Akut mesenterisk ischemi

Akut mesenterisk ischemi - ett brott mot blodcirkulationen i tarmarna, orsakad av emboli, trombos eller minskad blodflöde. Detta leder till frigörande av mediatorer, inflammation och slutligen en hjärtattack. Karaktären av buksmärtor motsvarar inte data från en fysisk undersökning.

Tidig diagnos är svår, men de mest informativa är angiografi och diagnostisk laparotomi. Andra metoder för forskning möjliggör diagnos endast i det sena skedet av sjukdomen. Behandling av akut mesenterisk ischemi består av embobektomi, revaskularisering av livsdugliga segment eller resektion av tarmarna; Ibland är vasodilatorbehandling effektiv. Dödligheten är hög.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Vad orsakar akut mesenterisk ischemi?

Tarmslemhinnan har en högre metabolisk hastighet, och följaktligen en stor efterfrågan på god cirkulation (ca 20-25% av hjärtminutvolym), vilket skapar en ökad känslighet av tarmen till lägre perfusion. Ischemi förstör slemhinnebarriären, vilket skapar förutsättningar för penetreringen av mikrofloran, toxiner och vasoaktiva mediatorer, som i sin tur leder till svaghet i hjärtmuskulaturen, syndromet av systemisk inflammatorisk respons, multipel organsvikt och död. Utgången av medlare kan uppstå redan före utvecklingen av en fullständig hjärtinfarkt. Nekros utvecklas vanligen endast 10-12 timmar efter utseendet av initialt tecken.

Tre huvudsakliga tillförselblodkärlen i bukhålan: celiaki stammen, mesenterica superior (SMA) och underlägsna mesenteriska artär (NBA). Celiac trunk levererar matstrupen, magsäcken, proximal duodenum, lever, gallblåsa, bukspottkörtel och mjälte. Den överlägsen mesenteriska artären förser distansdelen av duodenum, jejunum, ileum och kolon till mjältvinkeln. Den nedre mesenteriska artären förser den nedåtgående, sigmoida kolon och ändtarmen. Säkerhetsfartyg utvecklas kraftigt på mage, tolvfingertarmen och rektum; dessa områden utsätts sällan för ischemi. Mjölkhörnet representerar gränsen för blodtillförseln mellan BWA och NBA och utgör en viss risk för ischemi.

Mesenterisk blodflöde kan störas som ett resultat av lesioner av venösa eller arteriella kärl. Vanligtvis observeras följande typer av ocklusion och riskfaktorer hos patienter som är äldre än 50 år och har en mycket hög risk.

1. Arteriell emboli (50%), riskfaktorer: kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, hjärtklaffsjukdom, förmaksflimmer och arteriell emboli i historien.
2. Arteriell trombos (10%), riskfaktorer: systemisk ateroskleros.
3. Venös trombos (10%), riskfaktorerna hyperkoagulabilitet, inflammatoriska sjukdomar (t ex pankreatit, divertikulit.), Trauma, hjärtsvikt, njursvikt, portal hypertension och krökar.
4. Neokklyuzionnaya ischemi (25%), riskfaktorer: reduktion i blodflöde (hjärtsvikt, chock, kardiopulmonell bypass) och vasospasm buken (vasopressorer, kokain).

Många patienter har emellertid inte kända riskfaktorer.

Symtom på akut mesenterisk ischemi

Tidiga symtom på mesenterisk ischemi är svår smärta i buken, men med minimal fysisk undersökning. Magen är mjuk med liten ömhet eller brist på det. Måttlig takykardi kan vara närvarande. Senare, med utvecklingen av nekros, finns det tecken på peritonit med mage ömhet, defensiv muskelspänning, styvhet och brist på peristaltik. Avföringen kan vara med blod (mer sannolikt med en ökning av ischemi). Vanligtvis utvecklas symtomen på chock, och ofta slutar sjukdomen dödlig.

Plötslig utveckling av smärta är inte ett diagnostiskt tecken, men möjliggör en arteriell emboli, medan en mer gradvis inverkan är karakteristisk för venös trombos. Patienter med tecken på postprandial obehag i buken i anamnesen (vilket tyder på intestinal angina) kan ha arteriell trombos.

Diagnos av akut mesenterisk ischemi

Tidig diagnos av akut mesenterisk ischemi är särskilt viktigt, eftersom dödligheten ökar signifikant med utvecklingen av ett tarminfarkt. Mesenterisk ischemi bör antas hos någon patient över 50 år med plötslig allvarlig buksmärta, med kända riskfaktorer eller predisponeringssjukdomar.

Patienter med uppenbara abdominala symtom på ischemi kräver laparotomi för behandling och diagnos. I andra fall är selektiv angiografi av mesenteriska kärl den valfria diagnostiska metoden. Andra instrumentstudier och blodprov kan visa förändringar, men de är inte tillräckligt specifika och informativa i de tidiga skeden av sjukdomen, när det krävs tidig diagnos. Rutinen röntgenundersökningar av bukhålan är användbara i första hand för att utesluta andra orsaker smärta (t ex., Perforering av den ihåliga kroppen), men vid en lesion i portvenen kan visualiseras gas eller pneumatization tarmen. Dessa tecken avslöjas också av CT, som direkt kan visualisera vaskulär ocklusion - mer exakt det venösa fragmentet. Doppler ultraljud kan ibland identifiera arteriell ocklusion, men känsligheten hos metoden är otillräcklig. MR kan noggrant diagnostisera ocklusion i den proximala delen av kärlet, men studien är mindre informativ för distal ocklusion. Vissa biokemiska parametrar i blodserum (t.ex. Kreatinfosfokinas och laktat ) ökar med utveckling av nekros, men de är ospecificerade och senare. De intestinala serumfettsyror som är associerade med proteinet kan i framtiden visa sig vara en värdefull tidig markör.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling av akut mesenterisk ischemi

Om diagnosen och behandlingen av akut mesenterisk ischemi blir möjlig innan infarkt utvecklas är dödligheten liten; senare, med utvecklingen av ett tarminfarkt, närmar sig mortaliteten 70-90%.

Om diagnosen "akut mesenterisk ischemi" är etablerad med diagnostisk laparotomi är behandlingsalternativ möjliga - embobektomi, revaskularisering eller tarmresektion. Om diagnosen verifierades genom angiografi kan infusion av vasodilatorn papaverin genom angiografikatetern förbättra blodcirkulationen, både i ocklusala och neokklyuzionnoy ischemisk etiologi. 60 mg av läkemedlet injiceras i 2 minuter, följt av en infusion av 30-60 mg / timme. Papaverin är tillräckligt effektivt före kirurgisk ingrepp, och även under operation och postoperativ period. Dessutom är trombolys eller kirurgisk embobektomi möjlig vid artär ocklusion. Utvecklingen av buksymtom under diagnosprocessen innefattar genomförandet av kirurgiskt ingripande. Venös mesenterisk trombos utan tecken på peritonit kräver infusioner av papaverin följt av antikoagulant terapi, inklusive heparin och därefter warfarin.

Patienter med arteriell emboli eller venös trombos kräver långvarig antikoagulant terapi med warfarin. Patienter med icke-ocklusiv ischemi kan behandlas med behandling med antiplatelet.