Adrenal adenom

Adrenal adenom är en godartad tumör som utvecklas i binjurarna, parade organ belägna ovanför njurarna.

Binjurarna, belägna ovanför njurarna, producerar hormoner. De består av både medullär och kortikal vävnad. Adrenal medullär vävnad, som utgör cirka 15% av binjuremassan, svarar på cirkulerande dopamin under stressande situationer genom att producera och frigöra katekolaminer som en del av det sympatiska svaret på stress. ] Varje zon ansvarar för produktionen av vissa hormoner, nämligen mineralokortikoider, glukokortikoider respektive androgener.

Androgenproducerande adenom är extremt sällsynta och kombineras oftare med adrenokortikalt karcinom. [2], [3] Överskott av kortisolproduktion kan kategoriseras enligt mängden som produceras och de tillhörande symtomen. Adenom som producerar kortisol associerade med systemiska symtom betraktas som typiska manifestationer av Cushings syndrom. Å andra sidan kallas adenom som producerar kortisol i mindre mängder, utan öppna tecken på hyperkortisolism, milda autonoma kortisolsekretionstumörer (MAC).

Här är mer information om orsaker, symtom, diagnos, behandling och prognos separat:

Anledningar:

• Orsakerna till binjuradenom kan variera, men de exakta orsakerna förblir ofta okända. I vissa fall kan binjurenadenom vara associerade med genetiska mutationer eller ärftliga faktorer.
• Det är viktigt att notera att i vissa fall kan ett binjurenadenom vara funktionellt, vilket innebär att det producerar överskott av hormoner, vilket leder till utveckling av relaterade symtom och sjukdomar.

Symtom:

• Symtom på binjurens adenom kan bero på vilken typ av hormoner som den producerar och den överdrivna mängden hormoner. Till exempel kan symtom inkludera högt blodtryck (hypertoni), övervikt, muskelsvaghet, minskad benmassa (osteoporos), menstruationsreegulariteter hos kvinnor, ökat ansikts- och kroppshår (hirsutism) och andra.

Diagnos:

• Diagnos av adrenaladenom kan inkludera olika metoder såsom datortomografi (CT), magnetisk resonansavbildning (MRI) och blodprover för att bestämma hormonnivåer.
• Noggrann diagnos bestämmer typen av tumör och dess funktionella aktivitet.

Behandling:

• Behandling av binjurenadenom kan inkludera kirurgiskt avlägsnande av tumören (adenomektomi), särskilt om tumören är stor, funktionell eller orsakar allvarliga symtom. Kirurgi kan utföras med hjälp av laparoskopiska tekniker, vilket vanligtvis möjliggör en kortare återhämtningsperiod.
• I vissa fall, om tumören är icke-funktionell och inte utgör ett allvarligt hot, kan läkaren besluta att helt enkelt övervaka det.

Förutsägelse:

• Prognosen beror på många faktorer, inklusive storleken och typen av tumör, närvaron av symtom, framgången för kirurgi och andra faktorer. I de flesta fall, om ett binjurenadenom detekteras tidigt och framgångsrikt avlägsnas, är prognosen vanligtvis gynnsam.
• Det är dock viktigt att övervaka ditt tillstånd efter behandling och checka in med din läkare regelbundet för att leta efter återfall eller andra problem.

Epidemiologi

Den ökande användningen av datortomografi (CT) har lett till en ökning av den rapporterade förekomsten av binjurens adenom. Den rapporterade prevalensen av binjurarna varierar beroende på de använda kriterierna. Baserat på CT-skanningar har studier rapporterat förekomsten av binjurarna för att variera från 0,35% till 1,9%. En serie obduktioner visade emellertid en något högre prevalens på 2,3%. [4]

Adrenal adenom står för cirka 54% till 75% av binjurarna. [5] Även om de flesta studier indikerar en högre förekomst av binjurenadenom hos kvinnor än hos män, [6], [7] Det finns några manliga dominerande fall, särskilt i en stor koreansk studie. [8] Medelåldern för diagnos är 57 år, med rapporterade fall som täcker ett brett åldersintervall från 16 till 83 år.

Cirka 15% av fallen av binjurarna har hypersekretion av hormoner. Den rapporterade prevalensen av hyperkorticism sträcker sig från 1% till 29%, hyperaldosteronism från 1,5% till 3,3% och feokromocytom från 1,5% till 11%. [9]

Orsaker binjureadenom

Orsakerna till binjurens adenom kan variera och kan inkludera:

1. Genetisk predisposition: Vissa genetiska mutationer är associerade med både hormonellt aktiva och hormonellt inaktiva binjuren. De exakta mekanismerna som ligger bakom deras patogenes förblir emellertid oklara. [10] Några fall av binjurens adenom kan vara förknippat med närvaron av ärvda genetiska mutationer eller en familjehistoria av sjukdomen. Till exempel kan hereditära binjury-hyperplasi-syndrom såsom Mendelson-syndrom öka risken för att utveckla adenom. [11]

Mutationer i CTNNB1-genen, som ger instruktioner för beta-cateninproduktion (Wnt/beta-cateninväg), är associerade med utvecklingen av större, icke-utsatta adenom i binjurbarken. [12]

Mutationer associerade med kortisolproducerande makronodulära binjurarna inkluderar PRKACA (associerad med kortisolproducerande adenom), [13], [14] GNAS1 (associerad med McCune-Albright-syndrom), ] ] [17]

Mutationer associerade med aldosteronproducerande binjurenadenom inkluderar KCNJ5, som står för cirka 40% av sådana fall. [18] Dessutom är mutationer i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D och CTNNB1 också associerade med denna sjukdom.[19]

1. Slumpmässiga mutationer: I sällsynta fall kan binjurenadenom utvecklas på grund av slumpmässiga mutationer i cellerna i binjurarna.
2. Ökad hormonutsöndring: Ökad produktion av vissa hormoner av binjurarna kan bidra till utvecklingen av ett adenom. Till exempel producerar binjurarna hormoner såsom kortisol, aldosteron och adrenalin, och ökad frisättning av dessa hormoner kan sätta scenen för tumörutveckling.
3. Okontrollerad användning av hormonläkemedel: långvarig och okontrollerad användning av vissa hormonmediciner, såsom glukokortikosteroider, kan öka risken för binjurens adenom.
4. Idiopatiskt adenom: I vissa fall förblir orsaken till adenomutveckling okänd och kallas "idiopatisk".

Symtom binjureadenom

Symtom på binjurens adenom kan variera beroende på dess storlek, funktionella aktivitet och andra faktorer. Här är några av de möjliga symtomen:

1. Hypertoni (högt blodtryck): På grund av överdriven frisättning av hormoner såsom aldosteron eller katekolaminer kan binjurens adenom orsaka högt blodtryck.
2. Viktökning: Vissa tumörer kan orsaka överskott av vätskeansamling och viktökning.
3. Hudhyperpigmentering: På grund av överskott av produktion av ACTH (adrenokortikotropiskt hormon) av binjurarna kan hudpigmentering utvecklas, särskilt på slemhinnor och fodrade områden i kroppen.
4. Glukos- och metaboliska störningar: Överskott av produktion av hormoner av binjurarna kan påverka metabolismen och orsaka glukos- och insulinresistens.
5. Hormonella störningar: Symtom kan inkludera nivåer av hormoner såsom kortisol (kortikosteroider), vilket kan leda till Icenko-Cushings syndrom, eller androgener (manliga könshormoner), vilket kan orsaka symtom förknippade med hyperandrogenism hos kvinnor.
6. Abdominal eller ryggsmärta: I vissa fall kan binjurenadenom orsaka obehag eller smärta i buken eller ryggområdet.

Komplikationer och konsekvenser

Cushings syndrom till följd av kortisolproducerande binjurenadenom är förknippat med ett brett spektrum av komplikationer, bland vilka metaboliska och hjärt-kärlsjukdomar är särskilt anmärkningsvärda. [20] Biverkningarna tillskrivs främst en mekanism för ökad insulinresistens orsakad av hyperkorticism, vilket leder till en efterföljande ökning av bukfetma. [21] Under de senaste åren har dessa komplikationer också rapporterats i binjuradenom med MAC. [22], [23] Dessutom undertrycker kortisolöverproduktion de hypotalamiska hypofysen-sköldkörtelaxeln och stimulerar somatostatin, vilket minskar T3/T4-hormonnivåerna. [24] Samma verkningsmekanism är också ansvarig för minskad tillväxthormonproduktion hos dessa patienter. [25]

Den vanligaste komplikationen förknippad med aldosteronproducerande adenom är okontrollerad arteriell hypertoni. Utan korrekt diagnos och behandling kan primär hyperaldosteronism leda till natrium- och vattenretention på nefronnivån, vilket resulterar i komplikationer såsom vätskeöverbelastning, hjärtsvikt, förmaksflimmer och hjärtinfarkt. [26]

I sällsynta fall kan icke-fungerande binjurenadenom leda till masseffekter. Det är emellertid viktigt att notera att de flesta skador som är tillräckligt stora för att orsaka att masseffekter vanligtvis är maligna.

Diagnostik binjureadenom

Diagnos av binjurens adenom involverar olika metoder och tester som hjälper till att upptäcka närvaron av tumör, vilket bestämmer dess storlek, natur och plats. Här är några av de viktigaste metoderna för att diagnostisera binjurens adenom:

1. Klinisk undersökning och historia: Läkaren utför en allmän undersökning av patienten och ställer frågor om symtom som kan vara förknippade med binjurens adenom, såsom hypertoni (högt blodtryck), hyperpigmentering (ökad hudpigmentering), överdrivet hår och andra.
2. Blodprover:
   • Bestämning av binjurhormonnivåer såsom kortisol, aldosteron och dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestämning av adrenokortikotropiska hormonnivåer (ACTH) i blodet.
3. Immunodiagnos: mätning av urin- och/eller blodnivåer av 17-hydroxiprogesteron, som kan höjas i vissa former av binjurenadenom.
4. Utbildningsmetoder:
   • Beräknad tomografi (CT) och/eller magnetisk resonansavbildning (MRI) i buken och binjurarna för tumöravbildning och tumörkaraktärisering.
   • Ultraljud av buken och binjurarna.
5. Biopsi: Ibland behövs en biopsi av ett binjurenadenom för att bestämma dess natur (t.ex. malign eller godartad). Biopsin kan göras genom punktering genom huden eller genom laparoskopi.
6. Funktionella tester: I vissa fall kan speciella tester, såsom binjurhormonutsöndringstester, utföras för att bestämma hur tumören påverkar hormonnivåerna i kroppen.

Utvärdering av binjuretumörer fokuserar främst på två viktiga mål: Det första målet är att skilja mellan godartade och maligna massor, medan det andra målet är att avgöra om tumörer är hormonellt aktiva eller icke-funktionella. [27]

När en binjuremassa har upptäckts, är CT eller magnetisk resonansavbildning (MRI) den föredragna avbildningsmodaliteten för utvärdering av binjuradenom. [28] En binjuretumör större än 4,0 cm har en hög känslighet för binjurarcinom. ] [30] Vissa godartade adenom kan ha värden över 10 HU. I sådana fall kan försenad kontrastförstärkt CT hjälpa till att skilja godartade från maligna lesioner. [31], [32]

Absolut kontrasttvättning på mer än 60% och relativ tvätt på mer än 40% på försenade CT-bilder har rapporterats vara mycket känsliga och specifika för diagnos av patienter med adenom jämfört med patienter med karcinom, feokromocytom eller metastaser. [33], [34] Men en ny studie visade att kontrasttvätt har lägre känslighet och specificitet för att exakt känna igen godartade adenom. [35] MRI kan användas för att utvärdera binjurens neoplasmer som ett alternativ till CT. MRI med kemisk skiftavbildning har visat hög känslighet och specificitet vid diagnosen binjurenadenom.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av binjurenadenom innebär att identifiera och skilja detta tillstånd från andra möjliga sjukdomar eller tillstånd som kan efterlikna symtomen på binjurens adenom. Det är viktigt att tänka på att binjurenadenom kan vara funktionella (producerande överskott av hormoner) och icke-funktionella (inte producerar överskott av hormoner), vilket också påverkar differentiell diagnosprocess. Här är några av de möjliga diagnoserna och testerna som kan inkluderas i den differentiella diagnosen av binjurens adenom:

1. Glukokortikosteroider: Höga kortisolnivåer kan vara associerade med binjurenadenom eller Icenko-Cushings syndrom. Jämförelse med andra orsaker till förhöjd kortisol såsom Addisons syndrom (lesion av binjurcortex), endogen depression, steroidmediciner, etc. kan göras för differentiell diagnos.
2. Aldosteron: förhöjd aldosteron kan vara associerat med binjurenadenom eller primär hyperaldosteronism (Conn's syndrom). Blodrenin- och aldosteronnivåer och specialiserade tester kan utföras för differentiell diagnos.
3. Adrenalin och noradrenalin: feokromocytom, en binjuretumör som producerar överdrivna mängder adrenalin och noradrenalin, kan härma ett adenom. Metanefrin- och katekolaminprofiler i urin eller blod kan användas för differentiell diagnos.
4. Neuroendokrina tumörer: Vissa neuroendokrina tumörer kan vara lokaliserade i närliggande vävnader och kan efterlikna symtomen på binjurens adenom. Studier som datortomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI) kan användas för att upptäcka och lokalisera tumörer.
5. Metastas: I sällsynta fall kan binjurens adenom vara resultatet av cancer som metastaserar från andra organ. Undersökningar, såsom biopsi eller positronemissionstomografi (PET-CT), kan hjälpa till att bestämma tumörens ursprung.

Behandling binjureadenom

Behandling av binjurenadenom beror på flera faktorer, inklusive tumörstorlek, tumöregenskaper och funktionell aktivitet. Det är viktigt att konsultera din läkare för att fastställa den bästa behandlingsplanen för ditt specifika fall. Emellertid kan vanliga binjurenadenombehandlingar inkludera följande steg:

1. Diagnos: Det är viktigt att noggrant diagnostisera binjurens adenom. Detta kan inkludera undersökning med datortomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI) och blodprover för att mäta nivåer av hormoner såsom kortisol och aldosteron.
2. Övervakning: Om ett binjurenadenom inte producerar överdrivna hormoner eller orsakar symtom, kan det bara kräva regelbunden uppföljning med din läkare för att övervaka dess tillväxt och aktivitet.
3. Kirurgiskt avlägsnande (adrenalektomi): Om ett binjurenadenom aktivt producerar överskott av hormoner eller har nått en stor storlek, kan operation vara nödvändig. Kirurgen tar bort en eller båda binjurarna. Detta kan vara öppen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, beroende på fallets komplexitet.

Ensidig adrenalektomi är den behandling som valts för adenom större än 4 cm som misstänks vara maligna eller någon hormonellt aktiva adenom som har biokemiska egenskaper hos Cushings syndrom eller primär hyperaldosteronism. Även om adrenalektomi inte har visat sig vara överlägsen medicinsk terapi i MAC-fall, har ledande binjurexperter föreslagit att adrenalektomi bör övervägas för yngre patienter med MAC som har förvärrat diabetes mellitus, hypertoni eller osteoporos. [36] Diskussioner och delat beslutsfattande mellan patienter och deras vårdgivare är viktiga för att bestämma den mest lämpliga behandlingsmetoden.

Medicinsk behandling av hormonutsöndrande adenom är vanligtvis reserverade för patienter som inte är lämpliga för operation på grund av avancerad ålder, allvarliga komorbiditeter eller patienter som vägrar kirurgisk korrigering. I sådana fall är det primära målet att lindra symtom och blockera hormonreceptorer. Mifepristone, en glukokortikoidreceptorantagonist, kan användas för överdriven kortisolutsöndring. Ketokonazol kan också vara ett potentiellt alternativ på grund av dess direkta effekter på binjurarna. [37] Patienter med hyperaldosteronism bör behandlas med mineralokortikoidreceptorantagonister såsom spironolakton eller eplerenon.

Hormonellt inaktiva adenom behandlas initialt genom upprepad avbildning efter 3-6 månader, följt av årlig avbildning i 1-2 år. Dessutom bör upprepade hormonella utvärderingar utföras årligen i 5 år. Om massan överstiger 1 cm eller blir hormonellt aktiv rekommenderas adrenalektomi. [38]

1. Läkemedelsbehandling: I vissa fall, särskilt när operationen inte är möjlig eller före operationen, kan mediciner användas för att sänka hormonnivåerna eller minska tumörens storlek.
2. Regelbunden uppföljning: Efter framgångsrik behandling är det viktigt att fortsätta regelbunden medicinsk uppföljning för att övervaka hormonnivåer och övervaka för möjliga återfall.
3. Kost och livsstil: I vissa fall kan diet- och livsstilsförändringar hjälpa till att kontrollera symtom och upprätthålla binjurhälsa.

Postoperativ och rehabiliteringsvård

Beslutet för kirurgisk korrigering fattas efter omfattande diskussion mellan patienten och den behandlande läkaren, med hänsyn till de potentiella komplikationerna av sjukdomen och riskerna i samband med kirurgi. I fall där en grundlig undersökning bekräftar att adenom inte producerar några hormoner krävs inte kirurgisk korrigering. I ensidiga adenom med hormonell aktivitet anses emellertid adrenalektomi som guldstandarden för behandling. [39], [40]

På grund av överdriven kortisolproduktion i Cushings syndrom och MAC upplever patienter kronisk undertryckande av hypofys-hypofysen (HPA) -axeln. Efter adrenalektomi kommer patienter att kräva tillsats av exogena glukokortikoider under återhämtningen av HPA-axeln, vilket kan ta flera månader. Enligt de endokrina samhällsriktlinjerna rekommenderas att hydrokortison startas den första dagen efter operationen, med början med en dos av 10-12 mg/m 2 per dag, uppdelad i 2-3 doser under dagen.[41] Även om glukokortikoidadministration två gånger dagligen är standardmetoden för glukokortikoidersättningsterapi, har nyligen genomförda studier visat att glukokortikoidadministration 3 gånger dagligen kan bidra till att minska hyperkortisolemi på morgonen och hypokortisolemi på kvällen. [42] I fall där patienter inte kan tolerera flera dagliga doser är användningen av prednisolon i en daglig dos av 3 till 5 mg ett alternativ. [43] Det bör emellertid noteras att även efter postoperativ glukokortikoidersättningsterapi kan många patienter fortfarande utveckla symtom på binjurinsufficiens.

Prognos

Den långsiktiga prognosen för patienter med binjurenadenom är vanligtvis gynnsam. Icke-fungerande binjurenadenom kräver ofta inte behandling. Adrenal binjurenadenom utan överdriven hormonproduktion har risk för att bli hormonellt aktiv, uppskattad till 17%, 29%och 47%inom 1, 2 respektive 5 år. [44] Transformation av binjurens adenom till adrenokortikalt karcinom är emellertid extremt sällsynt.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studien av binjurens adenom

Böcker:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - av Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - av Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - av Bruno Allolio och Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - av Henning Dalle och Orlo H. Clark.

Forskning och artiklar:

1. "Adrenokortikalt karcinom: senaste framsteg inom grundläggande och klinisk forskning" (2018) - av Wengen Chen et al. Artikeln publicerades i Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinisk och molekylär genetik av adrenokortikalt karcinom" (2020) - av Tobias ELSE et al. Artikeln publicerades i tidskriften Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnos och behandling" (2015) - av Andre Lacroix. Artikeln publicerades i tidskriften Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, I. I. Endokrinologi: National Guide / Ed. Av I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. DEDOV, G. A. MELNICHENKO. - 2: a upplagan. Moskva: Geotar-media, 2021.