smärtlindring är inte mer än 80 mm Hg).

Dopamin [vid en dos på 2–10 mcg/(kg x min)] i kombination med dobutamin [vid 2–10 mcg/(kg x min)] är de kardiotoniska läkemedlen som används vid akut vänsterkammarsvikt. Alla patienter rekommenderas att genomgå nitroglycerininfusion i en dos på 0,5–3 mcg/(kg x min) (vasodilator).

Kvarvarande eller utveckling av kliniska tecken på minskad hjärtminutvolym med hög OPSS mot bakgrund av infusion av två katekolaminer [vid en infusionshastighet för varje läkemedel större än 10 mcg/(kg x min)], med optimal hjärtrytm och adekvat preload, indikerar en ökning av akut vänsterkammarsvikt. Detta tillstånd anses vara en indikation för att påbörja infusion av invidgande läkemedel - fosfodiesteras typ III-hämmare eller levosimendan.

Administrering av enoximon (Perfan) börjar med en mättnadsdos på 1–2 mg/kg under 10 minuter, följt av en infusion på 3–15 mcg/(kg x min).

För milrinon (Primacor) varierar laddningsdosen från 25 till 75 mcg/(kg x min), underhållsdosen överstiger inte 0,25–0,8 mcg/(kg x min) [upp till 1,0 mcg/(kg x min)].

Om kliniska symtom på låg hjärtminutvolym kvarstår i 5–6 timmar under infusion av fosfodiesteras III-hämmare, eller om det behövs i två dagar (eller mer), ersätts läkemedlet med levosimendan.

På grund av avsaknaden av fosfodiesteras III-hämmare i Ryssland anses levosimendan (Simdax) vara det första läkemedlet för behandling av akut vänsterkammarsvikt hos barn. Erfarenheten av läkemedlet för denna patientkategori är dock begränsad. Levosimendan administreras med en mättnadsdos på 12–24 mcg/kg under 10 minuter, följt av en infusion på 0,1–0,24 mcg/(kg x min). Maximal effekt observeras 6 timmar efter den initiala administreringen av läkemedlet. Om mättnadsdosen är effektiv och underhållsdosen är otillräcklig kan mättnadsdosen upprepas. Levosimendan-infusionens varaktighet är 24–48 timmar. Den aktiva metaboliten OL-1896 har samma egenskaper som levosimendan, vilket säkerställer att läkemedlets hemodynamiska effekter bibehålls i minst 1–2 veckor efter avslutad användning.

Den enda indikationen för användning av adrenomimetika [adrenalin eller noradrenalin i en dos av 0,03–0,2 mcg/(kg x min)] vid akut vänsterkammarsvikt är behovet av att öka det totala perifera vaskulära motståndet för att öka blodtrycket med adekvat hjärtminutvolym, inklusive intravenös administrering av fosfodiesteras III-hämmare eller levosimendan.

Alla patienter påbörjas digitalisering omedelbart efter operationen (30–40 mcg/kg digitalis fördelat på sex administreringar under två dagar). Patienter med kliniska tecken på lågt sväljvärde mot bakgrund av normal kaliumkoncentration i plasma kan genomgå snabb digitalisering (de första 3 doserna administreras 3–6 timmar innan).

Alla patienter med låg hjärtminutvolym ordineras kreatinfosfat (Neoton) i en dos på 1-2 g/dag. Efter långvarig (mer än 180 min) artificiell cirkulation med låg hjärtminutvolym, samt mot bakgrund av blödning, är det nödvändigt att infundera aprotinin (trasylol) i en dos på 10 000 U/(kg h), och även administrera protonpumpshämmare (till exempel losec 1 mg/kg 2 gånger dagligen) i 1-3 dagar.

För att minska tecken på SIRS och förhindra avlägsna restenoser i området kring vaskulära anastomoser, förskrivs glukokortikoider den 1:a till 3:e dagen efter operationen (2–4 mg/kg prednisolon per dag). För att återställa eller öka adrenoreceptorernas känslighet för katekolaminer används tyroxin i en dos av 5 mcg/(kg x dag) (i tre dagar).

Läkemedelsfri behandling av akut vänsterkammarsvikt

Njurersättningsterapi

Indikationer för Parkinsons sjukdom inkluderar minskad diures [mindre än 1 ml/(kg h) i 6 timmar eller mindre än 0,5 ml/(kg h) i 3 timmar], ihållande tecken på vätskeretention (trots ovan beskrivna dehydreringsbehandling under de föregående 24 timmarna) och hyperkalemi (mer än 5 mmol/l). Dialys utförs när en av indikationerna eller en kombination av dessa detekteras.

Andningsstöd

ALV utförs i normoventilationsläge (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), hyperoxi utesluts (SaO2 - 95-98%, paO2 mindre än 100 mm Hg) och hyperinflation (DO - 5-9 ml/kg), PEEP är 3-4 mBar. Vid progression av tecken på akut vänsterkammarsvikt rekommenderas att PEEP ökas till 6-8 mBar.