Adrenalt adenom

Binjureadenom är en godartad tumör som utvecklas i binjurarna, parade organ som ligger ovanför njurarna.

Binjurarna, som är belägna ovanför njurarna, producerar hormoner. De består av både medullär och kortikal vävnad. Binjurmärgsvävnaden, som utgör cirka 15 % av binjuremassan, reagerar på cirkulerande dopamin under stressiga situationer genom att producera och frisätta katekolaminer som en del av det sympatiska svaret på stress. [ 1 ] Binjurebarken kan delas in i distinkta områden som kallas medullärzonen, buntzonen och retikulärzonen. Varje zon ansvarar för produktionen av vissa hormoner, nämligen mineralkortikoider, glukokortikoider respektive androgener.

Androgenproducerande adenom är extremt sällsynta och kombineras oftare med binjurebarkcancer. [ 2 ], [ 3 ] Överskott av kortisolproduktion kan kategoriseras efter mängden producerat hormon och de associerade symtomen. Adenom som producerar kortisol i samband med systemiska symtom anses vara typiska manifestationer av Cushings syndrom. Å andra sidan kallas adenom som producerar kortisol i mindre mängder, utan uppenbara tecken på hyperkortisolism, milda autonoma kortisolsekretionstumörer (MACS).

Här finns mer information om orsaker, symtom, diagnos, behandling och prognos separat:

Skäl:

• Orsakerna till binjureadenom kan variera, men de exakta orsakerna förblir ofta okända. I vissa fall kan binjureadenom vara associerade med genetiska mutationer eller ärftliga faktorer.
• Det är viktigt att notera att i vissa fall kan ett binjureadenom vara funktionellt, vilket innebär att det producerar överskott av hormoner, vilket leder till utveckling av relaterade symtom och sjukdomar.

Symtom:

• Symtom på binjureadenom kan bero på vilken typ av hormoner det producerar och den överdrivna mängden hormoner. Till exempel kan symtom inkludera högt blodtryck (hypertoni), övervikt, muskelsvaghet, minskad benmassa (osteoporos), oregelbundna menstruationer hos kvinnor, ökad ansikts- och kroppsbehåring (hirsutism) och andra.

Diagnos:

• Diagnos av binjureadenom kan innefatta olika metoder såsom datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MRT) och blodprover för att bestämma hormonnivåer.
• Noggrann diagnos avgör tumörtypen och dess funktionella aktivitet.

Behandling:

• Behandling av binjureadenom kan innefatta kirurgiskt avlägsnande av tumören (adenomektomi), särskilt om tumören är stor, funktionell eller orsakar svåra symtom. Kirurgi kan utföras med laparoskopiska tekniker, vilket vanligtvis möjliggör en kortare återhämtningsperiod.
• I vissa fall, om tumören inte fungerar och inte utgör ett allvarligt hot, kan läkaren besluta att helt enkelt övervaka den.

Förutsägelse:

• Prognosen beror på många faktorer, inklusive tumörens storlek och typ, förekomsten av symtom, hur framgångsrik operationen är och andra faktorer. I de flesta fall, om ett binjureadenom upptäcks tidigt och avlägsnas framgångsrikt, är prognosen vanligtvis gynnsam.
• Det är dock viktigt att övervaka ditt tillstånd efter behandlingen och regelbundet kontakta din läkare för att leta efter återkommande besvär eller andra problem.

Epidemiologi

Den ökande användningen av datortomografi (CT) har lett till en ökning av den rapporterade incidensen av binjureadenom. Den rapporterade prevalensen av binjureincidentalom varierar beroende på vilka kriterier som används. Baserat på CT-skanningar har studier rapporterat att prevalensen av binjureincidentalom varierar från 0,35 % till 1,9 %. Emellertid visade en serie obduktioner en något högre prevalens på 2,3 %. [ 4 ]

Binjureadenom står för cirka 54 % till 75 % av binjureincidentalom. [ 5 ] Även om de flesta studier indikerar en högre prevalens av binjureadenom hos kvinnor än hos män, [ 6 ], [ 7 ] finns det ett fåtal fall som dominerar hos män, särskilt i en stor koreansk studie. [ 8 ] Medelåldern för diagnos är 57 år, med rapporterade fall som täcker ett brett åldersspann från 16 till 83 år.

Cirka 15 % av fallen av binjureinsjuknande har hypersekretion av hormoner. Den rapporterade prevalensen av hyperkorticism varierar från 1 % till 29 %, hyperaldosteronism från 1,5 % till 3,3 % och feokromocytom från 1,5 % till 11 %. [ 9 ]

Orsaker adrenala adenom

Orsakerna till binjureadenom kan variera och kan inkludera:

1. Genetisk predisposition: Vissa genetiska mutationer är associerade med både hormonellt aktiva och hormonellt inaktiva binjuradenom. De exakta mekanismerna bakom deras patogenes är dock fortfarande oklara. [ 10 ] Vissa fall av binjuradenom kan vara associerade med förekomsten av ärftliga genetiska mutationer eller en familjehistoria av sjukdomen. Till exempel kan ärftliga binjurehyperplasisyndrom, såsom Mendelsons syndrom, öka risken för att utveckla adenom. [ 11 ]

Mutationer i CTNNB1-genen, som ger instruktioner för beta-cateninproduktion (Wnt/beta-catenin-vägen), är associerade med utvecklingen av större, icke-utsöndrande adenom i binjurebarken. [ 12 ]

Mutationer associerade med kortisolproducerande makronodulära binjurenoduler inkluderar PRKACA (associerad med kortisolproducerande adenom), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (associerad med McCune-Albright syndrom), [ 15 ] MENIN (associerad med multipel endokrin neoplasi typ 1), ARMC5 (associerad med primär bilateral makronodulär binjurehyperplasi), APC (associerad med primär bilateral makronodulär binjurehyperplasi) och FH (associerad med primär bilateral makronodulär binjurehyperplasi). [ 16 ] Mikronodulär binjurehyperplasi som producerar kortisol är ett resultat av PRKAR1A (associerad med primär binjurepigmentnodulär sjukdom på grund av förändrat Carney-komplex), PDE11A (associerad med isolerad mikronodulär binjuresjukdom) och PDE8B (även associerad med isolerad mikronodulär binjuresjukdom). [ 17 ]

Mutationer associerade med aldosteronproducerande binjureadenom inkluderar KCNJ5, vilket står för cirka 40 % av sådana fall. [ 18 ] Dessutom är mutationer i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D och CTNNB1 också associerade med denna sjukdom. [ 19 ]

1. Slumpmässiga mutationer: I sällsynta fall kan binjureadenom utvecklas på grund av slumpmässiga mutationer i binjurarnas celler.
2. Ökad hormonsekretion: Ökad produktion av vissa hormoner från binjurarna kan bidra till utvecklingen av ett adenom. Binjurarna producerar till exempel hormoner som kortisol, aldosteron och adrenalin, och ökad frisättning av dessa hormoner kan bana väg för tumörutveckling.
3. Okontrollerad användning av hormonläkemedel: Långvarig och okontrollerad användning av vissa hormonläkemedel, såsom glukokortikosteroider, kan öka risken för binjureadenom.
4. Idiopatisk adenom: I vissa fall är orsaken till adenomutveckling okänd och kallas "idiopatisk".

Symtom adrenala adenom

Symtom på binjureadenom kan variera beroende på dess storlek, funktionella aktivitet och andra faktorer. Här är några av de möjliga symtomen:

1. Hypertoni (högt blodtryck): På grund av överdriven frisättning av hormoner som aldosteron eller katekolaminer kan binjureadenom orsaka högt blodtryck.
2. Viktökning: Vissa tumörer kan orsaka överdriven vätskeansamling och viktökning.
3. Hyperpigmentering av huden: På grund av överproduktion av ACTH (adrenokortikotrop hormon) från binjurarna kan hudpigmentering utvecklas, särskilt på slemhinnor och beklädda områden på kroppen.
4. Glukos och metabola störningar: Överproduktion av hormoner från binjurarna kan påverka ämnesomsättningen och orsaka glukos- och insulinresistens.
5. Hormonella störningar: Symtom kan inkludera nivåer av hormoner som kortisol (kortikosteroider), vilket kan leda till Icenko-Cushings syndrom, eller androgener (manliga könshormoner), vilket kan orsaka symtom i samband med hyperandrogenism hos kvinnor.
6. Buk- eller ryggsmärta: I vissa fall kan binjureadenom orsaka obehag eller smärta i buken eller ryggen.

Komplikationer och konsekvenser

Cushings syndrom som orsakas av kortisolproducerande binjureadenom är förknippat med en mängd olika komplikationer, bland vilka metabola och kardiovaskulära störningar är särskilt anmärkningsvärda. [ 20 ] Biverkningarna tillskrivs främst en mekanism med ökad insulinresistens orsakad av hyperkorticism, vilket leder till en efterföljande ökning av bukfetma. [ 21 ] Under de senaste åren har dessa komplikationer också rapporterats vid binjureadenom med MACS. [ 22 ], [ 23 ] Dessutom hämmar kortisolöverproduktion hypotalamus-hypofys-sköldkörtelaxeln och stimulerar somatostatin, vilket minskar T3/T4-hormonnivåerna. [ 24 ] Samma verkningsmekanism är också ansvarig för minskad tillväxthormonproduktion hos dessa patienter. [ 25 ]

Den vanligaste komplikationen i samband med aldosteronproducerande adenom är okontrollerad arteriell hypertoni. Utan korrekt diagnos och behandling kan primär hyperaldosteronism leda till natrium- och vätskeretention på nefronnivå, vilket resulterar i komplikationer som vätskeöverbelastning, hjärtsvikt, förmaksflimmer och hjärtinfarkt. [ 26 ]

I sällsynta fall kan icke-fungerande binjureadenom leda till masseffekter. Det är dock viktigt att notera att de flesta lesioner som är tillräckligt stora för att orsaka masseffekter vanligtvis är maligna.

Diagnostik adrenala adenom

Diagnos av binjureadenom innefattar olika metoder och tester som hjälper till att upptäcka närvaron av tumören, bestämma dess storlek, natur och lokalisering. Här är några av de viktigaste metoderna för att diagnostisera binjureadenom:

1. Klinisk undersökning och anamnestagning: Läkaren utför en allmän undersökning av patienten och ställer frågor om symtom som kan vara förknippade med binjureadenom, såsom hypertoni (högt blodtryck), hyperpigmentering (ökad hudpigmentering), överdriven hårväxt och annat.
2. Blodprover:
   • Bestämning av nivåer av binjurehormoner såsom kortisol, aldosteron och dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestämning av nivåerna av adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) i blodet.
3. Immundiagnos: Mätning av urin- och/eller blodnivåer av 17-hydroxiprogesteron, vilka kan vara förhöjda vid vissa former av binjureadenom.
4. Utbildningsmetoder:
   • Datortomografi (CT) och/eller magnetisk resonanstomografi (MRT) av buken och binjurarna för tumöravbildning och tumörkarakterisering.
   • Ultraljud av buken och binjurarna.
5. Biopsi: Ibland behövs en biopsi av ett binjureadenom för att fastställa dess natur (t.ex. malignt eller benignt). Biopsin kan göras genom punktion genom huden eller genom laparoskopi.
6. Funktionstester: I vissa fall kan speciella tester, såsom binjurehormonsekretionstester, utföras för att avgöra hur tumören påverkar hormonnivåerna i kroppen.

Utvärdering av binjuretumörer fokuserar främst på två huvudmål: det första målet är att skilja mellan godartade och maligna massor, medan det andra målet är att avgöra om tumörer är hormonellt aktiva eller icke-funktionella. [ 27 ]

När en binjuretumör har upptäckts är datortomografi eller magnetisk resonanstomografi (MRT) den föredragna bildmetoden för utvärdering av binjureadenom. [ 28 ] En binjuretumör större än 4,0 cm har hög känslighet för binjurecancer. [ 29 ] Dessutom tyder binjurelesioner som visar mindre än 10 Hounsfield-enheter (HU) på datortomografi utan kontrastmedel starkt på ett benignt adenom. [ 30 ] Vissa benigna adenom kan ha värden över 10 HU. I sådana fall kan fördröjd kontrastförstärkt datortomografi hjälpa till att skilja benigna från maligna lesioner. [ 31 ], [ 32 ]

Absolut kontrastmedelsuttvättning på mer än 60 % och relativ uttvättning på mer än 40 % på fördröjda datortomografibilder har rapporterats vara mycket känsliga och specifika för diagnos av patienter med adenom jämfört med patienter med karcinom, feokromocytom eller metastaser. [ 33 ], [ 34 ] En nyligen genomförd studie visade dock att kontrastmedelsuttvättning har lägre känslighet och specificitet för att korrekt identifiera godartade adenom. [ 35 ] MR kan användas för att utvärdera binjuretumorer som ett alternativ till datortomografi. MR med kemisk skiftbildtagning har visat hög känslighet och specificitet vid diagnos av binjuretumor.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av binjureadenom innebär att identifiera och skilja detta tillstånd från andra möjliga sjukdomar eller tillstånd som kan efterlikna symtomen på binjureadenom. Det är viktigt att beakta att binjureadenom kan vara funktionella (producerar överskott av hormoner) och icke-funktionella (producerar inte överskott av hormoner), vilket också påverkar differentialdiagnosprocessen. Här är några av de möjliga diagnoser och tester som kan inkluderas i differentialdiagnosen av binjureadenom:

1. Glukokortikosteroider: Höga kortisolnivåer kan vara associerade med binjurebarksadenom eller Icenko-Cushings syndrom. Jämförelse med andra orsaker till förhöjt kortisol, såsom Addisons syndrom (lesion i binjurebarken), endogen depression, steroidläkemedel etc. Kan göras för differentialdiagnos.
2. Aldosteron: Förhöjt aldosteron kan vara associerat med binjureadenom eller primär hyperaldosteronism (Conns syndrom). Renin- och aldosteronnivåer i blodet och specialiserade tester kan utföras för differentialdiagnos.
3. Adrenalin och noradrenalin: Feokromocytom, en binjuretumör som producerar stora mängder adrenalin och noradrenalin, kan imitera ett adenom. Metanefrin- och katekolaminprofiler i urin eller blod kan användas för differentialdiagnos.
4. Neuroendokrina tumörer: Vissa neuroendokrina tumörer kan vara lokaliserade i närliggande vävnader och kan härma symtomen på binjureadenom. Studier som datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) kan användas för att upptäcka och lokalisera tumörer.
5. Metastasering: I sällsynta fall kan binjureadenom vara resultatet av att cancern metastaserar från andra organ. Undersökningar, såsom biopsi eller positronemissionstomografi (PET-CT), kan hjälpa till att fastställa tumörens ursprung.

Behandling adrenala adenom

Behandling av binjureadenom beror på flera faktorer, inklusive tumörstorlek, tumörkaraktäristik och funktionell aktivitet. Det är viktigt att rådfråga din läkare för att fastställa den bästa behandlingsplanen för ditt specifika fall. Vanliga behandlingar för binjureadenom kan dock inkludera följande steg:

1. Diagnos: Det är viktigt att ställa en korrekt diagnos av binjureadenom. Detta kan inkludera undersökning med datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT), och blodprover för att mäta nivåerna av hormoner som kortisol och aldosteron.
2. Övervakning: Om ett binjureadenom inte producerar alltför stora hormoner eller orsakar symtom, kan det bara krävas regelbunden uppföljning hos din läkare för att övervaka dess tillväxt och aktivitet.
3. Kirurgisk avlägsnande (adrenalektomi): Om ett binjureadenom aktivt producerar överskott av hormoner eller har nått en stor storlek kan kirurgi vara nödvändigt. Kirurgen avlägsnar en eller båda binjurarna. Detta kan vara öppen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, beroende på fallets komplexitet.

Unilateral adrenalektomi är den behandling som valts för adenom större än 4 cm som misstänks vara maligna eller hormonellt aktiva adenom som har biokemiska egenskaper hos Cushings syndrom eller primär hyperaldosteronism. Även om adrenalektomi inte har visat sig vara överlägset medicinsk behandling i MACS-fall, har ledande binjureexperter föreslagit att adrenalektomi bör övervägas för yngre patienter med MACS som har förvärrad diabetes mellitus, hypertoni eller osteoporos. [ 36 ] Diskussioner och gemensamt beslutsfattande mellan patienter och deras vårdgivare är avgörande för att fastställa den lämpligaste behandlingsmetoden.

Medicinsk behandling av hormonutsöndrande adenom är vanligtvis reserverad för patienter som inte är lämpliga för kirurgi på grund av hög ålder, allvarliga samsjukligheter eller patienter som vägrar kirurgisk korrigering. I sådana fall är det primära målet att lindra symtom och blockera hormonreceptorer. Mifepriston, en glukokortikoidreceptorantagonist, kan användas vid överdriven kortisolsekretion. Ketokonazol kan också vara ett potentiellt alternativ på grund av dess direkta effekter på binjurarna. [ 37 ] Patienter med hyperaldosteronism bör behandlas med mineralkortikoidreceptorantagonister såsom spironolakton eller eplerenon.

Hormonellt inaktiva adenom behandlas initialt med upprepad bilddiagnostik efter 3–6 månader, följt av årlig bilddiagnostik i 1–2 år. Dessutom bör upprepade hormonella utvärderingar utföras årligen i 5 år. Om massan överstiger 1 cm eller blir hormonellt aktiv rekommenderas adrenalektomi. [ 38 ]

1. Läkemedelsbehandling: I vissa fall, särskilt när kirurgi inte är möjlig eller före operation, kan läkemedel användas för att sänka hormonnivåerna eller minska tumörens storlek.
2. Regelbunden uppföljning: Efter framgångsrik behandling är det viktigt att fortsätta regelbunden medicinsk uppföljning för att övervaka hormonnivåerna och övervaka eventuella återfall.
3. Kost och livsstil: I vissa fall kan kost- och livsstilsförändringar hjälpa till att kontrollera symtom och bibehålla binjurarnas hälsa.

Postoperativ vård och rehabilitering

Beslutet om kirurgisk korrigering fattas efter omfattande diskussion mellan patienten och den behandlande läkaren, med hänsyn till sjukdomens potentiella komplikationer och de risker som är förknippade med operationen. I de fall där en grundlig undersökning bekräftar att adenomet inte producerar några hormoner krävs inte kirurgisk korrigering. Vid unilaterala adenom med hormonell aktivitet anses adrenalektomi dock vara guldstandarden för behandling. [ 39 ], [ 40 ]

På grund av överdriven kortisolproduktion vid Cushings syndrom och MACS upplever patienter kronisk hämning av hypofys-hypofys-binjureaxeln (HPA-axeln). Efter adrenalektomi behöver patienterna tillägg av exogena glukokortikoider under återhämtningen av HPA-axeln, vilket kan ta flera månader. Enligt riktlinjerna från Endocrine Society rekommenderas att hydrokortison påbörjas den första dagen efter operationen, med en dos på 10–12 mg/m² per dag, uppdelat på 2–3 doser under dagen.[ 41 ] Även om glukokortikoidbehandling två gånger dagligen är standardmetoden för glukokortikoidbehandling, har nya studier visat att glukokortikoidbehandling tre gånger dagligen kan bidra till att minska hyperkortisolemi på morgonen och hypokortisolemi på kvällen. [ 42 ] I fall där patienter inte tolererar flera dagliga doser är användning av prednisolon i en daglig dos på 3 till 5 mg ett alternativt alternativ. [ 43 ] Det bör dock noteras att även efter postoperativ glukokortikoidbehandling kan många patienter fortfarande utveckla symtom på binjurebarksvikt.

Prognos

Den långsiktiga prognosen för patienter med binjureadenom är vanligtvis gynnsam. Icke-fungerande binjureadenom kräver ofta ingen behandling. Binjureadenom utan överdriven hormonproduktion har en risk att bli hormonellt aktiva, uppskattad till 17 %, 29 % respektive 47 % inom 1, 2 respektive 5 år. [ 44 ] Transformation av binjureadenom till binjurebarkcancer är dock extremt sällsynt.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av binjureadenom

Böcker:

1. "Binjurebarken" (1991) - av Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - av Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - av Bruno Allolio och Wiebke Arlt.
4. "Binjuretumörer" (2008) - av Henning Dralle och Orlo H. Clark.

Forskning och artiklar:

1. "Adrenokortikal cancer: Nya framsteg inom grundforskning och klinisk forskning" (2018) - av Wengen Chen et al. Artikeln publicerades i Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinisk och molekylär genetik för binjurebarkscancer" (2020) - av Tobias Else et al. Artikeln publicerades i tidskriften Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnos och behandling" (2015) - av Andre Lacroix. Artikeln publicerades i tidskriften Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, II Endokrinologi: nationell guide / ed. Av II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2:a uppl. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.