Adrenal adenom

Adrenal adenom är en godartad tumör som utvecklas i binjurarna, parade organ som ligger ovanför njurarna.

Binjurarna, som ligger ovanför njurarna, producerar hormoner. De är sammansatta av både märg och kortikal vävnad. Binjuremärgen, som utgör cirka 15 % av binjuremassan, reagerar på cirkulerande dopamin under stressiga situationer genom att producera och frisätta katekolaminer som en del av det sympatiska svaret på stress. [1]Binjurebarken kan delas in i distinkta områden som kallas märgzon, buntzon och retikulär zon. Varje zon ansvarar för produktionen av vissa hormoner, nämligen mineralokortikoider, glukokortikoider respektive androgener.

Androgenproducerande adenom är extremt sällsynta och kombineras oftare med binjurebarkcarcinom. [2], [3]Överskott av kortisolproduktion kan kategoriseras efter mängden hormon som produceras och de associerade symtomen. Adenom som producerar kortisol i samband med systemiska symtom anses vara typiska manifestationer av Cushings syndrom. Å andra sidan kallas adenom som producerar kortisol i mindre mängder, utan tydliga tecken på hyperkortisolism, milda autonoma kortisolutsöndringstumörer (MACS).

Här finns mer information om orsaker, symtom, diagnos, behandling och prognos separat:

Orsaker:

• Orsakerna till binjureadenom kan variera, men de exakta orsakerna förblir ofta okända. I vissa fall kan binjureadenom vara associerade med genetiska mutationer eller ärftliga faktorer.
• Det är viktigt att notera att i vissa fall kan ett binjureadenom vara funktionellt, vilket innebär att det producerar överskott av hormoner, vilket leder till utveckling av relaterade symtom och sjukdomar.

Symtom:

• Symtom på binjureadenom kan bero på vilken typ av hormoner den producerar och den överdrivna mängden hormoner. Till exempel kan symtom inkludera högt blodtryck (hypertoni), övervikt, muskelsvaghet, minskad benmassa (benskörhet), menstruationsrubbningar hos kvinnor, ökat hår i ansiktet och på kroppen (hirsutism) och andra.

Diagnos:

• Diagnos av binjureadenom kan innefatta olika metoder som datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MRT) och blodprover för att fastställa hormonnivåer.
• Exakt diagnos bestämmer typen av tumör och dess funktionella aktivitet.

Behandling:

• Behandling av binjureadenom kan innefatta kirurgiskt avlägsnande av tumören (adenomektomi), särskilt om tumören är stor, funktionell eller orsakar allvarliga symtom. Kirurgi kan utföras med hjälp av laparoskopiska tekniker, vilket vanligtvis tillåter en kortare återhämtningsperiod.
• I vissa fall, om tumören är icke-funktionell och inte utgör ett allvarligt hot, kan läkaren besluta att helt enkelt övervaka den.

Förutsägelse:

• Prognosen beror på många faktorer, inklusive storleken och typen av tumör, förekomsten av symtom, operationens framgång och andra faktorer. I de flesta fall, om ett binjureadenom upptäcks tidigt och framgångsrikt avlägsnas, är prognosen vanligtvis gynnsam.
• Det är dock viktigt att övervaka ditt tillstånd efter behandlingen och kontrollera regelbundet med din läkare för att leta efter återfall eller andra problem.

Epidemiologi

Den ökande användningen av datortomografi (CT) har lett till en ökning av den rapporterade förekomsten av binjureadenom. Den rapporterade prevalensen av adrenal incidentalom varierar beroende på vilka kriterier som används. Baserat på datortomografi har studier rapporterat att förekomsten av adrenal incidentalom varierar från 0,35 % till 1,9 %. En serie obduktioner visade dock en något högre prevalens på 2,3 %. [4]

Adrenala adenom står för cirka 54 % till 75 % av adrenal incidentalom. [5]Även om de flesta studier indikerar en högre förekomst av binjureadenom hos kvinnor än hos män, [6], [7]det finns ett fåtal manliga övervägande fall, särskilt i en stor koreansk studie. [8]Medelåldern för diagnos är 57 år, med rapporterade fall som täcker ett brett åldersintervall från 16 till 83 år.

Cirka 15% av fallen av adrenal incidentalom har hypersekretion av hormoner. Den rapporterade prevalensen av hyperkorticism varierar från 1 % till 29 %, hyperaldosteronism från 1,5 % till 3,3 % och feokromocytom från 1,5 % till 11 %. [9]

Orsaker binjureadenom

Orsakerna till binjureadenom kan variera och kan inkludera:

1. Genetisk predisposition: Vissa genetiska mutationer är associerade med både hormonellt aktiva och hormonellt inaktiva binjureadenom. De exakta mekanismerna bakom deras patogenes är dock fortfarande oklara. [10]Vissa fall av binjureadenom kan vara associerade med förekomsten av ärftliga genetiska mutationer eller en familjehistoria av sjukdomen. Till exempel kan ärftliga binjurehyperplasisyndrom som Mendelsons syndrom öka risken för att utveckla adenom. [11]

Mutationer i CTNNB1-genen, som ger instruktioner för produktion av beta-catenin (Wnt/beta-catenin-väg), är associerade med utvecklingen av större, icke-utsöndrande adenom i binjurebarken. [12]

Mutationer associerade med kortisolproducerande makronodulära binjureknutor inkluderar PRKACA (associerad med kortisolproducerande adenom), [13], [14]GNAS1 (associerad med McCune-Albrights syndrom), [15]MENIN (associerad med multipel endokrin neoplasi typ 1). , ARMC5 (associerad med primär bilateral makronodulär adrenal hyperplasi), APC (associerad med primär bilateral makronodulär adrenal hyperplasi) och FH (associerad med primär bilateral makronodulär adrenal hyperplasi). [16]Mikronodulär binjurehyperplasi som producerar kortisol resultat från PRKAR1A (associerad med primär binjurepigmentknölsjukdom på grund av förändrat Carney-komplex), PDE11A (associerad med isolerad mikronodulär binjuresjukdom) och PDE8B (även associerad med isolerad mikronodulär binjuresjukdom). [17]

Mutationer associerade med aldosteronproducerande binjureadenom inkluderar KCNJ5, som står för cirka 40 % av sådana fall. [18]Dessutom är mutationer i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D och CTNNB1 också associerade med denna sjukdom. [19]

1. Slumpmässiga mutationer: I sällsynta fall kan binjureadenom utvecklas på grund av slumpmässiga mutationer i cellerna i binjuren.
2. Ökad hormonsekretion: Ökad produktion av vissa hormoner i binjurarna kan bidra till utvecklingen av ett adenom. Till exempel producerar binjurarna hormoner som kortisol, aldosteron och adrenalin, och ökad frisättning av dessa hormoner kan sätta scenen för tumörutveckling.
3. Okontrollerad användning av hormonläkemedel: Långvarig och okontrollerad användning av vissa hormonläkemedel, såsom glukokortikosteroider, kan öka risken för binjureadenom.
4. Idiopatiskt adenom: I vissa fall förblir orsaken till adenomutvecklingen okänd och kallas "idiopatisk".

Symtom binjureadenom

Symtom på binjureadenom kan variera beroende på dess storlek, funktionella aktivitet och andra faktorer. Här är några av de möjliga symtomen:

1. Hypertoni (högt blodtryck): På grund av överdriven frisättning av hormoner som aldosteron eller katekolaminer kan binjureadenom orsaka högt blodtryck.
2. Viktökning: Vissa tumörer kan orsaka överskott av vätskeansamling och viktökning.
3. Hudhyperpigmentering: På grund av överskottsproduktion av ACTH (adrenokortikotropiskt hormon) i binjurarna kan hudpigmentering utvecklas, särskilt på slemhinnor och kantade områden av kroppen.
4. Glukos och metabola störningar: Överdriven produktion av hormoner från binjurarna kan påverka ämnesomsättningen och orsaka glukos- och insulinresistens.
5. Hormonella störningar: Symtom kan inkludera nivåer av hormoner som kortisol (kortikosteroider), vilket kan leda till Iceenko-Cushings syndrom, eller androgener (manliga könshormoner), som kan orsaka symtom associerade med hyperandrogenism hos kvinnor.
6. Buksmärta eller ryggsmärta: I vissa fall kan binjureadenom orsaka obehag eller smärta i buken eller ryggen.

Komplikationer och konsekvenser

Cushings syndrom till följd av kortisolproducerande binjureadenom är associerat med ett brett spektrum av komplikationer, bland vilka metabola och kardiovaskulära störningar är särskilt anmärkningsvärda. [20]Biverkningarna hänförs främst till en mekanism av ökad insulinresistens orsakad av hyperkorticism, vilket leder till en efterföljande ökning av bukfetma. [21]Under de senaste åren har dessa komplikationer även rapporterats vid binjureadenom med MACS. [22], [23]Dessutom undertrycker överproduktion av kortisol hypotalamus-hypofys-tyreoideaaxeln och stimulerar somatostatin, vilket minskar T3/T4-hormonnivåerna. [24]Samma verkningsmekanism är också ansvarig för minskad tillväxthormonproduktion hos dessa patienter. [25]

Den vanligaste komplikationen i samband med aldosteronproducerande adenom är okontrollerad arteriell hypertoni. Utan korrekt diagnos och behandling kan primär hyperaldosteronism leda till natrium- och vattenretention på nefronnivån, vilket resulterar i komplikationer som vätskeöverbelastning, hjärtsvikt, förmaksflimmer och hjärtinfarkt. [26]

I sällsynta fall kan icke-fungerande binjureadenom leda till masseffekter. Det är dock viktigt att notera att de flesta lesioner som är tillräckligt stora för att orsaka masseffekter vanligtvis är maligna.

Diagnostik binjureadenom

Diagnos av binjureadenom involverar olika metoder och tester som hjälper till att upptäcka närvaron av tumör, bestämma dess storlek, natur och plats. Här är några av de viktigaste metoderna för att diagnostisera binjureadenom:

1. Klinisk undersökning och anamnestagning: Läkaren gör en allmän undersökning av patienten och ställer frågor om symtom som kan vara förknippade med binjureadenom, såsom högt blodtryck (högt blodtryck), hyperpigmentering (ökad hudpigmentering), överdriven hårstrån m.fl.
2. Blodprov:
   • Bestämning av binjurehormonnivåer såsom kortisol, aldosteron och dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestämning av nivåer av adrenokortikotropt hormon (ACTH) i blodet.
3. Immundiagnos: Mätning av urin- och/eller blodnivåer av 17-hydroxiprogesteron, som kan vara förhöjda i vissa former av binjureadenom.
4. Utbildningsmetoder:
   • Datortomografi (CT) och/eller magnetisk resonanstomografi (MRT) av buken och binjurarna för tumöravbildning och tumörkarakterisering.
   • Ultraljud av buken och binjurarna.
5. Biopsi: Ibland behövs en biopsi av ett binjureadenom för att bestämma dess natur (t.ex. maligna eller godartade). Biopsi kan göras genom punktering genom huden eller genom laparoskopi.
6. Funktionstester: I vissa fall kan speciella tester, såsom utsöndringstest av binjurarnas hormon, utföras för att fastställa hur tumören påverkar hormonnivåerna i kroppen.

Utvärdering av binjuretumörer fokuserar i första hand på två huvudmål: det första målet är att skilja mellan benigna och maligna massor, medan det andra målet är att avgöra om tumörer är hormonellt aktiva eller icke-funktionella. [27]

När en binjuremassa har upptäckts är CT eller magnetisk resonanstomografi (MRT) den föredragna avbildningsmetoden för utvärdering av binjureadenom. [28]En binjuretumör större än 4,0 cm har hög känslighet för binjurekarcinom. [29]Dessutom tyder binjureskador som visar mindre än 10 Hounsfield-enheter (HU) på icke-kontrast-CT starkt ett benignt adenom. [30]Vissa benigna adenom kan ha värden över 10 HU. I sådana fall kan fördröjd kontrastförstärkt CT hjälpa till att skilja benigna från maligna lesioner. [31], [32]

Absolut kontrastutspolning på mer än 60 % och relativ utspolning på mer än 40 % på fördröjda CT-bilder har rapporterats vara mycket känsliga och specifika för diagnosen av patienter med adenom jämfört med patienter med karcinom, feokromocytom eller metastaser. [33], [34]En nyligen genomförd studie visade dock att kontrastspolning har lägre känslighet och specificitet för att noggrant känna igen godartade adenom. [35]MRT kan användas för att utvärdera binjuretumörer som ett alternativ till CT. MRT med kemisk skiftavbildning har visat hög sensitivitet och specificitet vid diagnos av binjureadenom.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av binjureadenom innebär att identifiera och särskilja detta tillstånd från andra möjliga sjukdomar eller tillstånd som kan efterlikna symptomen på binjureadenom. Det är viktigt att tänka på att binjureadenom kan vara funktionella (producerar överskott av hormoner) och icke-funktionella (producerar inte överskott av hormoner), vilket också påverkar differentialdiagnosprocessen. Här är några av de möjliga diagnoser och tester som kan inkluderas i differentialdiagnosen av binjureadenom:

1. Glukokortikosteroider: Höga kortisolnivåer kan vara associerade med binjureadenom eller Iceenko-Cushings syndrom. Jämförelse med andra orsaker till förhöjt kortisol såsom Addisons syndrom (skada i binjurebarken), endogen depression, steroidmediciner etc. kan göras för differentialdiagnos.
2. Aldosteron: Förhöjt aldosteron kan vara associerat med binjureadenom eller primär hyperaldosteronism (Conns syndrom). Renin- och aldosteronnivåer i blodet och specialiserade tester kan utföras för differentialdiagnos.
3. Adrenalin och noradrenalin: Feokromocytom, en binjuretumör som producerar stora mängder adrenalin och noradrenalin, kan efterlikna ett adenom. Metanefrin- och katekolaminprofiler i urin eller blod kan användas för differentialdiagnos.
4. Neuroendokrina tumörer: Vissa neuroendokrina tumörer kan vara lokaliserade i närliggande vävnader och kan efterlikna symtomen på binjureadenom. Studier som datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) kan användas för att upptäcka och lokalisera tumörer.
5. Metastaser: I sällsynta fall kan binjureadenom vara resultatet av cancermetastasering från andra organ. Undersökningar, såsom biopsi eller positronemissionstomografi (PET-CT), kan hjälpa till att fastställa tumörens ursprung.

Behandling binjureadenom

[42]Diskussioner och delat beslutsfattande mellan patienter och deras vårdgivare är avgörande för att bestämma den mest lämpliga behandlingsmetoden.

Medicinsk behandling av hormonutsöndrande adenom är vanligtvis förbehållen patienter som inte är lämpade för operation på grund av hög ålder, allvarliga komorbiditeter eller patienter som vägrar kirurgisk korrigering. I sådana fall är det primära målet att lindra symtomen och blockera hormonreceptorer. Mifepriston, en glukokortikoidreceptorantagonist, kan användas för överdriven kortisolutsöndring. Ketokonazol kan också vara ett potentiellt alternativ på grund av dess direkta effekter på binjurarna. [43]Patienter med hyperaldosteronism bör behandlas med mineralokortikoidreceptorantagonister som spironolakton eller eplerenon.

Hormonellt inaktiva adenom behandlas initialt med upprepad bildtagning efter 3-6 månader, följt av årlig avbildning i 1-2 år. Dessutom bör upprepade hormonella utvärderingar utföras årligen i 5 år. Om massan överstiger 1 cm eller blir hormonellt aktiv rekommenderas adrenalektomi. [37]

1. Läkemedelsbehandling: I vissa fall, särskilt när operation inte är möjlig eller före operation, kan mediciner användas för att sänka hormonnivåerna eller minska storleken på tumören.
2. Regelbunden uppföljning: Efter framgångsrik behandling är det viktigt att fortsätta regelbunden medicinsk uppföljning för att övervaka hormonnivåer och övervaka eventuella återfall.
3. Kost och livsstil: I vissa fall kan kost- och livsstilsförändringar hjälpa till att kontrollera symtom och bibehålla binjurarnas hälsa.

Postoperativ och rehabiliteringsvård

Beslutet om kirurgisk korrigering fattas efter en omfattande diskussion mellan patienten och den behandlande läkaren, med hänsyn tagen till sjukdomens potentiella komplikationer och riskerna med operation. I de fall en noggrann undersökning bekräftar att adenomet inte producerar några hormoner krävs inte kirurgisk korrigering. Men i ensidiga adenom med hormonell aktivitet anses adrenalektomi vara den gyllene standarden för behandling.[38], [ 40]

På grund av överdriven kortisolproduktion vid Cushings syndrom och MACS upplever patienter kroniskt undertryckande av hypofys-hypofys-binjureaxeln (HPA). Efter adrenalektomi kommer patienter att kräva tillsats av exogena glukokortikoider under återhämtningen av HPA-axeln, vilket kan ta flera månader. Enligt Endocrine Societys riktlinjer rekommenderas att hydrokortison påbörjas första dagen efter operationen, med start med en dos på 10-12 mg/m 2 per dag, fördelat på 2-3 doser under dagen. [39]Även om administrering av glukokortikoider två gånger dagligen är standardmetoden för glukokortikoidersättningsterapi, har nya studier visat att administrering av glukokortikoider 3 gånger dagligen kan bidra till att minska hyperkortisolemi på morgonen och hypokortisolemi på kvällen. [40]I fall där patienter inte kan tolerera flera dagliga doser är användningen av prednisolon i en daglig dos på 3 till 5 mg ett alternativt alternativ. [41]Det bör dock noteras att även efter postoperativ glukokortikoidersättningsterapi kan många patienter fortfarande utveckla symtom på binjurebarksvikt.

Prognos

Långtidsprognosen för patienter med binjureadenom är vanligtvis gynnsam. Icke-fungerande binjureadenom kräver ofta ingen behandling. Binjurebinjureadenom utan överdriven hormonproduktion har en risk att bli hormonellt aktiva, uppskattad till 17 %, 29 % och 47 % inom 1, 2 respektive 5 år. [44]Transformation av binjureadenom till binjurebarkcarcinom är dock extremt sällsynt.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av adrenal adenom

Böcker:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - av Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - av Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - av Bruno Allolio och Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - av Henning Dralle och Orlo H. Clark.

Forskning och artiklar:

1. "Adrenocortical Carcinoma: Recent Advances in Basic and Clinical Research" (2018) - av Wengen Chen et al. Artikeln publicerades i Frontiers in Endocrinology.
2. "Clinical and molecular genetics of adrenocortical carcinoma" (2020) - av Tobias Else et al. Artikeln publicerades i tidskriften Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnos och behandling" (2015) - av Andre Lacroix. Artikeln publicerades i tidskriften Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, I. I. Endokrinologi: nationell guide / ed. av I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2:a uppl. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.