Åderförkalkning: Orsaker och riskfaktorer

Symptom ateroskleros - aterosklerotisk plack, som innehåller lipider (intracellulära och extracellulära kolesterol och fosfolipider), inflammatoriska celler (såsom makrofager, T-celler), glatta muskelceller, bindväv (t.ex. Kollagen, glykosaminoglykaner, elastiska fibrer), tromber och kalkavlagringar . Alla stadier av åderförkalkning - från bildandet och tillväxten av plack komplikationer - hitta inflammatoriskt svar på skada. Man tror att den primära roll endotelial skada.

Åderförkalkning drabbar främst vissa delar av artärerna. Icke-Darcy eller turbulent blodflöde (t ex vid platser för artärförgrenings träd) endotelialnoi leder till endoteliala dysfunktion och hämmar bildningen av kväveoxid, en potent vasodilator och antiinflammatorisk faktor. Denna cirkulation stimulerar även endotelceller att producera adhesionsmolekyler som attraherar och binder inflammatoriska celler. Ateroskleros riskfaktorer (såsom dyslipidemi, diabetes, rökning, hypertension), oxidativa stressfaktorer (t.ex. Superoxidradikaler), angiotensin II och systemisk infektion inhiberar också frisättningen av kväveoxid och stimulera bildningen av adhesionsmolekyler, pro-inflammatoriska cytokiner, proteiner gemotaksisa och kärlsammandragande substanser; mer exakta mekanismerna är okända. Resultatet är konsolideringen av endotelet av monocyter och T-celler, rörelsen av dessa celler i det subendoteliala utrymmet och fastställande initiering lokal vaskulär inflammatorisk respons. Monocyter i subendoteliala förvandlas till makrofager. Blodfetter, speciellt lipoproteiner med låg densitet (LDL) och mycket låg densitet lipoproteiner (VLDL), även binda till endotelceller och oxideras i den subendoteliala utrymmet. Oxiderade lipider och transformerade makrofager omvandlas till lipid fyllda skumceller som är typiskt för tidiga aterosklerotiska förändringar (s.k. Fettiga remsor). Nedbrytning av erytrocytmembran, som uppstår på grund av bristning av vasa vasorum och hemorragi in i plack, kan vara en viktig ytterligare källa av lipider inom placker.

Makrofager producerar pro-inflammatoriska cytokiner som orsakar migrering av glattmuskelceller från det centrala kärlmembranet, vilket ytterligare attraherar och stimulerar tillväxten av makrofager. Olika faktorer stimulerar proliferationen av glatta muskelceller och ökar bildandet av en tät extracellulär matris. Som ett resultat är en subendotelial fibrös plack utformad med ett fiberhölje bestående av intima glattmuskelceller omgivna av bindväv och intracellulära och extracellulära lipider. En process som liknar bildningen av benvävnad leder till förkalkning av plackens vagina.

Aterosklerotiska plack kan vara stabila eller instabila. Stabila plack regress, förblir stabil eller växer långsamt över flera decennier tills de orsakar stenos eller blir ett hinder. Ostabila plack är benägna att leda erosion, sprickbildning eller bristning, vilket orsakar akut trombos, ocklusion och infarkt mycket tidigare än stenos. De flesta kliniska händelserna är resultatet av instabila plack som inte ger signifikanta förändringar på angiogrammet. Således kan stabiliseringen av aterosklerotiska plack vara ett sätt att minska morbiditet och mortalitet.

Elasticiteten hos fiberskiktet och dess resistans mot skada beror på balansen mellan processerna för kollagenbildning och dess klyvning. Plaque rupture uppstår som ett resultat av utsöndring av metalloproteaser, katepsiner och kollagenaser av aktiverade makrofager i en plack. Dessa enzymer lyser det fibrösa locket, speciellt runt kanterna, vilket gör att kapseln tappar ut och så småningom spricker. T-celler i plack bidrar till utsöndringen av cytokiner. De senare hämmar i glatta muskelceller syntesen och avsättningen av kollagen, som vanligtvis stärker placken.

Efter plackens bristning går innehållet i cirkulerande blod och triggar bildandet av en trombus. Makrofager stimulerar även trombbildning genom produktion av en vävnadsfaktor som främjar bildandet av trombin in vivo. Eventuellt kan händelser utvecklas enligt ett av fem scenarier:

• Organiseringen av en trombus och dess införlivande i en plack, vilket leder till en förändring i strukturen av dess yta och snabb tillväxt.
• snabb tillväxt av trombusen före fullständig ocklusion av blodkärlet, vilket leder till akut ischemi hos motsvarande organ;
• Utveckling av emboli genom en trombos eller delar därav;
• fylla plack med blod, öka den i storlek med snabb ocklusion av kärlet;
• utveckling av emboli med plackinnehåll (förutom trombotiska massor), vilket leder till ocklusion av mer distala kärl.

Plack stabilitet beror på många faktorer, inklusive sammansättningen (förhållandet mellan lipid, inflammatoriska celler, glatta muskelceller, bindväv och blodpropp), väggen stress (drag däck) värde, plats och arrangemang av kärn plack är relativt linjär blodflödet. Blödningar inom plack kan spela en viktig roll vid omvandlingen av en stabil plack till en instabil. I kransartärer instabila plack är rika på makrofager, den stora lipidkäman och tunn fibrös kapsel; de begränsar kärlets lumen med mindre än 50% och tenderar att plötsligt sprängas. Instabila plack i halspulsåder har samma sammansättning, men oftast orsakar problem på grund av utvecklingen av betydande stenos och ocklusion, utan avbrott. Aterosklerotiska plack av låg risk har en tjockare kapsel och innehåller färre lipider; de smalnar ofta fartygets lumen med mer än 50% och leder till utvecklingen av stabil spänningsangi.

Förutom de anatomiska egenskaperna hos själva plåten beror de kliniska konsekvenserna av dess brist på balansen mellan prokoagulant och antikoagulant blodaktivitet, liksom sannolikheten för arytmi.

En infektionshypotes av utvecklingen av ateroskleros föreslogs för att förklara det serologiska sambandet mellan infektioner (till exempel orsakad av Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus) och ischemisk hjärtsjukdom. Utsiktsmekanismer innefattar de indirekta effekterna av kronisk inflammation i blodbanans system, bildandet av antikroppar och det inflammatoriska svaret i kärlväggen som svar på infektiösa patogener.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Riskfaktorer för ateroskleros

Det finns ett stort antal riskfaktorer. Vissa faktorer förekommer ofta samtidigt som i det metaboliska syndromet, vilket blir vanligare. Detta syndrom inkluderar fetma, atherogen dyslipidemi, hypertoni, insulinresistens, en predisposition till trombos och allmänt inflammatoriska reaktioner. Insulinresistens är inte en synonym för metaboliskt syndrom, utan en möjlig nyckellänk i dess etiologi.

Riskfaktorer för ateroskleros

Nemodificiruemыe

• Ålder.
• Familjhistoria för tidig ateroskleros.
• Manlig kön.

Bevisad modifierad

• Bevisad dyslipidemi (högt total kolesterol, LDL, låg HDL).
• Diabetes mellitus.
• Rökare.
• Arteriell hypertoni.

Modifierbar, är på studietrinnet.

• Infektion orsakad av Chlamydia pneumoniae.
• Högt innehåll av C-reaktivt protein.
• Hög koncentration av LDL.
• Hög HDL-innehåll (LP sätta tecknet "alpha").
• Gipyergomotsistyeinyemiya.
• Giperinsulinemija.
• Hypertriglyceridemi.
• Polymorfism av 5-lipoxygenasgener.
• Fetma.
• Prothrombotiska tillstånd (t.ex. Hyperfibrinogenemi, högt innehåll av plasminogenaktivatorhämmare).
• Njurinsufficiens.
• Sedentary livsstil

Tidig ateroskleros är en sjukdom i släktingar av den första graden av släktskap vid 55 års ålder för män och upp till 65 år för kvinnor. Det är oklart hur dessa faktorer bidrar, oberoende av andra ofta associerade riskfaktorer (t.ex. Diabetes, dyslipidemi).

Dyslipidemi (högt totalt kolesterol, LDL-kolesterol och lågt HDL-nummer), hypertoni och diabetes bidrar till utvecklingen av ateroskleros, förbättra endotelial dysfunktion och inflammation i det vaskulära endotelet.

Med dyslipidemi ökar subendotelial mängd och LDL oxidation. Oxiderade lipider stimulerar syntesen av vidhäftningsmolekyler och inflammatoriska cytokiner, kan ha antigena egenskaper, initiera ett T-medierat immunsvar och inflammation i artärväggen. HDL skyddar mot utvecklingen av ateroskleros genom omvänt kolesteroltransport; de kan också skydda genom att transportera enzymer från antioxidantsystemet som kan neutralisera oxiderade lipider. Rollen av hypertriglyceridemi vid aterogenes är komplex, och huruvida den har en oberoende, oberoende av andra dyslipidemi-värden, är oklart.

Arteriell hypertoni kan leda till vaskulär inflammation genom mekanismen associerad med angiotensin II. Sista stimulerar endotelceller, vaskulära glatta muskelceller och makrofager i bildandet av pro-aterogen medlare, inklusive de proinflammatoriska cytokiner, superoxidanjoner, protrombotiska faktorer, tillväxtfaktorer och lektin oxiderad LDL-receptorer.

Diabetes leder till bildandet av glykolysprodukter, vilket ökar syntesen av proinflammatoriska cytokiner i endotelceller. Oxidativ stress och syreradikaler bildade i diabetes mellitus skadar direkt endotelet och främjar aterogenes.

Cigarettrök innehåller nikotin och andra kemikalier som är giftiga för det vaskulära endotelet. Rökning, inklusive passiv, ökar blodplättens reaktivitet (möjligen främjande av trombocyt trombos) och innehållet av fibrinogen i blodplasma och hematokrit (vilket ökar viskositeten hos blodet). Rökning ökar mängden LDL och minskar HDL; det leder också till vasokonstriktion, vilket är särskilt farligt för artärer som redan har minskat på grund av ateroskleros. Mängden HDL ökas till ungefär 6-8 mg / dl i 1 månad efter att rökning har upphört.

Hyperhomocysteinemi ökar risken för ateroskleros, men inte lika mycket som de ovan nämnda riskfaktorerna. Detta kan vara en följd av brist på folsyra eller en genetisk metabolisk defekt. Den patofysiologiska mekanismen är okänd, men kan avse direkt skada endotel, stimulering av monocyter och T-celler, infångning av LDL av makrofager och proliferation av glatta muskelceller.

Lipoprotein (a) är en modifierad version av LDL som har en cysteinberikad zon homolog med plasminogen. Högt innehåll kan predisponera för aterotrombos, men mekanismen är oklart.

Ett stort antal LDL, som är karakteristisk för diabetes mellitus, är mycket atherogen. Mekanismen kan innefatta ökad känslighet mot oxidation och ospecifik skada på endotelet.

Det höga innehållet av SRV förutsätter inte på ett tillförlitligt sätt graden av ateroskleros, men kan indikera sannolikheten för ischemiutveckling. Det kan indikera en ökad risk för bristning av kapseln av aterosklerotisk plack, fortsatt sårbildning eller trombos eller ökad aktivitet av lymfocyter och makrofager. SRV kan delta i aterogenes genom olika mekanismer, inklusive onormal syntes av kväveoxid och ökade effekter på angiotensin typ 1-receptorer, kemoattraktantproteiner och vidhäftningsmolekyler.

Infektion orsakad av S. Pneumoniae eller andra medel (t ex virus, inklusive HIV, och Helicobacter pylori), kan skada endotel genom direkt exponering endotoxin stimuleringssystem eller subendoteliala inflammation.

Njursvikt främjar ateroskleros på flera sätt, inklusive viktnings hypertoni och insulinresistens, reducera mängden av apolipoprotein A-l och en ökning av lipoprotein (a), homocystein, fibrinogen och SRV.

Prothrombotiska tillstånd ökar sannolikheten för aterotrombos.

Polymorfism av 5-lipoxygenas (deletion eller addition alleler) kan potentiera ateroskleros, ökar syntesen av leukotriener i plack, vilket leder till vaskulära svar och migration av makrofager och monocyter, vilket således ökar subendoteliala inflammation och dysfunktion.