Akut postoperativ endoftalmitis

Akut endoftalmitis klassificeras som en extremt allvarlig komplikation som förekommer hos 1 av 1000 fall.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker postoperativ endoftalmitis

Patogener är ofta koagulasnegativa stafylokocker (t.ex. Staph. Epidemidis), grampositiva (t.ex. Staph. Aureus) och gramnegativ (t ex Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikroorganismer.

Källan för infektion är svår att identifiera. Den vanligaste skyldige anses vara sin egen bakteriella flora i ögonlocken, konjunktiva och lacrimal canaliculus. Andra potentiella infektionskällor är smittade lösningar, instrument, miljö, inklusive operativ personal.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symtom postoperativ endoftalmitis

Endofthalmitis svårighetsgrad beror på patogenens virulens.

1. Extremt allvarlig kännetecknas av smärta, en signifikant minskning av synen, ögonlocket, kemos, injektion av konjunktiva, gioevilleleiem, hornhinnesinfiltrat och en stor hypopion.
2. Genomsnittlig viktförlust karaktäriseras av fibrinös exsudat i främre kammaren, mindre hypopyon, vitreitom, frånvaro av reflexer och med fundus oftalmoskopi även omöjligheten i indirekt ljus.
3. Den milda formen kan åtföljas endast av mindre smärta, genom frånvaro eller litet hypopion och genom bevarande av viss reflex från fundus med möjlighet till partiell ophthalmoskopi genom ett indirekt oftalmokop.

Bestämningen av tidsintervallet från operation till utveckling av symptom på endoftalmiti kan vara användbart för att spekulera kring patogenen. Till exempel, Staph. Aureus och gram-positiva bakterier är vanligtvis närvarande 2-4 dagar efter operation med uttalad endoftalmitis. Staph. Epidermidis och koagulas-negativa kockar uppträder vanligtvis på 5: e-sjunde dagen av operation med mindre allvarliga symptom.

Diagnostik postoperativ endoftalmitis

1. Detektering av patogenen i vattenhuman eller glasögon är en bekräftelse på diagnosen. En negativ reaktion utesluter emellertid inte förekomsten av infektion. Staket av materialet i operationssalen är som följer:
   • ett prov av 0,1 ml vattenhaltig fukt tas genom aspiration med en nål på en tuberkulinspruta från det redan existerande andra snittet;
   • Ett prov av glasögonskroppen tas bäst med en minisektor genom parsplana på 3,5 mm från benen. Om ingen mini vitrektora, är alternativ partiell sklerotomi 3,5 mm från limbus med aspiration av vätskemediet från glasartade partier vitreal kavitet med användning av en nål på en tuberkulinspruta. Glasröret i en volym av 0,1-0,3 ml sättes till blodagar, flytande tioglukolat och Sabourand-agar. Om det inte finns några färdiga medier, är ett bra alternativ att placera provet i speciella färdiga dör för blodprover. Några droppar placeras också på glaset med ett färgämne enligt Gram eller Giemsa.
2. Vitrectomy är endast indicerat vid akut infektionsprocess och nedsatt syn till ljus. Vid högre hastigheter av synskärpa (från armrörelser och högre) är vitrektomi inte nödvändigt.
3. Valet är antibiotika och amikacin tseftazidin känsligt för de flesta grampositiva och gramnegativa bakterier samt vankomycin-känsliga koagulasnegativa negativa och koagulas positiva kocker. Amikacin visar synergi med vankomycin, men potentiellt mer retinotoksichen jämfört med tseftazidinom och visar synergi med vankomycin.
   • Intravitreal administrering av antibiotika börjar omedelbart efter bestämning av typ av patogen och minskning av ögonbollens densitet. Amikacin (0,4 mg i 0,1 ml) eller tseftazidin (2,0 mg i 0,1 ml) och vankomycin (1 mg OD ml) infördes långsamt i mittområdet av glaskroppen håligheten genom nålen. Nålens avfasning bör riktas främre för att minimera kontakten av läkemedlet med makula. Efter den första injektionen kopplar du bort sprutan och lämnar nålen i hålrummet för att göra en ny injektion genom den. Om sannolikheten för fällningsbildning är hög måste du använda två olika nålar med olika antibiotika. Efter avlägsnande av nålen tillverkas en parabulbarinjektion av antibiotikumet;
   • parabulbarinjektioner av vancomycin 25 mg och ceftazidin 100 mg eller gentamicin 20 mg och cefuroxim 125 mg kan uppnå terapeutiska koncentrationer. De ordineras dagligen i 5-7 dagar, beroende på tillståndet;
   • lokal terapi används med begränsad, utom i fall som åtföljs av infektiös keratit;
   • systemisk terapi är i tvivel. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group har visat att allmän användning av ceftazidin och amikacin är ineffektivt. Dessa antibiotika, som är vattenlösliga, har svag aktivitet mot gram-positiva bakterier och liten permeabilitet för syorgruppen. Kanske andra antibiotika, såsom fettlösliga kinoloner (t ex ciprofloxacin, ofloksatsii) och imepenem med bättre permeabilitet och brett antimikrobiellt spektrum är mer effektiva. Svaret på denna fråga återstår att erhålla inom ramen för framtida forskning.
4. Steroidbehandling föreskrivs efter att ha tagit antibiotika för att minska inflammation. Steroider är mindre farliga endast om bakterierna är känsliga för antibiotikumet.
   • parabulbarno betametason 4 mg eller dexametason 4 mg (1 ml) dagligen i 5-7 dagar beroende på tillståndet;
   • Inuti prednisolon 20 mg 4 gånger om dagen under 10-14 dagar i allvarliga fall;
   • Dexametason topiskt 0,1%, först varje 30 min, då mindre ofta.
5. Ytterligare terapi och dess storlek bestäms beroende på den isolerade bakteriekulturen och den kliniska bilden.
   • Tecken på förbättring - försämring av den cellulära reaktionen och en minskning av hypopion och fibrinöst exudat i den främre kammaren. I denna situation ändras behandlingen inte oberoende av analysens resultat.
   • När man isolerar en resistent bakteriekultur och förvärrar den kliniska bilden, bör antibiotikabehandling ändras.
6. Resultaten av behandlingen är låga, trots kraftig och korrekt behandling (i 55% av fallen uppnås synskärpa 6/60 eller lägre).

I vissa fall kan nedsatt syn vara på grund av retinotoxicitet hos antibiotika, i synnerhet aminoglykosider. PHAG bestäms av hypofluorescens orsakad av ischemi.

[13], [14], [15], [16], [17]

Differentiell diagnos

1. Rester av linsmassorna i den främre kammaren eller glasögon kan orsaka akut främre uveit.
2. En toxisk reaktion är möjlig på bevattningsvätska eller främmande material som används under operationen. Mindre uttalad fibrinfilm utvecklas på den främre ytan av den intraokulära linsen. I detta fall är stora doser steroider (lokalt eller parabulbar) i kombination med cykloplatics effektiva, men bildandet av synechia med intraokulär lins är möjlig.
3. En komplicerad eller långvarig operation leder till hornhinneödem och uveit, vilket detekteras direkt under den postoperativa perioden.

[18], [19], [20], [21], [22]

Förebyggande

Optimal förebyggnad är fortfarande inte definierad. Följande åtgärder kan dock vara användbara.

1. Preoperativ behandling av befintliga infektioner såsom stafylokock blefarit, konjunktivit, dakryocystit och hos individer med protes - omorganisation av kontra hålrum.
2. Injektion av povidon-jod till operationer:
   • en kommersiellt tillgänglig 10% betadinlösning som används för behandling av huden späds med fysiologisk saltlösning tills en 5% koncentration erhålles;
   • Två droppar av den utspädda lösningen punkteras i konjunktivsäcken några minuter före operationen och försiktiga manipuleringar bidrar till fördelningen av lösningen över ögans yta. Denna lösning kan användas för att behandla ögonlocken innan ögonlocket appliceras
   • Före operationens början är ögonloppet bevattnat med fysiologisk saltlösning.
3. Noggrann installation av ögonlocket. Vilket innebär isolering av ögonfransar och ögonlockens kanter.
4. Profylaktisk administrering av antibiotika
   • postoperativ administrering av antibiotikum i subtenonutrymmet används allmänt, men bevis på effektiviteten av metoden är inte tillräcklig;
   • intraoperativ bevattning av den främre kammaren med tillsats av antibiotika (vankomycin) till infusionslösningen kan vara en effektiv åtgärd, men samtidigt främja framväxten av resistenta bakteriestammar.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]